Wspó∏wyst´powanie zaburzeƒ psychicznych i somatycznych jest zjawiskiem
powszechnym, co nie oznacza, ˝e zawsze mi´dzy nimi odnajduje si´ zwiàzek
przyczynowo-skutkowy. Nawet gdy zwiàzku takiego nie mo˝na si´ wprost
doszukaç, istniejàce niezale˝nie zaburzenia mogà jednak na siebie wzajemnie
wp∏ywaç, np. depresja mo˝e wp∏ywaç na drodze ró˝nych patomechanizmów
na przebieg cukrzycy i odwrotnie, nasilona cukrzyca mo˝e pogarszaç przebieg
depresji.

Zale˝noÊci mi´dzy zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi mogà wi´c

byç rozmaite. Mo˝na spotkaç pacjentów, u których:

1. Niezale˝nie wspó∏wyst´pujà zaburzenia psychiczne i choroba somatyczna.
2. Zaburzenie psychiczne jest jednym z czynników wywo∏ujàcych objawy

somatyczne/chorob´ somatycznà (jad∏owstr´t psychiczny, zaburzenia somaty-
zacyjne, niezró˝nicowane zaburzenia pod postacià somatycznà, zaburzenia
konwersyjne, du˝à depresj´).

3. Zaburzenia psychiczne sà wtórne, mogà byç spowodowane:

a) chorobami somatycznymi,
b) farmakoterapià oraz
c) ró˝nymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi (np. intoksykacje sub-

stancjami psychoaktywnymi, zatrucia metalami ci´˝kimi, udar cieplny),

ROZDZIA¸ 10

Zaburzenia psychiczne

zwiàzane ze stanem somatycznym

Jolanta Rabe-Jab∏oƒska

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 253

d) czynnikami fizjologicznymi (zaburzenia zwiàzane z po∏ogiem – smu-

tek poporodowy – baby blues, menopauza).

4. Szczególnym rodzajem zwiàzków sà zaburzenia somatyczne (astma

oskrzelowa, zapalenie skóry, wyprysk, pokrzywka, choroba wrzodowa, wrzo-
dziejàce zapalenie jelita grubego, których rozwój/przebieg zale˝ny jest od
czynników psychologicznych i behawioralnych.

W tym rozdziale zostanie opisana przede wszystkim trzecia grupa zabu-

rzeƒ psychicznych spowodowanych stanem/chorobà somatycznà lub czynni-
kami fizjologicznymi, a tak˝e objawami/zaburzeniami somatycznymi wynika-
jàcymi z leczenia lekami psychotropowymi.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane z u˝ywaniem substancji psychoaktyw-

nych/alkoholu i inne organiczne zaburzenia zosta∏y omówione w rozdzia∏ach
3. i 4. tego podr´cznika.

10.1. Stan somatyczny chorych
na zaburzenia psychiczne

Najwi´cej wiadomo o stanie somatycznym chorych na schizofreni´ oraz zabu-
rzenia afektywne (depresj´ nawracajàcà i zaburzenia afektywne dwubiegunowe).

W przeprowadzonych badaniach, spe∏niajàcych odpowiednie wymogi meto-

dologiczne, udowodniono, ˝e chorzy ci, szczególnie z rozpoznaniem schizofre-
nii, jeszcze przed podj´ciem terapii lekami przeciwpsychotycznymi charaktery-
zujà si´ cz´stszym ni˝ w populacji ogólnej wyst´powaniem hiperprolaktynemii,
zaburzeƒ gospodarki lipidowej, w´glowodanowej oraz wy˝szym wskaênikiem
nadwagi/oty∏oÊci, a tak˝e rozpowszechnienia zespo∏u metabolicznego. Uwa-
runkowania tego stanu sà wielorakie, mi´dzy innymi zwiàzane z samà chorobà
i wynikajàcym z niej stylem ˝ycia. Podobne dane dotyczà osób z zaburzeniami
afektywnymi, szczególnie z nawracajàcà depresjà. Udowodniono tak˝e, ˝e
wspó∏istnienie zaburzeƒ somatycznych i psychicznych wià˝e si´ z gorszym
przebiegiem jednych i drugich zaburzeƒ, podobnie jak poprawa w zakresie jed-
nego z nich zwi´ksza prawdopodobieƒstwo poprawy drugiego zaburzenia.

Dane dotyczàce ÊmiertelnoÊci chorych na schizofreni´ wskazujà jednak, ˝e

standaryzowany wskaênik ÊmiertelnoÊci chorych leczonych przeciwpsychotycz-
nie jest istotnie ni˝szy ni˝ nieleczonych. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e chorzy
na schizofreni´ ˝yjà istotnie krócej ni˝ populacja ogólna (oko∏o 20 lat krócej).

Mamy obecnie równie˝ wiele dowodów, ˝e nieleczona depresja (nawracajà-

ca lub w przebiegu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych), szczególnie
o znacznym nasileniu, istotnie pogarsza przebieg i rokowanie wspó∏istniejà-
cych chorób somatycznych (zaburzeƒ sercowo-naczyniowych, udarów, chorób

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

254

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 254

tkanki ∏àcznej, dermatologicznych, cukrzycy, dolegliwoÊci bólowych zwiàza-
nych z ró˝nymi chorobami i wielu innych zaburzeƒ somatycznych, a nawet
procesu gojenia si´ ran pooperacyjnych).

Osobnym problemem jest stan somatyczny chorych z zaburzeniami psy-

chicznymi, leczonych lekami psychotropowymi. Wiadomo, ˝e leczenie ró˝ny-
mi lekami psychotropowymi wià˝e si´ ze wzrostem ryzyka wystàpienia lub
pogorszenia (w przypadku wczeÊniejszego istnienia) wielu zaburzeƒ soma-
tycznych. Szczególnie niektóre leki przeciwpsychotyczne II generacji – LPIIG,
zwi´kszajà ryzyko pojawienia si´ du˝ego wzrostu masy cia∏a, zaburzeƒ gospo-
darki w´glowodanowej lub lipidowej (klozapina, olanzapina), a w konsekwen-
cji zespo∏u metabolicznego. Podobne efekty mo˝e przynieÊç leczenie niektóry-
mi lekami przeciwdepresyjnymi lub normotymicznymi (np. wzrost masy cia∏a
po walproinianach, karbamazepinie, TLPD – trójpierÊcieniowych lekach prze-
ciwdepresyjnych, mirtazapinie czy nasilenie zaburzeƒ gospodarki w´glowoda-
nowej po TLPD).

10.2. Zaburzenia psychiczne w przebiegu
chorób somatycznych

Zaburzenia psychiczne w przebiegu zaburzeƒ somatycznych w zale˝noÊci od
czasu trwania mogà byç ostre lub przewlek∏e.

Etiopatogeneza
Etiopatogeneza zaburzeƒ w przebiegu chorób somatycznych jest wielo-

czynnikowa.

Zaburzenia psychiczne pojawiajàce si´ w przebiegu choroby somatycznej

mogà byç:

reakcjà na chorob´, jej stopieƒ ci´˝koÊci, ucià˝liwoÊç, wynikajàce z niej

ograniczenia (brak samodzielnoÊci, potrzeba opieki, piel´gnacji), z∏e rokowa-
nie, istotnà zmian´ sytuacji spo∏ecznej (reakcja na ci´˝ki stres, zaburzenia ada-
ptacyjne);

wynikiem dzia∏ania czynników somatycznych (fizjologicznych i pato-

logicznych) na o.u.n.;

stanem ∏àczàcym obydwie ww. przyczyny.

Wystàpienie omawianych zaburzeƒ psychicznych zale˝y od: indywidualnej

predyspozycji (czynników genetycznych, nabytych w ciàgu ˝ycia zmian
w o.u.n. i cech osobowoÊci/zaburzeƒ osobowoÊci) oraz od stopnia ci´˝koÊci cho-
roby, czasu jej trwania, a tak˝e od stosowanego leczenia (rodzaju, tolerancji
i warunków terapii).

Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych

255

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 255

Kryteria rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych z wyst´-

powaniem choroby somatycznej wg ICD-10

1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie lub

dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenie somatyczne (niezwiàzane z dzia-
∏aniem alkoholu i substancji psychoaktywnych).

2. Zachodzi przypuszczenie zwiàzku mi´dzy pojawieniem si´/zaostrzeniem

zaburzenia psychicznego podczas rozwoju lub w trakcie choroby somatycznej.

3. Usuni´cie/poprawa w zakresie stanu somatycznego powoduje ustàpienie

lub istotnà popraw´ stanu psychicznego.

4. Nie ma dowodów na inne przyczyny stwierdzanych zaburzeƒ psy-

chicznych.

Wymienione kryteria przedstawione sà w ICD-10 w „Organiczne zaburze-

nia psychiczne, w∏àcznie z zespo∏ami objawowymi”.

Spe∏nienie kryterium 1, 2, 4 pozwala na postawienie tylko diagnozy tym-

czasowej, która mo˝e podlegaç weryfikacji. JeÊli spe∏nione jest kryterium 3, to
rozpoznanie uznaje si´ za pewne.

Zaburzenia psychiczne mogà albo:

1) wyprzedzaç (zwiastun) rozwój pe∏nego obrazu klinicznego choroby so-

matycznej (np. neurastenia poprzedzajàca wiele chorób zakaênych),

2) pojawiaç si´ w trakcie jej pe∏nego rozwoju (ró˝ne obrazy kliniczne),
3) pojawiç si´ okresie rekonwalescencji (najcz´Êciej obraz neurastenii lub

depresji).

Zaburzenia psychiczne, szczególnie przebiegajàce burzliwie (np. majacze-

nie, napady paniki, psychotyczna depresja czy mania), mogà maskowaç obja-
wy somatyczne, przez co istotnie mogà utrudniaç postawienie w∏aÊciwej dia-
gnozy i rozpocz´cie skutecznego leczenia, zmieniaç przebieg choroby oraz
postaw´ wobec tej choroby (np. zaburzenia l´kowe czy depresyjne), kompliko-
waç farmakoterapi´ (skutecznoÊç, objawy uboczne i powik∏ania), a nawet
zmieniaç odpornoÊç pacjenta (np. w depresji).

Najcz´stsze zespo∏y psychopatologiczne obserwowane w przebiegu cho-

rób somatycznych to: zaburzenia depresyjne, zaburzenia ÊwiadomoÊci
(majaczenie), zaburzenia l´kowe, rzadziej zaburzenia psychotyczne (uroje-
niowe, o obrazie schizofrenii, omamice – halucynozy), jeszcze rzadziej inne
zespo∏y, np. sub- i maniakalne, katatonia, zaburzenia dysocjacyjne.

W przypadku wyst´powania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem

somatycznym/chorobà somatycznà obowiàzujà zawsze nast´pujàce zasady:

1. Szczegó∏owe zebranie wywiadu od pacjenta, rodziny/opiekunów,

przeglàd dost´pnej dokumentacji medycznej pod kàtem wyst´powania
zarówno objawów somatycznych, jak i psychiatrycznych oraz stosowanego
leczenia.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

256

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 256

2. Przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki choroby somatycznej i jej

ró˝nicowania z innymi schorzeniami somatycznymi, ale tak˝e psychiatrycz-
nymi.

3. Leczenie podstawowej choroby somatycznej.
4. Odpowiedni dobór leków na schorzenie somatyczne, nieindukujàcych

i nienasilajàcych istniejàcego zaburzenia psychicznego.

5. Stosowanie psychoterapii w przypadkach ∏agodnie nasilonych zaburzeƒ

psychicznych.

6. Wybór odpowiedniej bezpiecznej psychofarmakoterapii (poznanie

przeciwwskazaƒ i ewentualnych interakcji), nie pogarszajàcej schorzenia so-
matycznego i nie prowadzàcej do powa˝nych objawów niepo˝àdanych i po-
wik∏aƒ.

Podczas rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem so-

matycznym nale˝y tak˝e wziàç pod uwag´ ró˝nicowanie z zaburzeniami psy-
chicznymi przypominajàcymi choroby psychosomatyczne.

10.3. Zaburzenia psychiczne przypominajàce
choroby psychosomatyczne

Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne

257

Tabela 10.1. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne

Zaburzenia

Zak∏ócenia funkcji fizycznych organizmu sà przejawem konfliktu

konwersyjne

psychicznego (np. psychogenny bezg∏os). Objawy cz´sto sà nie-
zgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà, majà charakter symbo-
liczny i pozwalajà uzyskaç wtórne korzyÊci

Zaburzenia

Zaabsorbowanie myÊlami o fizycznym zniekszta∏ceniu swojego

dysmorficzne

cia∏a o prawid∏owym wyglàdzie (np. uporczywe myÊlenie, ˝e nos

somatyczne

jest za du˝y)

Zaburzenia

Przesadne obawy dotyczàce obecnoÊci choroby somatycznej,

hipochon-

której nie potwierdza badanie przedmiotowe i badania laborato-

dryczne

ryjne (np. doszukiwanie si´ choroby wieƒcowej mimo braku do-
wodów w badaniach diagnostycznych)

Zaburzenia

Przewlek∏e zaburzenia bólowe przy braku choroby somatycznej

bólowe

t∏umaczàcej ich obecnoÊç i nasilenie, niezgodne z lokalizacjà
neuroanatomicznà. Cz´sto Êcis∏y zwiàzek mi´dzy wystàpieniem
bólu lub nasileniem bólu a stresem lub konfliktem

Zaburzenia

Uporczywe skargi na objawy somatyczne, podczas gdy wielokrotnie

somatyzacyjne

powtarzane badania diagnostyczne nie wykazujà choroby soma-
tycznej ani pod∏o˝a organicznego, które t∏umaczy∏oby dolegliwoÊci

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 257

Miejsce leczenia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi w przebiegu cho-

rób somatycznych zale˝y od stopnia ci´˝koÊci jego stanu somatycznego i psy-
chicznego, czasem jest to ambulatorium, czasem z powodu koniecznoÊci
zastosowania skomplikowanych procedur diagnostycznych i(lub) leczniczych
– hospitalizacja na oddziale „somatycznym” lub psychiatrycznym. Problem
powstaje wówczas, gdy pacjent jest w stanie somatycznym ci´˝kim, czasem
zagra˝ajàcym jego ˝yciu, i jednoczeÊnie ma nasilone objawy zaburzeƒ psy-
chicznych, trudne do opanowania i zaburzajàce istotnie funkcjonowanie jego
i placówki medycznej, nieprzygotowanej na tego rodzaju zachowania (np. silne
pobudzenie, agresja i autoagresja – zachowania samobójcze). Decyduje zawsze
mo˝liwoÊç uzyskania specjalistycznej opieki dla stanu zagra˝ajàcego powa˝nie
zdrowiu i ˝yciu pacjenta, a nast´pnie leczenie powinno byç prowadzone w ra-
mach wspó∏pracy mi´dzy odpowiednimi specjalistami.

10.4. Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u
somatycznym

Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym to najcz´Êciej wyst´pujàca
grupa zaburzeƒ psychicznych w przebiegu chorób somatycznych i w niektó-
rych schorzeniach dotyczy nawet wi´kszoÊci chorych, szczególnie chorych
przewlekle. Czasem obserwuje si´ jedynie pojedyncze objawy depresyjne, ale
tak˝e cz´sto pe∏en zestaw objawów, pozwalajàcy zgodnie z kryteriami ICD-10
na rozpoznanie zaburzeƒ depresyjnych o obrazie du˝ej depresji o rozmaitym
nasileniu (∏agodnych, Êrednich, ci´˝kich, a nawet postaci psychotycznych),
a tak˝e dystymii.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

258

cd. tabeli 10.1

DolegliwoÊci

Objawy somatyczne towarzyszàce depresji (os∏abienie, zm´czenie,

somatyczne

brak apetytu)

towarzyszàce
zaburzeniom
psychicznym

DolegliwoÊci

Zapalenie oskrzeli i kaszel w uzale˝nieniu od nikotyny, zapalenie

somatyczne

b∏ony Êluzowej nosa po wciàganiu kokainy

spowodowane
uzale˝nieniem
od substancji
psychoaktyw-
nych

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 258

W wielu przypadkach postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne z powo-

du podobieƒstwa objawów (smutek, zaburzenia snu, spadek aktywnoÊci, zm´-
czenie, brak apetytu) pojawiajàcych si´ zarówno w chorobie somatycznej, jak
i w zaburzeniach afektywnych. Dochodzi wi´c zarówno do „nadrozpoznawa-
nia” depresji, jak i jej niezauwa˝ania. Obydwa zjawiska sà niekorzystne, ponie-
wa˝ w pierwszym przypadku cz´sto bez potrzeby obarcza si´ pacjenta zb´d-
nym leczeniem farmakologicznym oraz stresem zwiàzanym z wykryciem
u niego kolejnej choroby, a w drugim – zaniechanie leczenia mo˝e niekorzyst-
nie wp∏ywaç na przebieg podstawowej choroby somatycznej i zmniejszaç szan-
s´ na uzyskanie dobrych efektów terapii. W przypadkach wàtpliwych pomoc-
ne sà przesiewowe kwestionariusze samooceny depresji (np. popularny
kwestionariusz depresji Becka) oraz konsultacja psychiatryczna.

Wspó∏istnienie depresji i zaburzeƒ somatycznych
Wspó∏istnienie depresji nieuwarunkowanej okreÊlonym schorzeniem soma-

tycznym (np. kolejnego epizodu w przebiegu nawracajàcej depresji) u osób
chorych somatycznie zawsze pogarsza przebieg wyst´pujàcej choroby soma-

Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym

259

Tabela 10.2. Czynniki somatyczne mogàce wywo∏aç depresj´

Czynniki somatyczne i zaburzenia depresjogenne

1. Przewlek∏e zespo∏y bólowe (60–80%)

2. Zaburzenia hormonalne (zaburzenia czynnoÊci nadnerczy: nadczynnoÊç – choroba

Cushinga, niedoczynnoÊç – choroba Addisona, zaburzenia czynnoÊci tarczycy, nad-
czynnoÊç przytarczyc, zaburzenia hormonalne zwiàzane z miesiàczkowaniem, cià˝à
i porodem, menopauza)

3. Czynniki krà˝eniowe (choroba wieƒcowa, zawa∏ serca, niewydolnoÊç krà˝enia)

4. Czynniki infekcyjne (grypa, wirusowe zapalenie wàtroby, gruêlica, wirusowe zapale-

nie p∏uc, mononukleoza zakaêna)

5. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie

stawów)

6. Czynniki farmakologiczne (leki hormonalne: kortykosteroidy, antykoncepcyjne), leki

przeciw nadciÊnieniu (rezerpina, alfa-metyldopa), cytostatyki, inhibitory cholinesterazy

7. Zatrucia (metale ci´˝kie: tal, rt´ç)

8. Czynniki nowotworowe (rak g∏owy trzustki)

9. Czynniki ˝ywieniowe (niedobory witamin, szczególnie B

12

i kwasu foliowego)

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 259

tycznej, zmniejsza szans´ lub wyd∏u˝a czas do uzyskania remisji czy istotnej
poprawy, a nawet w niektórych schorzeniach skraca czas prze˝ycia (np. depre-
sja u osób po zawale).

Zaburzenia depresyjne spowodowane czynnikami fizjologicznymi
Zaburzenia te zdarzajà si´ u bardzo wysokiego odsetka populacji i spowo-

dowane sà przez znane czynniki fizjologiczne, choç zwykle znaczenie ma rów-
nie˝ osobowoÊç cierpiàcych na nie i ich sytuacja ˝yciowa.

Dobrym przyk∏adem tego rodzaju zaburzenia jest tzw. smutek poporodowy

(chandra poporodowa, baby blues), który pojawia si´ u oko∏o 80% kobiet, zwy-
kle 3–5 dni po porodzie. Po up∏ywie tygodnia nasilenie objawów istotnie si´
zmniejsza, a po dwóch tygodniach objawy zwykle samoistnie znikajà. Choç ob-
jawy (smutek, l´k, obawy, rozdra˝nienie, zm´czenie) przypominajà depresj´, to
jest to raczej stan emocjonalny, który nale˝y odró˝niç od depresji poporodowej.
Powody tego stanu nie sà do koƒca znane. Uznaje si´, ˝e znaczenie majà waha-
nia hormonalne. W ostatnim trymestrze cià˝y wzrasta oko∏o trzykrotnie st´˝e-
nie kortykotropiny (CRH), poniewa˝ jest ona wydzielana nie tylko przez pod-
wzgórze, ale tak˝e przez ∏o˝ysko – po to, aby przygotowaç kobiet´ na stres
zwiàzany z porodem (zjawisko fizjologiczne). Ju˝ po kilku godzinach od poro-
du st´˝enie CRH gwa∏townie spada (zjawisko fizjologiczne), co prawdopodob-
nie przejÊciowo przyczynia si´ do pogorszenia nastroju m∏odej mamy. Po kilku
tygodniach organizm jej zaczyna produkowaç wystarczajàco du˝o CRH i obja-
wy baby blues ust´pujà. Pomocà w tym stanie jest odcià˝enie od cz´Êci obo-
wiàzków i wsparcie emocjonalne m∏odej matki.

Innym, choç bardziej kontrowersyjnym przyk∏adem mo˝e byç depresja me-

nopauzalna i postmenopauzalna zwiàzana z zaburzeniami st´˝eƒ hormonów
p∏ciowych. Obecnie uwa˝a si´, ˝e zaburzenia te sà istotnie rzadsze, ni˝ pierwot-
nie uwa˝ano i choç czynniki fizjologiczne odgrywajà rol´ w ich powstaniu, to
wi´ksze znaczenie ma osobowoÊç przedchorobowa, predyspozycja genetyczna
do rozwoju depresji i sytuacja ˝yciowa kobiety. Leczenie tych zaburzeƒ depresyj-
nych jest takie samo jak w przypadku innych depresji. Nale˝y jednak rozwa˝yç,
po konsultacji z ginekologiem, stosowanie hormonalnej terapii zast´pczej. Udo-
wodnione jest jej korzystne dzia∏anie w przypadku depresji w okresie menopau-
zy, a w okresie postmenopauzalnym to post´powanie jest dyskusyjne.

Leczenie zaburzeƒ depresyjnych uwarunkowanych stanem somatycz-

nym

Zawsze konieczne jest przede wszystkim w∏aÊciwe leczenie choroby so-

matycznej. Wybór formy leczenia zaburzeƒ depresyjnych zale˝y od nasile-
nia objawów i dost´pnoÊci odpowiednich metod terapeutycznych (psychote-
rapii).

Dystymia, ∏agodna depresja, mo˝e byç leczona wy∏àcznie psychoterapià,

natomiast zaburzenia depresyjne o wi´kszym nasileniu z regu∏y wymagajà

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

260

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 260

w∏àczenia leków przeciwdepresyjnych. Najcz´Êciej zaleca si´ leki z grupy SSRI
ze wzgl´du na stosunkowo dobrà ich tolerancj´, ale mo˝liwe jest w∏àczenie in-
nych leków nowej generacji (np. SNRI, NaSSA). Z regu∏y nie zaleca si´ stoso-
wania TLPD ze wzgl´du na mo˝liwoÊç wystàpienia wielu powa˝nych objawów
niepo˝àdanych i powik∏aƒ, a w zwiàzku z tym istnienie wielu przeciwwskazaƒ
do ich w∏àczenia.

10.5. Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u
somatycznym

Uwa˝a si´, ˝e zaburzenia l´kowe dotyczà oko∏o

1

/

3

pacjentów z rozmaitymi

chorobami i zaburzeniami somatycznymi, choç ustalenie rodzaju zwiàzków
mi´dzy nimi bywa trudne.

Zaburzenia te najcz´Êciej przebiegajà jako:

1. Napady ostrego l´ku (paniki), czasem spe∏niajà kryteria rozpoznania

zaburzenia panicznego.

2. L´k uogólniony.

Napady paniki najcz´Êciej pojawiajà si´ w:

stanach zagro˝enia ˝ycia,

silnej dusznoÊci,

ostrych zespo∏ach bólowych,

zespole wypadania p∏atka zastawki dwudzielnej,

zaburzeniach rytmu serca,

zaburzeniach czynnoÊci tarczycy i nadnerczy,

nag∏ych zaburzeniach metabolicznych.

L´k uogólniony mo˝e pojawiç si´ w wielu schorzeniach somatycznych. Naj-

cz´Êciej jednak wyst´puje w przebiegu chorób przewlek∏ych, np.: serca, uk∏adu
oddechowego, chorobach nowotworowych. Nierzadko obserwuje si´ wspó∏wy-
st´powanie ww. zaburzeƒ l´kowych.

Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u somatycznym

261

Tabela 10.3. Najwa˝niejsze przyczyny somatyczne l´ku

1. Niedotlenienie (choroby serca, uk∏adu oddechowego, niedokrwistoÊç, krwawienia)

2. Zaburzenia hormonalne (dysfunkcje tarczycy, przysadki mózgowej, przytarczyc,

nadnerczy)

3. Choroby uk∏adowe (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie sta-

wów, guzkowe zapalenie t´tnic)

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 261

Mechanizmy biologiczne prowadzàce do powstania zaburzeƒ l´kowych sà

ró˝norodne, zwykle jednak poprzez rozmaite drogi biochemiczne prowadzà
do zaburzeƒ w zakresie neuroprzekaênictwa w o.u.n. (przede wszystkim
w uk∏adzie serotoninergicznym, noradrenergicznym).

Leczenie zaburzeƒ l´kowych uwarunkowanych stanem somatycznym
Zawsze leczy si´ przede wszystkim schorzenie somatyczne. Zaburzenia

l´kowe wyst´pujàce w ich przebiegu leczymy zgodnie ze standardami obo-
wiàzujàcymi w psychiatrii – ∏agodnie nasilone wymagajà dzia∏aƒ psychotera-
peutycznych, o wi´kszym nasileniu równie˝ leczenia farmakologicznego,
zwykle lekami z grupy SSRI lub SNRI (np. wenlafaksyna w przypadku l´ku
uogólnionego). TLPD z powodu ryzyka wystàpienia powa˝nych objawów
niepo˝àdanych i powik∏aƒ zwykle nie stanowià pierwszego wyboru. W∏àcze-
nie leków z tej grupy wymaga zapoznania si´ z przeciwwskazaniami do ich
stosowania.

Napady paniki w poczàtkowym okresie leczenia czasem wymagajà podawa-

nia przez krótki okres benzodiazepin (np. lorazepam, alprazolam), lecz okres
ich stosowania powinien byç jak najkrótszy i w∏àcznie z czasem ich odstawie-
nia najlepiej nie przekraczaç 6–8 tygodni.

Poza wyjàtkowymi sytuacjami leczenie tych zaburzeƒ psychicznych odby-

wa si´ w ambulatorium, natomiast osoby z ci´˝kimi zaburzeniami somatycz-
nymi leczone sà na odpowiednich oddzia∏ach leczàcych choroby somatyczne
i konsultowane przez psychiatr´.

10.6. Zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia schizofrenopodobne

Zaburzenia o tym obrazie klinicznym wyst´pujà w przebiegu chorób soma-

tycznych istotnie rzadziej ni˝ zaburzenia depresyjne i l´kowe. Ich obraz kli-
niczny przypomina schizofreni´, ale zwykle nie spe∏niajà wymogów czaso-

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

262

cd. tabeli 10.3

4. Zatrucia (np. leki sympatykomimetyczne i kurczàce naczynia, penicylina, sulfona-

midy, zwiàzki arsenu, rt´ci, fosforu, benzen, dwusiarczek w´gla, alkohol, kofeina
i Êrodki psychostymulujàce)

5. Stany niedoborowe (niedobór witaminy B

12

, pelagra)

6. Inne schorzenia (hipoglikemia o ró˝nej etiologii, choroby nowotworowe, infekcyjne,

porfiria, mocznica)

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 262

wych dla postawienia takiego rozpoznania oraz wià˝à si´ wyraênie przyczyno-
wo z podstawowà chorobà somatycznà (pojawiajà si´ wraz z nià lub nieco
wczeÊniej i ust´pujà po jej wyleczeniu, nie nawracajà w postaci kolejnych epi-
zodów psychotycznych). Cz´sto postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne
i dochodzi do niekorzystnych pomy∏ek, np. zbyt wczeÊnie rozpoznaje si´ schi-
zofreni´, co prowadzi do wielu powa˝nych konsekwencji (stresu dla pacjenta
i jego rodziny, negatywnego etykietowania i stygmatyzacji itd.).

Zaburzenia o obrazie schizofrenii najcz´Êciej pojawiajà si´ w przebiegu za-

burzeƒ hormonalnych (np. niedoczynnoÊç tarczycy, nadczynnoÊç kory nad-
nerczy – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Addi-
sona), w chorobach uk∏adowych (toczeƒ rumieniowaty trzewny,
sklerodermia), zaburzeniach metabolicznych (np. zwyrodnienie soczewko-
wo-wàtrobowe – choroba Wilsona, ostra porfiria przerywana, hiperkalcemia
o ró˝nej etiologii), chorobach krwi (niedokrwistoÊç z∏oÊliwa), przewlek∏ej nie-
wydolnoÊci krà˝enia, infekcjach ogólnych (np. zapalenie p∏uc), chorobach
paso˝ytniczych (toksoplazmoza). Mogà tak˝e byç wywo∏ane farmakoterapià
(ACTH, hormony kory nadnerczy). W tym ostatnim przypadku, jeÊli to jest
mo˝liwe (farmakoterapia nie jest bezwzgl´dnie konieczna do uzyskania po-
prawy czy ratowania ˝ycia), nale˝y odstawiç leki. Najcz´Êciej, poza leczeniem
schorzenia somatycznego, konieczne jest stosowanie leków przeciwpsycho-
tycznych, najlepiej II generacji, w jak najmniejszych skutecznych dawkach
(znoszàcych lub istotnie zmniejszajàcych nasilenie objawów), dobranych od-
powiednio pod wzgl´dem bezpieczeƒstwa somatycznego dla danego pacjenta
(np. w chorobach serca nie stosuje si´ leków, które mogà wyd∏u˝aç odst´p QT
(sertindol), w cukrzycy – leków zaburzajàcych gospodark´ w´glowodanowà
(klozapina, olanzapina).

Zaburzenia urojeniowe
Zaburzenia te mogà pojawiç w przebiegu wielu chorób somatycznych,

szczególnie w tych, które wymieniono powy˝ej, i podobnie jak zaburzenia
o obrazie schizofrenii – równie˝ po okreÊlonej farmakoterapii. Zasady leczenia
równie˝ sà podobne.

Zaburzenia maniakalne
Zaburzenia maniakalne w przebiegu chorób somatycznych sà rzadkoÊcià,

cz´Êciej pojawiajà si´ w wyniku zatrucia ró˝nymi substancjami/zwiàzkami che-
micznymi.

Pacjenci z zespo∏em maniakalnym zwykle wymagajà leczenia w warunkach

szpitala psychiatrycznego z powodu nasilonego pobudzenia psychoruchowe-
go, dra˝liwoÊci, agresji, obecnoÊci objawów psychotycznych, czasem koniecz-
noÊci przejÊciowego ich unieruchomienia w ∏ó˝ku. JeÊli wyst´pujàca u nich
choroba somatyczna ma ci´˝ki przebieg, zagra˝a ˝yciu i wymaga specjalistycz-
nej terapii, to konieczna jest jednak hospitalizacja na oddziale somatycznym,

Zaburzenia psychotyczne

263

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 263

podj´cie próby szybkiego uspokojenia pacjenta (neuroleptyki podawane do-
mi´Êniowo, benzodiazepiny) i Êcis∏a wspó∏praca z psychiatrà.

Omamica – halucynoza i katatonia wyst´pujà bardzo rzadko. Halucy-

nozy opisywano w przebiegu niedoczynnoÊci tarczycy, mia˝d˝ycy naczyƒ, po
zabiegach na ga∏ce ocznej, po nag∏ej utracie wzroku, po zatruciu atropinà.
Cz´Êciej ni˝ omamy wzrokowe wyst´pujà omamy s∏uchowe. Przy stawianiu
diagnozy omamicy uwarunkowanej chorobà somatycznà ka˝dorazowo trzeba
wykluczyç nadu˝ywanie alkoholu i innych SPA.

Leczenie przyczynowe polega na w∏aÊciwym leczeniu schorzenia somatycz-

nego, ale czasem, szczególnie w pierwszym okresie choroby, konieczne jest po-
danie leków przeciwpsychotycznych.

Katatonia mo˝e pojawiç si´ w przebiegu chorób uk∏adowych i metabolicz-

nych (hemocystynuria, kwasica metaboliczna, hiperkalcemia), infekcji o.u.n.,
np. opryszczkowe zapalenie mózgu, i infekcji ogólnych, po zatruciu tlenkiem
w´gla i niekiedy w powa˝nej niewydolnoÊci krà˝enia. Opisywano stany przy-
pominajàce katatoni´, pojawiajàce si´ okresowo, w niedoczynnoÊci tarczycy
oraz w chorobie Basedowa.

Pacjenci z obrazem klinicznym katatonii zawsze wymagajà gruntownej oce-

ny stanu somatycznego, poniewa˝ istnieje powa˝ne ryzyko, szczególnie
w przypadku pacjentów, u których po raz pierwszy pojawi∏y si´ zaburzenia
psychiczne, pochopnego postawienia diagnozy katatonii schizofrenicznej.
W diagnostyce tych zaburzeƒ konieczne jest równie˝ wykluczenie innych
przyczyn takiego stanu, tzn. dok∏adna diagnostyka laboratoryjna, zwykle tak-
˝e wykonanie TK mózgu.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

264

Tabela 10.4. Przyczyny somatyczne zaburzeƒ maniakalnych (za Kaplanem i wsp.
1995)

1. Farmakologiczne (kortykosteroidy, lewodopa, bromokryptyna, kokaina, amfetamina,

metylfenidat, niektóre TLPD, IMAO)

2. Hormonalne (nadczynnoÊç tarczycy, zespó∏ Cushinga, zaburzenia towarzyszàce

miesiàczkowaniu, okres poporodowy)

3. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, plàsawica

reumatyczna)

4. Infekcyjne (grypa, bezgoràczkowe zapalenie p∏uc)

5. ˚ywieniowe (niedobory witamin: B

12

, kwasu foliowego, niacyny, tiaminy)

6. Zatrucia (np. rt´cià)

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 264

Leczenie pacjenta z tymi zaburzeniami zawsze powinno byç prowadzone

w szpitalu. Polega ono przede wszystkim na terapii przyczynowej zaburzenia
somatycznego i zale˝nie od jego stopnia ci´˝koÊci i wymogów zastosowania
odpowiednich procedur medycznych mo˝e przebiegaç na oddziale somatycz-
nym lub psychiatrycznym, jednak zawsze wspó∏praca ró˝nych specjalistów
jest bezwzgl´dnie konieczna. Czasem konieczne jest podanie wysokich dawek
benzodiazepin lub(i) leków przeciwpsychotycznych, a tak˝e okresowe zapew-
nienie pacjentowi odpowiedniej opieki, piel´gnacji oraz bezpieczeƒstwa (unie-
ruchomienie w ∏ó˝ku).

Zespó∏ Hoigné
Zespó∏ Hoigné to rzadko wyst´pujàcy ostry zespó∏ zaburzeƒ neurologicz-

nych, czasem przebiegajàcy jako zespó∏ psychotyczny, charakteryzujàcy si´
nast´pujàcymi objawami: panicznym l´kiem, halucynacjami z∏o˝onymi (wzro-
kowymi, s∏uchowymi, rzadziej smakowymi i dotykowymi), brakiem poczucia
czasu, czasem derealizacjà, depersonalizacjà, wstrzàsami cia∏a, parestezjami
oraz gwa∏townymi zachowaniami, pojawiajàcy si´ po podaniu domi´Êniowym
zawiesiny penicyliny prokainowej i przedostaniu si´ jej kryszta∏ków (w posta-
ci mikrozatorów) do krà˝enia mózgowego oraz w wyniku dzia∏ania samej pro-
kainy na o.u.n. Jest cz´stszym powik∏aniem ni˝ wstrzàs anafilaktyczny, choç
zdarza si´ z cz´stoÊcià 1–3/1000 wstrzykni´ç. Objawy samoczynnie ust´pujà,
choç mo˝e byç konieczne leczenie objawowe lub przejÊciowe unieruchomienie
pacjenta, a rokowanie jest na ogó∏ dobre. Wystàpienie tego zespo∏u nie stano-
wi te˝ przeciwwskazania do dalszego leczenia penicylinà, ale wi´kszoÊç pa-
cjentów z powodu l´ku przed jego wystàpieniem nie decyduje si´ na kontynu-
owanie terapii.

Majaczenie
Majaczenie (delirium) to zespó∏ organiczny, z globalnym zaburzeniem funkcji

intelektualnych (poznawczych), z przebiegiem zazwyczaj odwracalnym i krót-
kotrwa∏ym, szczegó∏owo omówiony w odpowiednim rozdziale podr´cznika.

Majaczenie wyst´puje u powa˝nego odsetka chorych hospitalizowanych

z powodów somatycznych (10%), w tym a˝ u 30% pacjentów oddzia∏ów inten-
sywnej terapii. Etiologia majaczenia mo˝e byç ró˝norodna. Najcz´Êciej do ma-
jaczenia dochodzi w przebiegu infekcji, chorób z goràczkà, chorób metabolicz-
nych i endokrynnych, niewydolnoÊci i zaburzeƒ czynnoÊci wàtroby, nerek,
serca, mózgu oraz w stanach zatrucia, abstynencji po alkoholu lub innych SPA.

Majaczenie mo˝e te˝ pojawiç si´ jako powik∏anie terapii wieloma lekami.

Dok∏adne omówienie obrazu klinicznego, przebiegu oraz leczenia majaczenia
znajduje si´ w rozdziale pt. „Stany nag∏e”.

Zaburzenia psychotyczne

265

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 265

10.7. Objawy i zaburzenia psychiczne
zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ
somatycznych

Leki powodujàce zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne indukowane farmakoterapià to najcz´Êciej: majacze-

nie i zaburzenia depresyjne lub depresyjno-l´kowe, istotnie rzadziej o innym
obrazie klinicznym.

Szczególnie niebezpieczne jest ∏àczenie wymienionych w tabeli powy˝ej

substancji.

Leki powodujàce majaczenie
Oprócz ww. leków majaczenie opisywano po leczeniu solami litu, lekami

przeciwarytmicznymi (np. lidokaina) oraz po lekach uspokajajàcych i nasen-
nych.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym

266

Tabela 10.5. Leki o potencjale antycholinergicznym

Alkaloidy bielunia

Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina,
skopolamina

Leki antyhistaminowe

Prometazyna, trimeprazyna, dimenhydrynat

Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina, amoksapina, dezypramina, doksepina,
imipramina

Alkaloidy bielunia

Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina,

(trój- i czteropierÊcieniowe)

skopolamina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina,
trimipramina

Leki przeciwparkinso-

Amantadyna, benztropina, biperiden, orfenadryna,

nowskie

procyklidyna, triheksyfenidyl

Leki przeciwpsycho-

Chlorpromazyna, klozapina, loksapina, molindon,

tyczne

olanzapina, perfenazyna, tiorydazyna

Leki okulistyczne

Cyklopentolat, homatropina, tropikamid

Leki rozkurczowe

Klidynium, glikopirolan, hioscyjamina, oksybutynina, pro-
pantelina

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 266

Problemy zwiàzane z zabiegami chirurgicznymi
Problemy zwiàzane z tymi procedurami medycznymi sà wielorakie. Poja-

wiajà si´ zaburzenia l´kowe (np. l´k przed odrzuceniem przeszczepu), zabu-
rzenia obrazu w∏asnego cia∏a (po transplantacjach), objawy i zaburzenia de-
presyjne (np. zwiàzane z zale˝noÊcià od opiekunów), zaburzenia ÊwiadomoÊci
(najcz´Êciej bezpoÊrednio po zabiegach), poczucie wstydu i za˝enowania pro-
wadzàce do wycofania si´ z relacji spo∏ecznych (np. przy przetokach po kolo-
stomii), dysfunkcje seksualne itd. Wszystkie opisane sytuacje wymagajà z re-
gu∏y specjalistycznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej.

PiÊmiennictwo

1. Bilikiewicz A.: Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobà somatycznà. W: Psy-

chiatria. (A. Bilikiewicz – red.). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 202–215.

2. Kaplan H. I., Sadoch B. J., Sadoch V. A.: W: Psychiatria kliniczna. (K. Sidorowicz –

red.). Urban &Partner, Wroc∏aw 2001.

3. Pu˝yƒski S.: Zaburzenia depresyjne w praktyce ogólnolekarskiej. L´k i Depresja,

1999, 4, 81–104.

4. Rajewska J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznymi.

W: Psychiatria kliniczna. (A. Bilikiewicz, S. Pu˝yƒski, J. Rybakowski, J. Wciórka –
red.). Tom 2, Urban &Partner, Wroc∏aw 2002.

5. Rymaszewska J., Dudek D.: Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych.

Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdaƒsk 2009.

Objawy i zaburzenia psychiczne zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ somatycznych

267

Tabela 10.6. Leki i Êrodki, przy stosowaniu których mo˝e pojawiç si´ depresja

• Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)

• Neuroleptyki (haloperidol, chloropromazyna, flufenazyna)

• Hormonalne Êrodki antykoncepcyjne

• AntagoniÊci kana∏u wapniowego (werapamil, nifedypina)

• Pochodne benzodiazepiny

• Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna)

• Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)

• Leki przeciwgruêlicze (izoniazyd, etionamid)

• Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)

• Glikokortykosteroidy

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 267