15.12.2013  

1  

Nadczynność i niedoczynność
kory nadnerczy u psów

Opracowanie:
dr Agnieszka Cekiera
dr hab. Jarosław Popiel prof. nadzw.

e-mail: [e-mail]

SCHEMAT SPRZĘŻENIA ZWROTNEGO UJEMNEGO OSI
PODWGÓRZE-PRZYSADKA- KORA NADNERCZY

KOMÓRKI DOCELOWE

KORA NADNERCZY

PRZYSADKA

OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY

PODWZGÓRZE

CRH

ACTH

KORTYZOL

Nadczynność kory nadnerczy

POJĘCIE
HYPERADRENOKORTYCYZMU

Spontaniczny:

•

 

pierwotna nadczynność PDH (ok. 80-85%
przypadków)

•

 

wtórna nadczynność ADH (ok. 15-20%
przypadków)

•

 

JATROGENNY (objawy!)

HYPERADRENOKORTYCYZM

•

 

Hyperadrenokortycyzm przysadkowo-
zależny- (!) nawet duże dawki kortyzolu nie
blokują uwalniania ACTH

•

 

Hyperadrenokortycyzm nadnerczowo-
zależny autonomiczny- brak kontroli
przysadki

Predyspozycje rasowe:

•

 

Pudel

•

 

Bokser

•

 

Jamnik

•

 

Yorkshire terrier

•

 

Jack russel terrier

•

 

Bullterrier

15.12.2013  

2  

HYPERADRENOKORTYCYZM-
OBJAWY

•

 

Powiększenie brzucha

•

 

Polidypsja

•

 

Poliuria

•

 

Polifagia

•

 

Osłabienie, apatia, zwiotczenie mięśni

•

 

Zaburzenia rui u suk

HYPERADRENOKORTYCYZM-
OBJAWY DERMATOLOGICZNE

•

 

Wyłysienia- boki ciała, brzuch, krocze

•

 

Ścieńczenie skóry- prześwitywanie naczyń
krwionośnych, skóra pomarszczona

•

 

Zaskórniki (szczególnie wokół sutków)

•

 

Zwapnienia skóry (40%)

•

 

Ropne zapalenie

•

 

Świąd

HYPERADRENOKORTYCYM-
OBJAWY DODATKOWE

USG:

•

 

powiększenie nadnerczy

•

 

hepatomegalia

•

 

cukrzyca

HYPERADRENOKORTYCYZM- PRZYCZYNY
OBJAWÓW DERMATOLOGICZNYCH

1.

 

Wzrost katabolizmu białek

2.

 

Wzrost aktywności glikokortykosterydów

3.

 

Redukcja podziałów mitotycznych i produkcji
DNA

4.

 

Hamowanie produkcji kolagenu i elastyny

5.

 

Ograniczenie proliferacji keratynocytów i
fibroblastów

6.

 

Zaburzenie wytwarzania lipidów skóry

7.

 

Immunosupresja

Pacjent: mieszaniec; 8,5 roku

15.12.2013  

3  

Pacjent: mieszaniec, suka, 12 lat

15.12.2013  

4  

Pacjent: bokser, samiec, 9 lat

Pacjent : bokser, samica, 8 lat

15.12.2013  

5  

Pacjent: polski owczarek nizinny, samiec, 8 lat

Pacjent : bulterier, samiec, 13 lat

Diagnostyka różnicowa:

•

 

Niedoczynność tarczycy

•

 

Alergie

•

 

Świerzb

•

 

Demodekoza

•

 

Dermatofitozy

•

 

Zaburzenia wydzielania hormonów płciowych

•

 

Inne choroby z PU/PD: przewlekła niedydolność
nerek, choroby wątroby, cukrzyca, moczówka
prosta, nadczynność tarczycy itp.

Rozpoznanie:

•

 

Wywiad, badanie kliniczne

•

 

Badania laboratoryjne krwi

•

 

Badania obrazowe- Rtg, USG, CT, MRI

•

 

Próby czynnościowe- test stymlacji ACTH, test
hamowania deksametazonem

Badania laboratoryjne

Badanie biochemiczne krwi:

•

 

leukocytoza,neutrofilia, limfopenia eozynopenia

Badanie morfologiczne krwi:

•

 

GOT, GPT, FA, lipidy, cholesterol

15.12.2013  

6  

Stosunek kortyzolu do kreatyniny w
moczu

•

 

Test czuły ale niespecyficzny

•

 

Test przesiewowy

•

 

Nie różnicuje PDH od ADH

•

 

Pies zdrowy- stosunek K:K nie powinien
przekraczać wartości 10x10

-16

TEST STYMULACJI ACTH

•

 

Pomiar stężenia kortyzolu w surowicy krwi
bezpośrednio przed i na godzinę po
podaniu ACTH

0,25 mg/psa powyżej 5 kg
0,125 mg/psa poniżej 5 kg
i.m. lub i.v.

Ok. 40% przypadków nadczynności nie reaguje

na stymulację ACTH

TEST STYMULACJI ACTH

Pre-ACTH

Post-ACTH

Warto

ść

graniczna

(J)

(z)

(PDH/ADH)

500 nmol/l

TEST STYMULACJI ACTH

•

 

Potwierdza 65-85% przypadków
hyperadrenokortycyzmu

•

 

Umowna wartość graniczna poziomu kortyzolu
po stymulacji - 500nmol/l

TEST HAMOWANIA MAŁYMI
DAWKAMI DEKSAMETAZONU

•

 

0,01mg/kg m.c deksametazonu i.v

•

 

Pomiar stężenia kortyzolu bezpośrednio przed
podaniem deksametazonu, po 4 i po 8h

•

 

Psy zdrowe- blok sekrecji ACTH po 4 godzinach
(spadek stężenia kortyzolu poniżej połowy
wartości wyjściowej utrzymujący się też po 8
godz.)

TEST HAMOWANIA MAŁYMI
DAWKAMI DEKSAMETAZONU

0`

4`

8`

(z)

(PDH)

15.12.2013  

7  

TEST HAMOWANIA MAŁYMI
DAWKAMI DEKSAMETAZONU

•

 

Hamowanie

po 4 godzinach, ale wzrost po

8 godz. – podejrzenie PDH

•

 

Nowotwory kory nadnerczy- nieznaczne lub
brak hamowania

•

 

Brak wpływu deksametazonu na sekrecyjnie
aktywne guzy nadnerczy

Leczenie:

•

 

Trilostan (Vetoryl)

•

 

Mitotan (Lysodren)

•

 

Ketokonazol ??

•

 

Postępowanie chirurgiczne

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność nadnerczy

•

 

Pierwotna- uszkodzenie/procesy chorobowe
kory nadnerczy

przysadka funkcjonuje prawidłowo

•

 

Wtórna- niewystarczające wydzielanie ACTH
przez przysadkę;

też jatrogenna- długotrwała terapia

glikokortykosteroidami

mineralokortykosteroidy- zachowane

Przyczyny:

Pierwotna:

•

 

idiopatyczna- proc. immunologiczny

•

 

jatrogenna- lecz. nadczynności kory nadnerczy

•

 

chłoniak

•

 

krwotok w nadnerczu

•

 

przerzut guza do nadnercza

Wtórna:

•

 

choroby przysadki

•

 

pooperacyjne- usunięcie nadnerczy/guza

Predyspozycje:

•

 

rzadko

•

 

młode/w średnim wieku samice

•

 

rasy: dog niemiecki, rottweiler, pudel ???

•

 

średni wiek 4-5 lat

•

 

głównie suki

15.12.2013  

8  

Objawy kliniczne:

Ostra niedoczynność- przełom nadnerczowy

Przewlekła niedoczynność- zmienne, mało

charakterystyczne; przebieg sinusoidalny

Objawy kliniczne:

•

 

osowiałość

•

 

anoreksja

•

 

wymioty

•

 

biegunka

•

 

utrata masy ciała

•

 

PU/PD

•

 

utrata jonów sodowych (odwodnienie

hipotoniczne)

•

 

hiperkaliemia (serce)

Przełom nadnerczowy- ostra
niewydolność nadnerczy

Stan zagrażający życiu zwierzęcia.

•

 

objawy wstrząsu hipowolemicznego

•

 

zapaść

•

 

bradykardia (!)

•

 

hipotermia

•

 

biegunka, wymioty

•

 

bolesność jamy brzusznej

•

 

słabo wyczuwalne tętno

Rozpoznanie różnicowe:

•

 

przewlekła niewydolność nerek

•

 

zapalenie trzustki

•

 

kwasica ketonowa

•

 

niewydolność wątroby

•

 

krwotoczne zapalenie nerek

•

 

nużliwość mięśni

Rozpoznanie:

•

 

wywiad, badanie kliniczne

•

 

zmienne nasilenie objawów, wzmożone przy

stresie

•

 

bradykardia

•

 

krew: eozynofilia, leukocytoza, azotemia

przednerkowa, hiponatremia, hiperkaliemia

•

 

stosunek Na:K <27

•

 

test stymulacji ACTH

•

 

pomiar stężenia ACTH, test stymulacji TRH-

różnicowanie pierwotnej od wtórnej

Test stymulacji ACTH

u zdrowych wzrost stężenia kortyzolu nie

przekracza dwukrotnej wartości stężenia
wyjściowego

chore: stężenie kortyzolu przed i po podaniu

ACTH nie różni się;

15.12.2013  

9  

Leczenie:

•

 

Płynoterapia

•

 

Zwalczanie zaburzeń elektrolitowych

•

 

Suplementacja glikokortykosteroidów i
mineralokortykosteroidów

Dziękuję za uwagę.