Warszawa, dnia 12 września 2006 r.

Do

Sądu Rejonowego

Wydział Cywilny

w Warszawie

Powód: Marcin Mąka

zam. w Warszawie 00-999

ul. Nadwiślańska 78 m. 99

Pozwany: Szpital nr 100

z siedzibą w Warszawie 00-008

ul. Podzamcze 36

Wartość sporu: 17 200 zł

Pozew o odszkodowanie, zadośćuczynienie i o rentę

Wnoszę o:

1. Zasądzenie od pozwanego Szpitala nr 100 na rzecz powoda Marcina Mąki kwoty 5 tysięcy

(pięć tysięcy) zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty

odszkodowania za utracone zarobki.

2. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 10 tysięcy (dziesięć tysięcy) z

ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty z tytułu zadośćuczynienia.

3. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 200 (dwieście) zł z tytułu renty płatnej

do 10 dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami do dnia zapłaty.

4. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

Uzasadnienie:

Powód – Marcin Mąka 15 lipca 2005 r. trafił do Szpitala nr 100 w Warszawie z powodu

ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Od razu został poddany operacji. W szpitalu

przebywał do 23 lipca 2005 r.

Dowód:

Karta informacyjna wydana przez szpital

Na początku września u Marcina Mąki wystąpiły objawy żółtaczki i z rozpoznaniem ostrego

wirusowego zapalenia wątroby został 3 września 2005 r. przyjęty do szpitala zakaźnego w

Warszawie, gdzie stwierdzono, że ostre wirusowe zapalenie wątroby zostało spowodowane

zarażeniem wirusem typu C. W szpitalu zakaźnym leczył się do 15 listopada 2005 r., a

następnie jeszcze przez miesiąc przebywał na zwolnieniu lekarskim.

Dowód:

Karta informacyjna wydana przez szpital zakaźny

Na skutek pobytu w szpitalu i przebywania na zwolnieniu lekarskim nastąpiło znaczne

obniżenie zarobków powoda. Łącznie przez ten czas stracił z tego tytułu kwotę 5 tysięcy zł,

ponieważ o taką kwotę zasiłek chorobowy, jaki otrzymał, był niższy od wynagrodzenia za

pracę, które zostałoby mu za ten okres wypłacone, gdyby w tym czasie świadczył pracę.

Uzasadnia to roszczenie powoda o odszkodowanie w tej wysokości.

Dowód:

Zaświadczenie o zarobkach

Wirusowe zapalenie wątroby może w konsekwencji prowadzić do marskości wątroby, a

następnie do raka i śmierci pacjenta. Zagrożenie to wywołuje olbrzymi stres u powoda.

Pogłębia go również fakt, że musi on prowadzić oszczędnościowy tryb życia, nie pić alkoholu

i przestrzegać diety. Uzasadnia to roszczenie powoda o zadośćuczynienie.

Dowód:

Zaświadczenie z zaleceniami odnośnie do diety i oszczędnościowego trybu życia wydane

przez szpital zakaźny

Stosowanie diety i konieczność zakupu leków podtrzymujących funkcjonowanie wątroby

zalecanych przez lekarza prowadzącego narażają powoda na dodatkowe wydatki co miesiąc

na ten cel. Stąd roszczenie powoda o comiesięczną rentę jest uzasadnione.

Dowód:

rachunki z apteki za zakupione leki – 8 szt.

Z powyższego wynika, że wszystkie żądania powoda są uzasadnione.

Marcin Mąka

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

zaświadczenie ze szpitala

karta informacyjna – 2 szt.

zaświadczenie o zarobkach

rachunki z apteki – 8 szt.