OBJAWY POZAPIRAMIDOWE
Opis
Objawy pozapiramidowe są związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy przekaźnictwem cholinergicznym i dopaminergicznym, które prowadzi często do zaburzeń ruchowych. Działania niepożądane leków neuroleptycznych na układ pozapiramidowy zależą od dawki leku i siły jego działania, występują częściej w starszym wieku i mogą się pojawić zarówno po podaniu pojedynczej dawki leku, jak i w przebiegu długotrwałej terapii.
Akatyzja, lub niepokój ruchowy, jest najczęściej występującym zaburzeniem pozapiramidowym związanym z zażywaniem leków psychotropowych. Do innych należą: akineza, czyli choroba Parkinsona wywołana lekami, późne dyskinezy (mimowolne stereotypowe ruchy, najczęściej ust, języka i warg), drżenie okołoustne (objaw pyszczka królika) oraz ostre reakcje dystoniczne (dyskinetyczne, mimowolne, stereotypowe, rytmiczne lub dziwaczne skurcze mięśniowe, które występują w ciągu 48-72 godz. po podaniu pierwszej dawki leku neuroleptycznego.
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (neuroleptic malignant syndrome NMS) jest najpoważniejszym powikłaniem wynikającym z zażywania leków przeciwpsychotycznych. Objawia się zmienionym stanem psychicznym, sztywnością mięśni, gorączką oraz zaburzeniami w zakresie układu autonomicznego. Objawy NMS pojawiają się bez uchwytnej przyczyny i mogą wystąpić w każdym okresie leczenia neuroleptykami (nawet po zaprzestaniu podawania leku).
Rozpoznanie różnicowe w przypadku wystąpienia objawów pozapiramidowych powinno obejmować reakcje konwersyjne, napady drgawkowe, tężec, ukąszenia przez pająka (np. czarną wdowę), zaburzenia krążenia mózgowego oraz chorobę Parkinsona.
Powszechnie używane leki i toksyny mogące wywoływać reakcje dystonicznea
Haloperydol i butyrofenony
Metoklopramid
Fenotiazyny (chloropromazyna, prochlorperazyna, flufenazyna)
Inne: fencyklidyna, strychnina, fenytoina, kokaina, lit, metylofenylotetrahydropirydyna (MPTP)
a Pacjenci z reakcjami dystonicznymi trafiają na oddziały ratunkowe z wstępnym podejrzeniem zatrucia diazepamem, jednak często okazuje się, że reakcje te są wywołane haloperydolem lub fenotiazynami. Najczęściej reakcje dystoniczne obserwuje się u osób stosujących dożylnie leki odurzające.
Wywiad
Chorzy, którzy zażywają leków neuroleptycznych i środków o podobnym działaniu (najczęściej leków fenotiazynowych o działaniu przeciwwymiotnym), mogą zgłaszać się na oddział ratunkowy podając różne objawy uboczne, zarówno długo-, jak i krótkotrwałe. Objawy pozapiramidowe to m.in. niepokój, tiki, sztywność, drżenie, chwiejna postawa, powłóczący chód, zaburzenia wymowy oraz trudności w połykaniu (ślinienie się) lub w żuciu. Symptomy te mogą być na tyle nasilone, że upośledzają funkcjonowanie chorego. Ostra dystonia może wywoływać silny lęk i poczucie znacznego dyskomfortu u pacjenta. Chorzy zgłaszają również skargi związane z antycholinergicznym działaniem leków (suchość w ustach, zamazane widzenie, poczucie nadmiernego uspokojenia, zatrzymanie moczu, zaburzenia cyklu miesiączkowego, ginekomastia, hipotonia ortostatyczna oraz zaburzenia czynności poznawczych).
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. W przypadku podwyższonej temperatury ciała należy rozważyć możliwość występowania złośliwego zespołu poneuroleptycznego (u chorego niezdolnego do współpracy należy dokonać pomiaru temperatury w odbytnicy). W zespole tym obserwuje się przyspieszoną czynność serca oraz zmienne ciśnienie tętnicze (niedo ciśnienie i nadciśnienie) lub zaburzenia ze strony układu autonomicz- nego (nadmierne pocenie). Należy zwrócić uwagę na prawidłowość oddechu; rzadką postacią reakcji dystonicznej, mogącą doprowadzić do śmierci, jest ostry skurcz krtani, w którym skurcz mięśni krtani i gardła powoduje krztuszenie się, wystąpienie sinicy i niewydolność oddechową - przy braku odpowiedniego leczenia może wtedy nastąpić uduszenie.
Badanie neurologiczne. Spektrum objawów dystonicznych obejmuje napady przymusowego patrzenia (tzw. przełomy oczne), skurcze mięśni szczęki, języka i gardła, kręcz karku (skręcanie szyi) boczny i tylny, opistotonus (maksymalny przerost kręgosłupa), przymusowe grymasowanie twarzy i języka oraz skręt miednicy (skurcz mięśni ścian jamy brzusznej). Parkinsonizm wywołany lekami może się objawiać bradykinezą, sztywnością typu koła zębatego, powłóczącym chodem, drżeniem języka, maskowatością twarzy oraz drżeniem spoczynkowym, które czasem występuje jednostronnie.
Badania diagnostyczne
Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych stwierdzane przy złośliwym zespole poneuroleptycznym obejmują leukocytozę, hiperkaliemię, mioglobinurię oraz wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CPK), transaminaz, dehydrogenazy mleczanowej i fosfatazy zasadowej. Niektóre leki przeciwpsychotyczne mogą wywoływać agranulocytozę (zwłaszcza klozapina) oraz zaburzenia czynności wątroby.
Leczenie
Początkowo postępowanie jest ukierunkowane na utrzymanie drożności dróg oddechowych i podtrzymanie krążenia; w razie potrzeby podaje się tlen i monitoruje chorego. Jeśli istnieje konieczność podniesienia ciśnienia krwi przy wystąpieniu hipotonii wywołanej pochodnymi fenotiazyny i opornej na leczenie, należy podawać płyny. Nie podaje się dopaminy ani adrenaliny (fenotiazyny są silnymi blokerami receptorów a-adrenergicznych); można natomiast zastosować lewarterenol lub fenylefrynę. Przy podejrzeniu przedawkowania leku należy rozważyć wdrożenie postępowania odtruwającego.
Ostre reakcje dystoniczne szybko ustępują po podaniu difenyhydraminy (50 mg dożylnie lub domięśniowo) lub benzatropiny (1-2 mg dożylnie lub domięśniowo). [W Polsce dostępny jest biperyden do podawania domięśniowego (Akineton) 2 mg - przyp. tłum.]. Benzodiazepiny (diazepam 0,1 mg/kg m.c.) są tu również skuteczne, zwłaszcza gdy leki antycholinergiczne nie powodują poprawy lub u chorych z gorączką, u których występuje upośledzenie czynności termoregulacyjnej. Jeśli po leczeniu objawy nie ustępują lub obserwuje się tylko częściową poprawę, dawkę leku można powtórzyć po 15-30 min. Jeżeli po podaniu drugiej dawki nie ma poprawy, lekarz oddziału ratunkowego winien rozważyć możliwość występowania u chorego innego zaburzenia. Po ustąpieniu objawów choremu należy zalecić Stosowanie przez trzy dni leczenia doustnego difenhydraminą (50 mg 4 x dziennie), benzatropiną (1-2 mg 2 X dziennie) lub triheksyfenidylem (5 mg Z x dziennie). W przypadku, gdy chory wymaga długotrwałego podawania leków przeciwpsychotycznych, należy przedyskutować z lekarzem prowadzącym jednoczesne podawanie benzatropiny.
Akatyzja i akineza mogą nie ustępować po podaniu leku przeciwparkinsonowskiego. W takiej sytuacji należy rozważyć podawanie benzodiazepiny, zmniejszenie dawki neuroleptyku lub jego zamianę na inny lek neuroleptyczny.
Obecnie nie jest znany pewny i skuteczny sposób leczenia późnych dyskinez. Leki antycholinergiczne nie tylko nie są tu pomocne, ale nawet mogą pogorszyć stan chorego. Badana jest przydatność różnych leków, takich jak baklofen, benzodiazepiny, lewodopa, bromokryptyna oraz sole litu.
NMS powinno się leczyć natychmiast. Po wykluczeniu innych zagrażających życiu czynników etiologicznych, terapia NMS obejmuje działania podtrzymujące parametry życiowe (zapewnienie drożności dróg oddechowych, utrzymywanie wspomagania układu krążenia, monitorowanie zaburzeń rytmu serca, kontrolowanie hipoglikemii itp.), szybkie ochłodzenie chorego, zahamowanie nadmiernej aktywności mięśniowej (dożylne podanie benzodiazepin) oraz odstawienie neuroleptyku. Leki często używane w celu łagodzenia objawów NMS to dantrolen oraz bromokryptyna. W przypadku żadnego z tych leków nie wykazano jednak w sposób definitywny znaczącego wpływu na nasilenie ani na czas trwania NMS. Nie należy podawać leków antycholinergicznych, ponieważ mogą one upośledzać pocenie się i w ten sposób pogłębiać hipertermię.
Kryteria hospitalizacji
Złośliwy zespół poneuroleptyczny, jest stanem nagłym, zagrażającym życiu (zejście śmiertelne występuje najczęściej na skutek powikłań oddechowych, nerkowych lub sercowo-naczyniowych) i wymaga intensywnej opieki medycznęj. Ogólnie uważa się, że większość pozostałych objawów pozapiramidowych można skutecznie leczyć na oddziale ratunkowym i nie trzeba przyjnlować chorych do szpitala. Przed przepisaniem jakichkolwiek leków przeciwpsychotycznych lub odstawieniem prowadzonego leczenia neuroleptykami należy przedyskutować przypadek z lekarzem prowadzącym lub z dyżurnym psychiatrą.
1