dr n. med. Maciej Barzdo

Orzecznictwo lekarskie

Ubezpieczenie społeczne to system zagwarantowanych ustawowo i
związanych z pracą świadczeń pokrywających straty spowodowane
zdarzeniami losowymi, zabezpieczający ludzi przed ryzykiem braku środków
na utrzymanie w okresie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą,
wypadkiem przy pracy, czy starością. Stanowią go przede wszystkim
świadczenia pieniężne (zasiłki, renty, emerytury itp.), ale również
świadczenia rzeczowe (np. rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji
rentowej).

Ubezpieczenie społeczne realizują zobowiązane do tego instytucje ze
środków finansowych pochodzących z rozłożenia ciężaru tych świadczeń, w
całości lub w części, na zbiorowość osób do nich uprawnionych.

Ubezpieczeniem społecznym objęta jest cała populacja osób pracujących,
bez względu na tytuł prawny zdobywania poprzez pracę środków utrzymania.
Podstawową i najliczniejszą kategorię stanowią pracownicy i osoby
prowadzące działalność na własny rachunek, a instytucją ubezpieczenia
społecznego w ich przypadku Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Rodzaje ryzyka ubezpieczeniowego:

-

urodzenie dziecka

!

!

!

!

zasiłek macierzyński

-

czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku

!

!

!

!

zasiłek

chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne
-

długotrwała niezdolność do pracy z powodu następstw choroby lub

wypadku

!

!

!

!

renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa,

zasiłek wyrównawczy
-

niezdolność do samodzielnej egzystencji

!

!

!

!

dodatek pielęgnacyjny

-

śmierć ubezpieczonego

!

!

!

!

zasiłek pogrzebowy

-

starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat 65).

!

!

!

!

emerytura
-

wypadki przy pracy i choroby zawodowe

!

!

!

!

zasiłek chorobowy i

świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe odszkodowanie
-

inne zdarzenia

!

!

!

!

zasiłek opiekuńczy, renta rodzinna

poza ubezpieczeniem społecznym: niepełnosprawność

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób pracujących na
własny rachunek wyróżnia 4 fundusze ubezpieczeniowe:
- fundusz emerytalny (emerytura)
- fundusz chorobowy (zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne,
zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński, zasiłek opiekuńczy
- fundusz rentowy (zasiłek z tytułu niezdolności do pracy, renta
szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek pielęgnacyjny, renta socjalna)
- fundusz wypadkowy (jednorazowe odszkodowanie)

Zasiłek chorobowy

Osobie ubezpieczonej, która jest czasowo niezdolna do pracy z powodu
choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przysługuje zasiłek
chorobowy.

- czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku, czyli
przejściowy i względnie krótkotrwały stan uzasadniający potrzebę leczenia
i powodujący konieczność zaprzestania wykonywania pracy.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej, która stała się
czasowo niezdolna do pracy po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli
czasowa niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni i
powstała nie później niż:
l) w ciągu 14 dni od ustania ubezpieczenia chorobowego,
2) w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest
dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się po okresie
dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Na równi z czasową niezdolnością do pracy z powodu choroby jest
traktowana niemożność wykonywania pracy:
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie przepisów
o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy,
2) z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu
leczenia uzależnienia alkoholowego lub uzależnienia od środków
odurzających lub substancji psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres czasowej niezdolności do pracy
z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli przyczyną tej
niezdolności jest gruźlica, to nie dłużej niż przez 270 dni.

Jest to tzw. okres zasiłkowy, do którego wlicza się:
- okresy nieprzerwanej czasowej niezdolności do pracy,
- okresy poprzedniej czasowej niezdolności do pracy, spowodowanej tą
samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem
ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.
Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70%
podstawy wymiaru zasiłku.
Jeżeli czasowa niezdolność do pracy:
- przypada w okresie ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim
przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz
zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, wypadku przy
pracy lub choroby zawodowej, to miesięczny zasiłek chorobowy wynosi
100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy
przypadający w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego,
tymczasowego aresztowania lub kary pozbawienia wolności (chyba, że
osoba ta wykonuje odpłatnie pracę w czasie odbywania kary).

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni czasowej
niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu.

Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy nie przysługuje
osobom czasowo niezdolnym do pracy:
l) mającym ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do
pracy,
2) kontynuującym działalność zarobkową lub osobom, które podjęły
działalność zarobkową,
3) które nie nabyły prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu braku
okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego,
4) uprawnionym do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego
lub świadczenia przedemerytalnego.

Osoba ubezpieczona wykonująca pracę zarobkową w okresie orzeczonej
niezdolności do pracy lub wykorzystująca zwolnienie od pracy w sposób
niezgodny z wymienionymi w nim zaleceniami lekarskimi traci prawo do
zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Przy ustalaniu prawa do zasiłków chorobowych i ich wysokości dowodem
stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, a także
konieczność sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny i pobyt w
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie
wystawiane na drukach ZUS ZLA (zwyczajowo ciągle używa się nazwy druk
L4).

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA zawiera:
l) informacje identyfikujące ubezpieczonego i płatnika jego składek,
2) informacje dotyczące lekarza, który zaświadczenie wystawił i miejsca wykonywania
przez niego zawodu,
3) okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym pobytu w stacjonarnym
zakładzie opieki zdrowotnej (z podaniem liczby dni – wlicza się także soboty, niedziele
i święta), numer statystyczny choroby ustalony wg X Rewizji Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), odpowiednie
kody literowe oraz wskazania lekarskie,
4) ewentualnie okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności
sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka
rodziny i stopień jego pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Do wystawiania zaświadczeń Zakład Ubezpieczeń Społecznych upoważnia
lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera po złożeniu przez
niego w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS następujących
dokumentów:
l) wypełnionego wniosku w sprawie upoważnienia do wystawiania
zaświadczeń lekarskich,
2) pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do przestrzegania zasad
orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków
wynikających z przepisów ustawy,
3) kopii prawa wykonywania zawodu.

Upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich udziela w imieniu
Zakładu główny lekarz orzecznik oddziału ZUS.

Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest bezterminowe i
uprawnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na terenie całego kraju.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie może upoważnić do wystawiania
zaświadczeń lekarskich lekarzy i lekarzy dentystów w okresie odbywania
stażu podyplomowego.

W razie wystawiania zaświadczeń:

- bez wykonania bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego,
- bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej
czasowej niezdolności do pracy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12
miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

W razie niewywiązywani się z obowiązku:

- podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do
zasiłku chorobowego lub jego wysokość, z zastosowaniem określonych
kodów literowych,
- wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami,
- przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 dni od dnia
wystawienia zaświadczenia bezpośrednio do terenowej jednostki
organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
- przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego ubezpieczonemu,
- przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego przez okres
trzech lat,
- właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów statystycznych
chorób ustalonych według X Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych na oryginale i drugiej kopii
zaświadczenia

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 3 miesięcy
od daty uprawomocnienia się decyzji.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się w trzech egzemplarzach oryginał i
dwie kopie) :
- oryginał zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca
dostarcza/przesyła w ciągu 7 dni od dnia jego wystawienia bezpośrednio do
terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,
- pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje osoba ubezpieczona -
musi być ona dostarczona/przesłana w ciągu 7 dni do zakładu pracy lub do
ZUS, w zależności od statusu ubezpieczonego,
- drugą kopię zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca zaświadczenie
ma obowiązek przechowywania przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej informacje
o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub
jego wysokość podaje się z zastosowaniem kodów literowych,
oznaczających odpowiednio:
- kod A - niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60
dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do
pracy przed przerwą,
- kod B - niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,
- kod C - niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu,
- kod D - niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,
- kod E - niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, której objawy
chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku
choroby.

W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie
umieszcza się kodu B i D.

Kody literowe wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach
zaświadczenia lekarskiego, a numer statystyczny choroby, ustalony
według X Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii.

W razie zatrudnienia osoby ubezpieczonej u dwóch lub więcej pracodawców
zaświadczenie lekarskie jest wydawane na oddzielnych formularzach, w
liczbie odpowiadającej liczbie pracodawców.

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy może być
wystawione na okres wsteczny poprzedzający dzień, w którym
przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w
tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy.
- okres ten nie może być dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie.
- okres ten może być dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, jeżeli
zaświadczenie wystawia lekarz psychiatra.

Wydawane przez ZUS druki zaświadczeń lekarskich są drukami ścisłego
zarachowania.

Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy są obowiązani do
zawiadamiania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała druki
zaświadczeń lekarskich, o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub
kradzieży tych druków.

W przypadku zagubienia przez osobę ubezpieczoną zaświadczenia
lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy lekarz, który wydał zagubione
zaświadczenie na wniosek tej osoby sporządza wypis z drugiej kopii
zaświadczenia lekarskiego.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej, która
spełnia łącznie następujące warunki:
- wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 182 lub 270 dni),
- jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność dalszego
leczenia lub rehabilitacji,
- rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w okresie nie
przekraczającym 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do
emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Lekarz prowadzący leczenie powinien, nie później niż 60 dni przed
zakończeniem okresu zasiłkowego, zbadać osobę ubezpieczoną i ocenić,
czy rokuje ona odzyskanie zdolności do pracy przed upływem okresu
zasiłkowego. Jeżeli osoba badana wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji
oraz rokuje odzyskanie zdolności do pracy w okresie dłuższym niż okres
zasiłkowy, ale nie później niż w ciągu 12 miesięcy po jego wyczerpaniu, to
lekarz powinien poinformować ją o możliwości złożenia wniosku o ustalenie
prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek na druku ZUS Np-7 wraz z zaświadczeniem o stanie zdrowia
sporządzonym przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba
ubiegająca się o świadczenie, należy złożyć w oddziale ZUS.

O okolicznościach uzasadniających przyznanie świadczenia
rehabilitacyjnego na okres, który zależy od stanu zdrowia osoby badanej,
rokowania co do pozytywnych wyników leczenia lub rehabilitacji oraz
przewidywanego terminu odzyskania zdolności do pracy orzeka lekarz
orzecznik ZUS. Okres ten łącznie nie może przekroczyć 12 miesięcy.

Lekarz orzecznik ZUS może orzec o okolicznościach uzasadniających
przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego także w przypadku złożenia przez
pracownika wniosku o świadczenie rentowe z tytułu niezdolności do pracy,
jeżeli według oceny orzeczniczej stan zdrowia wnioskującego nie
uzasadnia orzeczenia niezdolności do pracy, a spełnia on warunki
wymagane do przyznania świadczenia.

Renta z tytułu niezdolności do pracy

Renta przysługuje osobie ubezpieczonej, która spełniła łącznie następujące
warunki:
l) jest niezdolna do pracy,
2) ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy,
3) niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia, ale nie później
niż w ciągu 18 miesięcy od ustania zatrudnienia.

Niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła
zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i
nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu.

- całkowita niezdolność do pracy to utrata zdolności do wykonywania
jakiejkolwiek pracy
- częściowa niezdolność do pracy to znacznego stopnia utrata zdolności do
pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji

Z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy występuje
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych osoba zainteresowana. Do wniosku
powinna być dołączona dokumentacja zawierająca m.in. zaświadczenie o
stanie zdrowia sporządzone na druku ZUS N-9 przez lekarza, pod którego
opieką znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie, oraz
dokumentacja medyczna mająca znaczenie dla wydania orzeczenia.

Lekarz wystawiający zaświadczenie o stanie zdrowia powinien w nim
zamieścić:
- rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących,
- opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia,
- wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych,
- ocenę wyników leczenia i rokowanie,
- informację, czy stan zdrowia pozwala osobie ubezpieczonej zgłosić się na
badanie do lekarza orzecznika, czy też badanie to powinno być
przeprowadzone w miejscu pobytu tej osoby.

O niezdolności do pracy, jej stopniu, a dacie powstania, przewidywanym
okres trwania, związku przyczynowym z wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową, a także o niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka lekarz
orzecznik ZUS.

Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. W
wyjątkowych przypadkach, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań
odzyskania zdolności do pracy w okresie do 5 lat, niezdolność do pracy
orzeka się na okres dłuższy.

Dodatek pielęgnacyjny

Zasiłek pielęgnacyjny jest świadczeniem przeznaczonym dla osób
uprawnionych do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli
zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej
egzystencji.

- niezdolność do samodzielnej egzystencji, czyli konieczność korzystania
ze stałej lub długotrwałej pomocy i opieki innych osóbw zaspokajaniu
podstawowych potrzeb życiowych (samoobsługa, poruszanie się,
komunikowanie się).

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje również:
l) dziecku w wieku do 16 lat, jeśli zostało uznane za niepełnosprawne,
2) osobie w wieku powyżej lat 16, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu
znacznym, a także w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w stopniu
umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku
uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko,
3) osobom, które ukończyły 75 lat, bez względu na stan zdrowia i
upośledzenie funkcji organizmu.

Literatura:

A. Wilmowska-Pietruszyńska. Orzecznictwo lekarskie dla lekarzy oraz
studentów wydziałów lekarskich i wydziałów lekarsko-stomatologicznych.
Wydanie III popr. i uzup. Elsevier Urban & Partner Wrocław, 2007.

Dziękuję za uwagę

i życzę miłej zabawy z orzecznictwem lekarskim.