PODSTAWOWE ZA
ENIA
PORADNICTWA
STADIA ZMIANY TERAPEUTYCZNEJ. MODEL POMOCY
oprac. Sylwia Opozda-Suder
PODSTAWOWE ZA
ENIA
PORADNICTWA
STADIA ZMIANY TERAPEUTYCZNEJ. MODEL POMOCY
oprac. Sylwia Opozda-Suder
PORADNICTWO
Motywacja do zmiany – dawne spojrzenie
Badania i obserwacje kliniczne ostatnich 20 lat koncentrowa y
si na znalezieniu sposobów skuteczniejszego motywowania
Motywacja traktowana by a bowiem jako niezb dny warunek
leczenia, a jej brak usprawiedliwia niepowodzenia w terapii
Uwa ano, e jest to statyczna cecha czy w
ciwo cz owieka
– albo si j ma albo nie.
Motywacja do zmiany – nowe spojrzenie
Motywacja jest kluczem do zmiany
Motywacja jest wielowymiarowa
Motywacja jest procesem dynamicznym i zmieniaj cym
si w czasie
Motywacja zmienia si pod wp ywem interakcji spo ecznych
Motywacja mo e by modyfikowana
Styl pracy terapeuty ma wp yw na motywacj klienta
Zadaniem terapeuty jest wywo ywa i wzmacnia zmian
Atmosfera sprzyjaj ca zmianie
Wiele wspó czesnych bada wskazuje, e indywidualny styl
terapeuty jest jednym z najwa niejszych wyznaczników
sukcesu terapeutycznego.
W ka dej terapii niezale nie od podej cia terapeutycznego
wyznacza on bowiem „klimat relacji klient-terapeuta”
Za absolutnie niezb dne warunki sprzyjaj ce zmianie
przyjmuje si warunki okre lone przez C. Rogersa
Empatyczne s uchanie (refleksyjne)
yczliwo
Autentyczno
Atmosfera sprzyjaj ca zmianie
Koncentracja na silnych stronach klienta a nie na
jego s abo ciach
Szacunek dla autonomii klienta i podejmowanych
przez niego decyzji
Zindywidualizowane podej cie
Unikanie etykietowania
Rozwijanie partnerstwa terapeutycznego
Empatia a nie autorytet i si a
Akceptowanie nowych celów klienta
Integracja terapii z innymi formami aktywno ci
o
Ambiwalencja jako powszechne ludzkie do wiadczenie
o
Ambiwalencja kluczem do zmiany- chc i nie chc !!!
o
Rozwi zanie problemu ambiwalencji jest podstawowym
zadaniem klienta
o
Podstawowe pytanie
„Do czego osoba jest zmotywowana?”
Stadia zmiany
Optymalne wykorzystanie procesów prowadz cych do zmiany
wymaga zrozumienia stadiów zmiany, przez które ludzie
przechodz .
Badania empiryczne, które pozwoli y na wyodr bnienie stadiów
zmiany s unikatowym odkryciem
takiego uj cia nie spotykamy w adnym innym
modelu teoretycznym
(Prochaska i DiClemente , 1982).
Autorzy modelu zak adaj , e ludzie dokonuj zmian w swoim
yciu przechodz c przez cykl kilku daj cych si
wyró ni stadiów
Stadia zmiany
Stadia procesu zmiany to specyficzna konstelacja postaw,
intencji i zachowa zwi zanych z okre lonym miejscem
jednostki w cyklu zmiany.
Tworz one wymiar tymczasowy, gdy zmiana jest zjawiskiem
roz
onym w czasie.
Istnieje mo liwo wielokrotnego przechodzenia przez kolejne
fazy „ko a zmiany” nim dane zachowanie stanie si
rzeczywi cie trwa ym elementem stylu ycia.
Ka de ze stadiów odzwierciedla nie tylko jaki przedzia czasu
lecz tak e zestaw zada , które trzeba wykona aby przej do
nast pnego stadium.
Wprawdzie czas, jaki zajmuje przej cie przez ka de stadium
bywa ró ny, ale przyjmuje si , e zadania do
wykonania s takie same.
Model zmiany zachowania
PREKONTEMPLACJA
KONTEMPLACJA
PRZYGOTOWANIE
AKCJA
PODTRZYMANIE
I. STADIUM PREKONTEMPLACJI
STADIUM PREKONTEPLACJI/PRZEDREFLEKSYJNE
(Precontemplation) – w tym stadium nie ma intencji zmiany
zachowania w daj cej si przewidzie przysz
ci.
Cz owiek w tym stadium nie u wiadamia sobie swoich
problemów.
Zg oszenie o pomoc tylko pod presj , oczekiwanie, e to inni
si zmieni
„Kto ma problem, ale to nie ja”
Wyj cie poza to stadium wymaga, aby osoba uzna a zmian za
wa
, potrzebna i korzystn
atwienie zmiany w przypadku klientów w fazie
prekonteplacji
:
klienci przeddecyzyjni niech tni to ci, którzy wskutek niedostatecznej wiedzy albo
inercji, w ogóle nie chc bra zmiany pod uwag . W przypadku tych klientów informacje
o ich zachowaniu problemowym lub jego skutkach nie zosta y w pe ni u wiadomione.
Klienci tacy nie wykazuj czynnego oporu, lecz w bierny sposób s niech tni zmianie.
Czasami niech tny klient dokonuje b yskawicznych post pów, gdy tylko zwerbalizuje swoj
niech , poczuje si wys uchany i zacznie odczuwa napi cie miedzy niech ci do zmiany a
mo liwo ci lepszej przysz
ci.
klienci przeddecyzyjni zbuntowani cz sto dysponuj do du wiedz na temat
zachowania problemowego. W istocie, cz sto maj interes w tym, by dane zachowanie
kontynuowa . Nie lubi jak si im mówi, co maj robi . Przeddecyzyjny zbuntowany sprawia
wra enie wrogiego i opornego wzgl dem zmiany. Wywiad motywuj cy pozwala terapeucie
da buntownikowi swobod wyra ania silnych uczu wobec zmiany. Najlepsz strategi pracy
z przeddecyzyjnymi zbuntowanymi wydaje si przedstawienie im do wyboru wiele opcji.
klienci przeddecyzyjny zrezygnowani wykazuj brak energii i zainteresowania.
Klienci tego rodzaju po egnali si z mo liwo ci zmiany i sprawiaj wra enie przyt oczonych
asnym problemem. Podsycanie nadziei i analiza przeszkód na drodze do zmiany
to w przypadku klientów przeddecyzyjnych zrezygnowanych strategie
najbardziej produktywne.
klient przeddecyzyjny racjonalizuj cy zazwyczaj sprawia wra enie osoby, która posiad a
wszystkie odpowiedzi. Klienta racjonalizuj cego atwo rozpozna : podczas sesji terapeuta ma
poczucie, e bierze udzia w debacie, w starciu na argumenty i kontrargumenty.
Cz sto zdarza si , e klient przeddecyzyjny racjonalizuj cy chce dyskutowa
o swoich racjach.
Najwa niejsze zadanie pomocy:
Wzmocnienie gotowo ci do zmiany stylu yciu.
Koncentracja na przepracowaniu negatywnych emocji zwi zanych
z prze ywanym kryzysem
Najbardziej korzystne – w sensie najbardziej motywuj ce – okazuj
si stany dyskomfortu psychicznego (g ównie l k), które podkre laj
wa no zmiany
Nieadekwatne przekonania mog by jedn z przyczyn, dla których
klient nie rozwa a mo liwo ci zmiany
Najbardziej przydatne strategie:
•
Technika otwartych pyta – zach canie do ekspresji uczu i
przedstawianie swojego sposobu rozumienia sytuacji
•
Pomoc w przystosowaniu do nowej sytuacji yciowej wywo anej
kryzysem
•
Dostarczanie wsparcia
•
Praca z oporem
II. STADIUM KONTEMPLACJI
o
STADIUM KONTEMPLACJI (CONTEMPLATION) –
inaczej w tpliwo ci i rozwa
– w tym stadium ludzie s
wiadomi istnienia problemu i powa nie my
o
przezwyci eniu go, ale jeszcze nie zobowi zali si do podj cia
dzia ania:
„Ja mam problem i rzeczywi cie my
, e powinienem
nad nim popracowa ”.
o
Powa ne rozwa anie rozwi zania problemu jest centralnym
elementem tego stadium. Wiadomo gdzie si chce i , ale nie
jest si jeszcze gotowym aby to zrobi .
o
W stadium refleksji mo na utkn na d ugo.
Zastanawianie si : analiza potencjalnego ryzyka i zysków
o
Na etapie zastanawiania si osoba przyznaje, e ma problem i
zaczyna powa nie my le nad jego rozwi zaniem.
o
Klienci w fazie zastanawiania si usi uj zrozumie swój problem,
dotrze do jego przyczyn i rozwa
mo liwe rozwi zania.
o
Klienci s do otwarci na informacje o swoim zachowaniu i analiz
argumentów przemawiaj cych za i przeciw decyzji o zmianie.
o
Na etapie zastanawiania si odczuwana jest równie najwi ksza
ambiwalencja.
o
Klinicy ci cz sto mylnie uwa aj , e osoba rozwa aj ca zmian jest
gotowa na zaanga owanie w ni .
o
Podczas pracy z zastanawiaj cymi si wa ne jest dokonanie oceny, od
jak dawna dany klient rozwa a zmian i czy podejmowa próby jej
wprowadzenia.
Najbardziej przydatne strategie:
o
sporz dzenie z klientem listy wszystkich argumentów „za” i „przeciw”
zmianie
o
wzmacnianie poczucia w asnej skuteczno ci
o
akcentowanie pozytywów – podejmowanie decyzji opartych na
bilansowaniu znacznie u atwia ten proces
o
Identyfikowanie i przepracowanie w tpliwo ci klienta,
pesymistycznych czy negatywnych my li automatycznych
rodki u atwiaj ce zmian :
uwa ne s uchanie, podsumowanie, afirmacja i zwi kszanie poczucia
samoskuteczno ci.
III. STADIUM PRZYGOTOWANIA
STADIUM PRZYGOTOWANIA (PREPARATION)
czy
kryteria intencji i zachowania.
Osoby znajduj ce si w tym stadium zamierzaj natychmiast
podj dzia ania i donosz o drobnych zmianach
(np. wypalam o 5 papierosów mniej).
Osoby w tym stadium musz ustali cele i priorytety.
bardziej zaanga owane w zmian , ale ich dzia ania nie
spe niaj jeszcze warunku skutecznego dzia ania.
Zwykle utrzymuje si ambiwalencja wobec zdecydowanego
dzia ania
„Zabieram si za zmian ”
Najwa niejsze zadanie pomocy:
o
Tworzenie precyzyjnego planu i przygotowanie do dzia ania.
o
Osoba jest gotowa do wprowadzenia zmiany w niedalekiej przysz
ci.
o
Na tym etapie osoby musz stworzy plan, który si w ich przypadku
sprawdzi, a nast pnie ca kowicie zaanga owa si we wcielanie w
ycie wybranego sposobu dzia ania.
o
Decyzja o podj ciu odpowiednich kroków w celu zaprzestania
zachowania problemowego lub zainicjowania zachowania
pozytywnego, to pocz tek etapu przygotowa .
o
Pierwszym zadaniem terapeuty jest ocena si y zaanga owania
klienta w zmian .
o
Klinicysta pomaga klientowi twórczo my le nad stworzeniem
mo liwie najskuteczniejszego planu.
IV. STADIUM DZIA ANIA
o
STADIUM DZIA ANIA/AKCJI (ACTION) – dzia anie
poci ga za sob najwyra niejsze zmiany zachowania i wymaga
wiele czasu i energii.
o
Modyfikacje zachowania dokonywane w tym stadium s zwykle
najbardziej widoczne i zyskuj najwi ksze uznanie otoczenia.
o
Za znajduj ce si w stadium dzia ania uwa amy takie osoby,
którym uda o si zmieni swoje problemowe zachowanie na
okres od jednego dnia do 6 miesi cy.
o
Klient najbardziej potrzebuje wsparcia
„Teraz albo nigdy”
Dzia anie: wcielanie planu w ycie
o
Na tym etapie dzia ania wi kszo ludzi w widoczny sposób
modyfikuje swoje zachowanie
o
Wciela w ycie przygotowany uprzednio plan.
o
Dzia anie to okres, w którym najwi cej si wydarza i który wymaga
najwi kszych nak adów czasu i energii.
o
Na tym etapie istotne s : uwa ne s uchanie i utwierdzanie klientów
w przekonaniu, e to, co robi , jest s uszne.
o
Wa ne jest te , by sprawdza , czy zdaniem klienta jakie elementy
planu wymagaj modyfikacji.
o
Klienci potrzebuj równie afirmacji dotychczasowych osi gni
i zapewnienia, e mog dalej pracowa nad wprowadzaniem
po danych zmian.
V. STADIUM PODTRZYMANIA ZMIAN
I PRZECIWDZIA ANIA NAWROTOM
o
W ostatnim stadium cz owiek stara si zapobiec nawrotowi i umocni
korzy ci p yn ce z dzia ania.
o
Stadium to tradycyjnie spostrzegano statycznie, jest ono jednak
zwi zane z kontynuacj zmiany a nie jej brakiem.
o
W przypadku przewlek ych problemów trwa minimum
6 miesi cy, licz c od rozpocz cia dzia ania, a niekiedy do ko ca ycia.
o
Na tym etapie osoba pracuje nad konsolidacj tego, co uzyska a na
etapie dzia ania, i stara si zapobiec nawrotowi.
o
Uznanie, e kto znajduje si w tym stadium wymaga spe nienia
kryterium uwolnienia si od przewlek ego problemu i/lub
konsekwentnego zaanga owania si w nowe
„ Musz teraz na siebie uwa
aby nie powróci mój problem”.
Najwa niejsze zadanie pomocy:
o
Niedopuszczenie, by chwilowe problemy zinterpretowane
zosta y przez klienta jako pora ka w procesie zmiany i w rezultacie
doprowadzi y do ca kowitej rezygnacji
Najbardziej przydatne strategie:
o
Wzmacnianie – koncentracja na pozytywnych aspektach sytuacji,
dzia ania oraz samej osoby
o
Umiej tno przewidywania problemów i radzenia sobie z nimi
o
Znajomo i przewidywanie sytuacji ryzyka za amania
o
Korzystanie ze sta ego wsparcia
Rady dla terapeutów
Nie nale y zak ada , e wszyscy pacjenci s albo chc by w fazie akcji –
to tylko 10-15% pacjentów
Nale y oceni na jakim etapie zmiany jest pacjent
Nale y dzia
z wolna i ostro nie – celem jest kolejny etap
Nale y podejmowa adekwatne interwencje i reakcje – prekontemplatorzy
dobrze reaguj na obserwacje i interpretacj , ale nie przyjmuj zbyt wiele
informacji. Etap akcji wymaga interwencji ukierunkowanych na behawior i
wsparcie.
Nie nale y rzuca KUL W P OT – unika nale y technik eksploracyjnych
w fazie akcji i behawioralnych w fazie prekontemplacji
Nale y szanowa ka
zmian etapu na ka dym etapie procesu zmiany
Je li terapeuta wie, w jakim stadium
zmiany znajduje si pacjent, b dzie te
wiedzia jaki proces zastosowa by
pomóc pacjentowi przej do
nast pnego stadium
Wywiad motywacyjny
o
jest skoncentrowany na kliencie - w centrum uwagi umieszcza
obawy i pogl dy klienta
o
jest wiadomie dyrektywny - terapeuta selektywnie reaguje na
wypowiedzi klienta tak, by rozwi za ambiwalencj
i przybli
go ku zmianie
o
jest metod komunikacji, nie zestawem technik
o
koncentruje si na wydobyciu wewn trznej motywacji do
zmiany, a nie zewn trznej (w postaci kar, nakazu)
o
nie jest metod nak aniania do zmiany niezgodnej
z systemem warto ci i przekona danej osoby.
Zasady wywiadu motywacyjnego
o
Wspó praca- szanuje si wiedz i pogl dy klienta; terapeuta
stwarza atmosfer stymuluj
do zmiany, ale do niej nie
przymusza
o
Wydobywanie informacji od klienta
o
Autonomia- terapeuta potwierdza prawo i zdolno klienta do
kierowania sob i u atwia mu podejmowanie decyzji
o
Wyra anie empatii
o
Wykorzystywanie oporu
o
Wspieranie samoskuteczno ci
Wywiad motywacyjny
FAZA I – budowanie motywacji do zmiany
FAZA II – wzmacnianie zaanga owania w zmian
Faza I
budowanie motywacji do zmiany
o
Praca nad wa no ci (jak wag przywi zuje pacjent do
zmiany) i ufno ci (jak mocno wierzy, e zmian
mo na osi gn ).
gotowo -ch
-zdolno
o
I wi ksza rozbie no mi dzy yciowymi celami a obecnym
zachowaniem, tym wi ksza wa no zmiany.
Profile klientów
Grupa A. Ma a wa no , ma a ufno
Osoby te ani nie postrzegaj zmiany jako istotnej, ani nie wierz , e próba
wprowadzenia zmiany zako czy si sukcesem.
Grupa B. Ma a wa no , du a ufno
Osoby wierz , e mog yby wprowadzi zmian , gdyby uwa
y to za istotne, ale
nie s przekonane, czy chc si zmienia .
Grupa C. Du a wa no , ma a ufno
W tej grupie problem nie le y w ch ci do zmiany, poniewa wyra ane jest jej
pragnienie. Problem polega na ma ej ufno ci w to, e próba wprowadzenia zmiany
si uda
Grupa D. Du a wa no , du a ufno
Osoby z tej grupy postrzegaj zmian jako wa
oraz wierz , e uda im si j
wprowadzi w ycie.
FAZA I – stosowane techniki
Pytania otwarte
uchanie ze zrozumieniem
Afirmowanie wysi ków klienta i jego mocnych stron
Podsumowywanie
Ujawnianie i wzmacnianie osobistej motywacji klienta
Prowokowanie wypowiedzi o zmianie
Oznaki gotowo ci do zmiany
Mniejszy opór. Opór straci na sile , jakby usz a z niego para. Dysonans
w relacji terapeutycznej si zmniejsza i zmniejsza si opór .
Rzadsze omawianie problemu. Klient sprawia wra enie, e wyczerpa temat
zajmuj cego go problemu.
Zdecydowanie. Klient sprawia wra enie, jakby powzi jak decyzj i mo e
wydawa si spokojniejszy, bardziej odpr ony, mniej przybity, bardziej
ustabilizowany.
Wypowiedzi o zmianie. W miar jak zmniejsza si opór, zwi ksza si cz sto
wypowiedzi o zmianie.
Pytania dotycz ce zmiany. Klient mo e zacz zadawa pytania o to, jakie kroki
mo e podj w zwi zku ze swoim problemem, w jaki sposób ludzie si
zmieniaj , gdy podejmuj tak decyzj itp.
Wyobra enie. Klient mówi o tym, jakie mog oby by jego ycie po
wprowadzeniu danej zmiany.
Eksperymentowanie. Je eli klient mia czas mi dzy sesjami, zaczyna
eksperymentowa mo liwymi dzia aniami na rzecz zmiany.
Inicjowanie II fazy
Podsumowanie dotychczasowych wyników
Pytania kluczowe np. Co dalej? Jakie korzy ci cz si ze zmian ?
Udzielanie rad i informacji np. podam kilka mo liwo ci, a pan powie,
która wydaje si najsensowniejsza
Negocjowanie planu zmiany
Ustalanie celów
Rozwa anie opcji prowadz cych do zmiany
Uszczegó owianie planu
Prowokowanie zobowi zania
Zobowi zanie do zmiany zamyka formalny cykl wywiadu
motywacyjnego.
FAZA II
wzmacnianie zaanga owania w zmian
FAZA II – stosowane techniki
Rekapitulacja
Kluczowe pytania
Informacje i porady
Negocjowanie planów dzia ania
Ko cowe uzgodnienia
ETAPY PORADNICTWA
Wszystkie warto ciowe modele pomocy mog pomóc klientom
postawi i udzieli samemu sobie odpowiedzi na cztery
zasadnicze pytania:
o
Obecny scenariusz. Które problemy (zagadnienia, obawy,
niewykorzystane szanse) nale y zmieni ?
o
Wybrany scenariusz. Czego potrzeba lub co nale y
wypracowa zamiast tego, co jest?
o
Strategie. Co nale y zrobi , aby mie to, czego potrzeba?
o
Dzia anie. Jak mo na to osi gn ? Odpowiedzi na to pytanie
przeprowadzaj klienta od etapu planowania do etapu
dzia ania, wykonania albo spe nienia (Egan, 2002).
SCHEMAT MODELU POMOCY
Arkusz planu zmiany
Najwa niejsze powody, dla których chc wprowadzi zmian
ówne cele, jakie sobie stawiam w przeprowadzeniu tej
zmiany:
•
Planuj zrobi nast puj ce rzeczy, aby osi gn
swoje cele: Konkretne dzia anie. Kiedy?
•
Osoby, które mog yby mi pomóc wprowadzi zmian :
Kto? Jak mo e pomóc?
•
Jak poradz sobie z przeszkodami na drodze do zmiany:
Mo liwe przeszkody? Jak zareagowa ?
•
wiedzie , e wszystko idzie zgodnie z planem, gdy zauwa
nast puj ce efekty …….