2011 01 01 diallo formularz rejestracyjny 2

Telefonia DIALOG S.A. z siedzibą we Wrocławiu, Pl. Jana Pawła II nr 1, zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000003850, REGON: 390570519
NIP 692-19-90-816, o kapitale zakładowym wpłaconym w całości, w wysokości 489.950.000 PLN (czterysta osiemdziesiąt dziewięć milionów dziewięćset pięćdziesiąt tysięcy złotych).

Formularz rejestracyjny Użytkownika usługi Halo Diallo

(formularz proszę wypełnić pismem drukowanym i odesłać na adres: Telefonia DIALOG S.A. pl. Jana Pawła II nr 1, 50-136 Wrocław, z dopiskiem „FORMULARZ REJESTRACYJNY”)

W przypadku osób fizycznych Formularz rejestracyjny wypełnia Użytkownik usługi Halo Diallo lub w imieniu osób nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych uprawniony
Przedstawiciel Użytkownika. W imieniu Użytkownika usługi Halo Diallo będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej Formularz rejestracyjny
wypełnia osoba uprawniona do reprezentowania takiego podmiotu.

Rejestracja nowego Użytkownika

Aktualizacja danych

Dane Użytkownika:

Numer telefonu usługi Halo Diallo: ....................................................................

Numer seryjny Karty SIM: ....................................................................

Imię i nazwisko / Nazwa: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Reprezentowany przez: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dokument tożsamości: ............................................................................................................... Seria: ................. Numer: ...................................................

PESEL: ............................................................... NIP

: .................................................................. REGON

: .....................................................................

Adres stałego zamieszkania/ Siedziba:

kod: ..........-................ miejscowość: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ulica: .................................................................................................................................................................................................................................................................................... nr domu: ................., nr lokalu .................

Adres do korespondencji:

nr tel. do kontaktu (inny niż numer usługi Halo Diallo): (1) .........................................................................; (2) ......................................................................

e-mail do kontaktu: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postanowienia dotyczące przetwarzania danych (należy zaznaczyć znakiem „X” właściwe kwadraty, szczegóły opisane poniżej):

1. Zgoda na umieszczenie danych Użytkownika w informacji telefonicznej i w spisie abonentów

(dot. osób fizycznych)

tak nie

2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w rozszerzonym zakresie

(dot. osób fizycznych)

tak nie

3. Zgoda na przetwarzanie danych transmisyjnych w celach marketingowych

tak nie

4. Zgoda na używanie automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego oraz przesyłanie informacji handlowej środkami komunikacji elektronicznej

tak nie

5. Zgoda na wysyłanie powiadomień o zmianie warunków umowy określonych w Regulaminie lub zmiany w Cenniku za pomocą systemu eBOK.

tak nie

Objaśnienia:

•

Telefonia DIALOG S.A. informuje, iż wyrażenie zgody na umieszczenie danych Użytkownika w informacji telefonicznej i w spisie abonentów jest dobrowolne i zależy wyłącznie od woli Użytkownika. Użytkownik
posiada prawo dostępu do treści danych i ich poprawienia. Zgoda może być wycofana w każdym czasie w dowolny sposób. Użytkownik będący osobą fizyczną wyraża zgodę na zamieszczenie identyfikujących
danych osobowych obejmujących jedynie numer/-y telefonu, nazwisko i imiona, nazwę miejscowości oraz ulicy (miejsce zameldowania Użytkownika na pobyt stały), w spisach abonentów Telefonii DIALOG S.A.
i innych przedsiębiorców telekomunikacyjnych oraz wykorzystywanie identyfikujących danych osobowych dla potrzeb świadczenia przez Telefonię DIALOG S.A. i innych przedsiębiorców telekomunikacyjnych
informacji o numerach telefonicznych. Zgoda obejmuje zamieszczanie danych osobowych zarówno w spisach udostępnianych w formie książkowej, jak i w postaci elektronicznej posiadającej możliwość
wyszukiwania numerów. Celem spisu abonentów jest umożliwienie sprawnego wyszukiwania numerów abonentów. Biuro numerów spełnia funkcję telefonicznej informacji o numerach.

•

Przetwarzanie danych osobowych w rozszerzonym zakresie dotyczy takich danych jak: adres do korespondencji, adres e-mail, czy numery kontaktowe. Dane te gromadzone i przetwarzane są w celu łatwiejszego
kontaktu z Użytkownikiem w sprawach związanych ze świadczonymi przez Telefonię DIALOG S.A. usługami.

•

Telefonia DIALOG S.A. informuje, iż Użytkownikowi będącemu osobą fizyczną przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jego danych osobowych w celach marketingowych.

•

W przypadku wyrażenia przez Użytkownika zgody na przetwarzanie danych transmisyjnych w celach marketingowych oraz na używanie automatycznych systemów wywołujących dla (celów marketingu
bezpośredniego oraz przesyłanie informacji handlowej środkami komunikacji elektronicznej) Telefonia DIALOG S.A. przetwarzać będzie dane dla celów marketingu usług telekomunikacyjnych poprzez kierowanie
nowych promocji usług i indywidualnych ofert za pomocą dostępnych środków komunikacji elektronicznej przez czas obowiązywania umowy.

Stosownie do przepisów: ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.) oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo
telekomunikacyjne (Dz.U. 2004 r. Nr 171, poz. 1800, z poźn. zm.), Użytkownik wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą telekomunikacyjną,
zamieszczonych w niniejszym Formularzu rejestracyjnym, przez Telefonię DIALOG S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy pl. Jana Pawła II 1, 50-136 Wrocław, dla potrzeb związanych z realizacją
usługi w systemie przedpłaconym dotyczącym wskazanego powyżej numeru telefonu.

.....................................................................................

Miejscowość, data i czytelny podpis

(pieczątka firmowa

) Użytkownika (w przypadku zmiany

Użytkownika, należy podać również nazwę Firmy

i czytelny

podpis dotychczasowego Użytkownika)

_____________________________

Nie dotyczy osób fizycznych.