37

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

N

ietrzymanie moczu jest uznawane za
chorobę społeczną. W Polsce do tej

pory nie wykonano kompleksowych ba-
dań oceniających częstość występowania
NTM w naszej populacji. Bielicki i wsp.
w swoich badaniach przeprowadzonych
w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat
stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8%
badanych. W badaniach retrospektyw-
nych przeprowadzonych w Instytucie Po-
łożnictwa i Chorób Kobiecych Akademii
Medycznej w Białymstoku poddano ana-
lizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet
w wieku 28-42 lat, które odbyły poród
drogą naturalną w latach 1990-1999. An-
kieta zawierała pytania o: wiek w trakcie
porodu i badania, wyliczony BMI, czas
trwania ciąży, masę urodzeniową nowo-
rodka, czas trwania I i II fazy porodu,
czas obserwacji po porodzie, przyrost
masy ciała w ciąży oraz o pomiary pel-
wimetryczne. Dodatkowo zebrano infor-
macje o charakterze pracy, stylu życia,
momencie pojawienia się nietrzymania
moczu, oraz objawach i okolicznościach
towarzyszących nietrzymaniu moczu,
a także przeprowadzono wywiad rodzin-
ny nietrzymania moczu.

Czynniki ryzyka NTM

Wyniki tych badań były zaskakujące.
Mimo stosunkowo młodego wieku
kobiet biorących udział w badaniach,
aż 36% z nich zdeklarowało nietrzy-
manie moczu i zaburzenia dyzuryczne.
Zidentyfikowano też 10 podstawowych
czynników ryzyka wystąpienia NTM.
Najistotniejsze okazało się występo-
wanie NTM w wywiadzie rodzinnym.
Przypuszcza się, że czynnik ten ma
charakter dziedziczny i polega na zabu-
rzeniu genetycznym odpowiadającym za
nieprawidłową budowę tkanki łącznej,
a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to
efekt niekorzystnych pod względem
ilościowym i jakościowym przemian
kolagenu po porodzie. Polega on na za-
stąpieniu kolagenu I typu przez kolagen
III typu w procesach gojenia się między
innymi przeciążonych podczas porodu

Fizjoterapia NTM

W poprzedniej części naszych rozważań dotyczących fizjoterapii nietrzymania
moczu (NTM) u kobiet (Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM
u kobiet, „RwP”, 4/07) zwróciliśmy uwagę na czynniki wpływające na ryzyko
wystąpienia NTM, podstawowe zagadnienia anatomii układu moczowo-płcio-
wego oraz podstawowe zasady wykonywania zabiegu elektrostymulacji. W tej
części przedstawiamy wyniki polskich badań epidemiologicznych, zasady nauki
ćwiczeń Kegla, rodzaje ćwiczeń z zastosowaniem metody biofeedbacku oraz
trening pęcherza moczowego.

powięzi miednicy. Ten genet yczny
czynnik zaburzenia tworzenia tkanki
łącznej może być również przyczyną
występowania wśród czynników ryzyka
rozstępów skórnych, przepuklin i żyla-
ków odbytu. Innymi czynnikami ryzyka
zidentyfikowanymi w tych badaniach,
w kolejności od najsilniejszego do naj-
słabszego, są:
– nietrzymanie moczu w ciąży,
– częste infekcje dróg moczowych,
– palenie papierosów,
– dźwiganie ciężarów,
– występowanie uderzeń gorąca,
– wydłużony II okres porodu.

Oprócz wyżej wymienionych czyn-

ników ryzyka wystąpienia NTM w pi-
śmiennictwie zwraca się uwagę na wiele
innych przyczyn (niektóre z nich opisano
w pierwszej części artykułu).

Wydaje się, że nietrzymanie moczu

u kobiet ma najczęściej charakter wie-
loczynnikowy, począwszy od zaburzeń
genetycznych, poprzez zaburzenia me-
taboliczne i hormonalne, a skończywszy
na urazach mechanicznych. Ważny jest
fakt, że tylko niektóre czynniki mają
charakter trwały, nieulegający zmia-
nom. Natomiast większość czynników
można i należy modyfikować poprzez
odpowiednio zaplanowaną profilaktykę.
Do profilaktyki pierwotnej zapobiega-
jącej wystąpieniu zaburzeń możemy
zaliczyć szybkie i skuteczne leczenie
infekcji nie tylko dróg moczowych,
unikanie ciężkiej pracy fizycznej, ogra-
niczanie używek, a zwłaszcza palenia
papierosów, i wczesne leczenie obja-
wów menopauzy.

Działania fizjoterapeutyczne należy

wprowadzać nie tylko w ramach profilak-
tyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczegól-
ności będzie to dotyczyć kobiet po pierw-
szym porodzie. We Francji, w niektórych
ośrodkach ginekologiczno-położniczych,
każda kobieta po porodzie ma spotkanie
z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania
mięśni dna miednicy oraz w sytuacji
wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły
mięśniowej wykonuje elektrostymulację

38

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

tych mięśni przy użyciu elektrody dopo-
chwowej. Takie działania umożliwiają
jak najszybsze wprowadzenie właściwie
wyuczonych ćwiczeń w codzienny rytm
życia kobiety. Jest to również moment,
kiedy kobieta nie ma trudności z identyfi-
kacją tych mięśni i nauką ich izolowanego
napinania.

Metody zachowawczego leczenia

NTM wchodzące w zakres fizjoterapii
to przede wszystkim ćwiczenia Kegla,
elektrostymulacja i biofeedback.

Ćwiczenia Kegla

W wielu poradnikach możemy znaleźć
różne opisy ćwiczeń Kegla. Często są one
skomplikowane, a czasami wręcz trudne
do zrozumienia: „Stań
na czworakach, oprzyj
się na przedramionach.
Głowę połóż na dło-
niach, kolana rozstaw
nieco szerzej niż szero-
kość bioder. Następnie
napnij mięśnie podsta-
wy miednicy i wykonuj
wolne okrężne ruchy
biodrami – dziesięć razy w jedną i po
chwili dziesięć razy w drugą stronę,
głęboko przy tym oddychając”. Czasami
zalecane ćwiczenia mogą być wręcz
szkodliwe: „Ćwiczenia Kegla polegają
na kilkakrotnym w ciągu dnia napinaniu
mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzy-
maniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to
można wykonywać również w trakcie od-
dawania moczu”. Takie zatrzymywanie
strumienia moczu wiąże się z ryzykiem
wytworzenia czynnościowej przeszkody
w oddawaniu moczu, co może spowodo-
wać poważne zaburzenia, takie jak:
– zaleganie moczu w pęcherzu,
– nawrotowe infekcje dróg moczowych,
– częstomocz,
– ból podczas mikcji.

Inne ćwiczenia dotyczą mięśni syner-

gistycznych, a nie samych mięśni dna

miednicy: „Usiądź. Licząc wolno od 1 do
10, zacznij zaciskać mięśnie pośladków,
a następnie kolejno wszystkie mięśnie
znajdujące się wyżej, aż do miednicy”.

Napinanie mięśni pośladkowych po-

woduje wprawdzie na zasadzie synergii
wzrost napięcia mięśni dna miednicy,
ale nie jest to skurcz aktywny mięśni
dna miednicy.

Najczęściej zalecenia ograniczają się

do stwierdzenia „skurczyć mięśnie dna
miednicy”, co najczęściej kończy się napi-
naniem mięśni brzucha i przepony. Silne
napinanie tych mięśni tłoczni brzusznej
może spowodować nasilenie się objawów
nietrzymania moczu, a nawet obniżania
narządów miednicy.

Kegel w swojej pracy opublikowanej

w „American Journal of Obstetrics and
Gynecology” w 1948 roku opisał ćwi-
czenia mięśni dna miednicy za pomocą
perineomiometru. Jest to rodzaj balonika
wkładanego do pochwy, który wskazuje
wartość ciśnienia wytwarzanego przez
kurczące się mięśnie pochwy za pomocą
słupa rtęci. Pacjentka miała możliwość ob-
serwacji efektów skurczów, co pomagało
jej w identyfikacji właściwych mięśni dna
miednicy. Były to klasyczne ćwiczenia
z zastosowaniem metody biofeedback.
Jest to w zasadzie jedyna metoda, która
umożliwia właściwą naukę świadomego,
izolowanego napinania mięśni dna mied-
nicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez
umiejętności prawidłowego napinania
mięśni dna miednicy są bezskuteczne,
a czasami wręcz szkodliwe.

Aby zwizualizować pacjentce napięcie

mięśni dna miednicy, oprócz perineomio-
metru można zastosować różne urządze-
nia pomocnicze.

Biofeedback z pomiarem

elektromiograficznym

Obecnie najpopularniejszą metodą
nauki właściwego skurczu mięśni dna
miednicy jest biofeedback z pomiarem
elektromiograficznym. Do pomiaru
używa się elektrody EMG dopochwowej
(później może być ona używana do elek-
trostymulacji). Elektroda umieszczona
w pochwie rejestruje skurcze mięśni
pochwy. Podczas pomiaru należy kon-
trolować rozluźnienie mięśni brzucha

i pośladków. Pacjentka
obserwuje zmiany ak-
tywności elektrycznej
mięśni dna miednicy
na monitorze kompu-
tera podczas ich napi-
nania i rozluźniania
(rys. 1).

Tak wyedukowana

pacjentka może roz-

począć wykonywanie ćwiczeń Kegla.
Mogą być one wykonywane w różnych
pozycjach. W przypadku osłabionych
mięśni dna miednicy ćwiczenia powinny
być wykonywane w pozycjach leżących
(odciążeniowych). Wraz ze wzrostem
siły mięśni można przejść do pozycji
stojącej. Ćwiczenia muszą być wykony-
wane kilka razy dziennie, początkowo po
10-12 skurczów, oddzielonych od siebie
przerwą trwającą co najmniej tyle co
skurcz. W miarę poprawy stanu klinicz-
nego (kontrola trzymania moczu podczas
ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym ob-
ciążeniu) należy wprowadzić 1 lub 2 razy
w tygodniu ćwiczenia grupowe, których
celem będzie zwiększenie ruchomości
w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz
wzrost ogólnej sprawności fizycznej,
przeplatane ćwiczeniami Kegla.

Rys. 1. Zapis EMG skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy

Obecnie najpopularniejszą metodą

nauki właściwego skurczu mięśni

dna miednicy jest biofeedback

z pomiarem elektromiograficznym.

Rys. 2. ETS – Electromyografic Triggered Stimulation

39

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

Technika ETS

Nową techniką, łączącą w jednym
zabiegu ćwiczenia napinania mięśni
dna miednicy pod kontrolą EMG-biofe-
edback z elektrostymulacją, jest tech-
nika ETS – Electromyografic Triggered
Stimulation.

Pac jentka obser wuje na ekranie

aktywność mięśni i stara się pokonać
ustalony próg zadaniowy dla skurczu
mięśni poddanych terapii. Skurcz, któ-
rego siła przekroczy ustalony próg, jest
wzmacniany stymulacją elektryczną
(rys. 2).

Tego t ypu zabiegi wpływają nie

tylko na wzrost siły mięśni dna mied-
nicy, ale przede wszystkim na poprawę
przewodnictwa nerwowego nerwów
ruchowych i autonomicznych mięśni
dna miednicy. Zwiększa to skuteczność
tych ćwiczeń i poprawia jakość skurczu
mięśni.

Inną metodą leczenia zachowawczego

NTM jest terapia behawioralna. Nosi ona
nazwę treningu pęcherza moczowego
i polega na wytworzeniu u pacjentki za-
chowań, przyzwyczajeń oraz odruchów
pozwalających kontrolować oddawanie
moczu. Terapia ma na celu nauczyć
pacjentkę z nieuszkodzonym układem
nerwowym hamować skurcz mięśnia
wypieracza pęcherza. Przede wszystkim
znalazła ona zastosowanie w leczeniu
niestabilności mięśnia wypieracza oraz
w leczeniu wysiłkowego i mieszanego
typu nietrzymania moczu.

W początkowym okresie należy

ustalić harmonogram godzinowy od-
dawania moczu. Na przykład można
rozpocząć od próby zachowania go-
dzinnej przerwy między mikcjami.
Gdy pacjentka radzi sobie i bez trudu
przestrzega wyznaczonych godzin odda-
wania moczu, wówczas odstęp między
mikcjami wydłuża się o 15 min. W mia-
rę poprawy napięcia mięśni zwiększa
się czas przerwy pomiędzy kolejnymi
mikcjami, aż do momentu uzyskania
rytmu oddawania moczu najlepiej co
3 godziny.

Powyższy przegląd metod fizjotera-

peutycznych wskazuje na różnorodność
możliwych do zastosowania w terapii
NTM technik. W wielu krajach euro-
pejskich fizjoterapia NTM odgrywa
ważną rolę w leczeniu tego schorzenia
i jest wskazana przed leczeniem ope-
racyjnym. W Polsce metody te są mało
popularne i brakuje ośrodków leczenia
zachowawczego NTM.

‰

T

OMASZ

H

ALSKI

, U

RSZULA

H

ALSKA

,

M

AŁGORZATA

P

ASTERNOK

PMWSZ w Opolu

M

ARCIN

P

ASTERNOK

Samodzielny Specjalistyczny ZOZ

nad Matką i Dzieckiem w Opolu

O

djęcie piersi jest ciężkim przeżyciem
dla każdej kobiety. Największą czę-

stość zachorowań na raka piersi stwierdza
się między 40. a 70. rokiem życia. Stoso-
wane techniki chirurgiczne pozwalają na
wczesne usprawnianie pacjentki, co jest
niezmiernie ważnym elementem przy
usuwaniu skutków operacji. Wynikiem ma-
stektomii z powodu raka sutka są zmiany
w obrębie kończyny górnej i obręczy bar-
kowej po stronie operowanej, wpływające
na sprawność tej kończyny, do których
zaliczamy: ograniczenie zakresu rucho-
mości w stawie barkowym, zmniejszenie
siły mięśniowej oraz pooperacyjny obrzęk
ramienia (nie w każdym przypadku).

W nowej sytuacji spowodowanej opera-

cją nasuwają się różne pytania i problemy,
na które należy odpowiedzieć, co ułatwi
przystosowanie się do życia w nowych
warunkach. Jakość życia kobiet po ma-
stektomii w znacznej mierze zależy od
prawidłowego przebiegu rehabilitacji.
Stosuje się szeroko rozumiany proces reha-
bilitacji, która obejmuje zarówno działania
zapobiegawcze (np. profilaktyka obrzęku
limfatycznego – masaż wspomagający
przepływ chłonki, profilaktyka przeciw-
zakrzepowa), jak i zabiegi przywracające
sprawność funkcjonalną. Proces ten roz-
poczyna się przed zabiegiem operacyjnym,
co pozwala zmniejszyć lęk i niepokój oraz

Fizjoterapia

w okresie szpitalnym

po zabiegu mastektomii

Usprawnianie fizjoterapeutyczne pacjentek po zabiegach mastektomii od-
grywa znaczącą rolę w powrocie do zdrowia oraz poprawie samopoczucia
i jakości życia (Quality of Life – QoL). Ogromne znaczenie ma tutaj świadoma
i aktywna fizjoterapia, którą powinno się wykonywać zarówno w szpitalu, tuż
po zabiegu operacyjnym, jak i w domu, w okresie rekonwalescencji domowej.
Artykuł przedstawia wybrane formy ćwiczeń ruchowych zalecanych podczas
pobytu w szpitalu oraz niektóre zasady postępowania pacjentek po zabiegu
mastektomii.

ma wpływ na lepszą współpracę pacjentki
w trakcie zalecanych ćwiczeń ruchowych
przed i po zabiegu.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Postępowanie to rozpoczyna się, jeszcze
przed zabiegiem operacyjnym, od nauki
ćwiczeń, które później będą wykonywane,
i właściwego układania kończyny strony
operowanej oraz odpowiedniego oddzia-
ływania psychoterapeutycznego.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po za-
biegu operacyjnym (0-3 doby)
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń – leżenie
tyłem.
1. Naprzemienne zaciskanie i otwieranie

dłoni w pięść, rozluźnienie.

2. Naprzemienne rozkładanie i łączenie

palców rąk.

3. Zginanie i prostowanie kończyn w sta-

wach łokciowych.

4. Chwyt rąk oburącz za stawy łokciowe

– wznos obydwu kończyn w górę (koń-
czyna po stronie operowanej ułożona na
ręce zdrowej).

5. Splatanie palców rąk przy kończynach

wyprostowanych w stawach ramien-
nych.

6. Wznos ramion przodem w górę, opust

ramion przodem w dół.

7. Naśladowanie boksowania.

P

hysiotherapy in hospital after ma-
stectomy

Therapeutic rehabilitation of patients
after mastectomy plays a significant part
in their return to health and in improve-
ment of their mood and the quality of
their life (QoL). Conscious and active phy-
siotherapy is of great importance here. It
should be carried out both at hospital,

shortly after the operation, and at home,
during the period of home convalescence.
In this work the authors introduce selec-
ted forms of exercises recommended to be
practiced during the stay at the hospital as
well as some rules of patients’ behaviour
after mastectomy.
Key words: exercises, physiotherapy,
mastectomy