str_37_38_39_40

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

djęcie piersi jest ciężkim przeżyciem
dla każdej kobiety. Największą czę-

stość zachorowań na raka piersi stwierdza
się między 40. a 70. rokiem życia. Stoso-
wane techniki chirurgiczne pozwalają na
wczesne usprawnianie pacjentki, co jest
niezmiernie ważnym elementem przy
usuwaniu skutków operacji. Wynikiem ma-
stektomii z powodu raka sutka są zmiany
w obrębie kończyny górnej i obręczy bar-
kowej po stronie operowanej, wpływające
na sprawność tej kończyny, do których
zaliczamy: ograniczenie zakresu rucho-
mości w stawie barkowym, zmniejszenie
siły mięśniowej oraz pooperacyjny obrzęk
ramienia (nie w każdym przypadku).

W nowej sytuacji spowodowanej opera-

cją nasuwają się różne pytania i problemy,
na które należy odpowiedzieć, co ułatwi
przystosowanie się do życia w nowych
warunkach. Jakość życia kobiet po ma-
stektomii w znacznej mierze zależy od
prawidłowego przebiegu rehabilitacji.
Stosuje się szeroko rozumiany proces reha-
bilitacji, która obejmuje zarówno działania
zapobiegawcze (np. profilaktyka obrzęku
limfatycznego – masaż wspomagający
przepływ chłonki, profilaktyka przeciw-
zakrzepowa), jak i zabiegi przywracające
sprawność funkcjonalną. Proces ten roz-
poczyna się przed zabiegiem operacyjnym,
co pozwala zmniejszyć lęk i niepokój oraz

Fizjoterapia

w okresie szpitalnym

po zabiegu mastektomii

Usprawnianie fizjoterapeutyczne pacjentek po zabiegach mastektomii od-
grywa znaczącą rolę w powrocie do zdrowia oraz poprawie samopoczucia
i jakości życia (Quality of Life – QoL). Ogromne znaczenie ma tutaj świadoma
i aktywna fizjoterapia, którą powinno się wykonywać zarówno w szpitalu, tuż
po zabiegu operacyjnym, jak i w domu, w okresie rekonwalescencji domowej.
Artykuł przedstawia wybrane formy ćwiczeń ruchowych zalecanych podczas
pobytu w szpitalu oraz niektóre zasady postępowania pacjentek po zabiegu
mastektomii.

ma wpływ na lepszą współpracę pacjentki
w trakcie zalecanych ćwiczeń ruchowych
przed i po zabiegu.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Postępowanie to rozpoczyna się, jeszcze
przed zabiegiem operacyjnym, od nauki
ćwiczeń, które później będą wykonywane,
i właściwego układania kończyny strony
operowanej oraz odpowiedniego oddzia-
ływania psychoterapeutycznego.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po za-
biegu operacyjnym (0-3 doby)
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń – leżenie
tyłem.
1. Naprzemienne zaciskanie i otwieranie

dłoni w pięść, rozluźnienie.

2. Naprzemienne rozkładanie i łączenie

palców rąk.

3. Zginanie i prostowanie kończyn w sta-

wach łokciowych.

4. Chwyt rąk oburącz za stawy łokciowe

– wznos obydwu kończyn w górę (koń-
czyna po stronie operowanej ułożona na
ręce zdrowej).

5. Splatanie palców rąk przy kończynach

wyprostowanych w stawach ramien-
nych.

6. Wznos ramion przodem w górę, opust

ramion przodem w dół.

7. Naśladowanie boksowania.

hysiotherapy in hospital after ma-
stectomy

Therapeutic rehabilitation of patients
after mastectomy plays a significant part
in their return to health and in improve-
ment of their mood and the quality of
their life (QoL). Conscious and active phy-
siotherapy is of great importance here. It
should be carried out both at hospital,

shortly after the operation, and at home,
during the period of home convalescence.
In this work the authors introduce selec-
ted forms of exercises recommended to be
practiced during the stay at the hospital as
well as some rules of patients’ behaviour
after mastectomy.
Key words: exercises, physiotherapy,
mastectomy

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

8. Leżenie na zdrowym boku, unoszenie

chorej kończyny bokiem w górę.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po za-
biegu operacyjnym (4-6 doba)
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń – siedzenie
w łóżku lub na krześle.
1. Wznos ramion przodem w górę, opust

w dół.

2. Unoszenie barków w górę – opust, krą-

żenia ramion w przód i w tył.

3. Ręce ułożone na łokciach – wznos do

góry, opust.

4. Kończyny wzdłuż tułowia, wznos ramion

bokiem w górę, opust bokiem w dół.

5. Siedząc na brzegu krzesła, wykonać

ruch jak przy zapinaniu stanika.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po
zabiegu operacyjnym
(7-9 doba)
Pozycja wyjściowa do
ćwiczeń – siedzenie
lub stanie. Do ćwiczeń
można wykor zys t ać
laseczkę, pozwalającą
kontrolować ruchy oraz
regulować napięcie mię-
śniowe.
1. Wznos laski przodem

w górę przy wyprostowanych kończynach,
opust laski za kark, zgięcie w stawach łok-
ciowych, wyprost w stawach łokciowych,
opust kończyn przodem w dół.

2. Wznos laski ponad głowę, skręt w pra-

wo, skręt w lewo, powrót laseczki na
kolana.

3. Dłonie chwytają końce laski, wykonu-

jemy ruch odwodzenia kończyny za
pomocą laski bokiem w górę, w jedną
i drugą stronę.

4. Siedzenie okrakiem na krześle, laska

z tyłu w rękach za tułowiem, kilka-

krotne zgięcie i wyprost w stawach
łokciowych.

5. Wznos laski jedną ręką przodem w gó-

rę, następnie zmiana kończyny.

6. Naprzemianstronne krążenia laską

(„ósemki”), laska trzymana na szero-
kość barków.

7. Stojąc przodem, a później bokiem

do ściany, wykonujemy wchodzenie
i schodzenie palcami po ścianie, w naj-
wyższym punkcie zatrzymanie na 3 s.

8. Stojąc tyłem do ściany, wykonujemy

wchodzenie i schodzenie przy wypro-
stowanych kończynach górnych.

9. Stojąc tyłem do ściany (ramiona odwie-

dzione do 90°), krzyżujemy kończyny
i zakładamy je na łopatki.

10. Ćwiczenia w systemie bloczkowo-cię-

żarkowym (UGUL).

Ćwiczenia należy powtarzać minimum

2-3 razy dziennie przez 20-30 minut.
Liczba powtórzeń danego ćwiczenia
– minimum 10-15 razy (liczbę moż-
na zwiększyć w miarę poprawy stanu
funkcjonalnego). Ruch powinien być
prowadzony w możliwym do wykonania
zakresie, bez przekraczania jego granicy
oraz granicy bólu. Po każdorazowym
wykonaniu ćwiczenia robimy przerwę
(3-5 sekund) połączoną ze wstrząsaniem
ćwiczonej kończyny lub kończyn i spokoj-
nym oddychaniem.

U pacjentek, u których zastosowano

leczenie oszczędzające BCT (breast
conserving therapy), należy zwrócić
szczególną uwagę na profilaktykę prze-
ciwobrzękową (etap napromieniania).
Celem usprawniania pacjentek w okresie
radioterapii jest zapobieganie obrzękowi
limfatycznemu i szkodom popromien-
nym oraz usprawnianie krążenia krwi
i chłonki w strefie napromieniania
poprzez zwiększenie siły mięśniowej
i zakresu ruchu kończyny i obręczy
barkowej.

Profilaktyka przeciwobrzękowa

Po radykalnej operacji w wyniku usu-
nięcia węzłów chłonnych dołu pacho-
wego i jego okolicy mogą wystąpić
trudności z prawidłowym odpływem

chłonki (limfy) z koń-
czyny strony opero-
wanej i może dojść do
p o w s t a n i a o b r z ę k u
limfatycznego. Wiąże
się to z wtórnymi zapa-
leniami i zwłóknieniem
tkanek oraz utrudnie-
niem wytworzenia się
odpływu obocznego.
Częstość występowania

tego powikłania jest różna i w zależności
od sposobu leczenia wynosi około 45%,
dotyczy więc znacznej części pacjen-
tek. Najważniejsza jest profilaktyka
przeciwobrzękowa. Bardzo przydatne
w zapobieganiu obrzękom i w walce
z utrwalonym obrzękiem są również: au-
tomasaż usprawniający odpływ chłonki,
stymulacja komputerowa umożliwiająca
jednoczesną stymulację odpowiednich
grup mięśni poprzez wytworzenie tzw.
pompy mięśniowej, jonoforeza, pneu-
matyczny masaż kończyny z jednokie-

Wykonując odpowiedni zestaw ćwiczeń

i przestrzegając zasad postępowania

z kończyną strony operowanej, można

dojść w krótkim czasie do pełnej sprawności

fizycznej i równowagi psychicznej.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

FIZYKOTERAPIA

runkowym (dośrodkowym) uciskiem
– począwszy od części dystalnej do prok-
symalnej kończyny poddanej terapii,
kąpiel wirowa w wodzie o temperaturze
34-37°C przez około 10 minut czy masaż
podwodny. Automasaż usprawniający
odpływ chłonki jest to masaż kończyny
górnej strony operowanej, wykonywany
przez samą pacjentkę. Wykorzystuje się
w nim techniki masażu klasycznego:
głaskanie, ugniatanie, oklepywanie.
Należy go wykonywać 2 razy dziennie,
rano i wieczorem, przez około 10 minut.
Wszystkie ruchy masażu wykonuje się
w kierunku dośrodkowym – do siebie.
Kończynę należy ułożyć na klinie lub
oprzeć o ścianę, tak by była uniesiona do
góry. Masaż rozpoczyna się od głaskania
barku, po czym należy przejść do głaska-
nia całej kończyny górnej, od palców do
barku. Po wstępnym przygotowaniu koń-
czyny górnej ujmuje się ją chwytem ob-
ręczowym w okolicy nadgarstka (kciuk
od spodu, palce od góry) i przesuwa się
dłonie, na początku ruchem ciągłym,
lekko przyciskając, a następnie ruchem
ugniatającym. Równocześnie oklepuje
się kończynę, zaczynając od palców.
Masaż należy zakończyć głaskaniem.

Uzupełnieniem terapii jest drenaż

limfatyczny ręczny. Powinien on być
połączony z odpowiednio dobranymi
ćwiczeniami kończyny z obrzękiem,
a następnie powinno się zastosować spe-
cjalną technikę bandażowania. Wymaga
to jednak dużego doświadczenia ze strony
fizjoterapeuty.

Samo zachorowanie na raka piersi

w wielu przypadkach powoduje wiele na-
rastających w czasie terapii problemów.
Dotyczą one obniżenia samooceny, zmian
obrazu ciała, stanu lęku i depresji, często
zaburzeń sfery emocjonalnej i towarzyszą-
cych im zaburzeń sfery seksualnej, czyli
obniżenia jakości życia. Ogromny stres
wynikający z konieczności radzenia sobie
z chorobą, związanym z nią zagrożeniem
życia oraz zmianami stylu życia rodzi
potrzebę udzielenia tej grupie pacjentek
profesjonalnej pomocy. Bardzo ważnym
elementem kompleksowego leczenia jest
psychoterapia, mająca na celu nauczenie
pacjentek rzeczowego podejścia do faktu
zachorowania oraz wzmocnienie w nich
woli leczenia.

Praktyczne wskazówki

dla kobiet po mastektomii

Kończynę po operowanej stronie ciała
należy ułożyć wysoko, zarówno podczas
snu, wypoczynku, jak i pracy (wspomaga
to dopływ chłonki, a więc przeciwdzia-
ła powstawaniu obrzęków, umożliwia
odpływ chłonki oraz wspomaga rucho-
mość). Należy wykorzystywać różnego
rodzaju kliny, podkładki czy bloczki,
koc itp.

Po operacji kobieta powinna zaopa-

trzyć się w protezę, która ciężarem,
wielkością oraz kształtem i konsystencją
powinna odpowiadać zachowanej piersi.
Umożliwia to zachowanie prawidłowej
postawy ciała. Należy unikać niekorzyst-
nych czynników sprzyjających rozwojowi
i powstawaniu obrzęków limfatycznych.
Czynniki takie to przede wszystkim: nad-
mierny wysiłek, noszenie i podnoszenie
ciężkich przedmiotów, długo trwające
obciążanie operowanej kończyny górnej,
nadmierny ucisk przedmiotów (zegarek,
ubrania, biżuteria), opalanie i gorące
kąpiele, urazy oraz stany zapalne strony
operowanej, pomiary ciśnienia tętnicze-
go, podłączanie kroplówek, pobieranie
krwi oraz podawanie zastrzyków. Zaleca
się, by ćwiczenia ruchowe wykonywać
przez 20-30 minut 1-2 razy dziennie.
Poprawiają one wydolność układu
mięśniowo-stawowego, wpływając tym
samym na prawidłową pracę pompy
krążeniowo-limfatycznej. Bardzo dobrą
formą ćwiczeń jest pływanie. U niektó-
rych pacjentek, jeśli obrzęk nie obejmuje
całej kończyny, pozytywny efekt daje
równoczesne zastosowanie zabiegów
krioterapii (schładzania)

obrzękniętej

części kończyny.

Po opuszczeniu oddziału szpitalnego

pacjentki powinny kontynuować ćwi-
czenia ruchowe w przychodni rehabili-
tacyjnej realizującej program fizjoterapii
dla kobiet po mastektomii, ewentualnie
ćwiczyć indywidualnie według przeka-
zanych instruktaży.

Podsumowanie

Stosowanie się do podanych zaleceń
powinno zapewnić pacjentkom po ma-
stektomii sprawność funkcjonalną i dobre
samopoczucie, co znajdzie odzwiercie-
dlenie w poprawie jakości ich życia.
Wykonując odpowiedni zestaw ćwiczeń
i przestrzegając zasad postępowania
z kończyną strony operowanej, można
dojść w krótkim czasie do pełnej spraw-
ności fizycznej i równowagi psychicznej.
Dzięki temu pacjentki mają szansę na
powrót do normalnego życia lub na nowe
dostosowanie się do niego.

AROSŁAW

ASEK

¹, A

LEKSANDER

IEROŃ

¹,

OMASZ

ASEK

², A

GNIESZKA

ANIERAK

¹ Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii

i Medycyny Fizykalnej Katedry Chorób Wewnętrznych

oraz Ośrodek Diagnostyki i Terapii Laserowej Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik

kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Aleksander Sieroń

² Zespół Rehabilitacyjny Wojewódzkiego Szpitala

Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

³ studentka V roku Wydziału Lekarskiego Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”.