Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

1

OPISY PRZYPADKÓW

Choroba z Lyme jest odkleszczową chorobą zakaźną. Cha-

rakteryzuje się zajęciem skóry, układu nerwowego, stawów
i serca. Czynnikiem etiologicznym boreliozy jest krętek (

spiro-

chaeta) – Borrelia burgdorferi, przenoszony na człowieka i zwie-

rzęta przez kleszcze [1,2].

Do zakażenia dochodzi w okresie wiosenno-letnim oraz je-

sienią. Przeniesienie zakażenia na człowieka następuje przez

ślinę kleszcza podczas jego penetracji w obrębie skóry, w każ-
dym ze stadiów rozwojowych. Zakażenie

Borrelia burgdorferi

wymaga co najmniej 24-godzinnego kontaktu z kleszczem;

ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem trwania kontak-
tu, osiągając blisko 100% zakażeń w 3. dobie [2].

Adres do korespondencji:

dr med. Grażyna Biesiada, Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii,

Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,

ul. Śniadeckich 5, 31-501 Kraków, tel.: [phone], fax: [phone], e-mail:

[e-mail]

Praca wpłynęła: 07.02.2008. Przyjęta do druku: 03.03.2008.

Nie zgłoszono sprzeczności interesów.

Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx

Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008

Obraz kliniczny boreliozy jest bardzo zróżnicowany i zale-

ży od stadium choroby oraz zajęcia poszczególnych narządów.

W większości przypadków choroba ujawnia się pod postacią

rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni (niekiedy do 3 mie-

sięcy) od ukłucia przez kleszcza. Powszechnie zaakceptowano

zaproponowany przez Asbrink i Hovmark podział etapów za-

każenia na stadium wczesne (zakażenie ograniczone i rozsia-

ne) oraz późne (zakażenie przewlekłe). Wczesny okres zakaże-

nia rozsianego obejmuje: rumień wędrujący mnogi, wczesną

neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowe-

go i inne zmiany narządowe. Stadium późne zakażenia prze-

wlekłego obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry koń-

czyn oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologicz-

ne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów. Dochodzi

wówczas do trwałego uszkodzenia zajętych narządów [3-5].

Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie obra-

zu klinicznego i badań serologicznych. Najlepsze efekty przy-

nosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego:

w pierwszej kolejności wykorzystuje się metodę ELISA (firmy

Biomedica), a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku dia-

gnostykę poszerza się o badanie metodą Western blot [6,7].

Wynik testu ELISA w surowicy uznaje się za ujemny, gdy wy-

nosi on <9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml), za wątpli-

Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

Opis przypadku

Grażyna Biesiada, Jacek Czepiel, Iwona Sobczyk-Krupiarz, Aleksander Garlicki, Tomasz Mach

Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

Streszczenie: Choroba z Lyme jest chorobą odkleszczową. Charakteryzuje się zajęciem skóry, układu
nerwowego, stawów i serca; czynnikiem etiologicznym jest krętek (spirochaeta) – Borrelia burgdorferi.
W większości przypadków choroba ujawnia się klinicznie pod postacią rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni
(niekiedy do 3 miesięcy) od ukłucia przez kleszcza. Wczesny okres zakażenia rozsianego obejmuje: rumień
wędrujący mnogi, wczesną neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego i inne zmiany
narządowe. Późne stadium przewlekłego zakażenia obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn
oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologiczne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów.
Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie wystąpienia typowych objawów potwierdzonych testami
serologicznymi. Najlepsze efekty przynosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego: w pierwszej
kolejności wykorzystuje się metodę ELISA, a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku diagnostykę poszerza
się o badanie metodą Western blot. Przedstawiamy przypadek 59-letniego mężczyzny, z zawodu informatyka,
rekreacyjnie bardzo często przebywającego w lesie, który przed trzema laty został ukłuty przez kleszcza.
Następstwem ukłucia był rumień wędrujący. Chorego nie leczono antybiotykami. Mimo wystąpienia rumienia
pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był narażony na ukłucia przez kleszcze. Po roku u chorego
pojawił się rumień wędrujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych objawów boreliozy
nie stwierdzono. W tym roku pacjent zgłosił się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ceftriakson);
stwierdzono poprawę w zakresie dolegliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie nasiliły się objawy
pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do kliniki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzono znaczne
zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją i pociąganiem kończyny prawej), drżenia
spoczynkowe prawej dłoni, ubogą mimikę twarzy oraz senność.

Słowa kluczowe: kleszcz, krętek, objawy pozapiramidowe

2

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)

OPISY PRZYPADKÓW

no ich wewnątrzoponową syntezę. Wyniki testów serologicz-
nych w kierunku wirusa kleszczowego zapalenia mózgu były
negatywne.

W terapii zastosowano ceftriakson raz dziennie w dawce 2 g

dożylnie przez 4 tygodnie. Uzyskano znaczną poprawę stanu
neurologicznego – podczas kontrolnej konsultacji neurolo-

gicznej stwierdzono jedynie niewielkie drżenie spoczynkowe
prawej ręki oraz chód bez propulsji i pociągania prawej koń-

czyny dolnej. W kontrolnym nakłuciu lędźwiowym stwier-
dzono cytozę – 2 komórki/

µ

ml, w badaniu cytomorfologicz-

nym pojedyncze makrofagi, stężenie białka – 0,27 g/l, gluko-
zy – 3,4 mmol/l, chlorków – 108 mmol/l; miano przeciwciał

IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym – 48,3 BBU/ml.

U pacjenta nastąpiła znaczna poprawa, był w stanie po-

ruszać się samodzielnie i został wypisany do domu. Obecnie
chory pozostaje pod kontrolą tutejszej poradni przyklinicznej.

W badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 6 miesią-

cach od ukończenia hospitalizacji stwierdzono dalszą popra-

wę sprawności ruchowej przy utrzymującej się ubogiej mimice

twarzy i niewielkim drżeniu prawej ręki. W badaniach serolo-
gicznych stwierdzono w surowicy przeciwciała IgG w mianie

59,5 BBU/ml, a IgM w mianie 6,0 BBU/ml. W badaniu kon-

trolnym przeprowadzonym po roku od hospitalizacji stwier-
dzono niewielkie drżenia prawej ręki – głównie spoczynkowe,
bez wzmożonego napięcia mięśni – oraz nieco mniej współru-
chów w kończynie górnej prawej. Miesiąc później chory zgło-
sił się do kliniki z powodu nasilenia drżenia prawej ręki, trud-
ności w poruszaniu się, a także uczucia ziębnięcia kończyn
i osłabienia. Oznaczono miana przeciwciał przeciwko

Borrelia

burgdorferi i stwierdzono zwiększenie miana przeciwciał w kla-
sie IgG do 84,1 BBU/ml. Wykonano MR głowy, w którym
stwierdzono brak progresji zmian demielinizacyjnych. Za-
stosowano ponowną antybiotykoterapię, uzyskując w ocenie

rocznej poprawę w zakresie stwierdzanych dolegliwości, po-
twierdzoną w badaniu neurologicznym.

OMÓWIENIE

Szczególne trudności diagnostyczne stwarzają przypadki

podejrzenia neuroboreliozy. Choroba ta może przebiegać jako
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie nerwów
czaszkowych, a także pod postacią objawów korzeniowych,
zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub obwodowej neu-
ropatii. Zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez

Borrelia

burgdorferi może klinicznie przebiegać podobnie do pierwsze-

go epizodu stwardnienia rozsianego (

sclerosis multiplex – SM).

Przypadki te wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej.

Oznaczenie miana specyficznych przeciwciał w surowicy i pły-
nie mózgowo-rdzeniowym, wykazanie syntezy wewnątrzopo-
nowej stwierdzanych w płynie mózgowo-rdzeniowym prze-
ciwciał i ocena lokalizacji stwierdzanych zmian demieliniza-
cyjnych umożliwiają ustalenie rozpoznania. W neuroborelio-
zie zmiany demielinizacyjne mają charakter zmian rozsianych,

wy w zakresie 9–11 BBU/ml, za dodatni zaś >11 BBU/ml.

W przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego za dodatni uzna-

je się wynik >5 BBU/ml.

Diagnostyka neuroboreliozy jest trudna. W okresie rozsiewu

zakażenia i stwierdzenia zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym

rozpoznanie potwierdza się poprzez dane z wywiadu (narażenie

na ukłucie przez kleszcza) i stwierdzenie metodą ELISA obec-

ności przeciwciał przeciwko

Borrelia burgdorferi w surowicy, po-

twierdzone badaniami metodą Western blot. W badaniu pły-

nu mózgowo-rdzeniowego można stwierdzić zwiększoną cy-

tozę – do kilkuset komórek w mililitrze (limfocyty, monocyty,

komórki plazmatyczne i granulocyty), niewielkie zwiększenie

stężenia białka oraz wykrywane testem ELISA swoiste prze-

ciwciała w klasie immunoglobuliny G (IgG) i immunoglobuli-

ny M (IgM), których synteza odbywa się w przestrzeniach pły-

nowych [8].

Przedstawiamy przypadek przewlekłej neuroboreliozy z obja-

wami pozapiramidowymi, których nasilenie znacznie się zmniej-

szyło po przeprowadzeniu przyczynowej antybiotykoterapii.

OPIS PRZYPADKU

59-letni mężczyzna, z zawodu informatyk, rekreacyjnie

bardzo często przebywający w lesie, został przyjęty do Kliniki
Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiel-
lońskiego (numer historii choroby 1602/12/04) z powodu po-
dejrzenia neuroboreliozy. W wywiadzie stwierdzono ukłucie
przez kleszcza przed 3 laty z następowym rumieniem wędru-
jącym, bez leczenia antybiotykami. Mimo wystąpienia rumie-
nia pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był nara-

żony na ukłucia przez kleszcze. Po roku wystąpił rumień wę-

drujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych
objawów boreliozy nie stwierdzono. W tym roku chory zgłosił
się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ce-
ftriakson), w wyniku czego uzyskano poprawę w zakresie do-
legliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie na-
siliły się objawy pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do klini-
ki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzano znacz-
ne zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją
i pociąganiem kończyny prawej), drżenia spoczynkowe prawej
ręki, ubogą mimikę twarzy oraz senność. W badaniu płynu
mózgowo-rdzeniowego stwierdzono cytozę – 2 komórki/

µ

ml,

w ocenie cytomorfologicznej obraz komórek odpowiadający

słabemu odczynowi zapalnemu, stężenie białka 0,67 g/l, glu-
kozy 3,04 mmol/l, chlorków 126 mmol/l. W testach serolo-

gicznych w kierunku boreliozy stwierdzono w surowicy prze-

ciwciała przeciwko

Borrelia burgdorferi w klasie IgG – 120

BBU/ml i w klasie IgM – 2,9 BBU/ml. W badaniu Western

blot dla przeciwciał klasy IgG uzyskano 27 punktów. W wy-
konanym rezonansie magnetycznym (

magnetic resonance – MR)

głowy w zakresie obu półkul mózgu uwidoczniono podkoro-

wo w płatach czołowych pojedyncze ogniska demielinizacyj-

ne. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono dodatnie
miano przeciwciał w klasie IgG – 53,6 BBU/ml; potwierdzo-

Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

3

OPISY PRZYPADKÓW

4. Fritz CL, Kjemtrup AM. Lyme borreliosis. J Am Vet Med Assos. 2003; 223:

1261-1270.

5. Hayes E, Mead P. Lyme disease. Clin Evid. 2004; 12: 1115-1124.
6. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwarz I, et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin

Microbiol Rev. 2005; 18: 484-509.

7. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, et al. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam

Phys. 2005; 72: 297-304.

8. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Vector Borne Zoonotic Dis. 2002; 2:

241-247.

9. Wormser G, Dattwyler R, Shapiro E, et al. The clinical assessment, treatment, and

prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis:

clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. CID.

2006; 43: 1089-1134.

w przeciwieństwie do charakterystycznego układu ognisk de-

mielinizacyjnych w przebiegu SM.

W omawianym przypadku występowały bardzo rzadko

opisywane w literaturze w przebiegu boreliozy objawy po-

zapiramidowe. Wystąpienie rumienia wędrującego wystarcza

do rozpoznania zakażenia krętkami

Borrelia burgdorferi. Za-

stosowanie wczesnej prawidłowej antybiotykoterapii w okre-

sie zmian ograniczonych do skóry jest zwykle skutecznym po-

stępowaniem, zapobiegającym rozsianiu się zakażenia [2,3,5].

W omawianym przypadku chory nie zgłosił się w tym okre-

sie do lekarza i nie był leczony. Doszło do rozsiewu zakaże-

nia, manifestującego się rumieniem wędrującym mnogim

i objawami wczesnej neuroboreliozy. W okresie wczesnej neu-

roboreliozy chory nie kontaktował się z lekarzem, nie podle-

gał więc ocenie neurologicznej. Na podstawie wywiadu moż-

na jednak przyjąć, że występujące wówczas objawy neurolo-

giczne kształtowały zespół pozapiramidowy. W tym okresie

chory nie był również leczony.

Leczenie zastosowano po upływie 2 lat od zakażenia, po pół

roku utrzymywania się objawów neurologicznych. Rozpo-

znanie ustalono na podstawie wywiadu oraz stwierdzenia du-

żych mian przeciwciał przeciwko

Borrelia burgdorferi we krwi

i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykazano wewnątrzopo-

nową syntezę przeciwciał w przestrzeni płynowej. Jest to nie-

zwykle istotne, ponieważ przeciwciała te mogą biernie przeni-

kać przez barierę krew–mózg. Zastosowano wymagane lecze-

nie antybiotykiem, uzyskując poprawę stanu neurologicznego,

która utrzymywała się 13 miesięcy. Nawrotowi dolegliwo-

ści towarzyszyło zwiększenie miana przeciwciał w klasie IgG

i brak progresji zmian w MR. Po ponownej terapii uzyskano

kolejną regresję objawów, chory czuje się dobrze. Nierozstrzy-

gnięte pozostaje zagadnienie celowości stosowania kolejnych

antybiotykoterapii, jednak w związku z ewidentną poprawą

stanu pacjenta utrzymującą się około roku, w przypadku re-

misji dotychczas stosowaliśmy ponownie antybiotykoterapię.

Szczególnie istotne w leczeniu boreliozy jest szybkie rozpo-

znanie choroby i wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii.

Sam fakt ukłucia pacjenta przez kleszcza nie jest wystarcza-

jącym czynnikiem wskazującym na potrzebę dalszej diagno-

styki lub leczenia boreliozy. Pacjenta należy pouczyć o moż-

liwych objawach, zwłaszcza skórnych; po wystąpieniu takich

objawów chory powinien ponownie zgłosić się do lekarza.

Profilaktyka boreliozy to przede wszystkim stosowanie

ubrań chroniących przed ekspozycją, stosowanie repelentów

i wczesne usuwanie kleszczy. Profilaktyka farmakologiczna

jest wskazana w przypadku mnogiego pokłucia przez klesz-

cza osoby przybyłej z terenu nieendemicznego na teren ende-

miczny boreliozy.

PIŚMIENNICTWO

1. Hercogova J. Lyme borreliosis. Intern J Dermatol. 2002; 40: 547-550.
2. Biesiada G, Mach T. Borelioza – choroba przenoszona przez kleszcze. Nowa Klinika

2003; 10: 105-110.

3. Mullegger RR. Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatoz.

2004; 14: 296-309.