Dr Bachul

­ niebieski

Dr Pasternak

­ czerwony

Dr Klimek

­ zielony

Dr Gryglewski

­ brązowy

Dr Sporek

­jasno fioletowy

Dr Mitu

ś ­ pomarańczowy

„ W CZASIE BADANIA CHOREGO POWINNIŚMY

MYŚLEĆ ANATOMICZNIE, TO ZNACZY WYOBRAŻAĆ

SOBIE PRZESTRZENNIE STOSUNKI ANATOMICZNE

INTERESUJĄCEJ NAS OKOLICY, BĄDŹ TEŻ ISTNIENIE

NATURALNYCH

KIERUNKÓW SPŁYWANIA

WYDZIELINY LUB

WYSIĘKU.”

Jan Nielubowicz

1

Ściana przednio­boczna jamy brzusznej

Boczna

część ściany brzucha zbudowana jest z mięśnia skośnego zewnętrznego,

skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Przednia część ściany brzucha
zbudowana jest z

mięśnia prostego brzucha i mięśnia piramidowego, który bardzo

często nie występuje. Mięsień prosty brzucha jest otoczony pochewką zbudowaną z
trzech

rozcięgien mięsni ściany bocznej. Rozcięgna, w linii pośrodkowej, krzyżują się

tworząc kresę białą. Włókna kresy białej powyżej pępka mogą być nieco rozproszone
pozwalając czasami do wniknięcia między jej pasma przedotrzewnowej tkanki
tłuszczowej wywołując dolegliwości(.przepuklina linii białej). Trzy bądź cztery smugi
ścięgniste dzielą mięsień prosty (przypominając o jego segmentalnym pochodzeniu) i
mocno

łączą się ze ścianą przednią jego pochewki.

W

¾ górnych ściany brzucha kresa biała jest dobrze rozwinięta, mięśnie proste są od

siebie odseparowane,

znajdują się w pochewkach posiadających przednią i tylną

ścianę. W tej okolicy rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego jest słabe.
W

¼ dolnej ściany brzucha mięśnie proste brzucha przebiegają blisko siebie, z tyłu nie

pokryte

rozcięgnami. Obecna jest tyko przednia ściana pochewki – trzy rozcięgna

przebiegają przed mięśniami prostymi. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha
zewnętrznego w tej okolicy jest bardzo dobrze rozwinięte i mocne. Mięśnie proste
brzucha pokryte

są z tyłu przez powięź poprzeczną i otrzewną ścienną. Poziom, na

którym mięśnie proste tracą tylną ścianę pochewki nazywa się kresą łukowatą albo
kresą półkolistą albo kresą Douglasa. Pogrubiała powięź poprzeczna na poziomie
pępka nazywana jest powięzią pępkową.
W okolicy pachwinowej

ściana brzucha zbudowana jest z następujących warstw:

●

Skóra (Skin)

●

Powięź powierzchowna (superficial fascia) zbudowana jest z dwóch blaszek:
zewnętrznej – tłuszczowej tkanki podskórnej (Camper’s fascia) i wewnętrznej –
błoniastej (Scarpa’s fascia). Te dwie blaszki są bardziej widoczne poniżej pępka.
Powięź Campera przedłuża się ku dołowi w powięź powierzchowną uda. Powięź
Scarpy bierze

udział w tworzeniu więzadła procowatego prącia. W okolicy

kroczoej nazywana jest

powięzią Collesa. W skorze moszny i prącia powięź

Campera i

powięź Scarpy łączą się w jedną blaszkę i tworzą błonę kurczliwą

pozbawiona tkanki

tłuszczowej. W powięzi powierzchownej brzucha przebiega

t

ętnica nadbrzuszna powierzchowna.

●

Powięź głęboka (deep fascia) albo powięź Gallaudeta. Jest to blaszka
powięziowa pokrywającą omięsną mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego,
która w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego przedłuża się w
zewnętrzną warstwę powrózka nasiennego jako powięź nasienna zewnętrzna
(external spermatic fascia).

●

Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego (external oblique abdominis
aponeurosis)

przebiegając w kierunku pachwiny kończy się pogrubiałym dolnym

brzegiem

– więzadłem pachwinowym (inguinal ligament) zwanym również

więzadłem Pouparta. Więzadło to przebiega od kolca biodrowego przedniego
górnego do guzka łonowego zamykając od góry i przodu rozstęp wspólny
(lacuna communis).

Więzadło rozstępowe (lacunar ligemant) zwane również

więzadłem Gimbernata jest utworzone przez dolne pasma więzadła
pachwinowego w okolicy guzka

łonowego. Pasma te biegną wzdłuż gałęzi górnej

kości łonowej łącząc się z więzadłem grzebieniowym (Coopera), (pecineal
ligemant) oraz

stanowią przyśrodkowe ograniczenie pierścienia udowego

głębokiego (deep femoral ring). Włókna więzadła pachwinowego w tej okolicy
wytwarzają również więzadło zagięte (reflected ligemant) zwane również
więzadłem Collesa. Podąża ono od guzka łonowego w kierunku kresy białej
stanowiąc dolne ograniczenie pierścienia pachwinowego powierzchownego
(superficial inguinal ring).

Więzadło pachwinowe w 1/3 przyśrodkowej części ma

wolny brzeg

rozpięty nad rozstępem naczyniowym (lacuna vasorum). Boczne 2/3

tego

więzadła są mocno złączone z powięzią mięśnia biodrowo­lędźwiowego

przechodzącego przez rozstęp mięśniowy (lacuna musculorum). Rozstęp
mięśniowy oddzielony jest od rozstępu naczyniowego przez łuk
biodowo­grzebieniowy (iliopectineal arch). Stanowi on zgrubienie powięzi
biodrowo­lędźwiowej odchodzące od więzadła pachwinowego i dochodzące do
wyniosłości biodrowo­łonowej kości miednicznej.

●

Mięsień skośny brzucha wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha, których
końcowy przyczep rozcięgien w okolicy guzka łonowego i gałęzi górnej kości
łonowej nazywamy sierpem pachwinowym (Inguinal falx) albo conjoined tendon.
Sierpem pachwinowym nazywane jest

również więzadło Henlego, które jest

bocznym rozszerzeniem pochewki

mięśnia prostego brzucha przy przyczepie do

grzebienia

kości łonowej (obecne w 1/3 populacji)

●

Przednia blaszka

powięzi poprzecznej (transversalis fascia). W okolicy

pachwinowej

powięź poprzeczna składa się z dwóch blaszek, między którymi

przebiegają naczynia nadbrzuszne dolne.

●

Tylna blaszka

powięzi poprzecznej brzucha. Zgrubienie powięzi poprzecznej

znajdujące się za więzadłem pachwinowym nazywane jest pasmem
biodrowo­łonowym (iliopubic tract) albo więzadło Thompsona. Przebiega powyżej
naczyń biodrowych zewnętrznych od łuku biodrowo­grzebieniowego do gałęzi
górnej kości łonowej. Pasmo to wzmacnia dolny brzeg pierścienia pachwinowego
głębokiego.

●

Przedotrzewnowa tkanka

łączna i tłuszczowa

●

Otrzewna jest

luźno połączona z powięzią poprzeczną z wyjątkiem blaszki tylnej

pochewki

mięśnia prostego brzucha i okolicy pierścienia pachwinowego

głębokiego. Między powięzią poprzeczną a otrzewną znajduje się przestrzeń
Borgosa,

którą wykorzystuje się do umiejscowienia siatki w operacjach

naprawczych przepuklin.

Okolica

pępkowa

Pępek , rozwojowo, jest połączeniem przyśrodkowych brzegów rozcięgien
pokrywających mięśnie proste brzucha dookoła sznura pępowinowego. To połączenie
zaczyna

się ok. 10 tyg życia płodowego, kiedy to zaczyna się cofać fizjologiczna

przepuklina

pępkowa. W powstałym pierścieniu pępkowym możemy znaleźć

następujące struktury:

ü Lewa żyła pępkowa (left umbilical vein)
ü Przewód żółtkowo­jelitowy (vitellointestinal duct)
ü Tętnica i żyła żółtkowa (vitelline artery and vein)
ü Moczownik (urachus)
ü Dwie tętnice pękowe (umbilical arteries)

Pępek nie jest taki sam u wszystkich. Jest środkiem kresy białej. W tworzeniu
pierścienia pępkowego biorą udział więzadła pępkowe przyśrodkowe (medial umbilical
ligament) i

więzadło pępkowe pośrodkowe (median umbilical ligament). Więzadło obłe

wątroby (round ligament of the liver) odchodzi od dolnego brzegu pierścienia i biegnie w
kierunku

wątroby w brzegu więzadła sierpowatego (falciform ligament). [U 36%

populacji obserwuje

się zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane

powięzią pępkową.] Zgrubienie powięzi poprzecznej w okolicy pępkowej nazywane jest
powięzią pępkową. U 36% populacji powięź pępkowa pokrywa cały pierścień pępkowy,
u 38% pokrywa tylko

część górną pierścienia, u 6% jedynie część dolną, u 4% leży

poza

pierścieniem pękowym. Nie występuje ona u 16% populacji.

Skandalakis' Surgical Anatomy

Tylna powierzchnia przedniej

ściany brzucha poniżej pępka i powyżej więzadeł

pachwinowych jest podzielona na trzy

doły po obu stronach fałdu pępkowego

pośrodkowego z więzadłem pępkowym pośrodkowym(zarośniety moczownik) w środku.
Każdy z tych dołów jest potencjalnym miejscem powstania przepukliny.

Dół pachwinowy boczny, ograniczony przyśrodkowo przez fałd pękowy boczny z
naczyniami nadbrzusznymi dolnymi w

środku, jest potencjalnym miejscem dla

powstania przepukliny pachwinowej

skośnej.

Dół pachwinowy przyśrodkowy między fałdem pępkowym boczny a przyśrodkowym jest
potencjalnym miejscem powstania przepukliny pachwinowej prostej.
Dół nadpęcherzowy między fałdem pępkowym pośrodkowym a przyśrodkowym jest
potencjalnym miejscem dla przepukliny

nadpęcherzowej.

Trójkąt Hasselbacha ograniczony jest bocznie przez naczynia nadbrzuszne dolne,
przyśrodkowo przez boczny brzeg mięśnia prostego brzucha orza od dolu przez
więzadło pachwinowe. Jest on potencjalnym miejscem powstawania przepuklin
pachwinowych prostych i

nadpęcherzowych (dół nadpęcherzowy częściowo pokrywa

się z tym trójkątem).

ROZWÓJ KANAŁU PACHWINOWEGO
Kanał pachwinowy tworzy drogę dla zstępujących jąder z przestrzeni zaotrzewnowej

przez

ścianę przednią brzucha do worka mosznowego. Kanał ten rozwija sie u obu płci.

W

końcu drugiego miesiąca życia płodowego na dolny biegunie powstającej gonady

rozwija

się więzadło płciowo­pachwinowe albo jądrowód (gubernaculum), które kończy

się w skórze okolicy pachwinowej w miejscu powstawania wałów płciowych (przyszła
moszna lub wargi sromowe

większe). Wały płciowe są uwypukleniem wszystkich

warstw

ściany brzucha łącznie z otrzewną. Uwypuklenie otrzewnej nazywamy

wyrostkiem pochwowym otrzewnej. Wyrostek pochwowy otoczony jest warstwami
ściany brzucha, które tworzą ściany kanału pachwinowego, ściany powrózka
nasiennego oraz

ściany worka mosznowego. Warstwa na zewnątrz wyrostka

pochwowego to

powięź poprzeczna, którą w ścianie powrózka i worka mosznowego

nazywamy

powięzią nasienną wewnętrzną. Miejsce zmiany nazwy powięzi poprzecznej

na

powięź nasienną wewnętrzną nazywamy pierścieniem pachwinowym głębokim.

Przedłużenie włókien mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego
nazywamy

mięśniem dźwigaczem jądra. Pierścień pachwinowy powierzchowny jest

otworem w

rozcięgnie mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego, natomiast powięź tego

mięśnia przedłuża się w powieź nasienną zewnętrzną. Zstępowanie jąder przez kanał
pachwinowy do moszny zaczyna

się zwykle w 26 tygodniu i trwa 2 do 3 dni. Jądra

zstępują zaotrzewnowo i na zewnątrz wyrostka pochwowego otrzewnej. Kiedy jądra
znajdą się w worku mosznowym następuje obkurczenie ścian kanału pachwinowego. W
okresie

okołoporodowym szypuła wyrostka pochwowego otrzewnej zarasta z wyjątkiem

części dystalnej wytwarzającej osłonkę pochwową jądra. Ta błona surowicza, jak
otrzewna, jest zbudowana z blaszki

ściennej i blaszki trzewnej. Między tymi blaszkami

znajduje

się jama moszny, która jest odpowiednikiem jamy otrzewnowej. Jeżeli szypuła

wyrostka pochwowego nie zaniknie,

jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie, istnieje

wtedy

połączenie między jama moszny a jamą otrzewnową. Mamy wtedy do czynienia z

otwartym

kanałem pachwinowym przez który może łatwo dostać się do worka

mosznowego

pętla jelitowa albo fragment sieci wywołując wrodzoną przepuklinę

pachwinową skośną. Wnętrostwo jest zaburzeniem rozwojowym często
współistniejącym z tego typu przepukliną. Czasami obliteracja wyrostka pochwowego
jest nieregularna,

pozostawiając małą cystę wzdłuż jego przebiegu. Później taka cysta

może produkować płyn wywołując wodniaka powrózka nasiennego, który może być
błędnie rozpoznany jako dodatkowe jądro. Przetrwała proksymalna część wyrostka
pochwowego wytwarza potencjalny worek przepuklinowy w miejscu

wejścia do kanału

pachwinowego. Takie zaburzenie jest bardzo

częste i może wyjaśniać częstsze

występowanie przepuklin pachwinowych u mężczyzn. Jajniki również zstępują z
przestrzeni zaotrzewnowej ale do miednicy mniejszej. Gubernaculum jest przyczepione
do dolnego bieguna jajnika i do

skóry przyszłej wargi sromowej większej. Więzadło to

uzyskuje

połączenie z macicą w bliskim sąsiedztwie ujścia jajowodu. Proksymalna

część tego więzadła staje się więzadłem własny jajnika, natomiast dystalna więzadłem
obłym macicy, które przechodzi przez kanał pachwinowy. U kobiet wyrostek pochwowy
otrzewnej zarasta i zanika

długo przed porodem. Jeżeli wyrostek pochwowy pozostanie

drożny po porodzie nazywa się kanałem Nucka.

ANATOMIA

KANAŁU PACHWINOWEGO

Kanał pachwinowy, długości ok. 4cm, przebiega skośnie w dolnej części ściany
przedniej brzucha, 2 cm

powyżej więzadła pachwinowego między pierścieniem

pachwinowym

głębokim (wewnętrznym) a pierścieniem pachwinowym powierzchownym

(zewnętrznym).
Ściany kanału pachwinowego:

ü Przednia – rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego
ü Tylna ­ powięź poprzeczna w ¼ populacji, natomiast w pozostałych ¾ powięź

poprzeczna

zrośnięta z rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha. Ściana ta

jest wzmocniona przez sierp pachwinowy i

więzadło międzydołkowe

(Hasselbacha).

Więzadło Hasselbacha jest zgrubieniem powięzi poprzecznej

przyśrodkowo od pierścienia pachwinowego głębokiego na poziomie naczyń
nadbrzusznych dolnych.

ü Górna ­ łukowato biegnące włókna mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i

poprzecznego brzucha. Te pachwinowe

części obu mięśni tworzą wspólne,

sierpowatego

kształtu rozcięgno przyczepiające się do grzebienia kosci łonowej.

Struktura ta nazywana jest

„ścięgnem łączącym” (conjoined tendon) lub sierpem

pachwinowym. Wzmacnia on

ścianę tylną kanału pachwinowego poprzez zrost z

powięzią poprzeczną. Zlokalizowany jest dokładnie na poziomie pierścienia
pachwinowego powierzchownego.

ü Dolna – więzadło pachwinowe i najbardziej przyśrodkowo więzadło zagięte.
ü Pierścień pachwinowy powierzchowny – trójkątny otwór w rozcięgnie mięśnia

skośnego brzucha zewnętrznego położony powyżej i nieco bocznie od guzka
łonowego. Ograniczony jest przez odnogę boczną i przyśrodkową rozcięgna,
które od góry wzmocnione są przez włókna międzyodnogowe. Od dołu pierścień
ograniczony jest przez

więzadło zagięte.

ü Pierścień pachwinowy głęboki – otwór w powięzi poprzecznej usytuowany

bocznie od

naczyń nadbrzusznych dolnych, wzmocniony przyśrodkowo przez

więzadło międzydołkowe, a od dołu przez pasmo biodrowo­łonowe. Pierścień ten
znajduje

się na szerokość palca powyżej środka więzadła pachwinowego.

Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn:

ü nasieniowód
ü trzy tętnice ( jądrowa, nasieniowodu i dźwigacza jądra)
ü splot żylny wiciowaty
ü gałąź płciowa nerwu płciowo­udowego
ü włókna autonomiczne ze splotu trzewnego i miednicznego
ü wszystkie w/w struktury otoczone są w kanale pachwinowym powięzią nasienną

wewnętrzną, która jest wypustką powięzi poprzecznej. W kanale włókna mięśnia
skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego brzucha wytwarzają mięsień
dźwigacz jądra znajdujący się w ścianie powrózka. Powięź nasienna zewnętrzna
zaczyna

okrywać powrózek nasienny dopiero po jego wyjściu z kanału

pachwinowgo.

ü nerw biodrowo­pachwinowy, po przebiciu mięśnia skośnego brzucha

wewnętrznego (zawierający teraz tylko włókna czuciowe), biegnący nieco mniej
niż na szerokość palca powyżej więzadła pachwinowego. Kanał pachwinowy
opuszcza przez

pierścień pachwinowy powierzchowny zwykle bocznie od

powrózka nasiennego. Nie stanowi zawartości powrózka.

Zawartość kanału pachwinowego u kobiet:

ü więzadło obłe macicy i jego naczynia
ü gałąź płciowa nerwu płciowo­udowego
ü warstwy jak w ścianie powrózka u mężczyzn chociaż nie tak łatwo rozróżnialne
ü nerw biodrowo­pachwinowy.

Poniżej więzadła pachwinowego a do przodu od kości miednicznej znajduje się rozstęp

wspólny, przestrzeń, która jest komunikacją między jamą brzuszną a udem. Rozstęp
podzielony jest przez

łuk biodrowo­grzebieniowy na rozstęp mięśniowy (polożony

bocznie) i naczyniowy

(położony przyśrodkowo). Rozstęp mięśniowy czasami nazywany

rozstępem mięśniowo­nerwowym ponieważ zawiera oprócz mięśnia

biorowo­lędźwiowego również nerw udowy. Rozstęp naczyniowy zawiera naczynia
udowe

(żyła udowa położona jest przyśrodkowo od tętnicy) oraz gałąź udową nerwu

płciowo­udowego.

KANAŁ UDOWY

ü pierścień udowy głęboki – zlokalizowany w rozstępie naczyniowym,

przyśrodkowo od żyły udowej, bocznie od więzadła rozstępowego, do tyłu od
więzadła pachwinowego i do przodu od grzebienia kości łonowej. Pierścień ten
jest

wypełniony tkanką łączną i węzłem chłonnym z grupy węzłów pachwinowych

głębokich. Stanowi on wrota przepukliny udowej.

ü Ściana kanału długości ok. 1.25 – 2 cm jest utworzona przez żyłę udową
ü Rozwór żyły odpiszczelowej – otwór w lamina cribrosa powięzi szerokiej stanowi

końcowy otwór kanału udowego.

Fruchaud

opisał okolicę w pachwinie usposabiającą do powstawania przepuklin, którą

nazwał ujściem mięśniowo­grzebieniowym (myopectineal orfice). Okolica ta jest
ograniczona od

góry przez łukowato biegnące włókna mięśnia skośnego brzucha

wewnętrznego i poprzecznego brzucha, bocznie przez mięsień biodrowo­lędźwiowy,
przyśrodkowo przez brzeg boczny mięśnia prostego brzucha jego pochewkę oraz od
dołu przez grzebień kości łonowej. Więzadło pachwinowe biegnie poprzecznie przez tę
przestrzeń.

Ryc.1 anatomia okolicy pachwinowej

Ryc 2. warunki anatomiczne powstawania przepuklin

Ryc3 warunki anatomiczne powstawania przepukliny udowej.

2

Ściana tylna jamy brzusznej

Okolica

lędźwiowa tylnej ściany jamy brzusznej jest ograniczona przez:

ü 12 żebro od góry
ü grzebień biodrowy od dołu

ü mięsień prostownik grzbietu przyśrodkowo
ü tylny brzeg mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego od boku

Ściana brzucha w okolicy lędźwiowej jest zbudowana z:

ü gruba skóra
ü powięź powierzchowna – dwie warstwy tkanki włóknistej z tkanką tłuszczową

między nimi

ü powierzchowna warstwa mięśniowa ­ najszerszy grzbietu i skośny brzucha
zewnętrzny
ü powięź piersiowo­lędźwiowa – zbudowana z dwóch blaszek (przednia/głęboka i

tylna/powierzchowna)

obejmujących mięsień prostownik grzbietu

ü środkowa warstwa mięśniowa – prostownik grzbietu (właściwie mięsień

krzyżowo­grzbietowy), skośny brzucha wewnętrzny i zębaty tylny dolny

ü głęboka warstwa mięśniowa – poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi,

lędźwiowy większy i mniejszy

ü powięź poprzeczna
ü tkanka tłuszczowa przestrzeni zaotrzewnowej
ü otrzewna

W

ścianie okolicy lędźwiowej możemy wyróżnić dwa trójkąty lędźwiowe:

ü trójkąt lędźwiowy dolny (Petit) – podstawa tego trójkąta utworzona jest przez

grzebień biodrowy, brzeg przyśrodkowo­tylny mięsień najszerszy grzbietu,
natomiast brzeg

boczny­przedni mięsień skośny brzucha zewnętrzny. Dno

trójkąta tworzy mięsień skośny brzucha wewnętrzny przy współudziale mięśnia
poprzecznego brzucha i

powięzi piersiowo­lędźwiowej. Trójkąt jest pokryty przez

powięź powierzchowna i skórę.

ü Trójkąt lędźwiowy górny (Grynfeltt) – podstawę stanowi 12 żebro i mięsień zębaty

tylny dolny, brzeg

przednio­boczny mięsień skośny brzucha wewnętrzny,

tylno­przyśrodkowy brzeg mięsień krzyżowo­grzbietowy mięśnia prostownika
grzbietu.

(użyjmy może dla spójności synonimu z skryptem Skawiny “Brzuch”

str.29) Dno tego

trójkąta utworzone jest przez rozcięgno mięśnia poprzecznego

brzucha.

Trójkąt pokryty jest przez mięsień skośny brzucha zewnętrzny,

najszerszy grzbietu,

powieź powierzchowna i skórę. W tym trójkącie przepukliny

lędźwiowe występują częściej niż w górnym.

NERVES OF THE ABDOMINAL WALL

Mięśnie ściany bocznej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe

(Th5­Th12), nerw biodrowo­podbrzuszny i biodrowo­pachwinowy (oba z L1). Nerw

płciowo­udowy (L1­L2) oddaje tylko niewielką ilość włókien do mięśnia skośnego
brzucha

wewnętrznego i poprzecznego brzucha.

Mięśnie ściany przedniej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe
(Th5­Th12).
Mięsnie ściany tylnej brzucha mają następujące unerwienie: czworoboczny lędźwi –
nerw

podżebrowy i gałęzie krótkie splotu lędźwiowego, mięsień lędźwiowy większy –

gałęzie krótkie splotu lędźwiowego i nerw udowy (L2­L4), mięsień biodrowy – nerw
udowy.
Gałęzie brzuszne dolnych sześciu nerwów międzyżebrowych przebiegają między
mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha aż na powierzchnię
tylną pochewki mięśnia prostego brzucha. Nerwy te po przebiciu pochewki oddają
gałęzie mięśniowe oraz końcowe gałęzie skórne przednie. Uszkodzenie jednego nerwu
międzyżebrowego nie wywołuje żadnych objawów, natomiast przecięcie trzech i więcej
nerwów wywołuje porażenie i atrofię mięśni skutkującą wybrzuszaniem się ściany
brzucha w okolicy

porażonej. Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych Th10 –Th12

wywołuje Objaw Beevora polegający na przesunięciu pępka do góry przy unoszeniu
głowy w pozycji leżącej.
Gałąź brzuszna L1 dzieli się na nerw biodrowo­podbrzuszny i biodrowo­pachwinowy.
Oba nerwy

biegną między mięśniem skośnym wewnętrznym brzucha a poprzecznym

brzucha, a w

pobliżu kolca biodrowego przedniego górnego przebijają mięsień skośny

brzucha

wewnętrzny i biegną dalej między mięśniami skośnymi. Końcowe gałęzie

docierają do skóry. Te nerwy nie przebijają pochewki mięśnia prostego brzucha i go nie
unerwiają.
Unerwienie

skóry brzucha:

ü Th10 unerwia pas skóry na poziomie pępka
ü Trzy nerwy wyżej (Th7­Th9) unerwiają okolicę powyżej pępka
ü Trzy nerwy niżej (Th11 – L1) unerwiają skórę poniżej pępka
ü Nerw biodrowo­pachwinowy unerwia skórę w okolicy nasady prącia, przednią

część skóry moszny i przylegającą część skóry uda

ü Znajomość unerwienia ściany brzucha jest bardzo istotna przy analizie

umiejscowienia i promieniowania

bólu w jamie brzusznej

NACZYNIA

ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ

Tętnica nadbrzuszna górna wchodzi w pochewkę mięśnia prostego brzucha na
wysokości chrząstki 7 żebra i zespala się ze znacznie mocniejszą tętnicą nadbrzuszną
dolną na powierzchni tylnej mięśnia prostego brzucha. Jest to anastomoza między
naczyniami

kończyny górnej i dolnej. Obie tętnice nadbrzuszne unaczyniają wszystko w

obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha. Tętnica nadbrzuszna dolna oddaje
dodatkowo dwie

ważne gałęzie: tętnicę dźwigacza jądra i gałąź łonową łączącą się na

powierzchni tylnej

gałęzi górnej kości łonowej z odgałęzieniem tętnicy zasłonowej

wytwarzając tzw. wieniec śmierci (corona mortis). Tętnica zasłonowa, w częstej
odmianie, bywa

gałęzią tętnicy nadbrzusznej dolnej. Brzeg boczny mięśnia prostego

brzucha jest

strefą bez dużych naczyń.

Żyłą nadbrzuszna dolna ze swoimi dopływami wytwarza w przestrzeni Borgosa koło
żylne Bendavida.
Tętnice międzyżebrowe tylne (10 i 11), tętnica podżebrowa i lędźwiowe towarzyszą
nerwom

biegnąc między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym

brzucha.
Tętnica głęboka okalająco biodro biegnie między mięśniem skośnym brzucha
wewnętrznym a poprzecznym brzucha i dociera do końcowych odgałęzień tętnicy
mięśniowo­przeponowej.
Następne trzy tętnice będące odgałęzieniami tętnicy udowej przebiegają w tkance
podskórnej. Tętnica nadbrzuszna powierzchowna biegnie w kierunku pępka i zespala
się ze swoim bliźniaczym naczyniem, tętnice sromowe zewnętrzne krzyżując od przodu
powrózek nasienny docierają do moszny oraz tętnica okalająca biodro powierzchowna
biegnie do boku

poniżej więzadła pachwinowego. Wszystkie te naczynia mają

zespolenia z naczyniami

głębokimi. Żyły towarzyszące tym tętnicom są dopływami żyły

odpiszczelowej.
Aby

uniknąć uszkodzenia dużych naczyń w trakcie laparoskopii, troakar usytuowany

bocznie powinien

znajdować się przynajmniej 8 cm bocznie od linii pośrodkowej i 5 cm

powyżej kości łonowej.
Naczynia

chłonne przednio­bocznej ściany brzucha powyżej pępka odprowadzają

chłonkę do węzłów chłonnych pachowych, natomiast poniżej pępka do pachwinowych.

ANATOMIA LAPAROSKOPOWA OKOLICY PACHWINOWEJ
W wielu operacjach laparoskopowych z

dostępu przedotrzewnowego tej okolicy

konieczne jest

użycie dostępu przezotrzewnowego ponieważ otrzewna i powięź

poprzeczna

są często mocno zrośnięte z powierzchnią tylną mięśnia prostego brzucha.

Po odwarstwieniu otrzewnej z okolicy

trójkąta pachwinowego uwidacznia się naczynia

nadbrzuszne dolne i

tuż przyśrodkowo od nich więzadło pępkowe przyśrodkowe.

Należy pamiętać, że brzeg pęcherza jest przy więzadle pępkowym przyśrodkowym a
właściwie w tej okolicy jeszcze drożnej tętnicy pępkowej oddającej gałęzie pęcherzowe
górne do ściany pęcherza moczowego. Bocznie od naczyń nadbrzusznych dolnych
widoczny

są łukowato biegnące włókna mięśnia poprzecznego brzucha oraz pasmo

biodrowo­łonowe. Wszystkie te struktury są w bezpośrednim sąsiedztwie pierścienia
pachwinowego

głębokiego. Mięsień stanowi jego górny brzeg, pasmo biodrowo­łonowe

dolny natomiast naczynia nadbrzuszne dolne

przyśrodkowy. Więzadło pachwinowe jest

niewidoczne. Naczynia

jądrowe zdążają w kierunku pierścienia pachwinowego

głębokiego, natomiast nasieniowód z niego wychodzi. Miejsce ich spotkania stanowi
wierzchołek trójkąta określanego jako trójkąt „zagrożeń” (triangle of doom”), natomiast
brzegi

trójkąta utworzone są przez w/w struktury. Podstawę jego stanowi brzeg

odwarstwionej otrzewnej. W

zawartości tego trójkąta znajdują się naczynia biodrowe

zewnętrzne, na które należy bardzo uważać w trakcie operacji. Bocznie od trójkąta
„zagrożeń” znajduje się trójkąt bólu (triangle of pain), którego brzeg przyśrodkowy
stanowią naczynia jądrowe a podstawa utworzona jest przez pasmo biodrowo­łonowe.
W

trójkącie tym mamy nagromadzenie nerwów wychodzących ze splotu lędźwiowego:

udowy,

gałąź udowa nerwu płciowo­udowego, nerw skórny boczny uda. Nerw udowy

położony jest w bruździe między mięśniem lędźwiowym większym a biodrowym. Jest on
niewidoczny. Nerw udowy i

skórny boczny uda opuszczają jamę brzuszną przechodząc

poniżej naczyń okalających biodro głębokich, poniżej pasma biodrowo­łonowego i
poniżej więzadła pachwinowego. Przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych
znajduje

się pierścień udowy głęboki. Jeżeli tętnica zasłonowa odchodzi od

nadbrzusznej dolnej w swoim przebiegu

krzyżuje pierścień udowy głęboki.

Warstwy chirurgiczne:

ü Otrzewna
ü Blaszka tylna powięzi poprzecznej
ü Blaszka przednia powięzi poprzecznej

Przestrzenie:

ü Przestrzeń Borgosa (między otrzewna a blaszką tylną powięzi poprzecznej)
ü Przestrzeń naczyniowa (między blaszka tylną a przednią powięzi poprzecznej)

Doły:

ü Nadpęcherzowy
ü Pachwinowy przyśrodkowy
ü Pachwinowy boczny

ANATOMIA CHRURGICZNA WYBRANYCH

CIĘĆ OPERACYJNYCH

Pionowe

cięcia powłok brzucha

ü Cięcie pośrodkowe górne (Upper midline incision) – po przecięciu kresy białej i

powięzi poprzecznej, otrzewna nacina się nieco na lewo od linii pośrodkowej
celem

uniknięcia uszkodzenia więzadła obłego wątroby i więzadła sierpowatego.

ü Cięcie pośrodkowe dolne (Lower midline incision) – kresa biała poniżej pępka jest

wąska i trudniejsza do identyfikacji. Zawsze należy pamiętać o opróżnieniu
pęcherza moczowego przed operacją. Obydwa pośrodkowe nacięcia nie
zagrażaja nerwom i naczyniom.

ü Cięcie przyśrodkowe (paramedian or rectus incision) – wykonuje się przez

przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha blisko linii pośrodkowej,

następnie odsuwa mięsień prosty do boku. Cięcie to nie uszkadza mięśnia i
nerwów.

ü Cięcie przyprostne (pararectus incision, Kammerer­Battle) – jest wykonywane

wzdłuż bocznego brzegu pochewki mięśnia prostego brzucha. Nie jest ono
polecane,

gdyż linia cięcia przechodzi przez nerwy dochodzące do tego mięśnia.

Możliwe jest również uszkodzenie gałęzi mięśniowych od tętnicy nadbrzusznej
dolnej.

Cięcia poprzeczne

ü Cięcie Pfannenstiela (Pfannenstiel incision) – jest wykonywane tuż powyżej

spojenia

łonowego. Po przecięciu pochewki mięśnia prostego brzucha i kresy

białej odciąga się mięśnia do boku. Powięź poprzeczna i otrzewna przecinane są
w linii

pośrodkowej. Przy tym cięciu trzeba uważać na nerw

bio

drowo­pachwinowy. Cięcie to jest używane głównie w operacjach

ginekolologicznych.

Cięcia skośne

ü Cięcie pod łukiem żebrowym (subcostal incision) – jest wykonywane równolegle

do

łuku żebrowego przynajmniej 2,5 cm poniżej tego łuku. Zwykle widoczne 8 i 9

nerw

międzyżebrowe należy zachować. Pochewka mięśnia prostego brzucha i

mięsień przecinane są poprzecznie. Tego typu nacięcie wykonuje po prawej
stronie podczas operacji

pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, natomiast po

lewej jest to

dostęp do śledziony.

ü Cięcie McBurneya (Mc Burney or Gridiron incision) – nacina się skórę na długości

około 8 cm zaczynając 4cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego
górnego. Rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego nacinane jest
wzdłuż przebiegu włókien. Podobnie rozwarstwiane są włókna mięśnia skośnego
brzucha

wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Nerw biodrowo­podbrzuszny

powinien

być zlokalizowany i oszczędzony.

PRZEPUKLINY

●

Przepuklina kresy

białej (epigastric or central hernia) – zlokalizowana jest zwykle

na odcinku od wyrostka mieczykowatego do

1­2 cm powyżej pępka.

●

Przepuklina

pępkowa (umbilical hernia) – może być wrodzona albo nabyta.

Przepukliny te

można również podzielić na górne, środkowe i dolne. Wrota

przepukliny

pępkowej górnej są trójkątne i umiejscowione w miejscu rozdwojenia

więzadła obłego wątroby tuz powyżej pierścienia pępkowego. Wrota przepukliny
pępkowej środkowej stanowi pierścień pępkowy. Wrota przepukliny pępkowej
dolnej

są również trójkątne, umiejscowione poniżej pierścienia w rozdwojeniu

moczownika.

●

Przepuklina

pępowinowa (Omphalocele) – miedzy 6 a 10 tygodniem życia

płodowego mamy do czynienia z fizjologiczna przepukliną pępkową. Pętle
jelitowe

wydostają się z za małej jamy brzusznej do sznura pępowinowego. Po

10 tygodniu

wracają do jamy brzusznej. Jeżeli nie dojdzie do wycofania się pętli

jelitowych mamy do czynienia z przepuklina

pępowinową.

●

Wytrzewienie (Gastroschisis)

– powstaje w trakcie rozwoju płodowego w wyniku

defektu

zamknięcia ściany brzucha. Ubytek znajduje się zwykle po prawej stronie

pępka. Pętle jelitowe wydostają się do jamy owodniowej.

●

Przepuklina boczna brzucha (Spiglhela) (Lateral ventral/Spigelian hernia)

– jest

defektem w

powięziowej strefie Spighela w każdym możliwym jej punkcie. Linia

półksiężycowata Spighela, między włóknami mięśniowymi a rozcięgnem mięśnia
poprzecznego brzucha, zaczyna

się od chrząstki 9 żebra i ciągnie się do guzka

łonowego i tworzy boczne ograniczenie strefy Spighela. Strefa ta przyśrodkowo
ograniczona jest przez boczny brzeg przedniej blaszki pochewki

mięśnia

prostego brzucha. Przepuklina Spighela zwykle

występuje w miejscu gdzie

kresa

łukowata spotyka się z kresą półksiężycowatą tworząc słaby punkt i

słabszą okolicę 3cm powyżej i 3 cm poniżej tego miejsca. Zwykle tkanka
tłuszczowa przedotrzewnowa przechodzi przez defekt w rozcięgnie mięśnia
poprzecznego brzucha i

skośnego wewnętrznego. Rozcięgno mięśnia skośnego

zewnętrznego razem ze skórą pokrywa worek przepuklinowy z zawartością. W
tej okolicy

możemy mieć do czynienia z przepuklina jatrogenną jeżeli

chirurgiczne dreny czy laparoskopowe porty

zostają umiejscowione w tej strefie.

●

Przepuklina pachwinowa

skośna (indirect inguinal hernia) – u kobiet występuje

rzadko, natomiast u

mężczyzn jest najczęstsza. Wrota przepukliny stanowi

pierścień pachwinowy głęboki usytuowany bocznie od naczyń nadbrzusznych
dolnych. Przepuklina przechodzi przez

kanał pachwinowy wewnątrz powrózka

nasiennego i wychodzi przez

pierścień pachwinowy powierzchowny. Zawartość

może się przemieszczać do worka mosznowego.

●

Przepuklina pachwinowa

skośna wrodzona (indirect congenital inguinal hernia) –

jest

najczęstszą z przepuklin brzusznych. Worek przepuklinowy utworzony jest

przez

przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej. Normalnie wyrostek ten zanika

przed urodzeniem. Przepuklina ta tworzy

się jeżeli wyrostek pochwowy nie

zaniknie

całkowicie (jama otrzewnowa komunikuje się z jamą moszny) albo

częściowo nie zaniknie wyglądając jak zachyłek jamy otrzewnowej wewnątrz
powrózka nasiennego. Pierścień pachwinowy jest szeroki i widoczny od strony
jamy otrzewnowej.

●

Przepuklina pachwinowa prosta (direct inguinal hernia)

– zawsze jest nabyta.

Zawartość przechodzi przez ścianę brzucha w dole pachwinowym
przyśrodkowym, w trójkącie Hasselbacha, przyśrodkowo od naczyń

nadbrzusznych dolnych. Worek przepuklinowy jest zbudowany z otrzewnej i
powięzi poprzecznej. Przepuklina usytuowana jest na zewnątrz powrózka
nasiennego i popycha go bocznie. Przepuklina nie przechodzi przez

cały kanał

pachwinowy , jedynie tylko wychodzi przez

pierścień pachwinowy

powierzchowny. Nigdy nie dociera do worka mosznowego.

●

Pantaloon hernia

– występuje gdy mamy, po tej samej stronie, do czynienia z

przepukliną pachwinową skośną i prostą jednocześnie. Jest nazywana
„pantaloon”, dlatego że dwa worki przepuklinowe, podzielone przez naczynia
nadbrzuszne dolne

wyglądają jak nogawki pantalonów.

●

Zewnętrzna przepuklina nadpęcherzowa (external supravesical hernia) –
Opuszcza

jamę brzuszna przez dół nadpęcherzowy a dalszy jej przebieg jest

podobny jak przepukliny pachwinowej prostej.

●

Przepuklina udowa (femoral hernia)

– posiada wrota w pierścieniu udowym

głębokim, następnie przechodzi przez kanał udowy aby pojawić się pod skorą
przechodząc przez rozwór żyły odpiszczelowej.

PRZEPONA
Ta

mięśniowo­błoniasta struktura oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Część

mięśniowa przepony odchodzi od wyrostka mieczykowatego, od wewnętrznej
powierzchni 6 dolnych

chrząstek żebrowych oraz od więzadeł łukowatych:

pośrodkowego, przyśrodkowego i bocznego i trzonów trzech górnych kręgów
lędźwiowych. Odnogi przepony przyczepiają się do trzonów kręgów : prawa (L1­L3),
lewa

(L1­L2). Część mięśniowa dociera do środka ścięgnistego. Odnogi przepony są

ścięgniste ale stają się mięśniowe po dotarciu do części mięśniowej.
Otwory w przeponie

ü Otwór żyły głównej dolnej (Caval opening) – jest usytuowany w środku ścięgnistm

przepony

między płatkiem prawym a przednim, około 2.5 cm na prawo linii

pośrodkowej, na poziomie 8 kręgu piersiowego. Zawiera żyłę główną dolną i
gałęzie prawego nerwu przeponowego.

ü Rozwór przełykowy (esophageal hiatus) – jest położony 2.5 cm (albo nieco mniej)

na lewo od linii

pośrodkowej na poziomie 10 kręgu piersiowego. Przedni i tylny

pień błędny, naczynia przełykowe odchodzące od naczyń żołądkowych lewych
przechodzą przez ten rozwór razem z przełykiem.

ü Rozwór aortowy (aortic hiatus) – jest usytuowany raczej za przeponą. Jego

powierzchnia tylna utworzona jest prze trzon 12

kręgu piersiowego, natomiast

brzeg przedni prze

więzadło łukowate pośrodkowe. Przewód piersiowy i czasami

żyła nieparzysta przechodzą przez ten otwór oprócz aorty.

ü Trójkąty mostkowo­żebrowe/Morgagni (sternocostal triangles/ parasternal spaces)

– zawierają naczynia nadbrzuszne górne.

ü Przez włókna odnóg przepony przechodzi żyła nieparzysta, nieparzysta krótka,

nerw trzewny

większy, mniejszy i najniższy.

PRZEPUKLINA ROZWORU

PRZEŁYKOWEGO (hiatus hernia)

Jest to

przesunięcie części żołądka do śródpiersia przez rozwór przełykowy. Kilka

rożnych typów tej przepukliny możemy wyróżnić: wślizgowa (sliding),
okołoprzełykowa (paraesophageal), mieszana, wrodzony krótki przełyk.
Struktury

położone blisko rozworu przełykowego i mogące być narażone na

uszkodzenie podczas operacji:

ü Lewa tętnica i żyła przeponowa dolna (pamiętaj, że tętnice przeponowe dolne

unaczyniają także nadnercza)

ü tętnica i żyła żołądkowa lewa
ü Inne naczynia jak: pień trzewny, żyła główna dolna, lewa tętnica wątrobowa

jeśli odchodzi od żołądkowej lewej (częsta zmienność)

ü Pnie błędne
ü Zwoje trzewne
ü Przewód piersiowy

Trójkąt Truesdale utworzony jest przez osierdzie, aortę i przeponę, zawiera lewe
więzadło płucne i dystalną część odcinka piersiowego przełyku. W przepuklinie
wślizgowej zawiera również fragment żołądka.
Powierzchnia

górna przepony pokryta jest przez opłucne ścienne przeponowe.

Zbliżenie się opłucnej prawej i lewej między przełykiem a aortą tworzy tzw. krezkę
przełyku – mesoesophagus. Prawa oplucna jest w bliskim kontakcie z 1/3 dolną
prze

łyku aż do rozworu przełykowego. (pamiętaj, aby nie otworzyć jamy opłucnowej

podczas operacji tej przepukliny).

Ryc 3 Warunki powstawania przepukliny przeponowej A

; 1przepona, 2 przełyk 3 żyła

główna dolna, 4 aorta , 5 więzadło łukowate przyśrodkowe, 6 więzadło łukowate boczne
B 1 lewa odnoga .2.

więzało lukowate pośrodkowe.

OTRZEWNA I JAMA OTRZEWNOWA
Jama otrzewnowa jest szczelinowatym workiem,

którego ściany utworzone są przez

wszystkie rodzaje otrzewnej, ale o bardzo skomplikowanej budowie.

Przestrzeń w tym

worku jest przestrzenia

potencjalną, która zawiera tylko niewielką ilość płynu

surowiczego

pokrywającego otrzewna i pozwalającego narządom poruszać się

względem siebie. Jama otrzewnowa podzielona jest na:

ü Właściwą jamę otrzwnownową (the greater sac)
ü Torba sieciowa (the lesser sac / omental bursa) – połozona jest za żołądkiem i

siecią mniejszą.

Krezka

okrężnicy poprzecznej dzieli jamę brzuszną na piętro gruczołowe (supracolic) i

piętro jelitowe (infracolic).

ü Piętro gruczołowe zawiera wątrobę, śledzionę, żołądek i większą część trzustki.

W tej okolicy

znajdują się dwa zachyłki podprzeponowe (prawy i lewy)

usytuowane

między wątroba a przeponą, oddzielone od siebie przez więzadło

sierpowate.

Poniżej i za wątrobą znajduje się zachyłek wątrobowo­nerkowy

usytuowany

między prawym płatem wątroby, prawą nerką i prawym zagięciem

okrężnicy. W tym piętrze znajduje się torba sieciowa ­ olbrzymi zachyłek jamy

otrzewnowej

połączony z nią tylko za pomocą małego otworu znajdującego się

za

więzadłem wątrobowo­dwunastniczym. Otwór ten nazywamy otworem

sieciowym (Winslow).

Więzadło wątrobowo­dwunastnicze jest częścią sieci

mniejszej i stanowi jej wolny brzeg.

Otwór sieciowy położony jest między dwoma

dużymi żyłami jamy brzusznej: żyłą wrotną i żyłą główną dolną. Żyła wrotna
znajduje

się wewnątrz więzadła wątrobowo­dwunastniczego razem z tętnicą

wątrobową właściwą i przewodem żółciowy wspólnym. Żyła główna dolna
znajduje

się w ścianie tylnej tego otworu pokryta przez otrzewna ścienną

(więzadło wątrobowo­nerkowe). Ściana górna otworu sieciowego jest utworzona
przez

płat ogoniasty wątroby, natomiast ściana dolna przez opuszkę

dwunastnicy. Przedziurawienie

ściany tylnej żołądka powoduje wyciek płynu do

torby sieciowej, podobnie w zapaleniu trzustki

płyn dostaje się do torby sieciowej.

Aby

zobaczyć torbę sieciową należy przeciąć więzadło żołądkowo­okrężnicze i

unieść żołądek do góry. Torba sieciowa sięga na górze do wątroby, na lewo do
śledziony i na dole do okrężnicy poprzecznej. W ścianie tylnej torby sieciowej
otrzewna

ścienna pokrywa trzustkę, lewe nadnercze, górny biegun lewej nerki.

Ta

ściana utworzona jest również przez krezkę okrężnicy poprzecznej. W ścianie

tylnej torby sieciowej widoczny jest

ałd żołądkowo­trzustkowy utworzony przez

naczynia

żołądkowe lewe na odcinku od pnia trzewnego do miejsca wejścia na

krzywiznę mniejszą żołądka.

ü Piętro jelitowe położone jest do tyłu od fartuszka sieci większej i podzielone jest

na dwie

podokrężnicze przestrzenie (infracolic spaces) przez krezkę jelita

cienkiego.
W okolicy

zgięcia dwunastniczo­czczego mogą być obecne następujące zachyłki:

dwunastniczy

górny i dolny, przydwunastniczy, zadwunastniczy. Zachyłek

dwunastniczy

górny jest ograniczony od góry przez fałd dwunastniczy górny

zawierający żyłę krezkową dolną. Jeżeli zachyłek ten jest duży, to mogą czasem
wpuklać się w niego pętle jelita cienkiego wytwarzając przepuklinę wewnętrzną
Treitza.

Zachyłek dwunastniczy dolny jest ograniczony od dołu przez fałd

dwunastniczy dolny.

Zachyłek przydwunastniczy ( w piśmiennictwie anglosaskim

zwany fossa venosa)

leży między zachyłkami wymienionymi wyżej. Wywołany

jest wpukleniem

się otrzewnej w stronę lewą od części wstępującej dwunastnicy

za

żyłę krezkową dolną. Powstaje w ten sposób fałd przydwunastniczy

zawierający żyłę krezkową dolną wraz z gałęzią wstępującą tętnicy okrężniczej
lewej.

Zachyłek zadwunastniczy jest największym z zachyłków tej okolicy. Jest

on

położony ku tyłowi od części wstępującej i poziomej dwunastnicy. Występuje

rzadko.
W okolicy

ujścia jelita cienkiego do jelita grubego znajdują się zachyłki

krętniczo­kątnicze: górny i dolny. Zachyłek krętniczo­kątniczy górny jest

ograniczony od

góry przez fałd krętniczo­kątniczy górny nazywany fałdem

kątniczym naczyniowym z uwagi na obecność w jego wnętrzu naczyń kątniczych
przednich.

Zachyłek krętniczo­kątniczy dolny jest usytuowany jest między

kątnicą, wyrostkime robaczkowym i koncowym odcinkiem jelita krętego. Jest
ograniczony od

dołu przez fałd krętniczo­kątniczy dolny z tkanką tłuszczową w

środkuJ.

W okolicy

okrężnicy wstępującej i zstępującej znajdują się bruzdy

przyokrężnicze ograniczone przez boczne ściany okrężnicy wstępującej i
zstępującej i ścianę tylno­boczną brzucha. Bruzda przyokrężnicza prawa
posiada

połączenie z piętrem gruczołowym. Poprzez to połączenie wysięk

zapalny z

zachyłka wątrobowo­nerkowego czy prawego podprzeponowego

może spływać w kierunku wyrostka robaczkowego i miednicy mniejszej.

W okolicy

okrężnicy esowatej tworzy się zachyłek międzyesowaty w miejscu

gdzie nasada krezki

okrężnicy esowatej krzyżuje lewy moczowód.

PRZEŁYK
Długość przełyku wynosi około 25 cm. Odległość od górnych siekaczy do
początku przełyku wynosi około 15 cm, natomiast odległość od nozdrzy
przednich jest o

2­3 cm dłuższa. Przełyk , na poziomie Th1 znajduje się nieco na

lewo od linii

pośrodkowej, na poziomie Th6 nieco na prawo i znowu wraca na

lewo na poziomie Th10.
W przebiegu

przełyku występują trzy zwężenia:

ü Górne (the cricopharyngeal or pharyngoesophageal) – na poziomie C6

(pamiętaj – jest to najwęższe miejsce w przełyku)

ü Środkowe (the bronchoaortic) – na poziomie Th4­Th5, na wysokości

rozdwojenia tchawicy w miejscu, gdzie aorta

zstępująca i oskrzele główne

lewe

obejmują przełyk. W trakcie gastroskopii w tym miejscu możemy

zobaczyć tętnienie aorty. W niektórych przypadkach chorobowych węzły
chłonne oskrzelowe mogą zlepić ścianę oskrzela z przełykiem i
pośredniczyć w przedziurawieniu jego ściany.

ü Dolne (the diaphragmatic) – na poziomie Th9 albo Th10 około 3 cm

powyżej wpustu.

Większość patologii przełykowych usadowiona jest w miejscu lub okolicach
zwężeń.
Połączenie gardła z przełykiem (Pharyngoesophageal junction)
Zwieracz dolny

gardła przyczepia się do chrząstki tarczowatej i

pierścieniowatej krtani. Część pierścienno­gardłowa działa jak zwieracz
chroniący przełyk przed przedostawaniem się powietrza do niego w trakcie
wdechu. Ten

mięsień zwany jest również zwieraczem górnym przełyku.

Zbudowany jest z

dwóch części: górnej/skośnej i dolnej/okrężnej. Między tymi

dwoma

częściami może się tworzyć uchyłek Zenkera czyli uchyłek

gardłowo­przełykowy.
Część szyjna przełyku (cervical esophagus)
Jest

długości 5 – 6 cm i rozciąga się od C6 do Th1. (pamiętaj – w czasie

operacji guzek szyjny (Chassaignac) jest dobrym punktem orientacyjnym
początku przełyku. Przełyk przesuwa się nieco na lewo od tchawicy i dlatego
dostęp do przełyku jest lepszy po tej stronie. Odcinek ten jest w bliskim
sąsiedztwie z pęczkiem naczyniowym szyi, z tętnicą tarczową dolną z
tarczycą z nerwem krtaniowym wstecznym. Dystalna część tego odcinka jest,
po lewej stronie, w bliskim

sąsiedztwie z przewodem piersiowym.

Bezpośrednio za przełykiem znajduje się powięź przedkręgowa zbudowana z
dwóch warstw: przedniej/powięzi skrzydłowej i tylnej /właściwej powięzi
przedkręgowej. Miedzy tymi blaszkami znajduje się tzw. niebezpieczna
przestrzeń (retrovisceral space), która ku dołowi komunikuje ze śródpiersiem
tylnym.

Tą drogą proces chorobowy toczący się na szyi może łatwo przenieść

się do śródpiersia.
Część piersiowa przełyku (thoracic esophagus)
Chirurgia

przełyku wymaga znajomości anatomii śródpiersia. Opisując

topografię przełyku w tej okolicy należy pamiętać o opłucnych
śródpiersiowych, płucach, sercu i dużych naczyniach, drogach oddechowych i
przewodzie piersiowym.

ü Sąsiedztwo przednie, podążając od góry do dołu to: tchawica, łuk aorty,

rozdwojenie tchawicy, prawa

tętnica płucna, osierdzie, zatoka skośna

osierdzia i lewy przedsionek oraz

rozwór przełykowy.

ü Prawy brzeg przełyku sąsiaduje na całej długości z opłucną

śródpiersiową albo zachyłkiem żebrowo­śródpiersiowym tylnym i
płucem z wyjątkiem miejsca gdzie żyła nieparzysta go krzyżuje.

ü Lewy brzeg przełyku jest oddzielony od opłucnej i płuc przez wielkie

naczynia

(tętnica szyjna wspólna lewa, tętnica podobojczykowa lewa,

łuk aorty, aorta piersiowa). Przełyk jest w bezpośrednim kontakcie z
opłucną śródpiersiową w okolicy trójkąta przełykowego, który
utworzony jest przez

dystalną część łuku aorty, tętnicę

po

dobojczykową lewą i kręgosłup. Dolna część przełyku również jest w

bezpośrednim kontakcie z opłucna w trójkącie Truesdale
ograniczonym od

dołu przez przeponę, od przodu i góry przez

osierdzie i od

tyłu przez aortę zstępującą. W tej okolicy za przełykiem

brzeg prawej i lewej

opłucnej zbliżają się do siebie wytwarzając

mesoesophagus. Po tej stronie

przełyk jest w bliskim sąsiedztwie z

przewodem piersiowym na poziomie od Th4 do C7.

ü Powierzchnia tylna przełyku sąsiaduje z kręgosłupem, niektórymi

prawymi

tętnicami międzyżebrowymi tylnymi, żyłą nieparzystą, żyłą

nieparzystą krótką, żyłą nieparzystą krótką dodatkową, przewodem
piersiowym i

przednią ścianą aorty piersiowej.

Część brzuszna przełyku i połączenie żołądkowo­przełykowe

Długość brzusznego odcinka przełyku wynosi 0.5 do 2.5 cm.

ü Przełyk z przodu sąsiaduje z lewym płatem wątroby,

ü Prawy brzeg przełyku sąsiaduje z płatem ogoniastym wątroby
ü Lewy brzeg przełyku sąsiaduje z dnem żołądka
ü z tyłu z odnogami przepony, aortą brzuszna i lewą tętnicą przeponową dolną.

Obecność anatomicznego zwieracza przy wejściu do wpustu jest dyskutowana,
natomiast fizjologiczny zwieracz zabezpiecza przed refluxem. Struktury,

które

wspomagają zamknięcie wpustu to: kąt Hisa, przepona, więzadło
przeponowo­przełykowe i pętla włókien skośnych ściany żołądka. Więzadło
przeponowo­przełykowe działa jak uszczelka w rozworze przełykowym. Jest
zbudowane z

opłucnej, powięzi wewnątrzpiersiowej, powięzi przeponowo­przełykowej

(Laimera),

powięzi przeponowej dolnej i otrzewnej. Więzadło to nie jest obecne u

pacjentów z przepuklina rozworu przełykowego.
Odcinek brzuszny

przełyku położony jest między blaszkami więzadła

wątrobowo­przełykowego będącego częścią sieci mniejszej. Więzadło
wątrobowo­przełykowe znajduje się w przedłużeniu więzadła wątrobowo­żołądkowego.
W tej okolicy

między dwiema blaszkami więzadła wątrobowo­żołądkowego znajdują się:

naczynia

żołądkowe lewe, gałąź wątrobowa lewego pnia błędnego, węzły chłonne

żołądkowe górne, w 23% przypadków tętnica wątrobowa lewa odchodząca od tętnicy
żołądkowej lewej oraz czasami oba pnie błędne.
Unaczynienie

przełyku

ü Odcinek szyjny – gałęzie tętnicy tarczowej dolnej
ü Górny piersiowy – gałęzie od tętnicy podobojczykowej i tarczowej dolnej
ü Środkowy piersiowy – gałęzie od tętnic oskrzelowych (głównie lewej) i

bezpośrednie gałęzie od łuku aorty

ü Dolny piersiowy – gałęzie od aorty piersiowej i czasami od tętnic

międzyżebrowych tylnych prawych

ü Odcinek brzuszny – gałęzie od tętnicy żołądkowej lewej i tętnic przeponowych

dolnych

ŻOŁĄDEK

Żołądek jest zbudowany z wpustu, dna, trzonu, części odźwiernikowej i odźwiernika.
Linia

przechodząca horyzontalnie prze ujście wpustowe oddziela dno od trzonu

żołądka. Linia skośna biegnąca od wcięcia kątowego znajdującego się na krzywiźnie
mniejszej do kolana

żołądka na krzywiźnie większej oddziela trzon od części

odźwiernikowej.
Chirurdzy

dzielą żołądek na dwie części: proksymalną i dystalna. Proksymalny segment

jest zbudowany z odcinka brzusznego

przełyku, wpustu, dna i trzonu żołądka. Dystalny

segment zbudowany jest z

części odźwiernikowej, odźwiernika i opuszki dwunastnicy.

W zasadzie nie ma dobrego punktu orientacyjnego

wskazującego na granicę między

trzonem a

częścią odźwiernikową. Przyjmuje się, że leży ona około 2/5 drogi od

odźwiernika do przełyku na krzywiźnie mniejszej, natomiast na krzywiźnie większej 1/8
odległości od odźwiernika do przełyku.
Unaczynienie
Unaczynienie

żołądka pochodzi od pnia trzewnego. Tętnica żołądkowa lewa po

opuszczeniu przestrzeni zaotrzewnowej wchodzi

między blaszki więzadła

wątrobowo­żołądkowego w pobliżu wpustu, gdzie po oddaniu gałęzi przełykowych
biegnie

wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka. Tętnica żołądkowa prawa jest gałęzią

tętnicy wątrobowej właściwej zespalając się z lewą na krzywiźnie mniejszej żołądka. W
niewielkiej

odległości od krzywizny większej żołądka przebiegają tętnice

żołądkowo­sieciowe: prawa i lewa między blaszkami więzadła żołądkowo­okrężniczego.
Prawa jest

gałęzią tętnicy żołądkowo­dwunastniczej a lewa gałęzią tętnicy śledzionowej.

Tętnica śledziona oddaje również tętnicę żołądkową tylną i tętnice żołądkowe krótkie.
Tętnica żołądkowa tylna odchodzi od tętnicy śledzionowej blisko jej odejścia od pnia
trzewnego i biegnie zaotrzewnowo do

góry w ścianie tylnej torby sieciowej i dociera do

żołądka w okolicy wpustu i dna w więzadle żołądkowo­przeponowym. Tętnice
żołądkowe krótkie odchodzą od gałęzi śledzionowych blisko wnęki śledziony i docierają
do

żołądka w więzadle żołądkowo­śledzionowym.

Nerwy

błędne

Pnie

błędne (przedni i tylny) dostają się do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy.

Każdy z pni dzieli się na dwie grupy gałęzi. Pień błędny przedni dzieli się na gałęzie
wątrobowe i żołądkowe przednie. Pień błędny tylny dzieli się na gałęzie trzewne i
żołądkowe tylne. Gałęzie wątrobowe kierują się przez więzadło wątrobowo­żołądkowe
do

wątroby. Przed dotarciem do wątroby oddaja gałąź zstępującą do odźwiernika i

czasami do opuszki dwunastnicy.

Gałęzie żołądkowe przednie tworzą na krzywiźnie

mniejszej

żołądka główny nerw przedni krzywizny mniejszej (anterior nerve of Latarjet),

który oddaje gałęzie do ściany przedniej żołądka. Gałęzie trzewne, które stanowią
większość włókien, biegną w kierunku splotu trzewnego wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej
w

obrębie fałdu żołądkowo­trzystkowego. Gałęzie żołądkowe tylne tworzą główny nerw

tylny krzywizny mniejszej (posteriori nerve of Latarjet) ,

który oddaje gałęzie do ściany

tylnej

żołądka.

Nerwy sympatyczne
Nerwy trzewne piersiowe

(większy, mniejszy), zawierające włókna eferentne i

aferentne,

docierają do zwojów splotu trzewnego, a następnie tworząc sploty

okołonaczyniowe docierają do żołądka

DWUNASTNICA
Dwunastnica zaczyna

się za odźwiernikiem na wysokości transpyloric plane , 2cm na

prawo od

płaszczyzny pośrodkowej. Zgięcie dwunastniczo­czcze znajduje się

nieznacznie

poniżej transpyloric plane, 2 do 3 cm na prawo od płaszczyzny

pośrodkowej.
Prawie

cała opuszka dwunastnicy objęta jest więzadłem wątrobowo­dwunastniczym. Za

opuszka dwunastnicy

znajdują się: przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna, tętnica

żołądkowo­dwunastnicza i żyła główna dolna.
Część zstępująca dwunastnicy, długości 7.5 cm, znajduje się do tyłu od okrężnicy
poprzecznej i do przodu od

wnęki nerki prawej i żyły głównej dolnej. W tej części

dwunastnicy znajduje

się brodawka dwunastnicza większa (Vatera), między jej ścianą

tylna a

przyśrodkową. Polożona jest w miejscu gdzie podłużny fałd dwunastnicy spotyka

się z fałdem poprzecznym wytwarzając kształt litery T. Na brodawce znajduje się ujście
bańki wątrobowo­trzustkowej, która jest wspólnym końcowym połączeniem przewodu

żółciowego wspólnego i trzustkowego głównego przed ujściem do dwunastnicy. W
ścianie tych przewodow znajduje się grupa zwieraczy: zwieracz bańki
wątrobowo­trzustkowej (Oddi), zwieracz przewodu trzustkowego i dwa zwieracze
przwodu

żółciowego wspólnego (górny i dolny). Brodawkę Vatera rzutujemy na prawo

od trzonu

kręgu L2.

Część pozioma i wstępująca dwunastnicy leżą poniżej przyczepu krezki okrężnicy
poprzecznej.
Część pozioma dwunastnicy ( długości 10cm) krzyżuje kręgosłup z prawej na lewo
między żyłą główną dolną (z tyłu), a naczyniami krezkowymi górnymi (z przodu).
Część wstępująca dwunastnicy (długość 2.5 cm) podąża do góry przed aorta brzuszną.
Zg

ięcie dwunastniczo­czcze znajduje się nieco na lewo od aorty brzusznej i jest

umocowane do prawej odnogi przepony za

pomocą więzadła wieszadłowego

dwunastnicy i

mięśnia wieszadłowego dwunastnicy (Treitza). Struktury te przebiegają

za

trzustką i żyłą śledzionową i do przodu od lewej żyły nerkowej.

Unaczynienie dwunastnicy
Część górna dwunastnicy jest unaczyniona przez tętnicę naddwunastniczą i tętnicę
trzustkowo­dwunastniczą górną tylną (czasami zwana zadwunastniczą). Obie tętnice są
gałęziami tętnicy żołądkowo­dwunastniczej. Pozostałe części dwunastnicy unaczynione
są przez łuki trzustkowo­dwunastnicze (przedni i tylny). Tętnica trzustkowo­dwunastnica
górna tylna krzyżuje od przodu przewód żółciowy wspólny i zstępuje na powierzchnię
tylną głowy trzustki, gdzie zespala się z gałęzią tylną tętnicy trzustkowo­dwunastniczej
dolnej

(gałąź tętnicy krezkowej górnej). Tętnica trzustkowo­dwunastnicza górna

przednia zespala

się na przedniej powierzchni Glowy trzustki z gałęzią przednia tętnicy

trzustkowo­dwunastniczej dolnej.

TRZUSTKA
Trzustka

położona jest w przestrzeni zaotrzewnowej od dwunastnicy do śledziony. Do

przodu od trzustki znajduje

się torba sieciowa.

Trzustka zbudowana jest z

głowy (z wyrostkiem haczykowatym), szyi, trzonu i ogona.

ü Glowa trzustki objęta jest pętlą dwunastnicy i jest usytuowana na prawo od

naczyń krezkowych górnych. Powierzchnia tylna głowy sąsiaduje z naczyniami
nerkowymi prawymi,

prawą żyłą jądrową/jajnikową, żyłą główną dolną, prawą

odnogą przepony i przewodem żółciowy wspólnym.

ü Wyrostek haczykowaty położony jest za naczyniami krezkowymi górnymi i do

przodu od aorty i

żyły głównej dolnej. W tej przestrzeni powyżej wyrostka leży

lewa

żyła nerkowa natomiast poniżej dwunastnica. Wyrostek ten może otaczać

ze wszystkich stron naczynia krezkowe

górne bądź może nie występować.

ü Szyja trzustki jest to część trzustki, za którą znajdują się naczynia krezkowe górne

i zaczyna

się żyła wrotna. Blisko dolnego brzegu szyjki trzustki żyła

trzustkowo­dwunastnicza dolna i żołądkowo­sieciowa prawa uchodzą do żyły
krezkowej

górnej albo bezpośrednio do żyły wrotnej.

ü Trzon trzustki Jest oddzielony od żołądka za pomocą torby sieciowej. Wzdłuż

dolnego brzegu trzonu przyczepia

się krezka okrężnicy poprzecznej. Za trzonem

znajduje

się aorta, początek tętnicy krezkowej górnej, lewa odnoga przepony,

lewa nerka i jej naczynia i

żyła śledzionowa.

ü Ogon trzustki , razem z tętnicą śledzionową, opuszcza przestrzeń zaotrzewnową

i dociera do

wnęki śledziony we wnętrzu więzadła

śledzionowo­nerkowego.

Przewody trzustkowe.
W

obrębie trzustki możemy wyróżnić przewód trzustkowy główny (Wirsunga)

biegnący przez wszystkie części trzustki oraz przewód trzustkowy dodatkowy
(Santoriniego)

znajdujący się tylko w górnej części głowy trzustki. Z powodu dość

skomplikowanego rozwoju trzustki

możliwe jest występowanie różnych odmian w

ukształtowaniu i obecności tych przewodów. W 60% przypadków ukształtowanie
widełkowe. Przewód Santoriniego odchodzi od przewodu Wirsunga ale jest znacznie
słabszy. W 30% przypadków brak przewodu Santoriniego. W 10% przypadków
występuje ukształtowanie widełkowe ale z dominacją przewodu Santoriniego.
Unaczynienie trzustki
Trzustka jest unaczyniona przez

gałęzie odchodzące od pnia trzewnego i tętnicy

krezkowej

górnej. Szczególnie mocno unaczyniona jest głowa trzustki. Głowa

trzustki unaczyniona jest jak dwunastnica.

Tętnica grzbietowa trzustki/trzustkowa

górna może odchodzić od: tętnicy śledzionowej, pnia trzewnego, tętnicy krezkowej
górnej bądź tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica ta położona jest za szyją trzustki.
Tętnica trzustkowa dolna/trzustkowa poprzeczna jest lewą gałęzią tętnicy
trzustkowej grzbietowej i biegnie na powierzchni tylnej trzonu w

pobliżu brzegu

dolnego.

Tętnica trzustkowa wielka (Hallera) jest gałęzią tętnicy śledzionowej

zaopatrującą dystalną część trzonu i ogon trzustki.

WĄTROBA
W

sąsiedztwie powierzchni trzewnej wątroby znajdują się :

Przełyk – żołądek – dwunastnica – okrężnica – prawa nerka ­ prawe nadnercze
Zgięcie wątrobowe okrężnicy położone jest w 1/3 przedniej powierzchni trzewnej
prawego

płata . Ku tyłowi od pola okrężniczego znajduje się wycisk nerkowy

utworzony przez

prawą nerkę i prawe nadnercze. Między tymi narządami znajduje

się zachyłek jamy otrzewnowej (wątrobowo­nerkowy). Prawe nadnercze znajduje się
w

bezpośrednim sąsiedztwie pola nagiego wątroby. Pęcherzyk żółciowy położony

jest w swoim dole. Na lewo od

pęcherzyka znajduje się pole dla opuszki i części

zstępującej dwunastnicy. Na lewo od więzadła żylnego i jego szczeliny znajduje się
mała bruzda dla brzusznego odcinka przełyku. Prawie cała powierzchnia trzewna
płata lewego sąsiaduje z żołądkiem. Podział wątroby na płat lewy i prawy
wynikający z jej unaczynienia nie odpowiada podziałowi anatomicznemu. Płaty
naczyniowe (prawy i lewy)

są podobnej wielkości i mają odbicie w zakresie

unaczynienia przez

tętnicę wątrobową właściwą i żyłę wrotną. Żyły wątrobowe nie

podążają wzdłuż tego schematu podziału. Na powierzchni trzewnej płaszczyzna
oddzielająca prawy i lewy płat przechodzi przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę
żyły głównej dolnej. Na powierzchni przeponowej nie ma widocznych punktów
orientacyjnych. Linia

oddzielająca oba płaty zaczyna się przy dnie pęcherzyka

żółciowego biegnąc równolegle do przyczepu więzadła sierpowatego w kierunku

żyły głównej dolnej. Lewy płat wątroby podzielony jest na segmenty : przyśrodkowy i
boczny, a

następnie na górny i dolny. Płat prawy wątroby podzielony jest na

segment przedni i tylny przez

linię 8 przestrzeni międzyżebrowej, a następnie na

górny i dolny segment. Płat ogoniasty tworzy oddzielny segment zaopatrzony przez
gałęzie odchodzące z lewej i prawej strony. Również małe żyły wątrobowe
odpływają bezpośrednio do żyły głównej dolnej.
Unaczynienie

wątroby

Wątroba otrzymuje krew z dwóch źródeł: z tętnicy wątrobowej właściwej oraz żyły
wrotnej.

Tętnica zabezpiecza około 25% przepływu krwi w tym 50% tlenu, natomiast

żyła wrotna 75% przepływu krwi w tym 50% tlenu.
Tętnica wątrobowa wspólna odchodzi od pnia trzewnego w przestrzeni
zaotrzewnowej.

Tętnica wątrobowa właściwa jest jedna z dwóch końcowych gałęzi

tętnicy wątrobowej wspólnej. Tętnica wątrobowa właściwa opuszcza przestrzeń
zaotrzewnową i wchodzi do więzadła wątrobowo­dwunastniczego, w którym biegnie
po lewej stronie przewodu

żółciowego wspólnego i przewodu wątrobowego

wspólnego oraz do przodu od żyły wrotnej. Przed wejściem do wrót wątroby dzieli
się na gałąź prawą i lewą. Prawa tętnica wątrobowa jest położona zwykle do tyłu od
przewodu

wątrobowego prawego. Tętnica pęcherzykowa odchodzi od tętnicy

wątrobowej prawej. W miąższu wątroby tętnice podążają wzdłuż podziału dróg
żółciowych. Podwiązanie prawej albo lewej tętnicy wątrobowej skutkuje
niedotlenieniem ale po

około 24 godzinach zaczyna rozwijać się międzypłatowe i

podtorebkowe

krążenie oboczne. Tętnice wątrobowe nie są typem tętnic końcowych.

Po

podwiązaniu tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnica żołądkowa prawa oraz tętnica

żołądkowo­dwunastnicza mogą zabezpieczyć unaczynienie wątroby. Podwiązanie
tętnicy wątrobowej jest dobrze tolerowane. Podwiązanie tej tętnicy często
towarzyszy cholecystectomii.
Unaczynienie

wątroby jest nieprzewidywalne z uwagi na olbrzymią zmienność

występującą w tej okolicy.
Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej za
trzustką. Żyła krezkowa dolna w 1/3 przypadków również współtworzy tą żyłę
bezpośrednio, natomiast w pozostałych przypadkach odchodzi do żyły śledzionowej
albo krezkowej

górnej. Żyła wrotna po wyjściu zza trzustki i skrzyżowaniu opuszki

dwunastnicy wchodzi w

sieć mniejszą. W więzadle wątrobowo­dwunastniczym

biegnie za przewodem

żółciowy wspólnym i tętnicą wątrobową właściwą. Prawa i

lewa

gałąź żyły wrotnej dzieli się jak tętnica wątrobowa i drogi żółciowe. Lewa gałąź

tej

żyły jest dłuższa i nieco węższa. Obie gałęzie zaopatrują płat ogoniasty. Na

początku przyśrodkowej gałęzi lewej gałęzi żyły wrotnej znajduje się poszerzenie
tzw.

pępkowe, wskazujące miejsce połączenia z płodowym przewodem żylnym

Arancjusza.

Odgałęzienia żyły wrotnej mogą być podwiązywane. Istnieją połączenia

międzysegmentowe z zatok wątrobowych sąsiadujących zrazików. Jeżeli zmniejszy
się przepływ przez żyłę wrotną wzrasta przepływ w tętnicy wątrobowej właściwej.
Odwrotna sytuacja nie jest

możliwa.

Żyły wątrobowe przebiegają między segmentami. Prawa żyła wątrobowa drenuje
segment tylny i

przedni­górny i jest zlokalizowana w prawej szczelinie segmentowej.

Żyła wątrobowa środkowa zbiera krew z segmentu przednio­dolnego i
przyśrodkowo­dolnego. Zlokalizowana jest w głównej szczelinie płatowej. Żyła
wątrobowa lewa ma połączenia u płodu z przewodem żylnym i zbiera krew z
segmentu lewego bocznego i

przyśrodkowego­górnego. Jest zlokalizowana w

szczelinie segmentowej lewej (w

górnej części). Żyła wątrobowa lewa i środkowa

często tworzą wspólny pień przed ujściem do żyły głównej dolnej. Obecność żył
wątrobowych niesie konieczność przesunięcia linii cięcia przy prawej lobektomii
nieco na prawo od linii

międzypłatowej, natomiast przy lewej lobektomii nieco na

lewo od tej linii.

DROGI

ŻÓŁCIOWE ZEWNĄTRZWĄTROBOWE

Przewód żółciowy prawy i lewy tworzą przewód wątrobowy wspólny zaraz po
wyjściu z wątroby. Przewód lewy jest dłuższy. Czasami przewód pęcherzykowy
uchodzi w miejscu

połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego.

Pęcherzyk żółciowy położony jest na powierzchni trzewnej wątroby w dole
pęcherzyka żółciowego, oddzielony od wątroby tkanką łączną torebki Glissona.
Trzon

pęcherzyka żółciowego sąsiaduje z opuszka i częścią zstępującą dwunastnicy

oraz

okrężnicą poprzeczną. W budowie pęcherzyka żółciowego, oprócz dna, trzonu i

szyjki,

możemy wyróżnić lejek, który jest częścią trzonu między punktem dotarcia

tętnicy pęcherzykowej a szyjką. Uchyłkowate poszerzenie lejka nazywamy
zachyłkiem Hartmanna. Inną odmiana w ukształtowaniu pęcherzyka żółciowego jest
obecność fałdu w obrębie dna nazywanego czapką frygijską. W szyi pęcherzyka
żółciowego obecny jest spiralny fałd błony śluzowej oprócz tego w przewodzie
pęcherzykowym znajduje się, o podobnej budowie, zastawka spiralna Heistera.
Długość przewodu żółciowego wspólnego wynosi do 5 do 16 cm, zależnie od
położenia początku przewodu. W przebiegu przewodu możemy wyróżnić 4 części:
naddwunastniczą, zadwunastniczą, trzustkową i śródścienną. Część
naddwunastnicza

położona jest w więzadle wątrobowo­dwunastniczym, do przodu

od otworu sieciowego Winslowa.

Część zadwunastnicza położona jest za opuszką

dwunastnicy po stronie prawej od

tętnicy żołądkowo­dwunastniczej. W części

trzustkowej

przewód żółciowy wspólny może być częściowo pokryty przez miąższ

trzustki,

całkowicie zatopiony w trzustce bądź przebiegać na powierzchni trzustki.

Część śródścienna przechodzi skośnie przez ścianę dwunastnicy wspólnie z
przewodem trzustkowym

głównym.

Trójkąt wątrobowo­pęcherzykowy utworzony jest przez bliższą część pęcherzyka
żółciowego i przewód pęcherzykowy (po prawej), przewód wątrobowy wspólny (po
lewej) oraz brzeg prawego

płata wątroby (od góry). Trójkąt ten zawiera tętnicę

wątrobową prawą i tętnicę pęcherzykową. Trójkąt Calota jest nieco mniejszy bo
ograniczony od

góry przez tętnicę pęcherzykową.

ŚLEDZIONA
Usytuowana jest w lewej okolicy

podżebrowej i niedostępna w badaniu palpacyjnym

jamy brzusznej. Rzutuje

się ją na tylne części żeber od 9 do 11, od których jest

oddzielona przez

przeponę i zachyłek żebrowo­przeponowy. Wklęsła powierzchnia

trzewna

śledziony sąsiaduje z żołądkiem, nerką lewą, okrężnicą i ogonem trzustki..

Przy

wnęce śledziony otrzewna schodząca ze śledziony tworzy więzadło

żołądkowo­śledzionowe i śledzionowo­nerkowe. Więzadło żołądkowo­śledzionowe
zawiera naczynia

żołądkowe krótkie i początek naczyń żołądkowo­sieciowych

lewych.

Więzadło śledzionowo­nerkowe zawiera naczynia śledzionowe i ogon

trzustki. W okolicy dolnego bieguna

śledziony znajduje się więzadło

przeponowo­okrężnicze, na którym śledziona siedzi, ale nie jest do niego
przymocowana.

Tętnica śledzionowa krzyżuje lewy obwód aorty, następnie biegnie

wzdłuż górnego brzegu trzustki krzyżując górny biegun nerki lewej i dociera w
okolicę wnęki do przodu od ogona.
JELITO CIENKIE KREZKOWE
Długość krezki od przyczepu do jelita do korzenia wynosi 20 do 25 cm.
Unaczynienie jelita krezkowego
Od arkad

odchodzą tętnice proste, które wchodzą ścianę jelita. Nie ma możliwości

wystąpienia krążenia obocznego między sąsiednimi naczyniami prostymi.

Uchyłek Meckela
Znajduje

się w ścianie jelita krętego, około 40 cm od zastawki Bauhina u dzieci i 50

cm u

dorosłych. Długość tego uchyłka może wynosić od 1cm do 26 cm.

JELITO GRUBE
Długość jelita grubego wynosi około 144 cm. Chirurgiczny podział jelita na prawą i
lewą okrężnicę wynika z zakresu unaczynienie przez tętnicę krezkową górną i
tętnicę krezkową dolną.

Wyrostek robaczkowy
Możliwe położenia wyrostka robaczkowego to: zakątniczo­zaokrężnicze,
miedniczne/

zstępujące, podkątnicze w położeniu do dołu i na prawo,

krętniczo­kątnicze w położeniu do góry i na lewo (do przodu lub do tyłu od jelita
krętego).
Tętnica wyrostka robaczkowego odchodzi od gałęzi pątniczej tylnej albo gałęzi
krętniczej odchodzących od tętnicy krętniczo­kątniczej.

Kątnica

Okrężnica
Okrężnica wstępująca leży zaotrzewnowo, przyklejona do tylnej ściany jamy
brzusznej, z przodu przykryta przez

otrzewną ścienną. Możliwe są odmiany

niekompletnej fuzji z

tylną ściana w postaci głębokich bruzd przyokrężniczych albo

obecności krezki okrężnicy wstępującej.
Okrężnica poprzeczna zaczyna się zgięciem wątrobowym pod prawym płatem
wątroby a kończy zgięciem śledzionowym sąsiadującym ze śledzioną. Ogon trzustki
położony jest tuż powyżej zgięcia śledzionowego, natomiast przyśrodkowo od tego
zgięcia powierzchnia przednia lewej nerki. Okrężnica poprzeczna przyczepiona jest
do tylnej

ściany brzucha za pomocą krezki okrężnicy poprzecznej, która na lewo

przedluża się w więzadło przeponowo­okrężnicze.
Okrężnica zstępująca położona jest zaotrzewnowo.
Okrężnica esowata zaczyna się na poziomie grzebienia biodrowego jako
przedłużenie okrężnicy zstępującej. Znajduje się wewnątrzotrzewnowo, w jamie
brzusznej i w miednicy mniejszej. Przyczep krezki esicy, w miejscu

zachyłka

międzyesiczego, krzyżuje lewy moczowód.

Odbytnica i

kanał odbytowy

W odbytnicy

znajdują się trzy (zwykle) sierpowatego kształtu fałdy poprzeczne

(zastawki Hustona).

Fałdy górny i dolny znajdują się na lewym obwodzie odbytnicy,

natomiast

środkowy na prawym obwodzie. Fałd środkowy nazywany jest fałdem

Kohlrauscha.

Fałdy te znajdują się 4­7 cm, 8­10 cm, 10­12 cm od odbytu.

W kanale odbytowym

możemy wyróżnić trzy strefy idąc od zewnątrz: skórna,

przejściowa i słupów odbytowych. Linia grzebieniowa znajduje się na poziomie
górnego brzegu zastawek odbytniczych i stanowi ważny punkt orientacyjny w tej
okolicy. Jest

granicą unaczynienia tętniczego, żylnego i limfatycznego ora

unerwienia. Wszystko

się zmienia na poziomie tej linii. Chirurdzy uważają, że kanał

odbytowy znajduje

się dystalnie od przyczepu części łonowo­odbytniczej mięśnia

dźwigacza odbytu. Chirurgiczny kanał odbytowy znajduje się 2 cm powyżej i 2 cm
poniżej linii grzebieniowej.
Unaczynienie jelita grubego

Tętnica krezkowa górna odchodzi od aorty brzusznej poniżej pnia trzewnego i
wchodzi za

trzustkę mając z przodu żyłę śledzionową a z tyłu lewą żyłę nerkową. Po

wyjściu spod dolnego brzegu trzustki wchodzi do krezki jelita cienkiego.
Tętnica okrężnicza środkowa odchodzi od krezkowej górnej w miejscu jej wyjścia
spod dolnego brzegu trzustki i wchodzi do prawej

części krezki okrężnicy

poprzecznej, gdzie dzieli

się na gałąź prawą i lewą.

Tętnica okrężnicza prawa odchodzi od krezkowej górnej nieco poniżej okrężniczej
środkowej. Biegnie zaotrzewnowo w prawo krzyżując żyłę główna dolną i prawy
moczowód, następnie dzieli się na gałąź wstępującą i zstępującą.
Tętnica krętniczo­kątnicza zstepuje zaotrzewnowo w kierunku okolicy
krętniczo­kątniczej, gdzie dzieli się na końcowe gałęzie.
Tętnica krezkowa dolna odchodzi od aorty na poziomie L3, przykryta dolnym
brzegiem dwunastnicy.

Zstępuje zaotrzewnowo do przodu od aorty i na powięzi

mięśnia lędźwiowego większego, następnie krzyżując naczynia biodrowe wspólne
wchodzi do miednicy mniejszej

zmieniając nazwę na tętnicę odbytniczą górną.

Tętnica okrężnicza lewa przebiega zaotrzewnowo krzyżując żyłę krezkową dolną,
moczowód lewy i naczynia jądrowe/jajnikowe, a następnie dzieli na gałąź
wstepującą i zstępującą.
Tętnice esicze w liczbie 4 do 7 odchodzą od tętnicy krezkowej dolnej i wchodzą do
krezki

okrężnicy esowatej.

BÓLE BRZUCHA
Eferentne (wisceromotoryczne)

włókna układu autonomicznego unerwiają

mięśniówkę gładką w narządach, naczynia krwionośne i gruczoły. Przebiegają one
w

obrębie układu sympatycznego i parasympatycznego. Włókna

wiscerosensoryczne nie

są rozdzielone na dwa układy. Droga eferentna w układzie

autonomicznycm jest zbudowana z

dwóch neuronów. Ciało komórki pierwszego

neuronu znajduje

się na terenie CSN natomiast drugiego w zwojach na obwodzie.

Autonomiczne

włókna dośrodkowe włączone są w dużą ilość systemów

regulacyjnych. Wiele tych informacji nie dociera do

świadomości. W narządach

jamistych

(posiadających światło) znajdują się receptory reagujące na wzrost

ciśnienia we wnętrzu, na rozciąganie. Podrażnienie ściany narządu wywołujące
odruchowy skurcz

mięśniowki gładkiej (kolka wątrobowa, nerkowa) wywołuje ból.

Zapalenie

narządu czy jego niedotlenienie również powoduje wystąpienie bólu

(dusznica bolesna).

Ból narządów wewnętrznych jest rozproszony i trudny do

zlokalizowania. Pacjent

często lokalizuje ból nie w chorym narządzie, ale w strefie

Heada, w pewnym obszarze

skóry.

Ciała Komorek nerwowych autonomicznych włókien aferentnych, tak jak włókien
somatycznych aferentnych,

znajdują się w zwoju rdzeniowym/międzykręgowym

(posterior root ganglion).

Włókna autonomiczne dochodzą do rdzenia w korzeniach

.. tylnych

nerwów rdzeniowych razem z włóknami somatycznymi z odpowiednich

miotomów i dermatomów. Aktywacja włókien dośrodkowych (autonomicznych i
somatycznych) jest przekazywana do kory

mózgu przez tą samą drogę

rdzeniowo­wzgórzową boczną. Informacje bólowe z danego narządu mogą być
odczuwane na terenie dermatomu czy myotomu reprezentowanego przez ten sam
segment rdzenia, do

którego docierają włókna autonomiczne. Zjawisko to nazywamy

bólem udzielonym (referred pain) próbuje się wyjaśnić za pomocą różnych hipotez.
Bóle pochodzenia sercowego mogą promieniować w różne okolice. Segmenty
szyjne i

górne segmenty piersiowe po lewej stronie otrzymują włókna somatyczne

aferentne z lewej

połowy klatki piersiowej, z lewej kończyny górnej oraz z serca.

Włókna somatyczne aferentne w rdzeniu kręgowym mają łączność z łukami
odruchowymi z

narządów wewnętrznych. To mogłoby tłumaczyć dlaczego

zaaplikowany na

skórę zimny kompers, ciepło czy nacierania, masowania powodują

zmniejszenie albo

usunięcie bólu.

Autonomiczne

włókna aferentne przewodu pokarmowego utworzone są przez

komorki zwojow rdzeniowych i

zwojów nerwu błędnego, gdzie wspólnie z

somatycznymi

docierają CSN za pośrednictwem nerwu błędnego, nerwów

trzewnych piersiowych,

nerwów trzewnych lędźwiowych, nerwów trzewnych

miednicznych i

nerwów sromowych. Ściana przewodu pokarmowego posiada swoja

własną, bogatą sieć neuronów mogącą działać niezależnie od CSN. Przełyk i
żołądek unerwione są czuciowo prze zwoje węzłowe. Jelito cienkie również przez te
zwoje ale

także przez zwoje rdzeniowe. Podobnie jak jelito cienkie unerwione jest

jelito grube.

Włókna aferentne z okrężnicy docierają do rdzenia kręgowego za

pośrednictwem nerwów trzewnych lędźwiowych, nerwów podbrzusznych i nerwów
trzewnych miednicznych. Odbytnica i

kanał odbytowy wysyłają informacje czuciowe

droga

nerwów trzewnych miednicznych i nerwów sromowych.

W czasie badania chorego

powinniśmy myśleć anatomicznie, to znaczy wyobrażać

sobie przestrzennie stosunki anatomiczne

interesującej nas okolicy, bądź też istnienie

naturalnych

kierunków spływania wydzieliny lub wysięku. Poszukując napięcia

mięśniowego powinniśmy pamiętać, że może powstać ono nie tylko w mięśniach
przedniej

ściany brzucha, ale również w przeponie, w mięśniach czworobocznych

lędźwi, biodrowo­lędźwiowym, prostowniku grzbietu czy zasłaniaczu wewnętrznym.
Napięcie tych mięśni można stwierdzić bezpośrednim obmacywaniem albo przez
czynne

bądź biernie ruchy kończyną dolną. Dokładna znajomość unerwienia ściany

jamy brzusznej I miednicy mniejszej ma wielkie znaczenie dla klinicznego
umiejscowienia

bólów i zrozumienia ich promieniowania.

Mięśnie przedniej brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe Th5­Th12.

Mięśnie bocznej ściany brzucha są unerwione przez nerwy międzyżebrowe Th5­Th12,
przez nerw

biodrowo­podbrzuszny, nerw biodrowo­pachwinowy I odrobinę

płciowo­udowy. Z mięśni tylnej ściany brzucha mięsień czworoboczny lędźwi otrzymuje
unerwienie od nerwu

podżebrowego oraz gałęzi krótkich splotu lędżwiowego (L1­L3),

mięsień biodrowo­lędźwiowy jest unerwiony przez gałęzie krótkie splotu lędźwiowego I
nerw

udowy(L2­L4), mięsień prostownik grzbietu przez gałęzie grzbietowe nerwów

rdzeniowych.

Mięsień zasłaniacz wewnętrzny unerwiony jest przez gałęzie splotu

krzyżowego.

Otrzewna

ścienna przeponowa unerwiona jest przez nerwy przeponowe, otrzewna

ściany bocznej I przedniej brzucha przez nerwy międzyżebrowe ,
biodrowo­podbrzuszny I biodrowo­pachwinowy. Otrzewna miedniczna pokrywa przede
wszystkim

narządy miednicy mniejszej te położone wewnątrzotrzewnowo i te położone

podotrzewnowo

stąd nie otrzymuje włókien nerwowych od nerwów somatycznych

unerwiających ściany miednicy mniejszej. Z tego powodu w zapaleniu samej tylko
otrzewnej miednicznej nie stwierdza

się najczęściej napięcia mięśniowego.

Bóle trzewne (Dolores viscerales) są przenoszne przez nerwy autonomiczne
współczulne i przywspółczulne oraz przez włókna autonomiczne biegnące w nerwie
przeponowym. Z

narządów jamy brzusznej bodźce bólowe biegną w nerwach

trzewnych

lędźwiowych, przez nerw trzewny większy, mniejszy następnie przechodząc

przez odpowiednie zwoje (trzewny, krezkowy

górny, krezkowy dolny) docierają do

zwojów pnia sympatycznego skąd drogą gałęzi szarych do nerwu rdzeniowego. Ciała
tych czuciowych Komorek

znajdują się, podobnie jak czuciowych komórek układu

somatycznego w zwoju rdzeniowym

(międzykręgowym). Aksony tego zwoju w

korzeniach tylnych nerwu rdzeniowego

wchodzą do rdzenia. Układ przywspółczulny

bierze

udział w czuciowym unerwieniu trzewi poprzez nerw błędny i nerwy trzewne

miedniczne. Zakres

działalności tego układu w przewodzeniu bólów jest znacznie

mniejszy

niż układu współczulnego. Układ parasympatyczny przewodzi tzw. Specjalne

czucie

narządowe jak: nudności, uczucie głodu, parcia na mocz i stolec.

Unerwienie autonomiczne

wątroby, pęcherzyka żółciowego i żołądka

Narządy te otrzymują włókna sympatyczne ze zwojów trzewnych. Włókna
pozazwojowe

podążają do odpowiednich narządów w splotach naczyniowych

otaczających gałęzie pnia trzewnego. Unerwienie parasympatyczne pochodzi od
nerwów błędnych. Pień błędny przedni kończy się na poziomie żołądka, natomiast
pień błędny tylny zaopatruje dużą część jelita. Włókna sympatyczne i
parasympatyczne

unerwiające wątrobę podążają wzdłuż tętnicy wątrobowej

właściwej jako splot wątrobowy. Splot ten unerwia również drogi żółciowe
zewnątrzwątrobowe. Pola Heada dla wątroby znajdują się w prawej okolicy

podżebrowej, sięgając do nadbrzusza właściwego. Ból pęcherzyka żółciowego może
promieniować do prawego barku. (Wiesz dlaczego?) Strefa Heada dla żołądka
rozciąga się od nadbrzusza do okolicy podżebrowej lewej. Odźwiernik unerwiony
jest przez

gałęzie bezpośrednio odchodzące os splotu wątrobowego. Z powodu tego

odejścia funkcja odźwiernika nie jest zaburzona po selektywnej proksymalnej
wagotomii. Z tego powodu

możliwe jest również zmniejszenie produkcji kwasu

przez

komórki zlokalizowane w trzonie i dnie żołądka bez konieczności wpływu na

produkcję gastryny w części odźwiernikowej i bez wpływu na czynność odźwiernika.

Unerwienie autonomiczne trzustki, dwunastnicy i

śledziony

Unerwienie sympatyczne pochodzi ze

zwojów trzewnych i krezkowego górnego.

Włókna zazwojowe podążają wzdłuż gałęzi pnia trzewnego i tętnicy krezkowej
górnej. Parasympatyczne unerwienie zabezpiecza nerw błędny, głównie pień tylny.
Strefa Heda dla trzustki obejmuje jak

obręcz jamę brzuszną. Nie ma stref Heada dla

dwunastnicy i

śledziony.

Unerwienie autonomiczne jelita
Sympatyczne
Jelito czcze,

kręte, kątnica z wyrostkiem, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe

okrężnicy poprzecznej unerwione są przez włókna zwoju krezkowego górnego
tworzące splot krezkowy górny podążający wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej górnej.
1/3 lewa

okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata i górna

część odbytnicy unerwione są przez włókna zwoju krezkowego dolnego docierające
wzdłuż gałęzi tętnicy krezkowej dolnej. Środkowa i dolna część odbytnicy unerwione
są przez nerwy trzewne lędźwiowe i krzyżowe rozprowadzane przez splot
miedniczny.

Parasympatyczne
Jelito cienkie,

kątnica, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe okrężnicy poprzecznej

unerwione

są przez nerwy błędne. Pozostała część okrężnicy i odbytnica przez

nerwy trzewne miedniczne

wychodzące z segmentów S2­S4.