Podstawy toksykologii

Ostre zatrucia

Paweł Sobczyński

Epidemiologia zatruć

•

Ok. 10% interwencji ratunkowych

•

4 przyczyna zgonów na świecie

•

Młody wiek poszkodowanych

•

350 000 związków potencjalnie toksycznych

Podział ostrych zatruć

Zatrucia przypadkowe

•

Dzieci i osoby w wieku podeszłym

•

omyłkowe przedawkowania

•

nadwrażliwość na leki i środki chemiczne

•

zatrucia zawodowe

•

zatrucia w wyniku skażenia środowiska

Podział ostrych zatruć

Zatrucia celowe

•

Mężczyźni 30-50 lat, kobiety 15-25 lat

•

Zatrucia z zamiarem zabójstwa

•

Samobójcze

•

dokonane

•

niedokonane

Sposoby penetracji substancji toksycznej

•

Droga wziewna

•

Absorpcja z tkanek

•

Spożycie doustne

•

Wstrzyknięcie

Najczęstsze rodzaje substancji toksycznych

•

Alkohol i leki (60%)

•

Rzadko zatrucie jedną substancją

•

Ważny jest tzw. wskaźnik śmiertelności:

•

alkohole

•

związki fosforoorganiczne

•

tlenek węgla

•

metale

•

niektóre leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe)

•

imipramina, doksepina

Ogólne zasady postępowania w zatruciach

•

Zachowanie bezpieczeństwa osób udzielających pomocy

•

Podtrzymywanie czynności życiowych

•

Dekontaminacja lub eliminacja związku toksycznego

•

Podanie odtrutki (jeżeli możliwe)

Uwaga!

•

Zadowalający stan ogólny pacjenta może być mylący.
Objawy u pacjenta zatrutego mogą wystąpić z

opóźnieniem.

Podstawowe czynności życiowe

•

Drożność dróg oddechowych

•

Prawidłowa wentylacja

•

Prawidłowa perfuzja (przepływ tkankowy krwi)

•

nadciśnienie tętnicze (leki rozszerzające naczynia
krwionośne

•

podciśnienie tętnicze bezpośredni wpływ na miesięń
sercowy, zaburzenia rytmu serca, rozszerzenie
nadmierne naczyń krwionośnych

Przyczynowe leczenie zatrucia

•

Eliminacja niewchłoniętej trucizny (drogi oddechowe,
skóra, oczy, przewód pokarmowy)

•

Zmniejszenie wchłaniania środka przez podanie
środków absorbujących.

•

Przyspieszenie eliminacji z organizmu wchłoniętej
substancji toksycznej

•

Leczenie odtrutkami

Eliminacja niewchłoniętej trucizny

•

Oczy, powierzchnia ciała:

•

płukanie (skóra, worka spojówkowego) przez 15

min.

•

Droga wziewna

•

usunięcie ze skażonego środowiska

•

Przewód pokarmowy

•

prowokowanie wymiotów (drżnienie tylnej ściany

gardła i picie płynów)

•

płukanie żołądka (najlepiej w ciągu 1. godziny)

•

płukanie jelit

Procedura płukania żołądka

•

Na siedząco u przytomnych

•

Na leżąco u nieprzytomnych (intubacja dotchawicza)

•

zgłębnik o dużym przekroju (36-40Fr) (24-28 Fr) przez

usta

•

kontrola położenia cewnika (osłuchiwanie nadbrzusza)

•

150 mL (50 mL) letniej wody (popłuczyny do badania

toksykologicznego)

•

kontynuacja płukania objętościami 200-300 mL (50-100

mL)

•

u dzieci do 5 r.ż. używa się tylko 0,9% NaCl

•

po uzyskaniu czystych popłuczyn węgiek aktywowany

(1-2g/kg m.c.)

Płukanie jelit

Wskazania

•

Spożycie dużej ilości środków trujących, wolno

uwalnianych

•

metale,

•

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,

•

opakowane narkotyki

Procedura płukania jelit

•

Podanie dożołądkowe dużej objętości osmotycznie

zrównoważonego roztworu glikolu polietylenowego

•

upłynnienie treści jelitowej

•

przyspieszenie pasażu jelitowego

•

Czas trwania zabiegu do uzyskania czystego płynu z

odbytnicy

•

Środki przeczyszczające

Przyspieszenie eliminacji z organizmu wchłoniętej

substancji toksycznej

•

“Forsowanie” diurezy ze zmianą pH moczu

•

Podawanie węgla aktywowanego

•

Techniki nerkozastępcze

•

hemofiltracja żylno-żylna

•

Plazmafereza

•

Hiperbaria tlenowa

“Forsowanie” diurezy ze zmianą pH moczu

•

Wczesny okres zatrucia grzybami (muchomor

sromotnikowy)

•

Zatrucie litem i bromem

•

Dodatek środków alkalicznych (NaHCO

3

)

20-30 mmol na 500 mL płynu dożylnego:

•

salicylany

•

alkohol,

•

barbiturany

Powtarzane dawkowanie węgla aktywowanego

•

Podawanie doustnie lub do zgłębnika żołądkowego

•

dawka 0,5 - 1,0 g/kg m.c. co 2-4 h

•

Duża skuteczność w zatruciu teofiliną,

fenobarbitalem, karbamazepiną, trójpierścieniowymi

lekami przeciwdepresyjnymi.

Podawanie odtrutki (antidotum)

•

Zasada działania

•

zniesienie lub zmniejszenie szkodliwości substancji

przez połączenie jej w nieszkodliwy kompleks

•

zmana toru metabolicznego

Przykłady odtrutek

Trucizna

Odtrutka

Alkohol metylowy

Alkohol etylowy

Amfetamina

fizostygmina

Benzodwuazepiny (Relanium)

Flumazenil

Muchomor sromotnikowy

Penicylina krystaliczna

Opioidy

nalokson

Paracetamol

N-acetylocysteina

Tlenek węgla

Tlen

Środki fosforoorganiczne

Atropina

Rozpoznanie zatrucia

•

Najważniejsze aspekty badania:

•

podstawowe czynności życiowe

•

szerokość źrenic

•

zaburzenia widzenia

•

stan neurologiczny

•

zmiany na skórze i błonach śluzowych

•

perystaltyka jelit

•

charakterystyczne zapachy

Najczęstsze zespoły toksykologiczne

•

Toksydrom cholinergiczny

•

Toksydrom antycholinergiczny

(cholinolityczny)

•

Toksydrom sympatykomimetyczny

•

Toksydrom opioidowy/sedatywny

Toksydrom cholinergiczny

•

Objawy

•

ślinotok

•

bradykardia lub tachykardia

•

szpilkowate źrenice

•

łzawienie

•

nadmierne pocenie

•

wzmożona perystaltyka

•

nietrzymanie moczu/stolca

•

zaburzenia świadomości

•

drgawki

Toksydrom antycholinergiczny

(cholinergiczny)

•

Objawy

•

hipertermia

•

tachykardia

•

hipertensja

•

zaczerwieniona, sucha skóra

•

rozszerzone źrenice

•

zmniejszona perystaltyka jelit

•

objawy pozapiramidowe

•

zaburzenia świadomości (podniecenie, halucynacje)

•

drgawki

Toksydrom sympatykomimetyczny

•

Objawy

•

hipertermia

•

tachykardia

•

hipertensja

•

rozszerzone źrenice

•

obfite pocenie

•

gęsia skórka

•

zaburzenia świadomości (podniecenie, agresywność)

•

drgawki

•

zaburzenia rytmu serca

Toksydrom opioidowy/sedatywny

•

Objawy

•

hipertermia

•

tachykardia

•

hipertensja

•

rozszerzone źrenice

•

obfite pocenie

•

gęsia skórka

•

zaburzenia świadomości (podniecenie, agresywność)

•

drgawki

•

zaburzenia rytmu serca

Zatrucie tlenkiem węgla

•

Tlenek węgla

•

bezbarwny, bezwonny,

•

produkt niecałkowitego spalania węgla, drewna i innych związków

organicznych

•

gazy spalinowe, dym.

•

Wrota zatrucia - układ oddechowy

•

Łączenie się z hemoglobiną - trwały kompleks karboksyhemoglobiny

•

stężenie powyżej 10% potwierdza rozpoznanie

Zatrucie tlenkiem węgla

Objawy

•

do 25% stężenia

•

Nudności bóle głowy, wymioty

•

Pobudzenie psychoruchowe

•

25-60%

•

zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie

•

drgawki

•

zaburzenia rytmu serca

•

obrzęk płuc

•

obrzęk mózgu

•

Pow. 60%

•

zatrzymanie krążenia w ciągu kilku minut

Zatrucie tlenkiem węgla

Leczenie

•

Własne bezpieczeństwo (maska podczas wydobywania ofiary)

•

Zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych

•

Tlenoterapia

Badania diagnostyczne laboratoryjne

•

Krew

•

10 mL krwi heparynizowanej

•

10 mL krwi pobranej na skrzep

•

Mocz

•

Popłuczyny z żołądka (min. 150 mL)

•

Telefon do Oddziału zatruć

Zatrucie tlenkiem węgla

Leczenie w komorze hiperbarycznej

•

Czynnik czasu:

•

terapia < 6 h od zakończenia ekspozycji na CO

13% śmiertelności vs. 30%

•

Skrócenie okresu półtrwania dla dysocjacji karboksyhemoglobiny:

•

powietrze - 5 godzin

•

tlen pod ciśnieniem 1 ATA - 90 min.

•

tlen pod ciśnieniem 3 ATA - 23 min.

•

Zwiększenie zawartości tlenu w krwi tętniczej do chwili ustąpienia

hipoksji

Zatrucie tlenkiem węgla

Leczenie objawowe

•

Monitorowanie układu krążenia (niedokrwienie mięśnia sercowego)

•

Leczenie obrzęku płuc

•

Leczenie obrzęku mózgu

•

Postępowanie przeciwdrgawkowe

•

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek

•

Spostrzeganie innych powikłań

•

oparzenie dróg oddechowych

•

zatrucie cyjankami