OBJAWY POZAPIRAMIDOWE

Opis

Objawy pozapiramidowe są związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy przekaźnictwem cholinergicznym i dopaminergicznym, które prowadzi czę­sto do zaburzeń ruchowych. Działania niepożądane leków neuroleptycz­nych na układ pozapiramidowy zależą od dawki leku i siły jego działania, występują częściej w starszym wieku i mogą się pojawić zarówno po po­daniu pojedynczej dawki leku, jak i w przebiegu długotrwałej terapii.

Akatyzja, lub niepokój ruchowy, jest najczęściej występującym zabu­rzeniem pozapiramidowym związanym z zażywaniem leków psychotropo­wych. Do innych należą: akineza, czyli choroba Parkinsona wywołana le­kami, późne dyskinezy (mimowolne stereotypowe ruchy, najczęściej ust, języka i warg), drżenie okołoustne (objaw pyszczka królika) oraz ostre reakcje dystoniczne (dyskinetyczne, mimowolne, stereotypowe, rytmiczne lub dziwaczne skurcze mięśniowe, które występują w ciągu 48-72 godz. po podaniu pierwszej dawki leku neuroleptycznego.

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (neuroleptic malignant syndrome NMS) jest najpoważniejszym powikłaniem wynikającym z zażywania le­ków przeciwpsychotycznych. Objawia się zmienionym stanem psychicz­nym, sztywnością mięśni, gorączką oraz zaburzeniami w zakresie układu autonomicznego. Objawy NMS pojawiają się bez uchwytnej przyczyny i mogą wystąpić w każdym okresie leczenia neuroleptykami (nawet po za­przestaniu podawania leku).

Rozpoznanie różnicowe w przypadku wystąpienia objawów pozapira­midowych powinno obejmować reakcje konwersyjne, napady drgawkowe, tężec, ukąszenia przez pająka (np. czarną wdowę), zaburzenia krążenia mózgowego oraz chorobę Parkinsona.

Powszechnie używane leki i toksyny mogące wywoływać reakcje dystoniczne^a

Haloperydol i butyrofenony

Metoklopramid

Fenotiazyny (chloropromazyna, prochlorperazyna, flufenazyna)

Inne: fencyklidyna, strychnina, fenytoina, kokaina, lit, metylofenylotetrahydropirydyna (MPTP)

^a Pacjenci z reakcjami dystonicznymi trafiają na oddziały ratunkowe z wstępnym podejrze­niem zatrucia diazepamem, jednak często okazuje się, że reakcje te są wywołane haloperydo­lem lub fenotiazynami. Najczęściej reakcje dystoniczne obserwuje się u osób stosujących dożylnie leki odurzające.

Wywiad

Chorzy, którzy zażywają leków neuroleptycznych i środków o podobnym działaniu (najczęściej leków fenotiazynowych o działaniu przeciwwymiot­nym), mogą zgłaszać się na oddział ratunkowy podając różne objawy ubocz­ne, zarówno długo-, jak i krótkotrwałe. Objawy pozapiramidowe to m.in. niepokój, tiki, sztywność, drżenie, chwiejna postawa, powłóczący chód, zaburzenia wymowy oraz trudności w połykaniu (ślinienie się) lub w żuciu. Symptomy te mogą być na tyle nasilone, że upośledzają funkcjonowanie chorego. Ostra dystonia może wywoływać silny lęk i poczucie znacznego dyskomfortu u pacjenta. Chorzy zgłaszają również skargi związane z anty­cholinergicznym działaniem leków (suchość w ustach, zamazane widzenie, poczucie nadmiernego uspokojenia, zatrzymanie moczu, zaburzenia cyklu miesiączkowego, ginekomastia, hipotonia ortostatyczna oraz zaburzenia czynności poznawczych).

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. W przypadku podwyższonej temperatury cia­ła należy rozważyć możliwość występowania złośliwego zespołu po­neuroleptycznego (u chorego niezdolnego do współpracy należy doko­nać pomiaru temperatury w odbytnicy). W zespole tym obserwuje się przyspieszoną czynność serca oraz zmienne ciśnienie tętnicze (niedo­ ciśnienie i nadciśnienie) lub zaburzenia ze strony układu autonomicz- nego (nadmierne pocenie). Należy zwrócić uwagę na prawidłowość oddechu; rzadką postacią reakcji dystonicznej, mogącą doprowadzić do śmierci, jest ostry skurcz krtani, w którym skurcz mięśni krtani i gardła powoduje krztuszenie się, wystąpienie sinicy i niewydolność oddecho­wą - przy braku odpowiedniego leczenia może wtedy nastąpić uduszenie.

Badanie neurologiczne. Spektrum objawów dystonicznych obejmuje napady przymusowego patrzenia (tzw. przełomy oczne), skurcze mięśni szczęki, języka i gardła, kręcz karku (skręcanie szyi) boczny i tylny, opistotonus (maksymalny przerost kręgosłupa), przymusowe grymaso­wanie twarzy i języka oraz skręt miednicy (skurcz mięśni ścian jamy brzusznej). Parkinsonizm wywołany lekami może się objawiać brady­kinezą, sztywnością typu koła zębatego, powłóczącym chodem, drże­niem języka, maskowatością twarzy oraz drżeniem spoczynkowym, które czasem występuje jednostronnie.

Badania diagnostyczne

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych stwierdzane przy złośliwym zespole poneuroleptycznym obejmują leukocytozę, hiperkaliemię, mioglo­binurię oraz wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CPK), transaminaz, dehydrogenazy mleczanowej i fosfatazy zasadowej. Niektóre leki przeciw­psychotyczne mogą wywoływać agranulocytozę (zwłaszcza klozapina) oraz zaburzenia czynności wątroby.

Leczenie

Początkowo postępowanie jest ukierunkowane na utrzymanie drożności dróg oddechowych i podtrzymanie krążenia; w razie potrzeby podaje się tlen i monitoruje chorego. Jeśli istnieje konieczność podniesienia ciśnienia krwi przy wystąpieniu hipotonii wywołanej pochodnymi fenotiazyny i opor­nej na leczenie, należy podawać płyny. Nie podaje się dopaminy ani adre­naliny (fenotiazyny są silnymi blokerami receptorów a-adrenergicznych); można natomiast zastosować lewarterenol lub fenylefrynę. Przy podejrze­niu przedawkowania leku należy rozważyć wdrożenie postępowania odtru­wającego.

Ostre reakcje dystoniczne szybko ustępują po podaniu difenyhydraminy (50 mg dożylnie lub domięśniowo) lub benzatropiny (1-2 mg dożylnie lub domięśniowo). [W Polsce dostępny jest biperyden do podawania domię­śniowego (Akineton) 2 mg - przyp. tłum.]. Benzodiazepiny (diazepam 0,1 mg/kg m.c.) są tu również skuteczne, zwłaszcza gdy leki antycholiner­giczne nie powodują poprawy lub u chorych z gorączką, u których wystę­puje upośledzenie czynności termoregulacyjnej. Jeśli po leczeniu objawy nie ustępują lub obserwuje się tylko częściową poprawę, dawkę leku można powtórzyć po 15-30 min. Jeżeli po podaniu drugiej dawki nie ma poprawy, lekarz oddziału ratunkowego winien rozważyć możliwość występowania u chorego innego zaburzenia. Po ustąpieniu objawów choremu należy zalecić Stosowanie przez trzy dni leczenia doustnego difenhydraminą (50 mg 4 x dziennie), benzatropiną (1-2 mg 2 X dziennie) lub triheksyfenidylem (5 mg Z x dziennie). W przypadku, gdy chory wymaga długotrwałego podawania leków przeciwpsychotycznych, należy przedyskutować z lekarzem prowa­dzącym jednoczesne podawanie benzatropiny.

Akatyzja i akineza mogą nie ustępować po podaniu leku przeciwparkin­sonowskiego. W takiej sytuacji należy rozważyć podawanie benzodiazepi­ny, zmniejszenie dawki neuroleptyku lub jego zamianę na inny lek neuro­leptyczny.

Obecnie nie jest znany pewny i skuteczny sposób leczenia późnych dyskinez. Leki antycholinergiczne nie tylko nie są tu pomocne, ale nawet mogą pogorszyć stan chorego. Badana jest przydatność różnych leków, takich jak baklofen, benzodiazepiny, lewodopa, bromokryptyna oraz sole litu.

NMS powinno się leczyć natychmiast. Po wykluczeniu innych zagrażających życiu czynników etiologicznych, terapia NMS obejmuje działania podtrzymujące parametry życiowe (zapewnienie drożności dróg oddecho­wych, utrzymywanie wspomagania układu krążenia, monitorowanie zabu­rzeń rytmu serca, kontrolowanie hipoglikemii itp.), szybkie ochłodzenie chorego, zahamowanie nadmiernej aktywności mięśniowej (dożylne podanie benzodiazepin) oraz odstawienie neurolepty­ku. Leki często używane w celu łagodzenia objawów NMS to dantrolen oraz bromokryptyna. W przypadku żadnego z tych leków nie wykazano jednak w sposób definitywny znaczącego wpływu na nasilenie ani na czas trwania NMS. Nie należy podawać leków antycholinergicznych, ponieważ mogą one upośledzać pocenie się i w ten sposób pogłębiać hipertermię.

Kryteria hospitalizacji

Złośliwy zespół poneuroleptyczny, jest stanem nagłym, zagrażającym życiu (zejście śmiertelne występuje najczęściej na skutek powikłań oddechowych, nerkowych lub sercowo-naczyniowych) i wymaga intensywnej opieki me­dycznęj. Ogólnie uważa się, że większość pozostałych objawów pozapira­midowych można skutecznie leczyć na oddziale ratunkowym i nie trzeba przyjnlować chorych do szpitala. Przed przepisaniem jakichkolwiek leków przeciwpsychotycznych lub odstawieniem prowadzonego leczenia neuro­leptykami należy przedyskutować przypadek z lekarzem prowadzącym lub z dyżurnym psychiatrą.

1

---