Koncepcja zmiany osobistej -
modele procesu zmian
Wykład
Koncepcja zmiany osobistej -
modele procesu zmian
Wykład
Prekursorzy i twórcy
Integracja psychoterapii – próby łączenia różnych
szkół na poziomie założeń teoretycznych, technik
i strategii terapeutycznych
Poziom teoretycznego powiązania założeń -
integracyjna terapia psychodynamiczno-
behawioralna Paula Wachtela
Poziom technicznych powiązań (tzw. eklektyzm
techniczny) – terapia multimodalna Arnolda
Lazarusa
Prekursorzy i twórcy
Transteoretyczne modele – próby
wyodrębnienia wspólnego procesu i
etapów zmiany – Prochaska i DiClemente
Oba kierunki wynikają z tendencji do
osiągnięcia większej skuteczności w
leczeniu pacjentów z różnymi problemami
psychicznymi
Modele transteoretyczne wyników
terapii
Model liczby sesji-efektu (
dose-effect model
)
Howarda, Kopty, Karusego i Orlinsky’go
Zbadano jakie zmiany zachodzą po
określonej ilości (dozie) sesji
terapeutycznych, uwzględniający
dobrostan, objawy zaburzeń psychicznych i
zmiany w funkcjonowaniu
Jaki powinien być MT
Uwzględniać różnice, jak i zasadniczą jedność
systemów terapeutycznych
Odznaczać się empiryzmem – możliwością pomiaru i
walidacji poszczególnych zmiennych
Wyjaśniać, jak ludzie zmieniają się pod wpływem
terapii i bez niej
Przydatny dla uogólnień na temat zdrowia i
zaburzeń psychicznych
Zachęcać terapeutów do wprowadzania innowacji, a
nie tylko zapożyczeń z różnych systemów
Trzy kluczowe wymiary MT
1.
Procesy prowadzące do zmiany
– ukryte
lub jawne formy aktywności prowadzące
do zmiany emocji, sposobu myślenia,
zachowania lub relacji z ludźmi
2.
Stadia zmiany
– etapy całego procesu
terapii
3.
Poziom zmian
– jakie zmiany dokonują się
na poziomie behawioralnym i psychicznym
Badania Prochaski i DiClemente
Najważniejsze procesy i czynniki prowadzące do
zmiany:
Poszerzanie świadomości
Rozładowanie emocjonalne/katharsis
Zmiana oceny siebie/innych
Uwolnienie się od siebie/otoczenia
Przewarunkowanie
Kontrola bodźców i sterowanie wzmocnieniami
Relacja pomagania
Stadia zmiany
1.
Przedrefleksyjne (prekontemplacji)
2.
Refleksji (kontemplacji)
3.
Przygotowania do działania
4.
Działania
5.
Utrwalania zmiany
Stadium przedrefleksji
Osoby nie uświadamiają sobie swoich problemów,
choć otoczenie jest ich świadome
Ludzie mogą pragnąć zmiany, choć nie
spostrzegają jej jako konieczności (mam wady, ale
kto ich nie ma!)
Nie przechodzą do aktywnego działania z
określonym celem
Okres ten jest charakterystyczny dla wielu
zaburzeń psychicznych np. psychozy, uzależnienia,
zaburzenia osobowości
Stadium refleksji
Osoby świadomie istnienia problemu i poważnie
myślą o przezwyciężaniu go
Czas „przebywania” w tym stadium różnie długi,
badania wskazały, że często trwa około dwóch lat
Zjawisko „chronicznej refleksji” – pozostawanie
przez cały czas w stadium refleksji, bez
podejmowania aktywności prowadzącej do zmiany
Stadium przygotowania
Stadium to łączy kryterium intencji i zachowania,
zazwyczaj ograniczające zachowania wskazujące
na zaburzenie, dewiację itp.
Okres ustalania celów, priorytetów i konkretny
plan działania
Dochodzi do wzmocnienia mechanizmów
samoregulacji i inicjowane są zmiany zachowania
Stadium działania
Modyfikowanie własnych zachowań,
doświadczania i/lub otoczenia, w celu
przezwyciężenia problemów
Kryterium oceny tego etapu to wielość działań i
poziom zaangażowania w zmianę
Włączone różne strategie oddziaływania, które są
charakterystyczne dla konkretnych szkół
Wypracowuje się konkretne procesy prowadzące
do zmiany, takie jak: przewarunkowanie,
kontrola bodźców, sterowanie wzmocnieniami
Stadium utrwalania zmiany
Sprawdzanie skuteczności
dotychczasowych zmian (trwa około 6
miesięcy)
Korzystanie z różnych form pomocy dla
utrwalenia zmiany
Zapobieganie nawrotom, zwłaszcza w
zaburzeniach o charakterze przewlekłym
Między prekontemplacją a
kontemplacją problemu
Wywiad Motywujący W. R. Millera i S.
Rollnicka
– specyficzny sposób
rozmawiania, którego celem jest
pobudzanie do rozstrzygnięcia w
rozpoznaniu problemów i
aktywowanie motywacji
Co okazywało się nieskuteczne
Strategia przekonywania klientowi, że ma problem i
powinien poddać się terapii; terapeuta podaje
kolejne argumenty a pacjent go unieważnia – „tak,
ale…” (w różny sposób)
Strategie wzbudzania nadziei i wiary poprzez
stwierdzenia typu: ”na pewno Ci się uda!”, „wierzę
w Ciebie, przecież potrafisz!” itp.
Strategie motywowania członków rodziny do
konfrontacji, które rzadko okazywały się skuteczne,
nawet po odpowiednim ich przygotowaniu
Cztery zasady strategii
motywujących
1.
Wyrażaj empatię
– pozycja empatyczna jest możliwa
tylko wówczas, gdy terapeuta przyjmuje postawę
akceptacji, potrafi słuchać i rozpoznać świat
wewnętrznych doświadczeń (myśli, odczuć, ocen)
pacjenta, zwłaszcza jego ambiwalencji
2.
Rozwijaj rozbieżność
(pierwotnie zwano ją zasadą
pogłębiania dysonansu poznawczego
)
– między
obecnymi zachowaniami klienta a jego celami
wartościami (stanem pożądanym). Konflikt dążenie –
unikanie. Rozbieżność dotyczy ważności, a nie zakresu
zmiany.
Cztery strategie ….
3
. Rozróżnia stan zwany ogólną (poczuciem)
rozbieżnością między aktualnym a pożądanym
stanem od rozsiewu zachowania, czyli wielkości
różnicy między obecnym a pożądanym stanem
osoby (gdy rozsiew jest zbyt duży, to często
spełnia funkcję demotywującą) zazwyczaj
ocenianym przez terapeutę
4.
Rozwija się
poczucie rozbieżność
do takiego
stopnia, żeby nastąpiło przełamanie inercji status
quo
Przykład rozmowy z klientem
Klient opowiada, że wprawdzie bierze różne narkotyki (do trawki
dodaje czasami amfę), ale wszystko ma pod kontrolą, tylko
czasami ma jakieś trudności z ojcem, który się czepia
K: sugeruje pan, że jestem narkomanem
T: Nie, zresztą nie bardzo obchodzą mnie jakieś etykiety. Ale
słyszę, że to określenie pana martwi
K: nie lubię jak ktoś mnie tak nazywa
T: gdy ktoś tak pana nazywa, chce pan wyjaśnić, że nie jest
tak źle
K: Właśnie! Nie mówię, że nie mam żadnych problemów, kto
ich w dzisiaj nie ma …
T: Ale nie lubi pan, gdy się go szufladkuje: że ma problem,
jest pan narkomanem czy czubkiem
K: Zgadza się!
T: To dość powszechne, wielu ludzi nie lubi jak się ich
szufladkuje. Nie ma w tym nic dziwnego.
K: Czuję się wtedy przygwożdżony, jakbym nie miał ruchu
T: Rozumiem. Nie musimy tego, co dzieje się z panem jakoś
nazywać, jeśli to jest tak dla pana ważne. Przed chwilą
słyszałem jednak, że używanie kokainy panu szkodzi, to
jest ważne. Nie wiem, czy chce pan coś z tym zrobić.
K: Zaraz szkodzi, po prostu potem źle się czułem,
kompletnie mi odbiło.
T: Jak przejawiało się to „kompletne odbicie”?
Cztery kategorie znaczących
wypowiedzi
Sprzeczanie się
– podważanie trafności
spostrzeżeń: „co ty wiesz o kłopotach”, „czego
ta psychologia nie wymyśli”
Przerywanie
– „tak wcale nie jest”, „mówiłem coś
innego”
Negowanie
– obwinianie innych, usprawiedliwianie
siebie, zaprzeczanie lub racjonalizowanie swoich
zachowań
Ignorowanie
– odpowiadanie obok lub brak
wypowiedzi
Jak pacjenci oceniają problemy
Grupa A. Małą ważność, mała
ufność
Grupa B. Małą ważność, duża
ufność
Osoby ani nie postrzegają zmiany
jako istotnej, ani nie wierzą, że
próba skończy się sukcesem
Osoby te wierzą, ze mogłyby
wprowadzić zmianę, gdyby
uważały to za istotne, ale nie są
przekonane, że chcą się zmienić
Grupa C. Duża ważność, mała
ufność
Grupa D. Duża ważność, duża
ufność
Osoby są przekonane, że zmiana
jest ważna i konieczna, ale nie
ufają, że próba wprowadzenia
zmiany się uda.
Osoby z tej grupy spostrzegają
zmianę jako ważną i wierzą, że
uda im się ja wprowadzić w życie.
Model spirali
Podkreśla się możliwość wystąpienia recykli
(powtórzenie różnych etapów procesu
zmiany)
Rozwiązanie problemu – inne kryteria w
różnych zaburzeniach (najczęściej brak
nawrotów lub fakt, że P nie musi robić
szczególnych wysiłków żeby utrzymać
zmianę)
Integracja stadiów i procesów
Przedrefleksji Refleksji Przygotowania Działania Utrwalania
Poszerzanie świadomości
Rozładowanie
Zmiana oceny otoczenia
Zmiana oceny siebie
uwalnianie się od siebie
sterowanie wzmocnieniami
kontrola bodźców
Poziomy zmiany psychologicznej
Poczucie dobrostanu, subiektywnej jakości życia
Zanik lub zmniejszenie nasilenia objawów
zaburzeń psychicznych lub problemów
sytuacyjnych np. obniżony nastrój, trudności w
koncentracji uwagi, nieporozumienia w relacjach
interpersonalnych
Zmiana polegająca na nie powtarzaniu
dezadapatacyjnych wzorców funkcjonowania w
różnych sferach
Model liczby sesji-wyników terapii
Howarda i współautorów
Faza pierwsza (remoralization) – następuje
po kilku sesjach, gdy osoba uzyskuje
wsparcie i nadzieję („przywrócenie ducha”),
co u jednych pacjentów przywraca
sprawność mechanizmów samodzielnego
radzenia sobie skłaniających do
zaprzestania terapii, u drugich prowadzi do
przejścia do następnych etapów terapii
Faza druga (
remediation
) – następuje poprawa w
zakresie objawów chorobowych, które na tyle
zakłócały życie osobie, że skłoniły ją do podjęcia
leczenia; ustąpienie objawów chorobowych motywuje
pacjentów do zakończenia terapii po ustąpieniu
cierpienia związanego z objawami
cześć osób nie traktuje ustąpienia objawów jako
podstawowy cel terapii, bo są przekonani, że ich
główne problemy są związane z powtarzaniem się
pewnych niepożądanych zjawisk w ich życiu np.
utrata pracy, niesatysfakcjonujące lub krótkotrwałe
związki.
Faza trzecia (
rehabilitation
) – terapię kontynuują
osoby, które zdają sobie sprawę z tego, że zmiana
musi nastąpić na głębszym poziomie niż tylko
ustąpienie objawów; na tym etapie dochodzi do
gruntownej przemiany dezadapatacyjnych
zachowań, przekonań i cech i wypracowanie
nowych sposobów radzenia (np. Nie porzucanie
pracy czy partnera, gdy ten okazuje się
niedoskonały)
Model fazowy zmiany
terapeutycznej
Faza I
Wzbudzanie nadziei
Faza II
Znikają objawy
Faza III
Zmiany
osobowościowe
Perspektywa krótkoterminowa
Poprawa nastroju, stymulowane poczuciem
zmiany na podstawie pozytywnych efektów
zawiązanych z wykonywaniem „zadań
domowych”, które są zadawane przez terapeutę,
w niektórych typach terapii
W ciągu kilku miesięcy utrwalające się zmiany w
zachowaniu prowadzą do lepszego
funkcjonowania, większego zadowolenia z siebie,
zmniejszenie afektu negatywnego związanego z
redukcją symptomów
Perspektywa średnioterminowa
Rozkład czasowy obejmuje od kilku
miesięcy do kilku lat
Zmiana zdolności adapatacyjnych,
będące efektem zmiany przekonań i
postaw, a także postrzegania samego
siebie oraz „ja idealnego”
Zmiany okazywały się stabilniejsze
Perspektywa długoterminowa
Obejmuje okres kilku lat, podczas których
zachodzą zmiany na poziomie
osobowościowym, wpływają na modyfikację
bardziej utrwalonych mechanizmów obronnych
i charakteru
Zwrotnie te zmiany wpływają na polepszenie
funkcjonowania i subiektywne poczucie jakości
życia (dobrostanu)
Konsekwencje wynikające z zaprzestania
terapii na różnych etapach
Występowanie nawrotów i negatywna
ocena skuteczności terapii
Rozpoczynanie kolejnych terapii dla części
pacjentów jest trudniejsze (mniejsza
nadzieja) i efekty krótkoterminowe
osiągane później
Inne bardziej zindywidualizowane: