p n e u m o n o l o g i a i a l e r g o l o g i a d z i e c i ę c a

przewodnik
l e k a r z a

154

Choroby alergiczne stanowią
aktualnie jeden z najczęstszych
problemów zdrowotnych w wie-
lu krajach świata, w tym głównie
w krajach dobrze rozwiniętych
[5]. Wysoka i wzrastająca liczba
zachorowań jest faktem, ale
przyczyny tej sytuacji nie są ja-
sne. Nie w pełni skuteczne oka-
zały się prowadzone dotych-
czas działania prewencyjne
w postaci eliminacji najczęściej
uczulających alergenów pokar-
mowych oraz unikania alerge-
nów i czynników drażniących
w środowisku zewnętrznym
i wewnątrzdomowym [1, 6].
Dlatego też nadal trwają poszu-
kiwania optymalnej strategii po-
stępowania profilaktycznego.

W ci¹gu ostatnich lat podjêto

nowy kierunek badañ nad ocen¹
znaczenia stymulacji mikrobiolo-
gicznej w prewencji rozwoju cho-
rób alergicznych poprzez wp³yw
na równowagê miêdzy populacja-
mi limfocytów Th1 i Th2. Kieru-
nek ten jest konsekwencj¹ zro-
dzonej przed kilkunastoma laty
higienicznej hipotezy rozwoju
alergii [27, 28], która zak³ada, ¿e
nadmiernie higieniczne, sterylne,
dobre warunki ¿ycia warunkuj¹
zmniejszon¹ aktywacjê zwi¹za-
nych z odpowiedzi¹ przeciwin-
fekcyjn¹ limfocytów Th1, stwa-
rzaj¹c warunki do przewagi czyn-
noœciowej odpowiedzialnej za
rozwój alergii populacji limfocy-
tów Th2. Zród³em tej hipotezy
by³y badania epidemiologiczne,
w których wykazano wy¿sz¹ czê-

stoœæ wystêpowania chorób aler-
gicznych w bogatszych krajach
Europy Zachodniej (Niemcy Za-
chodnie) i Pó³nocnej (Szwecja)
ni¿ w biedniejszych, by³ych kra-
jach socjalistycznych (Niemcy
Wschodnie, Polska, Estonia [4,
21, 30]. W kolejnych badaniach
udokumentowano, ¿e ni¿szy po-
ziom higieny, zagêszczenie, obec-
noœæ starszego rodzeñstwa, opie-
ka zbiorowa, a wiêc okolicznoœci
zwiêkszaj¹ce ekspozycjê na zaka-
¿enia zmniejszaj¹ ryzyko rozwoju
chorób alergicznych [2, 9, 26].
Ujawniono tak¿e, ¿e sposób od-
dzia³ywania ró¿nych bakterii [27,
28] i wirusów [19, 24] jest zró¿-
nicowany tak w przebiegu natu-
ralnych zaka¿eñ, jak i rozwoju
odpowiedzi poszczepiennej. Osta-
teczna ocena ryzyka i korzyœci
zwi¹zanych z ekspozycj¹ na drob-
noustroje wymaga dalszych ba-
dañ i wyci¹ganie praktycznych
wniosków na podstawie hipotezy
higienicznej powinno byæ ostro¿-
ne. Dalszych dowodów przema-
wiaj¹cych za jej s³usznoœci¹ do-
starczy³y tak¿e badania zwi¹zku
miêdzy wystêpowaniem chorób
alergicznych a flor¹ jelitowa prze-
wodu pokarmowego u dzieci.

F

Fllo

orra

a jje

elliitto

ow

wa

a a

a a

alle

errg

giia

a

–

– w

wy

yn

niik

kii b

ba

ad

da

ań

ń

e

ep

piid

de

em

miio

ollo

og

giic

cz

zn

ny

yc

ch

h

Badania

epidemiologiczne

przeprowadzone w Szwecji i Es-
tonii wykaza³y istotnie wy¿sz¹
czêstoœæ zachorowañ na choroby
alergiczne u dzieci szwedzkich.
Wykonane w dalszym etapie ba-
danie flory jelitowej w próbkach
ka³u ujawni³o zró¿nicowany ob-
raz kolonizacji przewodu pokar-
mowego w obu populacjach [23].

Czêstoœæ wystêpowania oraz licz-
ba szczepów Lactobacilli i eubac-
teria by³y wy¿sze u niemowl¹t
z Estonii ni¿ ze Szwecji. Z kolei
pa³eczki Clostridia, a zw³aszcza
Clostridium difficile, wykryto
czêœciej u dzieci szwedzkich (34
proc. vs 4 proc.). W oparciu
o ³¹czn¹ analizê przedstawionych
badañ wysuniêto koncepcjê, ¿e
flora jelitowa mo¿e regulowaæ
dojrzewanie uk³adu odpornoœcio-
wego i mieæ wp³yw na rozwój
atopii. Sepp i wsp. [23] stwierdzi-
li, ¿e flora jelitowa dzieci estoñ-
skich przypomina florê dzieci
z Europy Zachodniej z lat 60.
U tych ostatnich zmiany w œrodo-
wisku zewn¹trz- i wewn¹trzdo-
mowym, a tak¿e zmiana nawy-
ków dietetycznych przyczyni³y
siê do rozwoju alergii.

W kolejnych badaniach Bjork-

sten i wsp. [3] poddali analizie
florê jelitow¹ dzieci 2-letnich
w Estonii i Szwecji i wykazali
œcis³¹ korelacjê pomiêdzy typem
flory jelitowej a wystêpowaniem
objawów alergii. U dzieci z obja-
wami alergii dominowa³y bakte-
rie tlenowe typy Coli, Staphylo-
cocus aureus, natomiast pa³eczki
Lactobacilli wykrywano rzadziej.
Spostrze¿enia te poczyniono nie-
zale¿nie od regionu.

Inne dowody potwierdzaj¹ce

wp³yw stymulacji mikrobiologicz-
nej pochodzenia pokarmowego na
wystêpowanie objawów alergii po-
chodz¹ z obserwacji dzieci, które
rzadko otrzymuj¹ antybiotyki, spo-
¿ywaj¹ pokarmy poddane natural-
nej fermentacji (szko³y Steinera)
[27]. U dzieci tych choroby aler-
giczne wystêpuj¹ rzadziej, przy
czym w tej grupie dodatkowe zna-
czenie mo¿e mieæ ekspozycja na

P

Prro

ob

biio

ottyykkii

–

– zzn

na

ac

czze

en

niie

e w

w c

ch

ho

orro

ob

ba

ac

ch

h a

alle

errg

giic

czzn

nyyc

ch

h

Anna Brêborowicz

′

p n e u m o n o l o g i a i a l e r g o l o g i a d z i e c i ę c a

przewodnik
l e k a r z a

155

endotoksyny w zwi¹zku z miesz-
kaniem na wsi i ograniczenie licz-
by szczepieñ ochronnych.

Powy¿sze obserwacje sta³y siê

podstaw¹ do podjêcia prób zasto-
sowania stymulacji mikrobiolo-
gicznej jako metody proflikatyki
chorób alergicznych [11, 17].
Wybór probiotyków – stanowi¹-
cych element fizjologicznej flory
jelitowej wydawa³ siê byæ najbar-
dziej uzasadniony i bezpieczny.

P

Prro

ob

biio

otty

yk

kii –

– c

ch

ha

arra

ak

ktte

erry

ys

stty

yk

ka

a

ii z

zn

na

ac

cz

ze

en

niie

e w

w o

od

dp

po

ow

wiie

ed

dz

zii

iim

mm

mu

un

no

ollo

og

giic

cz

zn

ne

ejj

Pojêcie probiotyk (dla ¿ycia)

jako przeciwieñstwo antybiotyku
zosta³o wprowadzone w 1965 r.
przez Lilleya i Stillwella [14]
w celu okreœlenia substancji wy-
twarzanych przez jedne organi-
zmy stymuluj¹ce wzrost innych.
Przez kolejne lata probiotyki defi-
niowano najczêœciej jako dodatek
¿ywych drobnoustrojów do po-
karmów, korzystnie oddzia³ywu-
j¹cy na organizm poprzez popra-
wê równowagi mikrobiologicznej
[7]. W 2001 definicjê uzupe³nio-
no zwracaj¹c uwagê na to, ¿e pre-
parat musi zawieraæ okreœlone
drobnoustroje i odpowiedni¹ ich
liczbê, czyli tak¹, która wystarczy
dla zmiany flory jelitowej i spo-
wodowania korzystnego efektu
zdrowotnego dla gospodarza
[22].

Probiotyki wykazuj¹ wielokie-

runkow¹ aktywnoœæ biologiczn¹,
obejmuj¹c¹ utrzymanie prawid³o-
wej flory jelitowej, zapobieganie
zaka¿eniom przewodu pokarmo-
wego, regulacjê motoryki, zwiêk-
szenie przyswajalnoœci niektó-
rych

sk³adników

pokarmu,

zmniejszenie toksycznych meta-
bolitów, stymulacjê odpowiedzi
immunologicznej. Efekt prewen-
cyjny dla rozwoju alergii mo¿e
byæ rezultatem, takich dzia³añ jak
[11, 13, 18]:

Znormalizacja flory jelitowej

przez produkcjê substancji prze-

ciwbakteryjnych, agregacjê pa-
togenów, w efekcie zmniejszenie
reakcji zapalnej, przywrócenie
prawid³owej przepuszczalnoœci
b³ony œluzowej i hamowanie pe-
netracji alergenów pokarmo-
wych;

Ztransformacja

antygenów

i zmniejszenie ich immunogen-
noœci;

Zzmniejszenie aktywnoœci proce-

su fagocytozy;

Zu³atwienie produkcji IgA zapo-

biegaj¹cej przechodzeniu aler-
genów przez b³onê œluzow¹ (w
efekcie hamowanie rozwoju
nadwra¿liwoœci) i u³atwiaj¹cej
eliminacjê patogenów;

Zindukcja mechanizmów toleran-

cji;

Zustalenie równowagi miêdzy cy-

tokinami prozapalnymi i prze-
ciwzapalnymi: indukcja wy-
dzielania IL-2, IL-12, INF

γ

,

zmniejszenie wydzielania cyto-
kin limfocytów Th2 (g³ównie
IL-4), regulacja wydzielania
TNF

α

.

Z

Za

as

stto

os

so

ow

wa

an

niie

e p

prro

ob

biio

otty

yk

kó

ów

w

w

w z

za

ap

po

ob

biie

eg

ga

an

niiu

u ii lle

ec

cz

ze

en

niiu

u

c

ch

ho

orró

ób

b c

ch

ho

orró

ób

b a

alle

errg

giic

cz

zn

ny

yc

ch

h

Mimo zachêcaj¹cych danych

teoretycznych, sugeruj¹cych ko-
rzystne dzia³anie probiotyków
w chorobach alergicznych liczba
badañ klinicznych na ten temat
jest znikoma.

P

Prro

ob

biio

ottyyk

kii w

w lle

ec

czze

en

niiu

u

c

ch

ho

orró

ób

b a

alle

errg

giic

czzn

nyyc

ch

h

W 1982 r., Shaternikov i wsp.

[25] stwierdzili, ¿e alergia pokar-
mowa mo¿e zale¿eæ od nieprawi-
d³owej flory jelitowej, a zastoso-
wanie bakterii Propionibacteria
i Lactobacillus acidophilus po-
prawi³o wyniki leczenia [15].
Probiotyki wydaj¹ siê wywieraæ
ró¿ny efekt u osób zdrowych
i u chorych z nadwra¿liwoœci¹.
Pelto i wsp. [20] wykazali, ¿e
u tych ostatnich probiotyki hamu-
j¹ indukowan¹ mlekiem reakcjê
zapaln¹, podczas gdy ich dzia³a-

nie u zdrowych jest niewielkie.
Trapp i wsp. [23] obserwowali
korzystny wp³yw spo¿ycia jogur-
tu na stê¿enie IgE i wystêpowa-
nie alergicznego zapalenia b³ony
œluzowej nosa. Spostrze¿eñ tych
nie potwierdzili Wheeler i wsp.
[31] w populacji astmatyków.
Spo¿ycie jogurtu wzbogaconego
lub nie w kolonie Lactobacillus
acidophilus nie mia³o wp³ywu na
wyniki obserwacji klinicznej, wy-
niki badañ spirometrycznych
i immunologicznych. Chorzy
z alergi¹ py³kow¹ (na brzozê)
i zespo³em alergii jamy ustnej
spowodowanym uczuleniem na
jab³ko nie reagowali na podawa-
nie Lactobacillus rhamnosus
przez 5,5 mies., w tym przez
okres poprzedzaj¹cy sezon pyle-
nia [8]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e
w tych badaniach podawano pro-
biotyki u osób doros³ych z rozwi-
niêt¹ ju¿ alergi¹. Dodanie Lacto-
bacillus GG do mieszanki mleko-
zastêpczej o wysokim stopniu
hydrolizy istotnie zmniejszy³o
objawy atopowego zapalenia skó-
ry u dzieci z alergi¹ pokarmow¹
[16]. Dobremu efektowi klinicz-
nemu towarzyszy³o obni¿enie stê-
¿enia

α

1-antytrypsyny i TNF

α

w kale bez zmian w stê¿eniu ECP
(eosinophil cationic protein). Po-
dobne spostrze¿enia by³y poczy-
nione przez Isolauri i wsp. [10].
Badana przez tych ostatnich auto-
rów grupa obejmowa³a niemowlê-
ta z atopowym zapaleniem skóry
karmione mieszank¹ mlekozastêp-
cz¹. Odnotowano zmniejszenie
nasilenia objawów, a równoczesne
obni¿enie sCD4 w surowicy
i EPX w moczu sugeruje, ¿e inter-
wencja immunologiczna przekra-
cza poziom lokalny – poziom
przewodu pokarmowego.

P

Prro

ob

biio

ottyyk

kii w

w zza

ap

po

ob

biie

eg

ga

an

niiu

u

a

alle

errg

giiii

Zastosowanie

probiotyków

w zapobieganiu rozwojowi alergii
wydaje siê mieæ wiêksze znacze-
nie ni¿ w leczeniu. Zale¿y to od
etapu rozwoju choroby – wczesna

p n e u m o n o l o g i a i a l e r g o l o g i a d z i e c i ę c a

przewodnik
l e k a r z a

156

interwencja mo¿e modyfikowaæ
odpowiedŸ immunologiczn¹ i ha-
mowaæ rozwój reakcji alergicz-
nych, póŸne dzia³anie nie mo¿e
ju¿ odwróciæ postêpu choroby.
Trudno jest decydowaæ, jak wcze-
sna powinna byæ interwencja.
Ostatnio autorzy fiñscy w grupie
wysokiego ryzyka oceniali efekt
prewencyjny probiotyków poda-
wanych przed porodem matkom
i po porodzie przez 6 mies. nie-
mowlêtom [12]. Badanie by³o
randomizowane, kontrolowane
placebo, jednak liczebnoϾ bada-
nej grupy nie by³a wysoka: po-
cz¹tkowo liczy³a ona 159 matek,
badanie ukoñczy³y 132 matki. Za-
stosowanie bakterii Lactobacillus
GG istotnie obni¿y³o ryzyko roz-
woju atopowego zapalenia skóry:
23 proc. niemowl¹t w grupie le-
czonej i 46 proc. niemowl¹t otrzy-
muj¹cych placebo zachorowa³o
na atopowe zapalenie skóry.

P

Po

od

ds

su

um

mo

ow

wa

an

niie

e

Zapobieganie chorobom aler-

gicznym stanowi istotny problem
kliniczny. Aktualna wiedza na te-
mat przebiegu odpowiedzi immu-
nologicznej sugeruje mo¿liwoœæ
wykorzystania stymulacji mikro-
biologicznej w celu zmniejszenia
ryzyka rozwoju nadwra¿liwoœci.
Jednak niewiele jest jak dot¹d ba-
dañ klinicznych i ich wyniki nie
s¹ jednoznaczne. Aktualne wyni-
ki podawania probiotyków jako
jednej z mo¿liwych interwencji
zachêcaj¹ do dalszych badañ, ale
nie s¹ wystarczaj¹c¹ podstaw¹ do
upowszechnienia tej metody pro-
filaktyki i leczenia. Konieczne
jest ustalenie rodzaju bakterii,
czasu ich podawania, dawki
i schematu.

Piœmiennictwo

1. Arshad SH. Food allergen avoidan-

ce in primary prevention of food al-
lergy. Allergy 2001; 56: 113-6.

2. Bjorksten B. Risk factors in early

childhood for the development of ato-
pic diseases. Allergy 1994; 49: 400-7.

3. Bjorksten B, et al. The intestinal mi-

croflora in allergic Estonian and

Swedish 2-year-old children. Clin
Exp Allergy 1999; 29: 342-6.

4. Braback L, et al. Risk factors for re-

spiratory symptoms and atopic sen-
sitization in the Baltic area. Arch Dis
Child 1995; 72: 487-493.

5. Burney P. Epidemiology of asthma.

Allergy 1993; 48: 17-21.

6. Custovic A, Woodcock A. Clinical ef-

fects of allergen avoidance. Clin Rev
Allergy Immunol 2000; 18: 397-419.

7. Fuller R. Probiotics in human medi-

cine. Gut 1991; 32: 439-42.

8. Helin T, Haahtela S, Haahtela T. No

effect of oral treatment with an inte-
stinal bacterial strain, Lactobacillus
rhamnosus (ATCC 53103), on birch-
-pollen allergy: a placebo controlled
double-blind study. Allergy 2002; 57:
243-6.

9. Holt PG. Environmental factors and

primary T-cell sensitisation to inha-
lant allergens in infancy: reappraisal
of the role of infections and air pol-
lution. Pediatr Allergy Immunol
1995; 6: 1-10.

10. Isolauri E, et al. Probiotics in the ma-

nagement of atopic eczema. Clin Exp
Allergy 2000; 30: 1604-10.

11. Isolauri E. Probiotics in the preven-

tion and treatment of allergic disease.
Pediatr Allergy Immunol 2001; 12
(suppl. 14): 56-9.

12. Kalliomaki M, et al. Probiotics in

primary prevention of atopic disease:
a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2001; 357: 1076-9.

13. Kirjavainen PV, et al. New aspects of

probiotics – a novel approach in the
management of food allergy. Allergy
1999; 54: 909-15.

14. Lilley DM, Stillwell RH. Probiotics:

growth promoting factors produced
by microorganisms. Science 1965;
147: 747-8.

15. Loskutova IE. Effectiveness of using

Malitka and Malysh adapted propio-
nic-acidophilus mixtures in the com-
bined treatment of congenital hypo-
trophy. Vopr Pitan 1985; May-June:
17-20.

16. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics:

A novel approach in the management
of food allergy. J Allergy Clin Immu-
nol 1997; 99: 179-85.

17. Marticardi PM. Probiotics against al-

lergy: data, doubts, and perspectives.
Allergy 2002; 57: 185-7.

18. Ouwehand AC, et al. Probiotics: me-

chanisms and established effects. Int
Dairy J 1999: 9: 43-52.

19. Paunio M, et al. Measles history and

atopic diseases: a population based
cross-sectional study. JAMA 2000;
283: 343-6.

20. Pelto L, et al: Probiotic bacteria do-

wn-regulate the milk-induced inflam-

matory response in milk-hypersensit-
ive subjects but have an immunosti-
mulatory effect in healthy subjects.
Clin Exp Allergy 1998; 28: 1474-9.

21. Riikjarv M, et al. The prevalence of

atopic sensitisation and respiratory
symptoms among Estonian school
children. Clin Exp Allergy 1995; 25:
1198-24.

22. Schrezenmeir J, de Vrese M. Probio-

tics, prebiotics, and synbiotics – ap-
proaching a definition. Am J Clin
Nutr 2001; 73 (suppl.): 361s-364s.

23. Sepp E, et al. Intestinal microflora of

Estonian and Swedish infants. Acta
Paediatr 1997; 86: 956-61.

24. Shaheen SO, et al. Measles and ato-

py in Guinea-Bissau. Lancet 1996;
347: 1792-6.

25. Shaternikov VA, et al. General and

local humoral immunity and intesti-
nal microflora in children with skin
manifestations of food allergy. Vopr
Pitan 1982; Sep-Oct: 51-6.

26. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and

household size. BMJ, 1989; 299:
1259-60.

27. Strachan DP. Family size, infection

and atopy: the first decade of the
„hygiene hypothesis”. Thorax 2000;
55 (suppl. 1); S2-S10.

28. Stannegard O, Strannegard I-L. The

causes of the increasing prevalence
of allergy: is atopy a microbial depri-
vation disorder? Allergy 2001; 56:
91-102.

29. Trapp CL, et al. The influence if

chronic yoghurt consumption on po-
pulation of young and elderly adults.
Int J Immunother 1993; 9: 53-64.

30. von Mutius E, et al. Prevalence of

asthma and allergic disorders among
children in united Germany: a de-
scriptive comparison. BMJ 1992;
305: 1395-9.

31. Wheeler JG, et al. Immune and clini-

cal impact of Lactobacillus acidophi-
lus on asthma. Ann Allergy Asthma
Immunol 1997; 79: 229-33.

dr hab. med. Anna Brêborowicz

Klinika Pneumonologii

i Alergologii Dzieciêcej

Instytutu Pediatrii

Akademii Medycznej

im. K. Marcinkowskiego

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Jerzy Alkiewicz