Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

1

1.

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B LUB C INTERFERONEM ALFA

REKOMBINOWANYM

2.

Dziedzina medycyny:

Choroby zakaźne

3.

Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:

A ) Interferon alfa rekombinowany

1.

nazwa substancji
czynnej

interferon alfa-2a, interferon alfa-2b,

2.

postać
farmaceutyczna,
dawka

interferon alfa 2a
ampułko-strzykawki a 3mln j.m/0,5 ml
ampułko-strzykawki a 6mln j.m/0,5 ml
ampułko-strzykawki a 9mln j.m/0,5 ml

interferon alfa-2b
wielodawkowy automatyczny dozownik a 18 MIU, 30 MIU lub
60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml
(6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln
j.m.) lub 50mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.)

interferon alfa-2a

WZW typu B

5 lub 6 MIU podskórnie 3 x w tygodniu przez 24
tygodnie u pacjentów z antygenem HBe(+) i przez
48 tygodni u pacjentów z HBe(-)

WZW typu C

3 MIU 3x w tygodniu przez 48 tygodni

interferon alfa-2b

WZW typu B

5 lub 6 MIU podskórnie 3 x w tygodniu przez 24
tygodnie u pacjentów z antygenemHBe(+) i przez
48 tygodni u pacjentów z HBe(-)

WZW typu C

3 MIU 3x w tygodniu przez 48 tygodni

3.

dawkowanie i ilość
leku/kurację:

Interferon alfa-2b może być stosowany w leczeniu przewlekłego
WZW typu C u dzieci i młodzieży w wieku 3 lat i więcej, wcześniej
nie leczonych, bez cech dekompensacji czynności wątroby i ze
stwierdzonym HCV-RNA w surowicy - w dawce 3 mln j. m. 3 x w
tygodniu analogicznie przez 24 i 48 tygodni.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

2

B) Rybawiryna

1. nazwa substancji czynnej

Ribawiryna

2. postać farmaceutyczna, dawka

tabletki a 200 mg

3. proponowane dawkowanie i

ilość leku/kurację

1000mg/ dobę dla osób do 75 kg mc

1200mg/dobę dla osób powyżej 75kg mc,

dawkowanie rybawiryny u dzieci – 15mg/kg mc/dobę

Interferon alfa rekombinowany może być stosowany

A ) w monoterapii:

• w przewlekłym WZW typu B u dzieci > 3 r.ż oraz dorosłych
• w przewlekłym WZW typu C

-

u pacjentów dializowanych

-

u pacjentów przed lub po przeszczepach

-

u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania lub nadwrażliwością na

rybawirynę

-

u dzieci > 3 r.ż.

B ) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną

- w przewlekłym WZW typu C; u dzieci powyżej 3 r.ż (interferon alfa2b)

UWAGA: Interferon alfa rekombinowany w WZW typu C u dorosłych jest leczeniem

suboptymalnym i powinien być stosowany tylko w przypadku niemożności zastosowania

interferonu pegylowanego.

4.

Opis problemu zdrowotnego

B 18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B

B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

B 18.1 i B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – współistnienie zapalanie typu B i

typu C.

Czynniki ryzyka:

WZW typu B

W Polsce nadal 55-60% zakażeń HBV spowodowanych jest kontaktem ze służbą

zdrowia. Następną dużą grupą narażoną na zakażenie HBV są czynni narkomani przyjmujący

preparaty dożylne.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

3

Przebieg choroby.

Szacuje się, że na świecie ok. 2 miliardy ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350

milionów choruje na przewlekłe WZW B, z czego ok. 15-25% może umrzeć z powodu

niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia – marskości wątroby lub pierwotnego

raka tego narządu.

Rokowanie.

Ryzyko rozwoju marskości wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest oceniane średnio

na 30%, a u chorych z marskością wątroby czas przeżycia jest krótszy u HBeAg-dodatnich w

porównaniu z pacjentami po serokonwersji w układzie „e”. Ryzyko rozwoju raka wątrobowo-

komórkowego występuje u wszystkich zakażonych HBV.

Epidemiologia (dane dla Polski za rok 2004).

Polska należy obecnie do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia

HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił

znaczący spadek świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80

wynosił 42-45/ 100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90 spadł do 12,5 /100 tys., w 2004 roku

wynosił 3,86/100 tys. mieszkańców. Według aktualnych danych PZH i Instytutu Hematologii

i Transfuzjologii nosicielstwo wirusa w populacji polskiej wynosi 1,5%.

WZW typu C

Przebieg choroby i rokowanie

Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej

w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów

dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre

dotyczą tylko około 10% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności

transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tygodnia od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV

stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą

diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 65-85 % osób zakażonych rozwija

zakażenie przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest

przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia

wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy

marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.

Epidemiologia.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

4

Według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i

Transfuzjologii uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4%

populacji, a liczba nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik

zapadalności (de facto obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia

świeże jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w

2004 r. Wykrywane infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista

liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego

też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w późnej objawowej (marskość

wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.

Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50% chorych

Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów uzależnionych

od środków dożylnych wynoszący do 90%. Szczególnie częstym zjawiskiem u narkomanów

jest współzakażenie HIV/HBV/HCV.

5. Opis działania leku

Rekombinowane interferony alfa, różniące się nieznacznie składem aminokwasów ( alfa 2a, alfa 2b)

DZIAŁANIE:

Po

związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi

uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty

powodują:

• Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co

powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

• Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów
(zwiększenie efektywności limfocytów T)

• Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie
cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów

wirusowych)

• Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny),
co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

6. Zamierzony efekt terapeutyczny,

WZW typu B

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

5

• wyeliminowanie wirusa HBV lub zahamowanie jego replikacji
• remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia
• zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV

WZW typu C

• trwała eliminacja zakażenia
• poprawa stanu ogólnego pacjentów zakażonych wirusem HCV
• zahamowanie replikacji wirusa
• remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia
• przeciwdziałanie rozwojowi zmian marskich w wątrobie
• zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pierwotnego wątroby

7. Kryteria włączenia do programu,

WZW typu B

• obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy
•

stwierdzenie obecności antygenu

HBV

DNA w surowicy

powyżej10

5

kopii/ml

u

pacjentów

z

obecnością antygenu

HBe

lub

HBV

DNA w surowicy

powyżej

10

4

kopii/ml

u pacjentów z obecnością przeciwciał antyHBe

• utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz

• zapalenie wątroby i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby; w uzasadnionych

przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby

• wiek powyżej 3 r.ż.

WZW typu C

• rozpoznanie histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby. W

szczególnych sytuacjach (np. u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia)

nie wymaga się wykonania biopsji wątroby

• stwierdzenie obecności HCV RNA w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej
• rozpoznanie histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby
• brak lub nieznamienne miana autoprzeciwciał. Obecność przeciwciał anty LKM nie

jest przeciwwskazaniem do włączenia do leczenia

8. Kryteria wykluczenia z programu,

• niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w wątrobie pomimo wykrywania anty HCV
• niewyrównana marskość wątroby

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

6

• niewydolność krążenia
• niestabilna choroba wieńcowa
• niewyrównana cukrzyca insulinozależna
• wystąpienie objawów nadwrażliwości na interferon lub rybawirynę
• oporność na interferon
• choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem

wątroby typu II (anty-LKM -1)

• źle kontrolowana nadczynność tarczycy
• psychozy (zwłaszcza depresja), nawet w wywiadzie
• choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy
• inne poważne choroby np. retinopatia, padaczka
• chorzy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem abstynencji
• ciąża i karmienie piersią

9. Monitorowanie wyników leczenia, w zależności od typu zakażenia wirusem B lub C

Monitorowanie stanu chorego:

WZW typu B

Tydzień 0:

• Morfologia
• AlAT

Tydzień 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48

• Morfologia
• AlAT

Tydzień 12, 24, 36, 48 dodatkowo:

• TSH
• fT

4

Tydzień 24 i 48:

• HBsAg
• HBeAg
• p/ciała anty HBe
• HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR

Dodatkowo w momencie zakończenia leczenia (24 lub 48 tydzień):

• wskaźnik protrombinowy
• proteinogram
• USG jamy brzusznej

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

7

WZW typu C

Monitorowanie leczenia (kuracja 48 tygodni)

Tydzień 0

• morfologia krwi
• AlAT

•

próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym

Tydzień 2,4,6,8,12,16,20,2428,32,36,40,44,48

• morfologia krwi
• AlAT

Tydzień 12,24,36 dodatkowo

• wskaźnik protrombinowy
• kwas moczowy
• kreatynina
• TSH
• fT

4

Tydzień 48 dodatkowo

• wskaźnik protrombinowy
• morfologia krwi
• AlAT
• GGTP
• fosfataza zasadowa
• kwas moczowy
• kreatynina
• TSH
• fT4
• proteinogram
• HCV RNA jakościowy
• USG jamy brzusznej

Tydzień 72

• HCV RNA jakościowy

10. Monitorowanie wyników programu,

W indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić następujące informacje:

• informacje dotyczące monitorowania leczenia w ramach programu ( wyniki badań)
• informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

8

Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału

wojewódzkiego Funduszu następujących danych:

• PESEL chorego
• datę rozpoczęcia leczenia
• datę zakończenia leczenia
• informację o sumarycznej dawce interferonu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku

podana w rachunku narastającym od początku leczenia)

Powyższe dane należy przekazywać do Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zbiorczo, co 6 miesięcy w

formie zakresu danych określonych załącznikiem 1 PZW B oraz załącznikiem 2 PZW C,

załączonych poniżej:

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

9

Załącznik 1

PZW B

Ośrodek

PESEL

Przed leczeniem:

HBsAg + / -

HBeAg. + / -

Anty HBe . + / -

HBV DNA miano /metoda/

ALAT

Marskość TAK NIE

Wynik biopsji wątroby w skali Scheuer’a ( o ile została wykonana)

Data rozpoczęcia leczenia

Data zakończenia leczenia

Terapia pierwsza /kolejna

W trakcie leczenia co 6 miesięcy

HBs Ag + / -

HBeAg + / -

Anty HBe + /-

HBV DNA miano /metoda/

ALAT

Mutanty YMDD obecne TAK NIE

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

10

Załącznik 2

PZW C

Ośrodek

PESEL.

Genotyp HCV

Wiremia w dniu „0” – ilościowa

Pierwsza terapia – reterapia

Wynik biopsji wątroby – w skali Scheuer’a

Waga …

Zastosowany

lek

Peg

Intron

Pegasys

Interferon

rekombinowany

Naturalny

Rybawiryna dawka mg/dobę

Wiremia ( ilościowa ) w tygodniach 12 , 24 ( z genotypem 2 i 3 ), 48 i 72

Przyczyny przerwania leczenia

1. działania uboczne –

niedokrwistość

neutropenia

małopłytkowość

depresja

zapalenie tarczycy

2 . nieskuteczność

3. inne

(jakie?)

określenie czasu leczenia w programie.

• U pacjentów HBe dodatnich leczenie powinno być prowadzone przez 24 tygodnie
• U pacjentów HBe ujemnych leczenie powinno być prowadzone przez 48 tygodni

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

11

• U dzieci dotychczas nieleczonych zaleca się dawkowanie 3 x 3 mln 3 x w tygodniu

przez 24 tygodnie

WZW typu C

1. Monoterapia

a) U pacjentów dializowanych oraz przed lub po przeszczepach

b) Dzieci > 3 r.ż. – czas trwania uzależniony od odpowiedzi wirusologicznej ( jak u

dorosłych)

2. Leczenie skojarzone z rybawiryną

Zalecany czas leczenia wynosi 48 tygodni lub dużej w uzasadnionych klinicznie przypadkach

(chorzy z zaawansowanym włóknieniem i marskością wątroby

11. Warunki Realizacji Programu:

Warunki lokalowe oraz wyposażenie:

Oddział chorób zakaźnych lub współpracująca z odziałem chorób zakaźnych poradnia:

• chorób zakaźnych

• hepatologiczna

• leczenia WZW

• transplantacyjna (w przypadku pacjentów po przeszczepach narządów

unaczynionych), zapewniająca możliwość stałego monitorowania skuteczności

stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych

Konieczne jest zapewnienie dostępu do badań:

• USG
• RTG
• EKG
• biochemicznych krwi
• serologicznych
• wirusologicznych

Kwalifikacje personelu

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym

12

• przynajmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu chorób zakaźnych; lub przynajmniej

2 lekarzy specjalistów transplantologów, w przypadku realizacji programu przez

poradnię transplantacyjną,

•

co najmniej 2 pielęgniarki.