Koncepcja zmiany osobistej -

modele procesu zmian

Wykład

Prekursorzy i twórcy



Integracja psychoterapii – próby łączenia różnych

szkół na poziomie założeń teoretycznych, technik

i strategii terapeutycznych



Poziom teoretycznego powiązania założeń -

integracyjna terapia psychodynamiczno-

behawioralna Paula Wachtela



Poziom technicznych powiązań (tzw. eklektyzm

techniczny) – terapia multimodalna Arnolda

Lazarusa

Prekursorzy i twórcy



Transteoretyczne modele – próby

wyodrębnienia wspólnego procesu i

etapów zmiany – Prochaska i DiClemente



Oba kierunki wynikają z tendencji do

osiągnięcia większej skuteczności w

leczeniu pacjentów z różnymi problemami

psychicznymi

Modele transteoretyczne wyników

terapii



Model liczby sesji-efektu (

dose-effect model

)

Howarda, Kopty, Karusego i Orlinsky’go



Zbadano jakie zmiany zachodzą po

określonej ilości (dozie) sesji

terapeutycznych, uwzględniający

dobrostan, objawy zaburzeń psychicznych i

zmiany w funkcjonowaniu

Jaki powinien być MT



Uwzględniać różnice, jak i zasadniczą jedność

systemów terapeutycznych



Odznaczać się empiryzmem – możliwością pomiaru i

walidacji poszczególnych zmiennych



Wyjaśniać, jak ludzie zmieniają się pod wpływem

terapii i bez niej



Przydatny dla uogólnień na temat zdrowia i

zaburzeń psychicznych



Zachęcać terapeutów do wprowadzania innowacji, a

nie tylko zapożyczeń z różnych systemów

Trzy kluczowe wymiary MT

1.

Procesy prowadzące do zmiany

– ukryte

lub jawne formy aktywności prowadzące

do zmiany emocji, sposobu myślenia,

zachowania lub relacji z ludźmi

2.

Stadia zmiany

– etapy całego procesu

terapii

3.

Poziom zmian

– jakie zmiany dokonują się

na poziomie behawioralnym i psychicznym

Badania Prochaski i DiClemente

Najważniejsze procesy i czynniki prowadzące do

zmiany:



Poszerzanie świadomości



Rozładowanie emocjonalne/katharsis



Zmiana oceny siebie/innych



Uwolnienie się od siebie/otoczenia



Przewarunkowanie



Kontrola bodźców i sterowanie wzmocnieniami



Relacja pomagania

Stadia zmiany

1.

Przedrefleksyjne (prekontemplacji)

2.

Refleksji (kontemplacji)

3.

Przygotowania do działania

4.

Działania

5.

Utrwalania zmiany

Stadium przedrefleksji



Osoby nie uświadamiają sobie swoich problemów,

choć otoczenie jest ich świadome



Ludzie mogą pragnąć zmiany, choć nie

spostrzegają jej jako konieczności (mam wady, ale

kto ich nie ma!)



Nie przechodzą do aktywnego działania z

określonym celem



Okres ten jest charakterystyczny dla wielu

zaburzeń psychicznych np. psychozy, uzależnienia,

zaburzenia osobowości

Stadium refleksji



Osoby świadomie istnienia problemu i poważnie

myślą o przezwyciężaniu go



Czas „przebywania” w tym stadium różnie długi,

badania wskazały, że często trwa około dwóch lat



Zjawisko „chronicznej refleksji” – pozostawanie

przez cały czas w stadium refleksji, bez

podejmowania aktywności prowadzącej do zmiany

Stadium przygotowania



Stadium to łączy kryterium intencji i zachowania,

zazwyczaj ograniczające zachowania wskazujące

na zaburzenie, dewiację itp.



Okres ustalania celów, priorytetów i konkretny

plan działania



Dochodzi do wzmocnienia mechanizmów

samoregulacji i inicjowane są zmiany zachowania

Stadium działania



Modyfikowanie własnych zachowań,

doświadczania i/lub otoczenia, w celu

przezwyciężenia problemów



Kryterium oceny tego etapu to wielość działań i

poziom zaangażowania w zmianę



Włączone różne strategie oddziaływania, które są

charakterystyczne dla konkretnych szkół



Wypracowuje się konkretne procesy prowadzące

do zmiany, takie jak: przewarunkowanie,

kontrola bodźców, sterowanie wzmocnieniami

Stadium utrwalania zmiany



Sprawdzanie skuteczności

dotychczasowych zmian (trwa około 6

miesięcy)



Korzystanie z różnych form pomocy dla

utrwalenia zmiany



Zapobieganie nawrotom, zwłaszcza w

zaburzeniach o charakterze przewlekłym

Między prekontemplacją a

kontemplacją problemu



Wywiad Motywujący W. R. Millera i S.

Rollnicka

– specyficzny sposób

rozmawiania, którego celem jest

pobudzanie do rozstrzygnięcia w

rozpoznaniu problemów i

aktywowanie motywacji

Co okazywało się nieskuteczne



Strategia przekonywania klientowi, że ma problem i

powinien poddać się terapii; terapeuta podaje

kolejne argumenty a pacjent go unieważnia – „tak,

ale…” (w różny sposób)



Strategie wzbudzania nadziei i wiary poprzez

stwierdzenia typu: ”na pewno Ci się uda!”, „wierzę

w Ciebie, przecież potrafisz!” itp.



Strategie motywowania członków rodziny do

konfrontacji, które rzadko okazywały się skuteczne,

nawet po odpowiednim ich przygotowaniu

Cztery zasady strategii

motywujących

1.

Wyrażaj empatię

– pozycja empatyczna jest możliwa

tylko wówczas, gdy terapeuta przyjmuje postawę

akceptacji, potrafi słuchać i rozpoznać świat

wewnętrznych doświadczeń (myśli, odczuć, ocen)

pacjenta, zwłaszcza jego ambiwalencji

2.

Rozwijaj rozbieżność

(pierwotnie zwano ją zasadą

pogłębiania dysonansu poznawczego

)

– między

obecnymi zachowaniami klienta a jego celami

wartościami (stanem pożądanym). Konflikt dążenie –

unikanie. Rozbieżność dotyczy ważności, a nie zakresu

zmiany.

Cztery strategie ….

3

. Rozróżnia stan zwany ogólną (poczuciem)

rozbieżnością między aktualnym a pożądanym

stanem od rozsiewu zachowania, czyli wielkości

różnicy między obecnym a pożądanym stanem

osoby (gdy rozsiew jest zbyt duży, to często

spełnia funkcję demotywującą) zazwyczaj

ocenianym przez terapeutę

4.

Rozwija się

poczucie rozbieżność

do takiego

stopnia, żeby nastąpiło przełamanie inercji status

quo

Przykład rozmowy z klientem

Klient opowiada, że wprawdzie bierze różne narkotyki (do trawki

dodaje czasami amfę), ale wszystko ma pod kontrolą, tylko

czasami ma jakieś trudności z ojcem, który się czepia

K: sugeruje pan, że jestem narkomanem
T: Nie, zresztą nie bardzo obchodzą mnie jakieś etykiety. Ale

słyszę, że to określenie pana martwi

K: nie lubię jak ktoś mnie tak nazywa
T: gdy ktoś tak pana nazywa, chce pan wyjaśnić, że nie jest

tak źle

K: Właśnie! Nie mówię, że nie mam żadnych problemów, kto

ich w dzisiaj nie ma …

T: Ale nie lubi pan, gdy się go szufladkuje: że ma problem,

jest pan narkomanem czy czubkiem

K: Zgadza się!
T: To dość powszechne, wielu ludzi nie lubi jak się ich

szufladkuje. Nie ma w tym nic dziwnego.

K: Czuję się wtedy przygwożdżony, jakbym nie miał ruchu
T: Rozumiem. Nie musimy tego, co dzieje się z panem jakoś

nazywać, jeśli to jest tak dla pana ważne. Przed chwilą

słyszałem jednak, że używanie kokainy panu szkodzi, to

jest ważne. Nie wiem, czy chce pan coś z tym zrobić.

K: Zaraz szkodzi, po prostu potem źle się czułem,

kompletnie mi odbiło.

T: Jak przejawiało się to „kompletne odbicie”?

Cztery kategorie znaczących

wypowiedzi



Sprzeczanie się

– podważanie trafności

spostrzeżeń: „co ty wiesz o kłopotach”, „czego

ta psychologia nie wymyśli”



Przerywanie

– „tak wcale nie jest”, „mówiłem coś

innego”



Negowanie

– obwinianie innych, usprawiedliwianie

siebie, zaprzeczanie lub racjonalizowanie swoich

zachowań



Ignorowanie

– odpowiadanie obok lub brak

wypowiedzi

Jak pacjenci oceniają problemy

Grupa A. Małą ważność, mała

ufność

Grupa B. Małą ważność, duża

ufność

Osoby ani nie postrzegają zmiany

jako istotnej, ani nie wierzą, że

próba skończy się sukcesem

Osoby te wierzą, ze mogłyby

wprowadzić zmianę, gdyby

uważały to za istotne, ale nie są

przekonane, że chcą się zmienić

Grupa C. Duża ważność, mała

ufność

Grupa D. Duża ważność, duża

ufność

Osoby są przekonane, że zmiana

jest ważna i konieczna, ale nie

ufają, że próba wprowadzenia

zmiany się uda.

Osoby z tej grupy spostrzegają

zmianę jako ważną i wierzą, że

uda im się ja wprowadzić w życie.

Model spirali



Podkreśla się możliwość wystąpienia recykli

(powtórzenie różnych etapów procesu

zmiany)



Rozwiązanie problemu – inne kryteria w

różnych zaburzeniach (najczęściej brak

nawrotów lub fakt, że P nie musi robić

szczególnych wysiłków żeby utrzymać

zmianę)

Integracja stadiów i procesów

Przedrefleksji Refleksji Przygotowania Działania Utrwalania

Poszerzanie świadomości
Rozładowanie

Zmiana oceny otoczenia

Zmiana oceny siebie

uwalnianie się od siebie

sterowanie wzmocnieniami

kontrola bodźców

Poziomy zmiany psychologicznej



Poczucie dobrostanu, subiektywnej jakości życia



Zanik lub zmniejszenie nasilenia objawów

zaburzeń psychicznych lub problemów

sytuacyjnych np. obniżony nastrój, trudności w

koncentracji uwagi, nieporozumienia w relacjach

interpersonalnych



Zmiana polegająca na nie powtarzaniu

dezadapatacyjnych wzorców funkcjonowania w

różnych sferach

Model liczby sesji-wyników terapii

Howarda i współautorów



Faza pierwsza (remoralization) – następuje

po kilku sesjach, gdy osoba uzyskuje

wsparcie i nadzieję („przywrócenie ducha”),

co u jednych pacjentów przywraca

sprawność mechanizmów samodzielnego

radzenia sobie skłaniających do

zaprzestania terapii, u drugich prowadzi do

przejścia do następnych etapów terapii



Faza druga (

remediation

) – następuje poprawa w

zakresie objawów chorobowych, które na tyle

zakłócały życie osobie, że skłoniły ją do podjęcia

leczenia; ustąpienie objawów chorobowych motywuje

pacjentów do zakończenia terapii po ustąpieniu

cierpienia związanego z objawami



cześć osób nie traktuje ustąpienia objawów jako

podstawowy cel terapii, bo są przekonani, że ich

główne problemy są związane z powtarzaniem się

pewnych niepożądanych zjawisk w ich życiu np.

utrata pracy, niesatysfakcjonujące lub krótkotrwałe

związki.



Faza trzecia (

rehabilitation

) – terapię kontynuują

osoby, które zdają sobie sprawę z tego, że zmiana

musi nastąpić na głębszym poziomie niż tylko

ustąpienie objawów; na tym etapie dochodzi do

gruntownej przemiany dezadapatacyjnych

zachowań, przekonań i cech i wypracowanie

nowych sposobów radzenia (np. Nie porzucanie

pracy czy partnera, gdy ten okazuje się

niedoskonały)

Model fazowy zmiany

terapeutycznej

Faza I

Wzbudzanie nadziei

Faza II

Znikają objawy

Faza III

Zmiany

osobowościowe

Perspektywa krótkoterminowa



Poprawa nastroju, stymulowane poczuciem

zmiany na podstawie pozytywnych efektów

zawiązanych z wykonywaniem „zadań

domowych”, które są zadawane przez terapeutę,

w niektórych typach terapii



W ciągu kilku miesięcy utrwalające się zmiany w

zachowaniu prowadzą do lepszego

funkcjonowania, większego zadowolenia z siebie,

zmniejszenie afektu negatywnego związanego z

redukcją symptomów

Perspektywa średnioterminowa



Rozkład czasowy obejmuje od kilku

miesięcy do kilku lat



Zmiana zdolności adapatacyjnych,

będące efektem zmiany przekonań i

postaw, a także postrzegania samego

siebie oraz „ja idealnego”



Zmiany okazywały się stabilniejsze

Perspektywa długoterminowa



Obejmuje okres kilku lat, podczas których

zachodzą zmiany na poziomie

osobowościowym, wpływają na modyfikację

bardziej utrwalonych mechanizmów obronnych

i charakteru



Zwrotnie te zmiany wpływają na polepszenie

funkcjonowania i subiektywne poczucie jakości

życia (dobrostanu)

Konsekwencje wynikające z zaprzestania

terapii na różnych etapach



Występowanie nawrotów i negatywna

ocena skuteczności terapii



Rozpoczynanie kolejnych terapii dla części

pacjentów jest trudniejsze (mniejsza

nadzieja) i efekty krótkoterminowe

osiągane później



Inne bardziej zindywidualizowane: