PRAKTYKA LEKARSKA

E g z e m p l a r z b e z p ∏ a t n y

Pismo dla Lekarzy nr 3/05

ISSN 1733-0203 • cena 4,80 z∏

Diagnostyk

a

•

Terapie

•

AktualnoÊci

•

T

erminar

z

kongresów

i

szkoleƒ

AZS – problem alergologii

czy dermatologii?

Nowe leki w zaka˝eniach

grzybicznych

Jubileusz izb lekarskich

AZS – problem alergologii

czy dermatologii?

Nowe leki w zaka˝eniach

grzybicznych

Jubileusz izb lekarskich

4

Problemy terapeutyczne

W tym numerze:

Problemy terapeutyczne

• Atopowe zapalenie skóry............................................. str. 3

Diagnostyka

• Wybrane aspekty post´powania

diagnostycznego u chorych na nadciÊnienie.................. str. 18

Nagrody i wyró˝nienia

• Jubileusz samorzàdu lekarskiego................................. str. 22

Farmakoterapia

• Nowe leki w zaka˝eniach grzybicznych....................... str. 8

Wspó∏czesna medycyna

• Wspó∏czesne metody leczenia

trudno gojàcych si´ ran....................................................str. 15

Co, gdzie, kiedy

• AktualnoÊci.................................................................... str. 24

• Kongresy i szkolenia medyczne.................................... str. 25

• Nowe leki.......................................................................str. 26

PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Praktyka Lekarska

pismo przeznaczone wy∏àcznie dla lekarzy i pracowników s∏u˝by zdrowia

Wydawnictwo do∏o˝y∏o wszelkich staraƒ, aby
wszystkie nieÊcis∏oÊci zosta∏y z tej publikacji wyeli-
minowane. Przypominamy, ˝e decyzja lekarza
o podaniu leku powinna byç oparta na informacji
pochodzàcej z wi´cej ni˝ jednego êród∏a. W przy-
padkach rozbie˝noÊci podstawowe znaczenie
prawne ma zawsze ulotka producenta. W tych oko-
licznoÊciach roszczenia prawne wobec firmy Euro-
system za poÊrednie lub bezpoÊrednie szkody sà
wykluczone.

Copyright by: Eurosystem

E

Eu

urro

ossy

ysstte

em

m, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78, ap. 30

tel.: [phone], fax: [phone]

e-mail: [e-mail], www.eurosys.pl

Redakcja: Agnieszka Katrynicz

Konsultacja naukowa: dr n. med. Koryna Socha

Reklama: Ewa Firlej, Jagoda Walczak (dyrektor)

ISSN 1733-0203

„Praktyka lekarska”

jest pismem przeznaczonym dla lekarzy rodzinnych, lekarzy

prowadzàcych prywatnà praktyk´ oraz mened˝erów i pracowników s∏u˝by zdrowia.

Na naszych ∏amach znajdà Paƒstwo informacje o najnowszych lekach, metodach

diagnostycznych oraz odbywajàcych si´ kongresach i szkoleniach. Naszym celem jest

rzetelne informowanie o wszystkim co si´ w Êrodowisku medycznym dzieje.

Mamy nadziej´, ˝e

„Praktyka lekarska”

zyska Paƒstwa uznanie i zaufanie.

Pismo mogà Paƒstwo zaprenumerowaç bezp∏atnie.

3

Problemy terapeutyczne

topowe zapalenie skó-
ry, astma oskrzelowa,
alergiczny nie˝yt nosa,
alergiczne

zapalenie

spojówek i pokrzywki

atopowe nale˝à do grupy chorób
atopowych, stanowiàcych obecnie
powa˝ny problem spo∏eczny. Na
choroby alergiczne cierpi a˝ 35%
populacji. Cz´stoÊç wyst´powania
AZS wzrasta, choroba ta dotyczy
obecnie 10-12% populacji. U dzieci,
w zale˝noÊci od kraju, wynosi ona
4,3-20%. Zmiany skórne najcz´Êciej
pojawiajà si´ w 1 r. ˝. i w 50% ust´-
pujà w ciàgu 2 r. ˝. U ok. 40% chorych
z AZS w wieku póêniejszym dochodzi
do rozwoju innych chorób atopo-
wych, a zw∏aszcza astmy oskrzelowej.

Patomechanizm

W przebiegu choroby odgrywajà

rol´ zarówno czynniki alergiczne
(I i II mechanizm wg Gella i Coomb-
sa), jak i niealergiczne.

Pod∏o˝em schorzenia sà genetycz-

nie uwarunkowane zaburzenia me-
chanizmów regulacyjnych prowa-
dzàce do nadprodukcji przeciwcia∏
klasy IgE i ich reaktywnoÊci w sto-

sunku do alergenów pokarmowych
i powietrznopochodnych. Na pod-
stawie obserwacji klinicznych uwa-
˝a si´, ˝e prawdopodobieƒstwo
wyst´powania AZS u dzieci osób
dotkni´tych tym schorzeniem istot-
nie wzrasta.

W patogenezie AZS wa˝nà rol´ od-

grywa równie˝ uszkodzenie bariery
naskórkowej. Zaburzenia w sk∏adzie

naskórkowych lipidów, powodujàce
zwi´kszonà przeznaskórkowà utrat´
wody (TEWL), oraz zmniejszona za-
wartoÊç ceramidów w skórze, sà
przyczynà wzmo˝onej suchoÊci skó-
ry i jej zwi´kszonej podatnoÊci na

dzia∏anie zewn´trznych czynników
dra˝niàcych.

W procesie chorobowym bierze

udzia∏ równie˝ uk∏ad neurohormo-
nalny. Pod wp∏ywem stresu emocjo-
nalnego mo˝e dochodziç do znacz-
nego pogorszenia stanu skóry
pacjentów cierpiàcych na AZS.

Stan zapalny skóry mo˝e byç pod-

trzymywany przez dzia∏anie czynni-
ków nieswoistych, np. superantyge-

nów bakteryjnych i grzybiczych.
Antygeny drobnoustrojów ∏atwo
przenikajà przez uszkodzony naskó-
rek, stymulujàc komórki zapalne na-
p∏ywajàce do skóry.

Z powodu dominujàcych objawów

3

Atopowe

zapalenie skóry

– kwestia alergii czy problem dermatologiczny?

Lek. n. med. Anna Pura, Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Warszawie

A

Problemy terapeutyczne

Czynniki bioràce udzia∏ w patogenezie
atopowego zapalenia skóry

Zaburzenia humoralnej odpowiedzi immunologicznej (IgE)

Zaburzenia komórkowej odpowiedzi immunologicznej

Nieprawid∏owe funkcjonowanie bariery naskórkowej

Zaburzenia neurowegetatywne

Alergeny

Superantygeny bakteryjne i grzybicze

Miejscowe czynniki dra˝niàce

Stres emocjonalny

4

Problemy terapeutyczne

skórnych, zwiàzanych przede wszyst-
kim z zaburzeniami czynnoÊci bariery
naskórkowej, choroba ta stanowi
przedmiot uwagi dermatologii. Ze
wzgl´du na z∏o˝onoÊç przyczyn wy-
wo∏ujàcych AZS, niejednorodnoÊç
i z∏o˝onoÊç objawów oraz cz´ste na-
wroty, choroba ta jest powa˝nym
problemem. Nale˝y jednak pami´taç
o pod∏o˝u alergicznym schorzenia
i mo˝liwoÊci wystàpienia innych
chorób atopowych, a zw∏aszcza ast-
my oskrzelowej.

Obraz kliniczny atopowego
zapalenia skóry

W przebiegu AZS mo˝na wyró˝niç

trzy fazy:

• Wyprysk atopowy wczesne-

go dzieciƒstwa (do 2. r.˝.)

Objawy skórne pojawiajà si´ zwy-

kle w pierwszych miesiàcach ˝ycia,
g∏ównie na policzkach, brodzie, ma∏-
˝owinach usznych i ow∏osionej skó-
rze g∏owy, ale mogà wyst´powaç
równie˝ w innych okolicach cia∏a.
Zmiany majà charakter rumieniowo-
wysi´kowy, obecne sà liczne nad˝er-
ki i strupy, którym towarzyszy silny
Êwiàd. Cz´sto dochodzi do wtórne-
go zaka˝enia zmian.

• Wyprysk atopowy póênego

dzieciƒstwa (do 12. r.˝.)

W tym okresie rzadziej wyst´pujà

zmiany wysi´kowe, dominujà su-
choÊç skóry i zmiany rumieniowo-
-grudkowe z lichenizacjà, lokalizujà-
ce si´ w zgi´ciach kolanowych i ∏ok-
ciowych oraz na grzbietach ràk
i stóp, a tak˝e na skórze twarzy,
g∏ównie okolicy oczu.

• Wyprysk atopowy okresu

m∏odzieƒczego i u osób doro-
s∏ych

W tym okresie zmiany skórne cz´-

sto zajmujà czo∏o, okolic´ ust, po-

wiek, skór´ karku, szyi (tzw. objaw
brudnej szyi), górnej cz´Êci klatki
piersiowej, obr´czy barkowej, okolic
zgi´ç. Skóra jest bardzo sucha, mo˝e
ulegaç pogrubieniu. Dochodzi do
powstawania nacieków zapalnych
ze znacznà lichenizacjà i z∏uszcza-
niem. Zmianom skórnym towarzyszy
silny Êwiàd.

Rozpoznanie AZS ustala si´ we-

d∏ug kryteriów diagnostycznych Ha-
nifina i Rajki. Dzielà si´ one na kry-

teria wi´ksze i mniejsze. Warunkiem
rozpoznania AZS jest stwierdzenie
u pacjenta przynajmniej trzech
z czterech kryteriów wi´kszych oraz
minimum trzech mniejszych.

Leczenie atopowego
zapalenia skóry

Podstawowymi elementami w le-

czeniu AZS sà: profilaktyka i odpo-
wiednia higiena. Nale˝y ograniczaç
ekspozycj´ na czynniki alergizujàce
lub prowokujàce zaostrzenia stanu

4

Problemy terapeutyczne

Kryteria rozpoznawania AZS wg Hanifina i Rajki

Âwiàd

Typowa lokalizacja i morfologia zmian:
Dzieci do 2. r.˝.: twarz i okolice wyprostne koƒczyn
DoroÊli: lichenizacja w okolicach zgi´ciowych
koƒczyn, twarz, szyja
Nawrotowy i przewlek∏y przebieg choroby

Rodzinny lub osobniczy dodatni wywiad w kierunku atopii

Zwiàzane z odpowiedzià
immunologicznà

Zwiàzane
z suchoÊcià skóry

Zwiàzane
z neuropeptydami

Inne

Kryteria
wi´ksze

Kryteria
mniejsze

Wczesny poczàtek
Podwy˝szenie poziomu Ig
Nietolerancja we∏ny
Nietolerancja pokarmów
Natychmiastowe reakcje skórne
Sk∏onnoÊç do nawrotowych
zaka˝eƒ skóry
Nawrotowe zapalenie spojówek

SuchoÊç skóry
Rybia ∏uska i/lub rogowacenie
mieszkowe
Nieswoisty wyprysk na r´kach
i/lub stopach
Wyprysk w okolicach sutków
Pityriasis alba (∏upie˝ bia∏y)
Cheilitis (zapalenie skóry warg)
Akcentacja mieszków w∏osowych

Zaostrzenie objawów po
zdenerwowaniu
Bia∏y dermografizm
Nasilenie Êwiàdu pod wp∏ywem potu
Zacienienie wokó∏ oczu

Zaçma podtorebkowa przednia
Fa∏d Dennie-Morgana
Keratoconus (sto˝ek rogówki)
Rumieƒ twarzy

6

Problemy terapeutyczne

zapalnego skóry (dieta eliminacyjna,
higiena osobista i otoczenia, unika-
nie sytuacji stresowych itd.). Podsta-
wà terapii jest zwalczanie suchoÊci
skóry. Pacjentom zaleca si´ cz´ste
stosowanie emolientów, które nie
tylko znacznie zmniejszajà suchoÊç,
ale równie˝ wyraênie przyczyniajà
si´ do zmniejszenia Êwiàdu i stanu
zapalnego. Nale˝y równie˝ stoso-
waç preparaty zatrzymujàce wod´
w naskórku (mocznik, kwas mleko-
wy, gliceryna) i zapobiegajàce jej
utracie poprzez uszczelnienie na-
skórka (ceramidy, fosfolipidy, woski).

Leczenie miejscowe

W leczeniu AZS wykorzystujemy

preparaty miejscowe i ogólne.

Aplikowane zewn´trznie glikokorty-

kosteroidy sà nadal podstawowymi
lekami o dzia∏aniu przeciwzapalnym
i przeciwalergicznym. Stosowane sà
bardzo cz´sto z dobrym efektem
klinicznym. Nale˝y jednak pami´taç

o ryzyku rozwoju dzia∏aƒ niepo˝àda-
nych w przypadku silnie dzia∏ajà-
cych preparatów sterydowych, bàdê
przy stosowaniu ich przez d∏u˝szy
okres.

Inhibitory kalcineuryny (pimecroli-

mus i tacrolimus) stanowià nowà

generacj´

miejscowych

leków

o wielokierunkowym dzia∏aniu prze-
ciwzapalnym i przeciwalergicznym.
Ich dzia∏anie polega na hamowaniu
aktywacji limfocytów T i aktywnoÊci
komórek Langerhansa. Charaktery-
zujà si´ one istotnà skutecznoÊcià
klinicznà i brakiem dzia∏aƒ niepo˝à-
danych typowych dla glikokortyko-
idów. Mogà byç stosowane w obr´-
bie skóry twarzy, powiek, szyi i de-
koltu, sà równie˝ bezpieczne w le-
czeniu ma∏ych dzieci.

Leczenie ogólne

W leczeniu ogólnym podstaw´

stanowià leki przeciwhistaminowe.
Wykorzystujemy zarówno leki ha-
mujàce receptor H1, nale˝àce do
I i II generacji, jak równie˝ blokujàce
receptor H2.

W ci´˝szych przypadkach mo˝emy

zastosowaç glikokortykosteroidy
ogólnie. Jednak ze wzgl´du na dzia-
∏ania niepo˝àdane i cz´ste zaostrza-
nie procesu chorobowego po ich od-
stawieniu, sà one stosowane z du˝à
ostro˝noÊcià.

Niektórzy pacjenci wymagajà le-

czenia immunosupresyjnego (cyklo-

Problemy terapeutyczne

Czynniki zaostrzajàce przebieg AZS

Alergeny kontaktowe i substancje
dra˝niàce, uszkadzajàce barier´
naskórkowà

Alergeny wziewne (roztocza kurzu
domowego, py∏ki kwiatowe, pleÊnie)

Pokarmy

Infekcje (

Staphylococcus aureus,

Pityrosporum ovale, Candida)

Hormony – mogà powodowaç
zaostrzenia lub remisje
Stres

Pory roku

we∏na, rozpuszczalniki, detergenty,
Êrodki dezynfekujàce

Ust´powanie AZS w pomieszcze-
niach pozbawionych kurzu oraz
pod wp∏ywem immunoterapii

Nadwra˝liwoÊç na pokarmy mo˝e
prowokowaç AZS, g∏ównie u dzieci

S. aureus jest g∏ównym drobno-
ustrojem stwierdzanym w zmia-
nach skórnych w AZS

Cià˝a, menopauza

Nasilenie zmian pod wp∏ywem
stresu

Zaostrzanie wiosnà i jesienià, a po-
prawa w miesiàcach letnich

Obraz kliniczny AZS osoby doros∏ej

7

Problemy terapeutyczne

sporyna, metotrexat). Cyklosporyn´
A mo˝emy stosowaç u pacjentów
z objawami rozleg∏ego i nasilonego
stanu zapalnego skóry, do erytro-
dermii w∏àcznie, u których nie osià-
gni´to zadowalajàcych wyników
przy zastosowaniu klasycznych me-
tod leczenia. Dzia∏anie cyklosporyny
polega na hamowaniu wczesnej fa-
zy aktywacji limfocytów T, syntezy
cytokin prozapalnych, a tak˝e pre-
zentacji antygenów przez komórki
Langerhansa.

W niektórych przypadkach sku-

teczne okazujà si´ leki przeciwleu-
kotrienowe.

Inne metody

Do innych metod leczenia nale˝y

Êwiat∏olecznictwo z zastosowaniem
ró˝nych zakresów promieniowania:
UVB, UVA, UVA/UVB lub UVA z pso-
ralenami (PUVA). Promieniowanie
UV, poprzez zmniejszenie iloÊci
komórek Langerhansa w naskórku,
powoduje upoÊledzenie rozpozna-
wania i prezentacji antygenów. Pro-

wadzi to do rozwoju tolerancji swo-
istej w stosunku do alergenów. Pro-
mienie UVA dzia∏ajà hamujàco na
limfocyty T w naskórku i brodaw-
kach skóry oraz wywo∏ujà degranu-
lacj´ komórek tucznych.

U pacjentów z objawami IgE-za-

le˝nej alergii powietrznopochodnej
w odniesieniu do alergenów Êrodo-
wiskowych dobry efekt daje zasto-
sowanie immunoterapii swoistej.

1. Czarnecka-Operacz M.: Atopowe zapalenie skóry – wspó∏czesne
mo˝liwoÊci lecznicze. Dermatologica 2003; 6: 69-76.
2. Gliƒski W. i wsp.: Post´powanie diagnostyczne-profilaktyczno-
lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Pol. Merk. Lek., 2004, XVII,
Suppl. 3,3.
3. Gliƒski W., Rudzki E.: Alergologia dla lekarzy dermatologów.
Podr´cznik. Wyd. I. Lublin 2002.
4. Kruszewski J.: Genetyczne uwarunkowania atopii. Post´py Der-
matologii i Alergologii, 2003; XX, 2:58-64.
5. Majewski S.: Etiopatogeneza i leczenie atopowego zapalenia
skóry. Medipress Dermatol, 1997; 2:16-21.

6. Prystupa K.: Praktyczne wskazówki dotyczàce post´powania
w atopowym zapaleniu skóry. Dermatologia NowoÊci, 1996; 4:4-6.
7. Romaƒska-Gocka K., W. Placek: Wspó∏czesne poglàdy na czyn-
niki ryzyka i patogenez´ atopii. Przeglàd Dermatologiczny, 2004;
1:73-79.
8. Wanat-Krzak M., Kurzawa R., K´piƒska-Mrowiecka M.: Wspó∏-
istnienie i kolejnoÊç pojawiania si´ innych chorób alergicznych
u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry. Post´py Dermatolo-
gii i Alergologii, 2003; XX, 3:136-142.

PiÊmiennictwo:

8

Farmakoterapia

ost´py w hematologii,
transplantologii, chirur-
gii, stosowanie inwazyj-
nych metod leczenia, pa-
radoksalnie przyczyni∏y

si´ do wzrostu ryzyka powik∏aƒ lecze-
nia oraz rozwoju zaka˝enia grzybicze-
go u chorych. Ponadto, w zwiàzku
z szeroko rozpowszechnionym zaka-
˝eniem HIV, zacz´∏a si´ dramatycznie
powi´kszaç grupa chorych z ryzykiem
wystàpienia nowych oportunistycz-
nych zaka˝eƒ (1).

Do najlepiej poznanych grzybic wy-

st´pujàcych u pacjentów hospitalizo-
wanych nale˝à kandydozy i aspergilo-
zy, ale coraz cz´Êciej tak˝e zaka˝enia
wywo∏ywane przez grzyby strz´pko-
we (patogenny fakultatywne). Drob-
noustroje te, których naturalnym Êro-
dowiskiem jest gleba, dotychczas
uwa˝ane by∏y za nieszkodliwe dla

cz∏owieka. U pacjentów z zaburzenia-
mi odpornoÊci, a szczególnie z neu-
tropenià, sà czynnikiem etiologicznym
uk∏adowych, a nawet uogólnionych
zaka˝eƒ. Wzrastajàca liczba udoku-
mentowanych przypadków zaka˝eƒ
o etiologii

Fusarium, Scedosporium,

Pseudallescheria czy Paecilomyces,
wskazuje na nowe zagro˝enia zaka-
˝eniami dotychczas nieobserwowa-
nymi (2).

Wed∏ug danych epidemiologicznych

zaka˝enia grzybicze stanowià oko∏o
10% wszystkich infekcji szpitalnych
(3). Najwi´kszà liczb´ zaka˝eƒ grzybi-
czych u pacjentów szpitalnych stano-
wià kandydozy (oko∏o 89%), na dru-
gim miejscu aspergilozy (oko∏o 2%).
Pozosta∏e patogenny grzybicze powo-
dujà oko∏o 10% zaka˝eƒ. Zarówno
krwiopochodne infekcje

Candida jak

i inwazyjne aspergilozy sà przyczynà

wysokiej ÊmiertelnoÊci. Wi´kszoÊç
analiz wskazuje, ˝e pomimo inten-
sywnej terapii przeciwgrzybiczej,
ÊmiertelnoÊç u chorych z kandydemià
wynosi 40% (4) i oko∏o 85% (5) u pa-
cjentów z inwazyjnà aspergilozà.
W leczeniu grzybic uk∏adowych za-
gra˝ajàcych ˝yciu ogromne znaczenie
ma w∏aÊciwy dobór leków i racjonal-
na terapia. Istotne jest stosowanie le-
ków przeciwgrzybiczych o w∏aÊciwym
spektrum dzia∏ania przeciwgrzybicze-
go, obejmujàcym wszystkie wa˝niej-
sze rodzaje i gatunki potencjalnych
patogenów grzybiczych. Liczba do-
st´pnych na rynku antybiotyków
grzybiczych jest stosunkowo ograni-
czona (Tab.1). Podstawowym lekiem
grzybobójczym stosowanym od wielu
lat w leczeniu grzybic g∏´bokich jest
amfoterycyna B. Jej spektrum dzia∏a-
nia przeciwgrzybiczego jest szerokie,

Nowe leki

w zaka˝eniach

grzybicznych

W ostatnich latach wraz z rozwojem nowoczesnej

medycyny wzros∏a liczba szpitalnych uk∏adowych grzybic

w grupie hospitalizowanych pacjentów, u których uk∏ad

odpornoÊciowy funkcjonuje nieprawid∏owo.

Barbara Garczewska, prof. dr hab. Danuta Dzier˝anowska

Zak∏ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej

Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka

Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. n. med. Danuta Dzier˝anowska

P

9

Farmakoterapia

nale˝y ona jednak do leków toksycz-
nych, z uwagi na mechanizm dzia∏a-
nia (znaczne podobieƒstwo w budo-
wie b∏on komórkowych komórek
ludzkich i grzybów). Nowe postacie
lipidowe amfoterycyny B okaza∏y si´
byç mniej toksyczne i lepiej tolerowa-
ne. Pomimo licznych dzia∏aƒ ubocz-
nych, dezoksycholan amfoterycyny
B nadal pozostaje lekiem standardo-
wym w leczeniu przeciwgrzybiczym
zaka˝eƒ narzàdowych i uogólnio-
nych. W latach 70. wprowadzono do
leczenia pierwsze preparaty azolowe
o w∏aÊciwoÊciach przeciwgrzybiczych,
ale z∏e wch∏anianie i szybka elimina-
cja nie pozwoli∏a na ich stosowanie
w leczeniu grzybic g∏´bokich. Triazole
I generacji zacz´to stosowaç pod ko-
niec lat 80. i 90. Pierwszy z nich, flu-
konazol, jest lekiem grzybostatycz-
nym, nietoksycznym, o znakomitej

Tab. 1 Leki przeciwgrzybicze stosowane
w leczeniu grzybic uk∏adowych

Grupy chemiczne

Przedstawiciele

Polieny

amfoterycyna B (Dezoksycholan) (Fungizone)
amfoterycyna B zawiesina koloidalna
(ABCD – Amphocil)
amfoterycyna B kompleks lipidowy
(ABLC – Abelcet)
amfoterycyna B kompleks liposomalna
(AMB – Ambisome)
nystatyna

Azole

ketokonazol (Fungores, Nizoral)
flukonazol (Diflucan, Fluconazole)
itrakonazol (Sporanox, Orungal)
worikonazol (VFEND)
pasakonazol (III faza badaƒ)
rawukonazol (III faza badaƒ)

Echinokandyny

kaspofungina (Cancidas)
mikafungina (Micafungin – w fazie badaƒ)
anidulafungina (Anidulafungin – w fazie badaƒ)

Analogi nukleozydów

5 – flucytozyna (Ancotil)

10

Farmakoterapia

farmakokinetyce, aktywnym jedynie
wobec grzybów dro˝d˝opodobnych.
Kolejny – triazol, itrakonazol – po-
siada znacznie szersze spektrum
dzia∏ania przeciwgrzybiczego i mo˝e
byç tak˝e stosowany w leczeniu
zaka˝eƒ o etiologii

Aspergillus oraz

innych grzybów dimorficznych.
W ostatnim czasie zosta∏y wprowa-
dzone do leczenia uk∏adowych zaka-
˝eƒ grzybiczych nowe leki. Jednym
z nich jest pochodna flukonazolu –
worikonazol oraz kaspofungina z gru-
py echinokandyn.

Worikonazol

Jest azolem nowej generacji od nie-

dawna zarejestrowanym w Polsce.
Worikonazol obok aktywnoÊci wobec
Candida, w tym gatunków naturalnie
opornych na flukonazol (

C. krusei, C.

glabrata), wykazuje równie˝ aktyw-
noÊç wobec grzybów pleÊniowych.
Worikonazol, podobnie jak wszystkie
leki z grupy azoli, hamuje zale˝nà od
cytochromu P450 dematylaz´, odpo-
wiedzialnà za przekszta∏cenie lano-
sterolu w ergosterol. Ergosterol jest
wa˝nym sk∏adnikiem b∏ony komórko-
wej, który reguluje jej prawid∏owe
funkcjonowanie. Zmniejszenie st´˝e-
nia ergosterolu w b∏onie komórkowej
grzyba prowadzi do jego uszkodzenia
i w konsekwencji do lizy komórki.
Worikonazol otrzymano przez mody-
fikacj´ flukonazolu. Dodanie grupy
metylowej zwi´kszy∏o powinowac-
two worikonazolu do demetylazy
14-µ-lanosterolu w porównaniu do
flukonazolu (6,7,8).

Worikonazol, podobnie jak wszyst-

kie azole, jest lekiem grzybostatycz-
nym, w stosunku do

Candida zaÊ

grzybobójczym wobec grzybów ple-
Êniowych z rodzaju

Aspergillus.

Charakteryzuje si´ szerokim spektrum
przeciwgrzybiczym, obejmujàcym –
oprócz dro˝d˝aków z rodzaju

Candi-

da, Cryptococcus neoformans – tak˝e
grzyby pleÊniowe tj.

Aspergillus, Fu-

sarium, Scedosporium apiospermum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidio-
ides immitis, Histoplasma capsulatum
oraz Penicillium marneffei. Worikona-
zol ma niewielkà aktywnoÊç wobec
grzybów nale˝àcych do gromady

Zy-

gomycetes.

Worikonazol charakteryzuje si´ bar-

dzo wysokà, lecz zró˝nicowanà ak-
tywnoÊcià wobec grzybów pleÊnio-
wych z rodzaju

Aspergillus (MIC90

0,25 – 1 µg/ml) (8). Jest lekiem znacz-
nie bardziej aktywnym od amfotery-
cyny B i itrakonazolu, i wykazuje
wi´ksze dzia∏anie grzybobójcze wo-
bec

A. fumigatus. Worikonazol, po-

dobnie jak amfoterycyna B, jest bar-
dziej aktywny wobec

Fusarium solani.

Amfoterycyna B i itrakonazol sà anty-
biotykami o mniejszej aktywnoÊci wo-
bec

Scedosporium apiospermum

w porównaniu do worikonazolu, na-
tomiast sà bardziej aktywne od tego
ostatniego w stosunku do

Sporothrix

schenckii (6,7,8).

Ze wzgl´du na szeroko prowadzonà

profilaktyk´ przeciwgrzybiczà fluko-
nazolem u chorych nale˝àcych do
grup najwy˝szego ryzyka, zanotowa-
no w ostatnim czasie narastanie opor-
noÊci na ten lek oraz zmian´ profilu
zaka˝eƒ dro˝d˝akowych, charaktery-
zujàcà si´ wzrostem zaka˝eƒ o etiolo-
gii innej ni˝

C. glabrata i C. krusei (8).

Warto jednak pami´taç, ˝e aktywnoÊç
worikonazolu jest czterokrotnie wy˝-
sza (MIC90 0,5 µg/ml) wobec

C. kru-

sei ni˝ w stosunku do C. glabrata
(MIC90 2,0 µg/ml)(8). Dla innych ga-
tunków

Candida, tj. C. tropicalis, C.

parapsilosis, worikonazol charaktery-
zuje si´ podobnà aktywnoÊcià. Wori-
konazol wykazuje niskà aktywnoÊç
(MIC90 >8 µg/ml) (8) w przypadku
szczepów grzybów dro˝d˝opodob-

nych, a tak˝e

C. albicans wykazujà-

cych opornoÊç na flukonazol i itrako-
nazol.

Dane na temat zmniejszonej lub ca∏-

kowitej opornoÊci grzybów na wori-
konazol sà ograniczone. OpornoÊç
grzybów dro˝d˝opodobnych z rodza-
ju

Candida na leki azolowe uwarun-

kowana jest obecnoÊcià w komórce
grzyba mutacji punktowej w genie
ERG11 kodujàcym enzym 14-µ deme-
tylaz´ oraz nadekspresji pompy efluk-
sowj kodowanej przez geny MDR 1
i CDR. Nale˝y przypuszczaç, ˝e muta-
cje w genach ERG11 oraz MDR1
i CDR, warunkujàce opornoÊç grzy-
bów dro˝d˝opodobnych z rodzaju
Candida na flukonazol i itrakonazol,
decydujà tak˝e o opornoÊci na wori-
konazol.

Podobnie w przypadku grzybów

pleÊniowych z rodzaju

Aspergillus,

opornoÊç na worikonazol warunkujà
mutacje wyst´pujàce w genie ERG 11
(6,7,8,9).

Farmakokinetyka

Worikonazol po podaniu doustnym

bardzo szybko wch∏ania si´ z przewo-
du pokarmowego (biodost´pnoÊç
wynosi 96%), co pozwala na zamia-
n´, w razie potrzeby, do˝ylnej drogi
podawania leku na doustnà. Maksy-
malne st´˝enie leku w surowicy osià-
gane jest po 1-2 godz. (Tab.2). Na
wch∏anianie leku nie wp∏ywajà zmia-
ny pH soku ˝o∏àdkowego, natomiast
pokarmy wysokot∏uszczowe zmniej-
szajà jego wch∏anianie do oko∏o 80%.
Worikonazol bardzo szybko penetruje
do wszystkich tkanek, jego szczegól-
nie wysokie st´˝enia wyst´pujà
w p∏ynie mózgowo-rdzeniowym, mó-
zgu, p∏ucach, wàtrobie oraz siatków-
ce oka; umo˝liwia to skuteczne lecze-
nie ci´˝kich uk∏adowych zaka˝eƒ
grzybiczych. Okres biologicznego pó∏-

11

Farmakoterapia

trwania leku wynosi od 6 do 9 godz.,
zaÊ stopieƒ wiàzania z bia∏kami –
58% (6,7,8).

Worikonazol jest metabolizowany

w wàtrobie przez izoenzymy cyto-
chromu P450, tj. CYP2C19, CYP2C9,
CYP3A4. Najwa˝niejszà rol´ w elimi-
nacji leku z ustroju odgrywa metabo-
lizm wàtrobowy, tylko 2% niezmie-
nionego leku jest wydalane z moczem
(6,8).

U doros∏ych farmakokinetyka leku

jest nieliniowa, ma to zwiàzek z nasy-
ceniem i metabolizmem leku. W przy-
padku dzieci eliminacja leku z ustroju
przebiega w sposób liniowy, dlatego
dla osiàgni´cia maksymalnego st´˝e-
nia w osoczu nale˝y podawaç wori-
konazol w wy˝szych dawkach.

Worikonazol jest dobrze tolerowa-

ny, jednak podobnie jak inne prepara-
ty przeciwgrzybicze wchodzi w inte-
rakcje z licznymi lekami oraz prepara-
tami immunosupresyjnymi. Rifampi-
cyna, d∏ugo dzia∏ajàce barbiturany,

karbamazepina znaczàco zmniejszajà
st´˝enie worikonazolu w surowicy.
Natomiast sirolimus i cymetydyna
znacznie zwi´kszajà st´˝enie leku,
stàd te˝ stosowanie ich w terapii ra-
zem z worikonazolem jest ca∏kowicie
przeciwwskazane. Do leków wp∏ywa-
jàcych nieznacznie na farmakokinety-
k´ worikonazolu nale˝à np. erytromy-
cyna i azytromycyna. Wiele leków,
np. astemizol, cyklosporyna, takroli-
mus, warfaryna, omeprazol, alkaloidy
vinca, a tak˝e statyny, podobnie jak

worikonazol, jest metabolizowanych
przy udziale cytochromu CYP450.
W trakcie leczenia konieczne jest za-
tem monitorowanie st´˝enia ww. le-
ków, a w razie potrzeby modyfikacja
ich dawkowania (6,7,8).

Worikonazol stosowany jest w le-

czeniu ci´˝kich uk∏adowych zaka˝eƒ
grzybiczych. Lek dost´pny jest w po-
staci do˝ylnej oraz postaci doustnej,
co umo˝liwia zastosowanie terapii se-
kwencyjnej. Zalecane jest podawanie
w pierwszych 24 godz. dawki nasyca-
jàcej – 6 mg/kg co 12 godz. do˝ylnie.
Je˝eli pacjent nie toleruje leku
w takiej dawce, wówczas nale˝y
zmniejszyç jà o po∏ow´. U pacjentów
o masie cia∏a poni˝ej 40 kg dawka
doustna wynosi 200 mg co 12 godz.
w pierwszej dobie, a w nast´pnych
100 mg co 12 godz. (dawka podtrzy-
mujàca). Dla chorych o masie cia∏a 40
kg i powy˝ej doustna dawka wynosi
400 mg co 12 godz. (w ciàgu pierw-
szych 24 godz.), a dawka podtrzymu-

jàca leku wynosi 200 mg. Czas trwa-
nia terapii przeciwgrzybiczej woriko-
nazolem zale˝y od odpowiedzi kli-
nicznej pacjenta. U pacjentów z nie-
wielkim lub umiarkowanym upoÊle-
dzeniem czynnoÊci wàtroby koniecz-
ne jest zmniejszenie dawki podtrzy-
mujàcej przy podaniu pe∏nej dawki
poczàtkowej leku. W przypadku cho-
rych z niewydolnoÊcià nerek leczenie
worikonazolem w postaci doustnej
nie wymaga modyfikacji dawek, po-
niewa˝ farmakokinetyka leku nie ule-

ga zmianom (6,7,8). Nale˝y pami´taç,
˝e u chorych z klirensem kreatyniny
poni˝ej 50 ml/min, ze wzgl´du na
kumulacj´ substancji pomocniczej
(SBECD), nie nale˝y stosowaç w lecze-
niu postaci do˝ylnej leku (7).

Badania kliniczne

SkutecznoÊç kliniczna worikonazolu

by∏a oceniana w licznych wielooÊrod-
kowych badaniach u doros∏ych cho-
rych na uk∏adowà aspergiloz´ lub
kandydoz´, oraz w zaka˝eniach inny-
mi grzybami, tj.

Fusarium czy Scedo-

sporium. Wyniki wielu badaƒ wyka-
zujà wysokà skutecznoÊç worikonazo-
lu w leczeniu ostrej lub przewlek∏ej
aspergilozy u chorych z rozpoznaniem
ostrych bia∏aczek i nowotworów
uk∏adu krwiotwórczego oraz chorych
po transplantacji komórek macierzy-
stych. W tych badaniach a˝ u 53%
chorych uzyskano ca∏kowità lub cz´-
Êciowà odpowiedê na leczenie wori-
konazolem, w przeciwieƒstwie do le-

czenia amfoterycynà B, gdzie dobry
efekt kliniczny uzyskano w 32%
przypadków. Te wyniki mogà sugero-
waç wy˝szà skutecznoÊç worikonazo-
lu w leczeniu aspergilozy w porówna-
niu do amfoterycyny B (10).

Zadawalajàce wyniki uzyskano sto-

sujàc w empirycznej terapii przeciw-
grzybiczej liposomalnà postaç amfo-
terycyny B i worikonazol u chorych
w okresie neutropenii z utrzymujàcà
si´ goràczkà. U chorych leczonych
worikonazolem stwierdzono zna-

Tab. 2 W∏aÊciwoÊci farmakokinetyczne worikonazolu i kaspofunginy

Rodzaj leku

Wiàzanie

Dost´pnoÊç

St´˝enie w surowicy

T 1/2

% leku wydalany

Penetracja

z bia∏kami (%)

biologiczna (%)

C

max

(mg/l)

z moczem

do OUN (%)

worikonazol

5896

1-2

6 -9

8

0

90

kaspofungina

96

< 5

10

9-11

-

-

12

Farmakoterapia

miennie rzadsze wyst´powanie udo-
kumentowanych zaka˝eƒ grzybiczych
w czasie trwania leczenia przeciw-
grzybiczego oraz rzadsze wyst´powa-
nie objawów niepo˝àdanych (11).

Dane dotyczàce skutecznoÊci klinicz-

nej worikonazolu w leczeniu kandy-
doz sà skàpe. Wi´kszoÊç przypadków
stosowania worikonazolu w leczeniu
przeciwgrzybiczym u chorych w okre-
sie przed∏u˝onej immunosupresji koƒ-
czy∏a si´ niepowodzeniem terapeu-
tycznym. Amfoterycyna B (79%) oraz
flukonazol (70%), w porównaniu do
worikonazolu (52%), okaza∏y si´ leka-
mi bardziej skutecznymi w leczeniu
ci´˝kich postaci kandydemii (7). Rów-
nie˝ nie odnotowano znamiennych
ró˝nic w skutecznoÊci worikonazolu
w leczeniu ci´˝kiej postaci kandydozy
prze∏yku u pacjentów z zaburzeniami
odpornoÊci w porównaniu do fluko-
nazolu (98,3% vs 95,1% wyleczeƒ)
(12). W badaniach wielooÊrodkowych
oceniano tak˝e skutecznoÊç woriko-
nazolu w leczeniu zaka˝eƒ grzybi-
czych wywo∏ywanych przez tzw.
„emerging pathogenes”. Wyniki tych
badaƒ wskazujà, ˝e skutecznoÊç tera-
pii worikonazolem w leczeniu fuza-
riozy wynosi∏a 45,5%, a scedosporio-
zy 30% (7).

Objawy niepo˝àdane

Do najcz´stszych objawów niepo˝à-

danych po podaniu worikonazolu
nale˝à alergiczne reakcje skórne,
uszkodzenie komórek wàtroby oraz
przemijajàce zaburzenia widzenia.
Zaburzenia widzenia sà odwracalne
i wyst´pujà u oko∏o 30% chorych, ale
rzadko sà przyczynà przerwania tera-
pii (6). Zaburzenia widzenia manife-
stujà si´ brakiem rozró˝niania kolo-
rów, migajàcymi mroczkami i zabu-
rzeniami ostroÊci widzenia oraz Êwia-
t∏owstr´tem. Wszystkie te objawy po-
jawiajà si´ wczeÊnie, w ciàgu 30 mi-

nut od podania leku, zwykle w pierw-
szym tygodniu leczenia, ust´pujà
u wi´kszoÊci chorych. WÊród obja-
wów skórnych opisano rumieƒ skórny
o ∏agodnym nasileniu oraz zespó∏ Ste-
vensa-Johnsona. W czasie leczenia
mo˝e tak˝e wystàpiç niewielkiego
stopnia uszkodzenie czynnoÊci wàtro-
by. Objawy notowane u chorych le-
czonych to: zwi´kszenie aktywnoÊci
fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi,
podwy˝szenie poziomu transaminaz
i st´˝enia bilirubiny. W wi´kszoÊci
przypadków aktywnoÊç enzymów
normalizuje si´ w czasie dalszego le-
czenia bez zmniejszenia dawki leku.
Inne objawy niepo˝àdane terapii wo-
rikonazolem to: nudnoÊci, wymioty,
bóle brzucha, biegunki oraz zaburze-
nia rytmu serca. W badaniach klinicz-
nych (III faza badaƒ) pozostajà dwa
nowe leki z grupy azoli: rawukonazol
i posakonazol. Rawukonazol pod
wzgl´dem budowy strukturalnej po-
dobny jest do flukonazolu i worikona-
zolu, natomiast posakonazol jest po-
chodnà itrakonazolu. Oba leki wyka-
zujà szerokie spektrum dzia∏ania,
obejmujàce grzyby z rodzaju

Candida,

Aspergillus, Scedosporium, Zygomy-
cetes i Fusarium.

Echinokandyny

Nowà grup´ leków przeciwgrzybi-

czych, o innym mechanizmie dzia∏a-
nia przeciwgrzybiczego ni˝ polieny
i azole, reprezentujà echinokandyny.
Nale˝à one do antybiotyków lipopep-
tydowych o bardzo z∏o˝onej budowie
strukturalnej czàsteczki. Mechanizm
ich dzia∏ania polega na hamowaniu
syntezy ß 1,3 D-glukanu, jednego
z podstawowych sk∏adników Êciany
komórkowej grzybów. ZawartoÊç glu-
kanu w Êcianie komórkowej grzybów
jest ró˝na w zale˝noÊci od rodzaju
i gatunku, wynosi np. 30-60%
w przypadku grzybów z rodzaju

Can-

dida i Saccharomyces.

Echinokandyny wykazujà dzia∏anie

grzybobójcze wobec

Candida i grzy-

bostatyczne

wobec

Aspergillus

(13,14). Do klasy echinokandyn zali-
czane sà: kaspofungina, mikafungina
oraz anidulafungina.

Kaspofungina

Kaspofungina (Cancidas) jest roz-

puszczalnym w wodzie pó∏syntetycz-
nym lipopeptydem, nale˝àcym do ro-
dziny echinokandyn, i jest pochodnà
pneumokandyny B0 – produktu fer-
mentacji grzyba

Glarea lozoyensis.

Lek zosta∏ zarejestrowany w krajach
Unii Europejskiej (w roku 2001) oraz
w Stanach Zjednoczonych. Kaspofun-
gina jest stosowana do leczenia in-
wazyjnej aspergilozy u pacjentów do-
ros∏ych, którzy nie tolerujà terapii
przeciwgrzybiczej amfoterycynà B,
preparatami lipidowymi amfoterycy-
ny B i (lub) itrakonazolem. Ponadto
lek jest równie˝ stosowany z dobrym
skutkiem klinicznym w leczeniu kan-
dydozy jamy ustnej, gard∏a i prze∏yku
oraz

uogólnionej

kandydozy

(14,15,16).

Kaspofungina blokuje syntez´

ß (1,3) D-glukanu w Êcianie komórko-
wej grzybów przez hamowanie dzia-
∏ania syntetazy UDP – glukozylotrans-
ferazy zawartej w b∏onie komórkowej
grzybów, enzymu bezpoÊrednio od-
powiedzialnego za syntez´ glukanu.
Proces ten powoduje zmniejszenie
st´˝enia glukanu w Êcianie komórko-
wej grzyba, co prowadzi do zaburzeƒ
przepuszczalnoÊci i niestabilnoÊci
osmotycznej, a w konsekwencji do
przerwania ciàg∏oÊci Êciany komórko-
wej. Zak∏ócenie podstawowych pro-
cesów ˝yciowych w komórce grzyba
prowadzi do jej rozpadu i Êmierci
(14,15,16,17).

ß (1,3) – glukan jest bezpoÊrednio

syntetyzowany z UDP – glukozy przez

13

Farmakoterapia

kompleks enzymów obecnych w b∏o-
nie komórkowej grzybów. Wszystkie
ww. procesy zachodzàce w komórce
sà kodowane i regulowane przez ge-
ny FKS1 i FKS2 oraz gen RHO1 odpo-
wiedzialny za tworzenie bia∏ka GTP,
niezb´dnego do syntezy glukanu
(18). Spektrum przeciwgrzybicze ka-
spofunginy obejmuje grzyby z rodza-
ju

Candida, w tym tak˝e oporne na

azole (

C. krusei, C. glabrata) i amfote-

rycyn´ B (

C. lusitaniae) oraz Aspergil-

lus. W st´˝eniach zaproponowanych
do terapii lek nie wykazuje skuteczno-
Êci wobec grzybów nale˝àcych do ro-
dzaju

Cryptococcus, Trichosporon, Zy-

gomycetes oraz Fusarium (14,16).

W badaniach in vitro kaspofungina

wykazuje wysokà aktywnoÊç prze-
ciwgrzybiczà wobec wielu gatunków
grzybów dro˝d˝opodobnych z rodza-
ju

Candida tj. C. glabrata, C. krusei, C.

albicans, C. tropicalis (MIC 0,015 – 1
mg/l) oraz ni˝szà dla gatunków

C. gu-

illiermondii czy C. famata (MIC ≥1
mg/l) (13). JednoczeÊnie, w podob-
nych badaniach, wykazano aktyw-
noÊç przeciwgrzybiczà kaspofunginy
wobec chorobotwórczych grzybów
pleÊniowych odpowiedzialnych za
ci´˝kie grzybice uk∏adowe u ludzi.
Wyniki tych badaƒ wykazujà, i˝ lek
ten charakteryzuje si´ wysokà aktyw-
noÊcià wobec

A. fumigatus, A. terreus

czy

A. niger (MIC<0,5 mg/l) (13).

Wykazano tak˝e, ˝e skojarzenie ka-
spofunginy z innymi lekami przeciw-
grzybiczymi, jak amfoterycyna B, itra-
konazol czy flukonazol, jest skuteczne
tak˝e w stosunku do grzybów, na któ-
re sama kaspofungina dzia∏a w nie-
wielkim stopniu. Niewielkà aktyw-
noÊç przeciwgrzybiczà stwierdzono
tak˝e w stosunku do

Sporothrix sp.,

Paecilomyces sp. czy Scedosporium
sp. Kaspofungina wykazuje równie˝
aktywnoÊç przeciwgrzybiczà wobec
grzybów z rodzaju:

Acremonium, Cu-

rvularia, Bipolaris, Trichoderma, i Al-
ternaria. Nie wykryto aktywnoÊci
przeciwgrzybiczej kaspofunginy wo-
bec

Fusarium, Pseudoallescheria i

Rhizopus. W przeciwieƒstwie do am-
foterycyny B oraz triazoli, kaspofungi-
na jest aktywna wobec

Pneumocistis

carinii. Jest to uwarunkowane obec-
noÊcià w Êcianie komórkowej cyst ß
(1,3) D-glukanu. Formy wegetatywne
P. carinii nie zawierajà polisacharydu
w Êcianie (13,14). Ze wzgl´du na brak
informacji na temat zmian zachodzà-
cych w ultrastrukturze Êciany komór-
kowej grzybów, niewiele jest danych
dotyczàcych mechanizmów opornoÊci
na kaspofungin´. Istniejà, poparte
badaniami in vitro, przypuszczenia,
które wykazujà, ˝e obecnoÊç mutacji
w genie FKS oraz genie RHO1 powo-
duje opornoÊç szczepów na kaspo-
fungin´ oraz inne antymikotyki z gru-
py echinokandyn (15).

Farmakokinetyka

Kaspofungina êle wch∏ania si´

z przewodu pokarmowego, dlatego
mo˝e byç podawana tylko drogà pa-
renteralnà (dost´pnoÊç biologiczna<
5%). (Tab. 2). W poczàtkowym okre-
sie, po oko∏o 1-2 godz. od podania,
lek przenika do przestrzeni pozako-
mórkowej i dalej penetruje do tkanek,
szczególnie do wàtroby, a tak˝e ne-
rek, Êledziony i p∏uc. Penetracja leku
do tkanki mózgowej jest ograniczona
ze wzgl´du na du˝à mas´ czàsteczko-
wà leku i wysoki stopieƒ wiàzania
z bia∏kami (96-99%). Zalecane jest
podawanie dawki uderzeniowej 70
mg leku dziennie do˝ylnie, a nast´p-
nie zmniejszenie dawki do 50 mg na
dob´. Po podaniu 70 mg kaspofungi-
ny do˝ylnie maksymalne st´˝enie wy-
nosi 12 mg/l. Okres biologicznego
pó∏trwania leku jest d∏ugi i wynosi
9-11 godz. (13,14,15,16).

Kaspofungina jest wydalana z ustro-

ju z moczem i ka∏em w postaci meta-
bolitów. Tylko niewielka iloÊç leku wy-
dalana jest w postaci niezmienionej
(oko∏o 2% dawki). Lek jest metaboli-
zowany w wàtrobie do peptydów
i aminokwasów w procesie hydrolizy
i N-acylacji. Badania in vitro dowo-
dzà, ˝e kaspofungina nie wp∏ywa na
funkcj´ enzymów cytochromu P450.
U osób z niewydolnoÊcià nerek i ∏a-
godnà niewydolnoÊcià wàtroby nie
jest wymagana modyfikacja dawki
kaspofunginy. Jednak w przypadku
pacjentów z umiarkowanà niewydol-
noÊcià wàtroby zalecane jest zmniej-
szenie dawki, tj. po dawce uderzenio-
wej 70 mg podawanych jest 35 mg
leku (13,16).

Stosowanie innych leków, jak: feny-

toina, rifampicyna, karbemazepina,
efawirenz, newirapina, czy deksame-
tazon, w trakcie leczenia kaspofungi-
nà powoduje obni˝enie jej st´˝enia
o oko∏o 20%. W takim przypadku za-
lecane jest utrzymanie dawki 70 mg
przez kilka kolejnych dni leczenia.
Tak˝e podawanie cyklosporyny A
w trakcie terapii przeciwgrzybiczej ka-
spofunginà powoduje zwi´kszenie
aktywnoÊci enzymów wàtrobowych.
W tym okresie zalecane jest monito-
rowanie aktywnoÊci AlAT i AspAT
(13,14,15,16).

Badania kliniczne

Istnieje wiele doniesieƒ w literatu-

rze medycznej o zadawalajàcym sto-
sowaniu kaspofunginy w leczeniu
ró˝nych postaci zaka˝eƒ grzybiczych.
Jednak w wi´kszoÊci przypadków za-
ka˝eƒ, kaspofungina stosowana by∏a
u chorych, którzy nie odpowiedzieli
na wczeÊniej zastosowane leczenie
przeciwgrzybicze. Badania wielo-
oÊrodkowe potwierdzi∏y skutecznoÊç
dzia∏ania kaspofunginy u chorych
z kandydozà gard∏a i prze∏yku, inwa-
zyjnà uogólnionà kandydemià oraz

14

Farmakoterapia

inwazyjnà aspergilozà (18). Ich wyniki
wykaza∏y wy˝szà skutecznoÊç kaspo-
funginy w leczeniu grzybicy prze∏yku
(74% w dawce 50 mg/d i 89%
w dawce 70 mg/d) w stosunku do za-
stosowanej amfoterycyny B (63%)
(14,15). W podobnym badaniu po-
równywano równie˝ skutecznoÊç le-
czenia grzybicy prze∏yku kaspofunginà
(50 mg/d) i flukonazolem (200 mg/d)
przez 7-21 dni. Nie zaobserwowano
znamiennie statystycznych ró˝nic
(82/85%) (14,15). W opornej na lecze-
nie amfoterycznà B inwazyjnej asper-
gilozy wykazano 45% skutecznoÊç ka-
spofunginy, ponadto po zastosowaniu
tego leku u chorych znacznie rzadziej
wyst´powa∏y objawy uboczne (14,
15). W leczeniu ci´˝kich postaci zaka-
˝eƒ grzybiczych Kaspofugina mo˝e
byç tak˝e stosowana w po∏àczeniu
z innymi lekami przeciwgrzybiczymi.
Skojarzonà terapi´ (kaspofungina z li-
posomalnà amfoterycznà B) stosowa-
no w leczeniu aspergilozie p∏uc u pa-
cjentów z rozpoznaniem ostrej bia-
∏aczki. Nawet u chorych w trakcie in-
tensywnej chemioterapii uzyskano ko-
rzystnà odpowiedê klinicznà na zasto-

sowane leczenie. U leczonych obser-
wowano jedynie niewielkie objawy
uboczne (15). Uzyskane wyniki stwa-
rzajà nowe mo˝liwoÊci leczenia skoja-
rzonego aspergilozy u pacjentów
z grup najwy˝szego ryzyka.

Objawy niepo˝àdane

Do najcz´Êciej wyst´pujàcych obja-

wów ubocznych u pacjentów w wyni-
ku zastosowania kaspofunginy nale-
˝à: zapalenia naczyƒ ˝ylnych, nudno-
Êci, wymioty, bóle g∏owy, goràczka,
dreszcze, napadowe zaczerwienienie
skóry oraz dusznoÊç. Objawy te wy-
st´pujà u 3% chorych leczonych
i rzadko sà przyczynà przerwania tera-
pii. U wielu pacjentów w trakcie lecze-
nia kaspofunginà odnotowywano cz´-
ste zaburzenia czynnoÊci wàtroby
(zwi´kszenie aktywnoÊci enzymów
wàtrobowych AlAT, AspAT, fosfataza
zasadowa). Ponadto u chorych obser-
wowano zwi´kszenie st´˝enia kreaty-
niny oraz eozynofili´ (13).

Inne echinokandyny

Mikafungina (Mikafungin) – obecnie

trwa III faza badaƒ klinicznych, ale lek

jest ju˝ zarejestrowany i dost´pny
w Japonii.

Anidulafungina (Anidulafungin) –

obecnie prowadzone sà badania kli-
niczne III fazy. Lek przeznaczony jest
do podawania do˝ylnego.

Podsumowanie

W Polsce zarejestrowano dwa nowe

antymikotyki, tj. worikonazol oraz ka-
spofungin´ do leczenia ci´˝kich uk∏a-
dowych zaka˝eƒ grzybiczych u pa-
cjentów hospitalizowanych. Leki te
stworzy∏y nowe mo˝liwoÊci terapii
przeciwgrzybiczej oraz wp∏ywajà na
popraw´ dotychczasowych wyników
leczenia grzybic uk∏adowych u pa-
cjentów z niedoborami odpornoÊci.
Worikonazol jest przydatny w lecze-
niu inwazyjnej aspergilozy oraz zaka-
˝eƒ wywo∏ywanych przez rzadkie pa-
togenny, takie jak

Scedosporium czy

Fusarium. Kaspofungina w porówna-
niu do amfoterycyny B jest lekiem
o znacznie mniejszej toksycznoÊci,
jednak konieczne sà dalsze badania
oceniajàce skutecznoÊç leku w uk∏a-
dowej aspergilozie.

1. Eggimann P., Garbino J., Pittel D.: Management of Candida species
infection in critically ill patiens. Lancet Inf Dis, 2003; 3: 772-785.
2. Revankar S., Patterson J., Sutton D.: Disseminated phaeohyphomy-
cosis: reviw of an emerging mycosis. Cln Infect Dis 2002; 34: 367-476.
3. Meunier F.: Mortality from fungaemia remains high. Combridge Me-
dical Publications, UK, 1995; 7 (1).
4. Edmoud M.B., Wallace S.E., Mc Clish D.K. et al.: Nosocomial blood-
stream infections in United States hospitals: A three-year analysis. Cli
Infect Dis, 1999; 29: 239-244.
5. Kontoyiannis D.P.: A clinical perspective for the management of in-
vasive fungal infection: Focus on IDSA guidelines. Infectious Diseases
Society of America. Pharmacotherapy, 2001; 21: 175-187.
6. Johanson L.B. and Kauffman C.A.: Voriconazole: A New Triazole An-
tifungal Agent. Clin Infect Dis, 2003; 36: 630-637.
7. Perfect J. R., Marr K.A., Walsh T. J. et al: Voriconazole treatment for
less-common, emerging, or refractory fungal infections. Clin Infect Dis
2003; 36: 1122-1131.
8. Jeu L.A., Pharm D., Piacenti F.J. et al.: Voriconazole. Clin Therapeu-
tics, 2003; 1321-1381.
9. Perea S. and Patterson T.: Antifungal Resistance in Pathogenic Fun-
gi. Clin Infect Dis, 2002; 35; 1073-1080.
10. Herbrecht R., Denning D.W., Patterson T. et al.: Voriconazole ver-

sus amphotericin B for primery therapy of invasive aspergillosis. N Engl
J Med, 2002; 347: 408-415.
11. Walsh T.J., Pappas P., Winston D.J. et al.: Voriconazole cpmpared
with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in pa-
tiens with neutropenia. N Engl J Med, 2002; 356: 225-234.
12. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al.: A randomized double-blind
double-dummy multicenter trial of voriconazole and fluconazole in the
treatment of esophageal candidiasis in immunocompromised patients.
Clin Infect Dis, 2001; 33: 1447-1457.
13. Stone E.A., Pharm D., Fung H.B. et al.: Caspofungin: An Echinocan-
din Antifungal Agent. Clin Therapeutics, 2002; 24: 351-377.
14. Denning D. W.: Echinocandin antifungal drugs. Lancet, 2003; 362:
1142-1151.
15. Letscher-Bru V., Herbrecht R.: Caspofungin: the furst representati-
ve of a new antifungal class. J Antimicrob. Chemioth, 2002; 51: 513-
521.
16. Keating G. M., Jarvis B.: Caspofungin. Drugs, 2001; 61: 1121 –
1129.
17. Deresinski S.C. and Stevens D.A.: Caspofungin. Clin Infect Dis,
2003; 36: 1445-1457.
18. Maertens J., Boogaets M.: Caspofungin in the treatment of candi-
dosis and aspergilosis. Int J Infect Dis, 2003; 7: 94-101.

PiÊmiennictwo:

15

XIX wieku Pasteur
stwierdzi∏, ˝e dobry
opatrunek chroniàcy
ran´ powinien jà po-
krywaç i utrzymy-

waç suchà, aby zapobiec nadka˝e-
niom bakteryjnym. W tym czasie jako
opatrunki zacz´to wykorzystywaç ba-
we∏nianà gaz´, która pozosta∏a stan-
dardem jako materia∏ opatrunkowy
przez kolejne stulecie.

Rany ∏atwe? Rany trudne?

Leczenie ran pooperacyjnych lub

prostych ran pourazowych nie stano-
wi wi´kszego problemu. Zwykle rany
takie gojà si´ przez rych∏ozrost lub
ziarninowanie i stosowanie prostych
suchych opatrunków z gazy jest ca∏-
kowicie wystarczajàce. Wyzwaniem
dla lekarza prowadzàcego, a tak˝e
istotnym problemem dla instytucji od-
powiedzialnych za finansowanie

ochrony zdrowia, ze wzgl´du na
koszty, sà trudno gojàce si´ rany
i owrzodzenia u wyniszczonych cz´-
sto chorych. PoÊród takich „trudnych”
ran, ze wzgl´du na liczb´ pacjentów,
wyró˝niajà si´ odle˝yny oraz owrzo-
dzenia ˝ylne podudzi.

Opatrunek idealny?

Idealny opatrunek powinien odzna-

czaç si´ nast´pujàcymi w∏aÊciwoÊcia-
mi: pozwalaç na usuni´cie nadmiaru
treÊci wysi´kowej z rany, zapewniaç
wilgotne Êrodowisko w ranie, chroniç
ran´ przed kontaminacjà bakteryjnà
i zabrudzeniem, nie pozostawiaç frag-
mentów opatrunku w ranie, zmniej-
szaç ból zwiàzany z ranà, powinien
byç ∏atwy w zak∏adaniu i zdejmowa-
niu, nie powinien wywo∏ywaç reakcji
alergicznych, powinien umo˝liwiaç
wymian´ gazowà i parowanie, nie
powinien wywo∏ywaç uszkodzeƒ przy

zdejmowaniu, zapewniaç izolacje ter-
micznà rany, byç mo˝liwie tani.

Typy najcz´Êciej wyst´pujàcych opa-

trunków:

• tradycyjne opatrunki tkane z ba-

we∏ny lub wiskozy; najnowsze mogà
byç pokrywane substancjami zmniej-
szajàcymi przywieranie do po-
wierzchni rany.

• tak zwane tiule, sà to p∏aty siatki

z gazy bawe∏nianej lub bawe∏ny i wi-
skozy, nasàczane mi´kkà parafinà.
Stosowane sà jako pierwsza warstwa
na ranie, aby zmniejszyç przywieranie
opatrunku do rany, co zmniejsza uraz
przy zdejmowaniu opatrunku. Tiule
mogà równie˝ zawieraç substancje
antybakteryjne, takie jak chlorheksy-
dyna lub betadyna. Cz´sto stosowane
w ranach oparzeniowych i miejscach
pobrania skóry do przeszczepu.

• b∏ony pó∏przepuszczalne, pozwa-

lajàce na wymian´ gazowà, ale nie-

Wspó∏czesne metody

leczenia trudno

gojàcych si´ ran

Leczenie ran jest problemem, z którym zmagano si´ od tysiàcleci.

Pierwsze wzmianki o leczeniu ran znaleziono w papirusie Smitha z ok.

1700 r. p.n.e., a w papirusie Ebersa z ok. 1500 r. p.n.e. znajdujà si´ opisy

opatrunków zrobionych mi´dzy innymi z nat∏uszczonej skóry ˝aby i miodu.

Dr n.med. Rados∏aw Samsel, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Szpital Dzieciàtka Jezus CLO, Warszawa

W

Wspó∏czesna medycyna

przepuszczalne dla mikroorgani-
zmów, zwykle stosowane jako mate-
ria∏ mocujàcy, np. opatrunki z gazy.

• hydrokoloidy, zbudowane sà

z karboksymetylocelulozy, a tak˝e
w niektórych opatrunkach ˝elatyny
i pektyn, zawierajà te˝ elastomery
lub piank´ poliuretanowà jako mate-
ria∏ mocujàcy. Hydrokoloidy w kon-
takcie z wysi´kiem z rany ch∏onà go,
tworzàc ˝el.

• hydro˝ele, zbudowane z polime-

rów, np. polimeru karboksymetylo-
celulozy, i ok. 80% wody. Majà za-
równo w∏aÊciwoÊci poch∏aniania
wysi´ku z rany, jak równie˝ mogà
oddawaç wod´ do rany zmi´kczajàc
suche tkanki martwicze.

• opatrunki alginianowe, zbudo-

wane z soli (najcz´Êciej wapnio-
wych) kwasu alginowego, w obec-
noÊci wysi´ku zawierajàcego jony
sodowe, nierozpuszczalne sole wap-
niowe alginianów przekszta∏cajà si´
cz´Êciowo w rozpuszczalne sole so-
dowe i tworzà hydrofilny ˝el zatrzy-
mujàcy wysi´k z rany i tworzàcy
w ranie wilgotne Êrodowisko.

Rzadziej stosowane i mniej rozpo-

wszechnione sà opatrunki z pianek
poliuretanowych i ziarenek dextra-
nomerów

majàcych

zdolnoÊç

poch∏aniania wody poprzez wch∏a-
nianie kapilarne, wymagajà one do-
datkowego opatrunku podtrzymujà-
cego [1] .

Powszechnie obecnie stosowane

opatrunki z gazy w przypadku prze-
wlek∏ych ran i owrzodzeƒ niestety
nie spe∏niajà podstawowych kryte-
riów optymalnego opatrunku. Sucha
gaza po∏o˝ona na owrzodzenie
przywiera do niego, co powoduje
ból przy zdejmowaniu i uszkodze-
nia. Z kolei opatrunek gazowy nasà-
czony – najcz´Êciej roztworem soli
fizjologicznej – staje si´ bardzo

szybko nieja∏owy, mokry opatrunek
nie zapewnia izolacji rany od oto-
czenia, poza tym obfity wysi´k z ra-
ny przedostaje si´ poza opatrunek,
brudzàc i kontaminujàc otoczenie.

Hydrokoloidy w praktyce

Obecnie poza tradycyjnymi opa-

trunkami z gazy najszerzej dost´pne
i stosowane sà opatrunki hydrokolo-
idowe, stosowane od ok. 20 lat. Kil-
ka firm obecnych na polskim rynku
oferuje ca∏a gam´ opatrunków
o ró˝nych wymiarach i kszta∏tach,
w postaci p∏ytek, jak równie˝ past
do wype∏niania g∏´bszych ran
i owrzodzeƒ. P∏ytki hydrokoloidów
mocuje si´ dodatkowymi plastrami
lub banda˝ami. Niektóre typy opa-
trunków majà samoprzylepne obra-
mowanie u∏atwiajàce mocowanie.

Opatrunki hydrokoloidowe sà ∏a-

twe w codziennym u˝ytkowaniu,
wymagajà zmiany co 3-5 dni. Sà
idealnym opatrunkiem dla niezbyt
g∏´bokich ran z umiarkowanie obfi-
tym wysi´kiem. Mo˝na je stosowaç
w leczeniu owrzodzeƒ ˝ylnych pod-
udzi, p∏ytkich odle˝yn (w przypadku
g∏´bszych zwykle stosuje si´ je
w kombinacji z alginianami) w ra-
nach oparzeniowych (zastosowanie
rzadko opisywane) oraz jako opa-
trunki na miejsca po pobraniu prze-
szczepów skórnych. Zapewniajà
w ranie wilgotne Êrodowisko, dzi´ki
któremu czas gojenia mo˝e ulec
skróceniu nawet o 50%. Zaobser-
wowano równie˝, ˝e pH w ranie
pod opatrunkiem hydrokoloidowym
zmniejsza si´, co ma dzia∏anie
przeciwbakteryjne, a ponadto ma
wp∏yw na przyspieszenie gojenia ra-
ny [2]. Podaje si´ równie˝, ˝e niskie
st´˝enie tlenu czàsteczkowego pod
opatrunkiem hydrokoloidowym oraz
niskie pH mogà pobudzaç neoangio-
genez´ i przyspieszaç ziarninowanie

rany. Pami´taç nale˝y, ˝e znaczna
liczba tzw. trudnych ran dotyczy pa-
cjentów starszych, cz´sto sparali˝o-
wanych lub z utrudnionym kontak-
tem, niewspó∏pracujàcych. Zmniej-
szenie cz´stoÊci zmiany opatrunków,
jak równie˝ czasu potrzebnego do
zmiany opatrunku, jest znacznym
u∏atwieniem piel´gnacyjnym u ta-
kich chorych. Zmiana opatrunku
nast´puje po kilku (3-5 dniach),
w zale˝noÊci od indywidualnych ob-
serwacji gojenia rany oraz doÊwiad-
czenia lekarza i piel´gniarki. Niektó-
re opatrunki ch∏onàc wydzielin´ z ra-
ny zmieniajà barw´ – po osiàgni´ciu
maksymalnego nawodnienia zmia-
na barwy opatrunku sygnalizuje ko-
niecznoÊç jego wymiany.

Przy ranach o obfitym wysi´ku

mo˝na stosowaç opatrunki z alginia-
nów, które wymagajà dodatkowego
zamocowania – najlepiej z cienkiej
p∏ytki hydrokoloidów. Innym rozwià-
zaniem jest zastosowanie gotowych
opatrunków z∏o˝onych z alginianów
i hydrokoloidów [3].

Zasadniczo opatrunki powinny byç

zmieniane przez doÊwiadczonà pie-
l´gniark´ celem oceny gojenia si´
rany, jakkolwiek wspó∏pracujàcy pa-
cjent przy d∏ugotrwa∏ym leczeniu
mo˝e zmieniaç takie opatrunki sa-
modzielnie, po odpowiednim prze-
szkoleniu. PodkreÊliç nale˝y sta∏y
nadzór lekarza prowadzàcego, któ-
rym mo˝e byç lekarz rodzinny, der-
matolog lub chirurg.

Przeglàd rynku

Na rynku dost´pne sà opatrun-

ki/rodziny opatrunków: Comfeel
i Comfeel Plus (Coloplast), Hydrocoll
(Hartmann), Granuflex (Conva Tec),
Medisorb (TZMO/ Matopat). Produk-
ty te ró˝nià si´ nieco elastycznoÊcià,
rozmiarami, kszta∏tami, zdolnoÊcià

16

Wspó∏czesna medycyna

17

Wspó∏czesna medycyna

poch∏aniania wysi´ku. Cz´Êç z nich
to opatrunki hydrokoloidowe, cz´Êç
to z∏o˝one opatrunki hydrokoloido-
wo-alginianowe. Nie by∏o do tej po-
ry klinicznych, prospektywnych
i randomizowanych badaƒ porów-
nawczych opatrunków hydrokolo-
idowych i trudno jest wskazaç naj-
lepszy. Z codziennych obserwacji
wynika, ˝e dost´pne na rynku opa-
trunki sà porównywalne, a wybór
powinien byç oparty na doÊwiad-
czeniu lekarza i ewentualnych prefe-
rencjach pacjenta.

Istotnym elementem, który powi-

nien zostaç uwzgl´dniony przy do-
borze opatrunków, jest aspekt eko-
nomiczny. Cenne sà tu spostrze˝enia
polskich autorów, podajàce, ˝e ca∏-
kowite koszty leczenia owrzodzeƒ
˝ylnych opatrunkami hydrokoloido-
wymi sà taƒsze od leczenia tradycyj-
nego opatrunkami z gazy [4]. Ró˝ni-
ca wynika z kosztów samej gazy,
materia∏ów pomocniczych: jak sól fi-
zjologiczna do przemywania rany,
plastry, banda˝e itp. Nie nale˝y te˝
zapominaç, ˝e czas pracy piel´gniar-
ki równie˝ powinno si´ wliczaç do
analizy kosztów. Przy zmianie opa-

trunków tradycyjnych codziennie,
sumaryczny czas poÊwiecony na
procedur´ przez piel´gniark´ jest
wielokrotnie d∏u˝szy ni˝ przy zmia-
nie opatrunków hydrokoloidowych
co 3-5 dni [5]. Paradoksem jest to,
˝e z punktu widzenia pacjenta lecze-
nie tradycyjne jest bezp∏atne, bo
zmiany opatrunków odbywajà si´
w gabinetach zabiegowych, gdzie
nie p∏aci on za materia∏y opatrunko-
we, natomiast koszt nowoczesnych
opatrunków hydrokoloidowych po-
nosi sam pacjent.

Pami´taç nale˝y, ˝e nie istnieje ˝a-

den uniwersalny opatrunek na
wszelkie rodzaje owrzodzeƒ. Ka˝de
owrzodzenie i odle˝yna wymagajà
okresowej oceny pod kàtem ko-
niecznoÊci chirurgicznego opraco-
wania. Przy znacznej iloÊci tkanek
martwiczych w ranie usuni´cie chi-
rurgiczne martwicy przed za∏o˝e-
niem najdoskonalszego nawet opa-
trunku przyspieszy proces gojenia.
Nawet najlepsze opatrunki nie
przyspieszà gojenia ran u chorego
wyniszczonego i odbia∏czonego.
Konieczna jest zatem ocena stanu
od˝ywienia pacjenta i leczenie ˝y-

wieniowe, a co najmniej zalecenie
choremu diety bogatobia∏kowej,
z uwzgl´dnieniem odpowiedniej po-
da˝y witaminy C i soli cynku. Pami´-
taç tak˝e nale˝y, ˝e pewne typy g∏´-
bokich owrzodzeƒ mogà wymagaç
do zagojenia procedur chirurgicz-
nych, polegajàcych na pokryciu
owrzodzeƒ p∏atami skórno-mi´Ênio-
wymi, skórno-powi´ziowymi lub
skórnymi, w zale˝noÊci od g∏´boko-
Êci i rozleg∏oÊci owrzodzenia. Takie
dzia∏ania sà niezb´dne do wygoje-
nia przewlek∏ych odle˝yn, zw∏aszcza
w miejscach nara˝onych stale na
ucisk – np. pi´ta, okolica krzy˝owa
i okolice kr´tarzy u sparali˝owanych
chorych.

1. Bradley M., Cullum N., Nelson E.A., Pettricew M., Sheldon T., To-
gerson D.: Systematic reviews of wound care management (2) Dres-
sings and topical agents used in the healing of chronic wounds. He-
alth Technology Assessment, 1999; 3 No 17:1-43,
2. Gilchrist B., Reed C.: The bacteriology of chronic venous ulcers tre-
ated with occlisive hydrocolloid dresings. British Journal of Dermato-
logy, 1989 Sep; 121(3):337-244.
3. Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w lecze-
niu przewlek∏ych ran i owrzodzeƒ podudzi, ze szczególnym uwzgl´d-
nieniem opatrunków hydrokoloidowych.

Przeglàd Flebologiczny, 2002; 10(4):101-105.
4. Rybak Z., Krasowski G., St´piƒski P., Tukiendorf A., Newada M.:
Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlek∏ych owrzodzeƒ gole-
ni pochodzenia ˝ylnego – ocena skutecznoÊci klinicznej oraz op∏acal-
noÊci farmakoekonomicznej. Przeglàd Flebologiczny, 2003; 11(1) 1-5
5. Ohlsson P., Larsson K., Lindhilm C., Moller M.A.: Comparison of sa-
line-gauze and hydrocolloid treatment in a prospective, randomized
study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1994 Dec;
12(4):295-299.

PiÊmiennictwo:

18

Diagnostyka

adciÊnienie t´tnicze sta-
nowi jeden z najwa˝-
niejszych czynników ry-
zyka rozwoju zmian
w obr´bie uk∏adu serco-

wo-naczyniowego. Dotyczy to w
pierwszym rz´dzie udaru mózgu,
choroby wieƒcowej, zawa∏u mi´Ênia
serca i niewydolnoÊci nerek. Badania
epidemiologiczne wskazujà na linio-
wy wzrost ryzyka sercowo-naczynio-
wego zwiàzanego ze wzrostem ci-
Ênienia t´tniczego. W badaniu
NATPOL PLUS oceniono, ˝e na nadci-
Ênienie t´tnicze choruje ponad 8 mi-
lionów Polaków. Z czego jedna trze-
cia nie wie, ˝e choruje, 10% chorych,
mimo rozpoznania nadciÊnienia t´t-
niczego, nie poddaje si´ leczeniu, a˝
45% chorych jest leczonych, ale nie-
skutecznie, a jedynie 12% chorych
jest leczonych skutecznie (1,2).

Post´powanie diagnostyczne

Du˝e znaczenie dla post´powania

z chorym na nadciÊnienie t´tnicze
mia∏y og∏oszone ostatnio wytyczne
ekspertów amerykaƒskich (JNC7),
europejskich (ESH/ESC), Brytyjskiego
Towarzystwa NadciÊnienia T´tnicze-
go (BSH IV) oraz Polskiego Towarzy-
stwa NadciÊnienia T´tniczego (PTNT)
(3-6).

Post´powanie

diagnostyczne

u chorego z nadciÊnieniem t´tni-
czym powinno zmierzaç do:

• okreÊlenia wysokoÊci ciÊnienia

t´tniczego chorego na podstawie
kilkakrotnych pomiarów

• ustalenia przyczyny nadciÊnie-

nia, okreÊlenia czy ma ono charakter
pierwotny czy wtórny – objawowy

• poszukiwania innych czynników

ryzyka sercowo-naczyniowego

• wykrycia powik∏aƒ narzàdowych

i oceny stopnia ich zaawansowania

• ustalenia, czy z nadciÊnieniem

t´tniczym wspó∏istniejà inne stany
chorobowe

• okreÊlenia ca∏kowitego ryzyka

powik∏aƒ sercowo-naczyniowych

Pomiary kliniczne

Pomimo stopniowego wprowa-

dzania automatycznych ca∏odobo-
wych oraz ciàg∏ych nieinwazyjnych
metod pomiaru ciÊnienia, tradycyjne
pomiary, przeprowadzane przez le-
karza lub piel´gniark´ w placówce
s∏u˝by zdrowia, tzw. pomiary kli-
niczne, pozostajà podstawowym
narz´dziem w diagnostyce nadci-
Ênienia t´tniczego. Warto w tym
miejscu przytoczyç kryteria podzia∏u
ciÊnienia t´tniczego, oparte na po-
miarach klinicznych, zaproponowa-
ne przez autorów wy˝ej wspomnia-

Wybrane aspekty

post´powania

diagnostycznego

u chorych na

nadciÊnienie t´tnicze

Lek. med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Klinika NadciÊnienia T´tniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

N

nych wytycznych (Tabela 1).

Wed∏ug zaleceƒ Polskiego Towarzystwa NadciÊnienia

T´tniczego z 2003 roku, nadciÊnienie t´tnicze mo˝na
rozpoznaç, je˝eli wartoÊci ciÊnienia t´tniczego w trakcie
dwóch wizyt (oceniane jako Êrednia z co najmniej
dwóch pomiarów wykonanych podczas jednej wizyty)
sà wy˝sze lub równe 140 mmHg lub 90 mmHg, odpo-
wiednio dla ciÊnienia skurczowego i rozkurczowego (3).

Coraz wi´cej uwagi we wspó∏czesnych zaleceniach

dotyczàcych post´powania z chorymi na nadciÊnienie
t´tnicze poÊwi´ca si´ domowym pomiarom ciÊnienia
t´tniczego. Mogà byç one wykonywane przez samego
chorego lub najcz´Êciej cz∏onka jego rodziny, dowolnie
cz´sto w ciàgu dnia, w normalnym dla badanego oto-
czeniu. Sà one wolne od efektu „bia∏ego fartucha”.
Umo˝liwiajà tak˝e, skuteczniej ni˝ pomiary kliniczne,
monitorowanie leczenia hipotensyjnego. Wyra˝any jest
poglàd, ˝e wartoÊci ciÊnienia uzyskane w pomiarach
domowych sà ni˝sze od stwierdzanych w gabinecie le-
karskim. Za granicznà wartoÊç dla rozpoznania nadci-
Ênienia t´tniczego w pomiarach domowych uwa˝a si´
wartoÊci równe lub wy˝sze od 135/85 mmHg. Pewnym
ograniczeniem pomiarów domowych jest natomiast
mo˝liwoÊç pope∏nienia b∏´du przez mierzàcego, fa∏szy-
wa ocena wartoÊci ciÊnienia i wynikajàce stàd samo-
dzielne, nieracjonalne zmiany zalecanej terapii. Nale˝y
stosowaç aparaty o dok∏adnoÊci potwierdzonej wiary-
godnymi badaniami. List´ aparatów wraz z ocenà do-
k∏adnoÊci pomiarów uzyskanych przy jej pomocy mo˝-
na znaleêç na stronach internetowych Brytyjskiego To-
warzystwa NadciÊnienia T´tniczego: www.bhsoc.org
(6,7).

Wprowadzenie ca∏odobowych automatycznych po-

miarów ciÊnienia da∏o mo˝liwoÊç obserwacji zmian ci-
Ênienia t´tniczego zachodzàcych w czasie. Metoda
umo˝liwia analiz´ rytmu ciÊnienia z ocenà ciÊnienia
w nocy oraz okreÊlenie kiedy ciÊnienie ma wartoÊci
maksymalne. Pozwala równie˝ w sposób bardziej racjo-
nalny ni˝ pomiary kliniczne i domowe oceniaç dzia∏anie
leków hipotensyjnych. Wiadomo równie˝, ˝e wartoÊci
ciÊnienia uzyskane na drodze pomiarów ca∏odobo-
wych, dzi´ki uwzgl´dnieniu zmiennoÊci ciÊnienia, kore-
lujà znacznie lepiej ni˝ wyniki pomiarów klinicznych
z cz´stoÊcià wyst´powania powik∏aƒ narzàdowych
nadciÊnienia, takich jak przerost mi´Ênia lewej komory,
pogrubienie b∏ony Êrodkowej oraz wewn´trznej t´tnicy
szyjnej i mikroalbuminuria (7).

19

Diagnostyka

Zalecane badania

Zgodnie z

zaleceniami PTNT

z 2003 roku, u ka˝dego chorego
z

nowo wykrytym nadciÊnieniem

t´tniczym powinny byç wykonane
nast´pujàce badania (3):

•Morfologia krwi obwodowej

(wartoÊç hematokrytu, st´˝enie he-
moglobiny, liczba erytrocytów i leu-
kocytów)

•St´˝enie sodu i potasu w osoczu
•St´˝enie glukozy (na czczo), kre-

atniny, kwasu moczowego,

•Oznaczenie pe∏nego lipidogramu

(st´˝enie cholesterolu ca∏kowitego,
frakcji HDL, LDL i trójglicerydów)

•Badanie ogólne moczu

•Elektrokardiogram
Zgodnie z najnowszymi zalecenia-

mi PTNT przyjmuje si´, ˝e zakres wy-

konywanych badaƒ powinien byç
w miar´ mo˝liwoÊci rozszerzany
(tzw. badania zalecane) i obejmo-
waç tak˝e nast´pujàce badania (3):

•Echokardiogram
•Badanie radiologiczne klatki pier-

siowej

•Badanie dna oka
•Ultrasonografia nerek i t´tnic

szyjnych

•St´˝enie wapnia w osoczu
•St´˝enie bia∏ka C-reaktywnego

(CRP) w surowicy

•Test doustnego obcià˝enia gluko-

zà (je˝eli glikemia na czczo wynosi
6.0-7.0 mmol/l (110-126 mg%)

•Ocena mikroalbuminurii (zw∏asz-

cza u chorych na cukrzyc´)

•Dobowe wydalanie bia∏ka z mo-

czem (je˝eli wynik testu paskowego
jest dodatni).

Na podstawie obowiàzujàcych za-

leceƒ przyjmuje si´, ˝e w trakcie le-
czenia hipotensyjnego docelowa
wartoÊç ciÊnienia t´tniczego wynosi:

< 140/90 mmHg u chorego z nad-

ciÊnieniem t´tniczym

<130/80 mmHg u chorego z nad-

20

Diagnostyka

Tabela 1. Klasyfikacja ciÊnienia t´tniczego (3-5)

Skurczowe (mmHg)

Rozkurczowe (mmHg)

PTNT 2003

JNC 7 (2003)

ESH / ESC 2003

< 120

< 80

Optymalne

Prawid∏owe

120-129

80-84

Prawid∏owe

Stan poprzedzajàcy

rozwój NT

130-139

85-89

Wysokie prawid∏owe

140-159

90-99

Stopieƒ 1 NT (∏agodne)

Stopieƒ 1 NT

160-179

100-109

Stopieƒ 2 NT (umiarkowane)

Stopieƒ 2 NT

≥

180

≥

110

Stopieƒ 3 NT (ci´˝kie)

≥

140

< 90

Izolowane NT skurczowe

Nie uwzgl´dniono

NT – nadciÊnienie t´tnicze.
W przypadku ciÊnienia t´tniczego gdy wartoÊci skurczowego i rozkurczowego nale˝à do ró˝nych kategorii, na-
le˝y przyjàç kategori´ wy˝szà.

21

Diagnostyka

ciÊnieniem t´tniczym i wspó∏istniejà-
cà cukrzycà lub wspó∏istniejàcà nie-
wydolnoÊcià nerek

Leczenie i post´powanie

Modyfikacja stylu ˝ycia stanowi

podstawowy element terapii nadci-
Ênienia t´tniczego. Przyczynia si´
nie tylko do obni˝enia ciÊnienia
krwi, ale tak˝e wywiera korzystny
wp∏yw na wspó∏istniejàce czynniki
ryzyka. Leczenie niefarmakologiczne
(modyfikacja stylu ˝ycia) obejmuje,
zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i
PTNT z 2003 roku, przede wszyst-
kim:
• Normalizacj´ masy cia∏a
• Ograniczenie spo˝ycia soli
• Diet´ DASH (dieta bogata m.in.
w warzywa, owoce i ryby)
• Ograniczenie spo˝ycia alkoholu
• Zaprzestanie palenie tytoniu
• Zwi´kszenie aktywnoÊci fizycznej.

Majàc na uwadze aspekt praktycz-

ny publikowanych zaleceƒ, autorzy
wytycznych opracowali propozycje
wskazaƒ do skierowania chorego do
specjalisty, które podsumowano
w tabeli 2.

1. Januszewicz A.: NadciÊnienie t´tnicze. Zarys patogenezy, dia-

gnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2002.

2. Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hyper-

tension in Poland in 2002. J Hum Hypertens, 2004, 18, 557-562.

3. Zasady post´powania w nadciÊnieniu t´tniczym. Stanowisko

Polskiego Towarzystwa NadciÊnienia T´tniczego 2003. Nadci-
Ênienie T´tnicze 2003, 7 (Supl A) A5-A20.

4. 2003 European Society of Hypertension – European Society of

Cadiology Guidelines for the management of arterial hyperten-
sion. J Hypertens, 2003, 21,1011-1053.

5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR i wsp.: Seventh Report of the

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42,
1206-1252.

6. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth

working party of the British Hypertension Society, 2004 - BHS IV.
J Hum Hypertens, 2004, 18, 139-185.

7. Januszewicz A., Kabat M., Prejbisz A.: Badanie i diagnostyka

chorego z nadciÊnieniem t´tniczym w Êwietle najnowszych zale-
ceƒ. W: Grodzicki T., Januszewicz A., Januszewicz W., (red.)
Terapia nadciÊnienia t´tniczego 2004. Medycyna Praktyczna,
Kraków, 2004.

Tabela 2. Proponowane wskazania do skierowania cho-
rego do specjalisty (wed∏ug zaleceƒ BHS i PTNT – 3,6)

•Pilne rozpocz´cie leczenia
- nadciÊnienie przyspieszone (ci´˝kie nadciÊnienie z retinopatià
III-IV stopnia)
- szczególnie ci´˝kie nadciÊnienie t´tnicze (> 220/120 mmHg)
- nieuchronnie zbli˝ajàce si´ powik∏ania (np. przejÊciowe
niedokrwienie mózgu, lewokomorowa niewydolnoÊç serca)

•Uzasadnione podejrzenie nadciÊnienia wtórnego
- jakiekolwiek dane z wywiadu, badania przedmiotowego
lub badaƒ dodatkowych wskazujàce na wtórny charakter nadciÊnienia,
- zwi´kszone st´˝enie kreatyniny
- bia∏komocz lub krwiomocz
- nag∏y poczàtek nadciÊnienia lub nag∏y wzrost wartoÊci ciÊnienia
- opornoÊç na wielolekowy schemat leczenia, tzn. ≥ 3 leki hipotensyjne
- m∏ody wiek (ka˝de nadciÊnienie pojawiajàce si´ < 20. roku ˝ycia,
wymagajàce leczenia < 30. roku ˝ycia)

•Problemy terapeutyczne
- nietolerancja wielu leków
- przeciwwskazania do wielu leków
- sta∏e nieprzestrzeganie zaleceƒ
- zwi´kszone ryzyko powik∏aƒ leczenia hipotensyjnego
(chory po udarze mózgu lub z niewydolnoÊcià nerek)

•Sytuacje szczególne
- bardzo du˝a zmiennoÊç ciÊnienia
- mo˝liwoÊç nadciÊnienia syndromu „bia∏ego fartucha”
- nadciÊnienie w cià˝y.

PiÊmiennictwo:

22

Nagrody i wyró˝nienia

bchody zaszczyci∏a swo-
jà obecnoÊcià min. Bar-
bara Labuda z kancelarii
Prezydenta RP, która od-
czyta∏a zgromadzonym

list gratulacyjny od A. KwaÊniewskie-
go. Oprócz tego honorowymi goÊçmi
byli m.in.: w∏adze wojewódzkie Ma-
∏opolski, przedstawiciele biura Rzecz-
nika Praw Obywatelskich, prezesi sa-
morzàdów innych zawodów zaufania
publicznego. Marek Balicki, minister
zdrowia, podkreÊla∏ rol´ samorzàdu
lekarskiego, który jest priorytetowym
doradcà w ustalaniu prawa w ochro-
nie zdrowia. Ârodowisko medyczne
reprezentowali prezesi towarzystw le-
karskich oraz rektorzy akademii me-
dycznych.

OczywiÊcie podczas tego typu uro-

czystoÊci nie mog∏o zabraknàç wspo-
mnieƒ. Poproszono o nie pierwszego
i obecnego prezesa odrodzonych izb
lekarskich, prof. Tadeusza ChruÊciela,
który przypomnia∏ poczàtki i dzia∏al-
noÊç samorzàdu lekarskiego, poczy-
najàc od roku 1911. Konstanty Radzi-
wi∏∏, urz´dujàcy prezes NRL, mówiàc
o ostatnim pi´tnastoleciu, wielokrot-
nie podkreÊla∏ wa˝ne miejsce, jakie

izby wywalczy∏y w polskiej polityce
zdrowotnej.

Tego dnia odznaczono:

Prof. Leszek Paradowski, rektor AM

we Wroc∏awiu, „w uznaniu zas∏ug izb
lekarskich, po∏o˝onych dla rozwoju
i dzia∏alnoÊci reprezentowanej przez
niego uczelni” wr´czy∏ prezesowi
NRL, Konstantemu Radziwi∏∏owi me-
dal „Academia Medica Wratislavien-
sis Polonia”. To jednak nie jedyne od-
znaczenie, jakie przyznano tego dnia
w krakowskim teatrze.

Priorytetowym momentem uroczy-

stoÊci by∏o wr´czenie paƒstwowych
odznaczeƒ, przyznanych przez prezy-
denta. W jego imieniu dekoracji 47 le-
karzy i lekarzy dentystów dokona∏a
Barbara Labuda przy udziale Marka
Balickiego. I tak Krzy˝e Oficerskie Or-
deru Odrodzenia Polski otrzymali:
Wojciech P´dich (OIL Bia∏ystok) i Hali-
na Pilawska (OIL Szczecin). Krzy˝e
Kawalerskie Orderu Odrodzenia Pol-
ski: Halina Grzybowska-Rogulska (OIL
Bydgoszcz), Tomasz Marsza∏ek (OIL
Koszalin), Stefan Jaworski (OIL War-
szawa), Jerzy Kruszewski i Jerzy Stasz-
czyk (obaj z Wojskowej Izby Lekar-

skiej) oraz poÊmiertnie Boles∏aw Si-
mon (OIL Wroc∏aw).

Z∏ote Krzy˝e Zas∏ugi: Stanis∏aw Bo-

czoƒ (OIL Bia∏ystok), Marek Wietrzny
(OIL Bielsko-Bia∏a), Halina Por´bska
(OIL Gdaƒsk), Stanis∏aw Markowski
(OIL Kielce), Jerzy Friediger, Antoni
Stopa i Andrzej Matyja (OIL Kraków),
Janina Kalenik (OIL Lublin), Irena
Elerowska, Waldemar Grabowski,
Grzegorz Krzy˝anowski, Januariusz
Kaczmerek i Ryszard Markert (OIL
¸odê), Witold Malinowski (OIL P∏ock),
Maria de Mezer-Dambek i Anna Sera-
finowska-Kie∏czewska (OIL Poznaƒ),
Maksymilian Mikke (OIL Szczecin)
oraz ¸adys∏aw Nekanda-Trepka i Kon-
stanty Radziwi∏∏ (OIL Warszawa).

Srebrne Krzy˝e Zas∏ugi: Jolanta

Firlej-Dobrzaƒska (OIL Bielsko-Bia∏a),
Rados∏awa Staszak-Kowalska (OIL
Bydgoszcz), Anna Mackiewicz, Ma-
riusz Malicki i Mariusz Witczak (OIL
Cz´stochowa), Tomasz Gorczyƒski
(OIL Gdaƒsk), Ewa Joniec i Tomasz
Marczyk (OIL Gorzów Wlkp.), Jan Cie-
Êlicki i Stefan Kopocz ( OIL Katowice),
Marek Jod∏owski (OIL Kielce), Marek
Janus (OIL Koszalin), Jolanta Or∏ow-
ska-Hietzman i Mariusz Janikowski

Âwi´to samorzàdu

lekarskiego

By∏y dostojne przemówienia, chwile i ∏zy wzruszenia, liczne nagrody

i pochwa∏y. Tak w skrócie mo˝na okreÊliç uroczystoÊci jubileuszowe,

jakie mia∏y miejsce 7 stycznia br. w Teatrze im. J. S∏owackiego w Krako-

wie. G∏ównym bohaterem niecodziennego spotkania by∏ samorzàd le-

karski, który w ten sposób uczci∏ 15 rocznic´ odrodzenia izb lekarskich.

O

23

(OIL Kraków), Marek Stankiewicz (OIL Lublin), Danuta Ko-
z∏owska-Trusewicz (OIL Olsztyn), Adam Âpiewak (OIL Tar-
nów), Stanis∏aw Hapyn (OIL Toruƒ), Józef Lula (OIL Wro-
c∏aw) oraz Pawe∏ Wróblewski (OIL Wroc∏aw).

Donios∏à chwilà dla 11 przedstawicieli Êrodowiska lekar-

skiego by∏o wr´czenie – po raz pierwszy – odznaczeƒ
„Meritus Pro Medicis”, jakie przyznawane sà lekarzom, le-
karzom dentystom oraz innym osobom, które swojà pra-
cà w sposób szczególny przyczyni∏y si´ do rozwoju samo-
rzàdu lekarskiego. Prof. Zbigniew Czernicki, przewodniczà-
cy Kapitu∏y odznaczenia, uhonorowa∏: Andrzeja Nagórne-
go-Martynowskiego (OIL Bydgoszcz), W∏adys∏awa Nasi-
∏owskiego (OIL Katowice), Jerzego Cieçkiewicza i Andrzeja
Fortun´ (OIL Kraków), Bohdana Bzowskiego, Tadeusza
ChruÊciela, Jerzego Moskw´, ¸adys∏awa Nekand´-Trepk´,
Jacka Piàtkiewicza, Bo˝en´ Pietrzykowskà oraz Stanis∏awa
Leszczyƒskiego (OIL Warszawa).

Iwona A. Raszke-Rostkowska

rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej

Nagrody i wyró˝nienia

fot.: Mariusz Janikowski

24

AktualnoÊci

|

Operacje na otwartym

sercu w Olsztynie

Mieszkaƒcy Warmii i Mazur wymaga-
jàcy zabiegów kardiochirurgicznych
nie muszà si´ leczyç poza regionem.
Przy szpitalu wojewódzkim w Olszty-
nie, pod patronatem prof. Zbigniewa
Religi, zosta∏ otwarty oddzia∏ kardio-
chirurgiczny.
– Zak∏adamy, ˝e docelowo w nowym
oddziale naszego szpitala b´dzie wy-
konywane ok. 900 operacji kardiochi-
rurgicznych rocznie. Powinno to
w pe∏ni pokryç zapotrzebowanie na
tego rodzaju zabiegi na Warmii i Ma-
zurach – mówi Bo˝ena Marcinkowska,
dyrektor szpitala.
Leczenie operacyjne choroby wieƒco-
wej, powik∏aƒ zawa∏u serca, wad
zastawek serca, wad wrodzonych,
a nawet przeszczep serca – nie ma
operacji kardiochirurgicznej, jakiej
lekarze z tego oddzia∏u nie b´dà
w stanie wykonaç. Pod kierunkiem dr
Piotra ˚elaznego b´dzie pracowaç
siedmiu doÊwiadczonych kardiochirur-
gów i pi´ciu anestezjologów. Wi´k-
szoÊç z nich ma za sobà wieloletnià

praktyk´ w presti˝owych klinikach
kardiochirurgicznych w Aninie, War-
szawie i Bia∏ymstoku. Powstanie od-
dzia∏u sfinansowa∏ samorzàd Warmii
i Mazur, który da∏ 5 mln z∏ na adapta-
cj´ i modernizacj´ pomieszczeƒ. Olsz-
tyƒski szpital zg∏osi∏ si´ równie˝ do
„Narodowego programu profilaktyki
i leczenia chorób uk∏adu sercowo-na-
czyniowego na lata 2003-2005 – Po-
lkard 2002-2005”, dzi´ki czemu pla-
cówka podpisa∏a z Ministerstwem
Zdrowia umow´ na sfinansowanie za-
kupu sprz´tu i aparatury medycznej,
niezb´dnych do uruchomienia bloku
operacyjnego i pooperacyjnego. Kwo-
ta 9 051 750 z∏ umo˝liwi∏a zakup wy-
sokiej klasy sprz´tu specjalistycznego,

m.in. systemów monitorujàcych, apa-
ratu do krà˝enia pozaustrojowego, re-
spiratorów i zestawów narz´dzi kar-
diochirurgicznych oraz sto∏ów opera-
cyjnych.
Do tej pory istniejàcy w szpitalu od-
dzia∏ kardiologiczny zajmowa∏ si´
wszystkimi badaniami diagnostyczny-
mi chorób uk∏adu krà˝enia, ∏àcznie
z

badaniami hemodynamicznymi

serca. Jednak co roku ponad 900 pa-
cjentów z terenu województwa by∏o
kierowanych na operacje serca
do oÊrodków kardiochirurgicznych
w Warszawie, Gdaƒsku, Zabrzu i Bia-
∏ymstoku. Najbli˝szy z nich oddalony
jest od Olsztyna o ponad 180 km.

|

Pokonaç nowotwór

W 2005 roku firma farmaceutyczna
Adamed zainwestuje 3 mln z∏otych
w projekt badawczy Aserin dotyczàcy
zastosowania technik laserowych
w celu rozpoznawania i leczenia
nowotworów. Projekt b´dzie realizo-
wany we wspó∏pracy z Centrum Do-
skona∏oÊci Technik Laserowych i Bio-
materia∏ów w Medycynie Politechniki
¸ódzkiej. Badania nad nowym projek-
tem badawczym majà przyczyniç si´
do udowodnienia skutecznoÊci nowe-
go zwiàzku w leczeniu nowotworów.
Nowoczesna metoda fotodynamiczna,
polegajàca na zastosowaniu technik
laserowych w leczeniu, daje mo˝li-
woÊç nieoperacyjnego likwidowania
guzów poprzez selektywne niszczenie
komórek nowotworowych z pomini´-
ciem tkanek zdrowych. Metoda ta za-
pewnia znacznà popraw´ stanu zdro-
wia pacjentów.
–

Terapia fotodynamiczna jest pomoc-

na nie tylko w leczeniu, ale tak˝e

w profilaktyce nowotworowej, bo po-
zwala bardzo precyzyjnie okreÊliç gra-
nice nowotworu – podkreÊla dr n.
med. Cezary Peszyƒski-Drews z Cen-
trum Diagnostyki i Terapii Laserowej
Politechniki ¸ódzkiej.
– Innà zaletà tej metody jest fakt, ˝e
mo˝na jà stosowaç u pacjentów, któ-
rzy nie kwalifikujà si´ do leczenia ope-
racyjnego.
W ramach prac nad projektem Aserin
zostanie wykonana seria badaƒ kli-
nicznych nad nowym zwiàzkiem, któ-
rych przeprowadzenie konieczne jest
dla dopuszczenia nowych leków na
rynek. Czas potrzebny do ich wykona-
nia wst´pnie szacuje si´ na 5 lat.
–

W badaniach skupiamy si´ na

dwóch wskazaniach: nowotworów
p∏uc i p´cherza moczowego, i tak
chcemy naszà substancj´ zarejestro-
waç. Przewidujemy, ˝e proces reje-
stracji uda nam si´ zakoƒczyç w 2009
roku – mówi prezes firmy Adamed,
Maciej Adamkiewicz.

|

Bayer wykupi∏ Roche

Firma Bayer zakoƒczy∏a zakup Roche Consumer Health. Transakcja obj´∏a ca∏à
dotychczasowà produkcj´ OTC Roche, m.in. Aleve, Rennie i Supradyn. Bayer
przejà∏ te˝ pi´ç zak∏adów produkcyjnych w: Grenzach (Niemcy), Gaillard (Fran-
cja), Pilar (Argentyna), Casablanca (Maroko) oraz w Jakarcie (Indonezja).
Po przeprowadzeniu fuzji Bayer znalaz∏ si´ w gronie trzech najwi´kszych na
Êwiecie firm (a na czele w Europie) oferujàcych medyczne artyku∏y bez recepty
(OTC). – Zamierzamy zostaç najlepszà firmà w dziedzinie leków OTC – zapowia-
da Gary S. Balkema, President Consumer Care.

|

Wolimy polskie

Jak wynika z badaƒ Kinoulty Research,
a˝ 41 proc. Polaków stara si´ wybieraç
polskie leki OTC. Wyraênie bardziej
„patriotyczne” nastawienie majà kobie-
ty – post´puje tak prawie po∏owa z nich
(47%), a tylko niewiele ponad jedna
trzecia m´˝czyzn (35%). W du˝ej mierze
o takiej postawie decydujà wzgl´dy ra-
cjonalne, gdy˝ polskie leki OTC sà nie-
jednokrotnie taƒsze od zagranicznych.
Natomiast w ˝aden sposób o preferen-
cjach tych nie decyduje wykszta∏cenie.
Fakt, ˝e a˝ 41% Polaków wybiera lub
stara si´ wybieraç rodzime leki OTC, jest
godny pozazdroszczenia dla niejednego
producenta artyku∏ów szybkozbywal-
nych (tzw. FMCG). Z licznych badaƒ
konsumenckich prowadzonych przez
Kinoulty Research wynika bowiem, ˝e
kryterium kraju pochodzenia w ogóle
nie jest brane pod uwag´.

* Badanie przeprowadzone przez dzia∏ badaƒ
rynku farmaceutycznego agencji Kinoulty Re-
search na próbie 895 osób w wieku 18-59 lat.

25

Kongresy i szkolenia medyczne

z

5-6 i 12-13 marca (dwa kolejne

weekendy) b´dzie mo˝na wziàç udzia∏
w warsztatach spirometrycznych Akade-
mii po Dyplomie. Program warsztatów
obejmuje cz´Êç teoretycznà, podczas
której omówiona zostanie m.in. znacze-
nie czynnoÊciowych badaƒ oddychania,
specyfika ich wykonywania oraz klinicz-
ne zastosowanie spirometrii. Cz´Êç prak-
tyczna to zaj´cia w poszczególnych klini-
kach i zak∏adach, samodzielne wykony-
wanie badaƒ. Ca∏oÊç zakoƒczy si´ krót-
kim egzaminem przed komisjà. Za udzia∏
w warsztatach uczestnicy dostanà certy-
fikat i 15 punktów edukacyjnych. Miej-
sce warsztatów: Wojskowy Instytut Me-
dyczny w Warszawie.

Kontakt z organi-

zatorem:
Medical Tribune Polska,
telefon: [phone].

z

5-6 marca odb´dzie si´ kurs doszka-

lajàcy pt. „Guzy mózgu i ciasnota we-
wnàtrzczaszkowa”. Kurs przeznaczony
jest dla lekarzy specjalistów w zakresie:
neurologii, medycyny rodzinnej, otory-
nolaryngologii i chirurgii ogólnej. Jego
kierownikiem naukowym jest prof. dr
hab. med. Stanis∏aw Nowak. Miejsce:
Akademia Medyczna w Poznaniu.

Kontakt z organizatorem:
mgr Beata Ignor lub mgr Hanna
Wi´czkowska, oddzia∏ Kszta∏cenia Pody-
plomowego AM, telefon: [phone],
854 68 41, fax: [phone].

z

7-12 marca b´dzie mo˝na wziàç

udzia∏ w kursie specjalizacyjny pt. „Chi-
rurgia r´ki i chirurgia rekonstrukcyjna”.
Kierownikiem naukowym kursu jest prof.
dr hab. med. Andrzej ˚yluk. Miejsce: Po-
morska Akademia Medyczna, Klinika
Chirurgii Ogólnej i Chirurgii R´ki.

Kontakt z organizatorem:
dr med. Piotr Puchalski
lub Teresa Tyszkiewicz
(sekretarka kliniki chirurgii),
telefon: [phone],
fax: [phone].

z

7-11 marca odb´dzie si´ kurs specja-

lizacyjny na temat dysplazjii stawu bio-
drowego. Miejsce: Akademia Medyczna
w Warszawie, Katedra i Klinika Ortopedii
i Traumatologii Narzàdu Ruchu.

Kontakt z organizatorem:
sekretariat kliniki,
Wies∏awa Struniawska,
telefon: [phone],
fax: [phone].

z

7-18 marca odb´dzie si´ kurs specja-

lizacyjny – podsumowujàcy (atestacyjny)
z dziedziny gastroenterologii. Miejsce:
Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplo-
mowego w Warszawie, Klinika Gastro-
enterologii i Przemiany Materii.

Kontakt z organizatorem:
Studium Kliniczno-Dydaktyczne CMKP,
ul. Marymoncka 99,
01-813 Warszawa.

z

10-11 marca b´dzie mia∏ miejsce

I Ogólnopolski Kongres pt. „Badania Kli-
niczne 2005”. W programie m.in: prze-
widywane nowe regulacje i aktualne
wymagania prawne, rejestracja badaƒ:
zalecenia CEBK co do sk∏adanej doku-
mentacji, marketing a badania kliniczne:
nowe pomys∏y na rozpoznanie rynku,
konkretne przyk∏ady, doÊwiadczenia
przedsi´biorstw farmaceutycznych i
CRO. Kongres, którego organizatorem
jest Informedia Polska, jest przeznaczony
dla przedstawicieli firm farmaceutycz-
nych, dyrektorów medycznych, specjali-
stów prawa farmaceutycznego.

Miejsce: Hotel InterContinental.
Kontakt z organizatorem:
Anna Gallone, project manager,
telefon: [phone].

z

12-13 marca odb´dzie si´ konferen-

cja poÊwi´cona tematowi dysplazji sta-
wu biodrowego. Podczas tych dwóch
dni b´dà omawiane m.in. zagadnienia:
typów dysplazji biodra, anatomii i una-
czynienia stawu biodrowego u nowo-
rodków, niemowlàt oraz dzieci w wieku
4-10 lat w odniesieniu do wad i chorób
biodra, anatomii sonograficznej stawu
biodrowego noworodków i niemowlàt,
klasyfikacji sonograficznej wg Grafa, le-
czenia bezoperacyjnego (wyciàgowego)
podwichni´cia i zwichni´cia stawów
biodrowych, zabiegach tzw. „dorepono-
wania”.
Miejsce konferencji: OÊrodek Rekreacyj-
ny „Morsko” w Zawierciu.
Koszt – 290 z∏.

Kontakt z organizatorem:
Medyczne Szkolenia
Podyplomowe PAKT,
telefon: [phone],
e-mail:
[e-mail]

z

19 marca odb´dzie si´ kurs nt. ostrej

niewydolnoÊci serca. Miejsce: Akademia
Medyczna we Wroc∏awiu.

Kontakt z organizatorem:

Wydzia∏ Lekarski Szko∏y Podyplomowej
AM; Klinika Kardiologii AM,
telefon: [phone],
fax: [phone].

z

21 marca b´dzie mia∏a miejsce konfe-

rencja „System opieki zdrowotnej: ogól-
nopolskie problemy – Êlàska perspekty-
wa”. W jej ramach odb´dà si´ panele
dyskusyjne, gdzie omawiane b´dà m.in.
problemy: czy czeka nas rewolucja
w systemie opieki zdrowotnej, do jakie-
go modelu lecznictwa zmierzamy, dia-
gnozy stanu finansów publicznej s∏u˝by
zdrowia w woj. Êlàskim, odd∏u˝ania pu-
blicznych placówek, szacowania wyso-
kospecjalistycznych procedur medycz-
nych itd. Gospodarze podzielà si´ tak˝e
doÊwiadczeniem we wprowadzaniu
systemów informatycznych, funkcjono-
waniem programu START (testowanym
w∏aÊnie na Âlàsku) oraz koncepcjami
dotyczàcymi sfinansowania projektu
i praktycznego wdro˝enia Rejestru Us∏ug
Medycznych. Udzia∏ w konferencji jest
bezp∏atny, nale˝y jednak wczeÊniej po-
twierdziç swoje uczestnictwo (wype∏nia-
jàc formularz na stronie www.rynekzdro-
wia.pl/formularze/konferencja.php?id
lub
dzwoniàc 32- 209 13 03).

Miejsce konferencji:
Hotel Qubus w Katowicach.
Kontakt z organizatorem:
Redakcja czasopisma „Rynek Zdrowia”,
telefon: 32 - 209 13 03,
informacji udziela Wojciech Wodyƒski,
e-mail:
[e-mail]

z

21-25 marca odb´dzie si´ piàta euro-

pejska konferencja poÊwi´cona rakowi
piersi (5th European Breast Cancer Confe-
rence). Miejscem spotkania jest Nicea
(Francja).

Kontakt z organizatorem:
Ms. Kris Vantongelen,
telefon: [phone],
fax: [phone],
e-mail: [e-mail]

z

4-6 maja b´dzie mo˝na wziàç udzia∏

w konferencji pt. „Koksartroza III”. Miej-
sce konferencji: Katowice.

Kontakt z organizatorem:
prof. dr hab. n. med. Damian Kusz,
Klinika Ortopedii i Traumatologii
Narzàdu Ruchu ÂLAM
oraz Samodzielny Publiczny Szpital
Kliniczny nr 7,
telefon: [phone]

26

Nowe leki

Nowa pigu∏ka antykoncepcyjna

Schering AG wprowadzi∏ na polski rynek
nowà pigu∏k´ antykoncepcyjnà – Jeanine.
Pigu∏ka ta jako jedyna zawiera w swoim
sk∏adzie Dienogest, który w mniejszym
stopniu wp∏ywa na metabolizm i nie
kumuluje si´ w organizmie. Stosowanie
pigu∏ki nie powoduje tycia. Miesiàczki sà
regularne, niebolesne, a krwawienia prze-
wa˝nie mniej intensywne.

Leki na przysz∏oÊç

Na najbli˝sze lata 2005-2006 firma Sche-
ring AG planuje rejestracje i wprowadze-
nie na rynek kilku nowych leków. B´dà to
m.in.:
Vatalanib – 2005/2006 – lek do terapii no-
wotworu jelita grubego i odbytnicy. Lek
ten jest pierwszym, doustnym Êrodkiem
blokujàcym tworzenie naczyƒ krwiono-
Ênych w guzie nowotworowym, aktualnie
znajdujàcym si´ w przedrejestracyjnych
badaniach klinicznych. W 2005 r. z myÊlà
o swoich pacjentach chorych na SM, firma
Schering AG wprowadzi na rynek Betafe-
ron w nowej formie. Nowy Betaferon b´-
dzie mia∏ postaç proszku i rozpuszczalnika
w ampu∏kostrzykawkach. Jego zaletà jest
wygoda w przygotowaniu preparatu.
Dodatkowo aparat do wykonywania za-
strzyków: Betaject, b´dzie dost´pny nie-
odp∏atnie dla wszystkich chorych na
stwardnienie rozsiane stosujàcych Betafe-
ron w nowej formie.
Primovist – 2005 – Êrodek kontrastowy do
obrazowania zmian nowotworowych
w wàtrobie. Dzi´ki niemu b´dzie mo˝na
lepiej oceniç nieprawid∏owe zmiany
w wàtrobie (ich liczb´, rozmiar oraz roz-
mieszczenie). Primovist jest produkowany
w postaci gotowego do u˝ycia roztworu
do wstrzykiwaƒ, w ampu∏kostrzykaw-
kach lub fiolkach.
Yasmin – 2005 – dwusk∏adnikowa pigu∏-
ka antykoncepcyjna. Zapobiega retencji
wody w organizmie i nie powoduje tycia
po stosowaniu. Mo˝e byç stosowana lecz-
niczo z zespole napi´cia przedmiesiàczko-
wego (PMS).
Angeliq – 2005 – niskodawkowy lek do
stosowania w HTZ - tabletki do ciàg∏ej te-
rapii HTZ (28-dniowej) po menopauzie,
szybko polepszajà komfort ˝ycia pacjentki,
zmniejszajà retencj´ wody w organizmie

i nie powodujà tycia po stosowaniu. Ba-
dania potwierdzi∏y, ˝e u pacjentek dodat-
kowo zmniejsza si´ Êrednia masa cia∏a.
Menostar – 2005/2006 – lek obecnie za-
rejestrowany w USA, choç planowany jest
proces rejestracji w Polsce i innych krajach
europejskich. Jest to plaster do ciàg∏ej te-
rapii estrogenowej, stosowany w profilak-
tyce osteoporozy.

Kwas na osteoporoz´

Tabletki Ostemax 70 comfort (Acidum
alendronicum, kwas alendronowy 70 mg)
to nowy lek do stosowania przy leczeniu
osteoporozy u kobiet po menopauzie, fir-
my Polpharma. Zmniejsza ryzyko z∏amaƒ,
w tym z∏amaƒ kompresyjnych trzonów
kr´gów i koÊci udowej. Co ciekawe, tablet-
k´ wystarczy wziàç raz w tygodniu. Wa˝ne
jest jednak przestrzeganie sposobu poda-
wania: preparat nale˝y przyjmowaç przy-
najmniej na pó∏ godziny przed pierwszym
posi∏kiem, napojem, a tak˝e przyj´ciem in-
nych leków, popijajàc szklankà przegoto-
wanej wody. Mimo ˝e bezpieczeƒstwo sto-
sowania alendronianu zosta∏o potwierdzo-
ne badaniami, nale˝y bezwzgl´dnie prze-
strzegaç przeciwwskazaƒ. A nale˝à do
nich m.in.: nieprawid∏owoÊci budowy oraz
choroby prze∏yku powodujàce opóênienie
jego opró˝niania (takie jak zw´˝enie lub
achalazja). Alendronian mo˝e powodowaç
miejscowe podra˝nienie b∏ony Êluzowej
prze∏yku, dlatego lek powinien byç ostro˝-
nie stosowany u pacjentów z czynnymi
chorobami górnego odcinka przewodu po-
karmowego (jak dysfagia), choroby prze∏y-
ku, zapalenie ˝o∏àdka, zapalenie dwunast-
nicy lub chorobà wrzodowa, u osób, u któ-
rych wystàpi∏y w ostatnim roku wrzód tra-
wienny. Nie zaleca si´ stosowania leku
u pacjentów z niewydolnoÊcià nerek, jeÊli
wspó∏czynnik filtracji k∏´buszkowej jest
mniejszy ni˝ 35 ml/min.

Dzia∏anie leku

Alendronian jest bisfosfonianem (synte-
tycznym analogiem pirofosforanów), wià-
˝àcym si´ z hydroksyapatytami koÊci.
Alendronian preferencyjnie umiejscawia
si´ w ogniskach resorpcji tkanki kostnej,
zw∏aszcza pod osteoklastami i hamuje
osteoklastycznà resorpcj´ koÊci. Nie wy-
wiera bezpoÊredniego dzia∏ania na proces
tworzenia koÊci. Ze wzgl´du na to, ˝e
tworzenie i resorpcja koÊci sà ze sobà

sprz´˝one, proces tworzenia jest równie˝
zredukowany, jednak w mniejszym stop-
niu ni˝ resorpcja. Prowadzi to do stopnio-
wego przyrostu masy kostnej. Podczas
kontaktu z alendronianem nast´puje
tworzenie prawid∏owej tkanki kostnej
z wbudowywaniem leku w macierz koÊci,
w której jest farmakologicznie nieaktywny.
D∏ugotrwa∏e (prowadzone 2 i 3 lata) ba-
dania, z u˝yciem podwójnie Êlepej próby,
prowadzone wÊród kobiet z osteoporozà
po menopauzie, wykaza∏y, ˝e podawanie
alendronianu w dawce 5 mg na dob´
znacznie zwi´ksza g´stoÊç koÊci w odcin-
ku l´dêwiowym kr´gos∏upa, koÊciach
przedramienia, szyjce koÊci udowej i kr´-
tarzu. Zwi´ksza si´ równie˝ ca∏kowita g´-
stoÊç koÊci. Badania kliniczne wykaza∏y, ˝e
alendronian podawany w dawce 5 mg na
dob´ u pacjentów leczonych glikokortyko-
steroidami (w dawce dobowej prednizo-
lonu nie mniejszej ni˝ 7,5 mg lub równo-
wa˝nej) obserwowano wzgl´dny wzrost
g´stoÊci koÊci (w odcinku l´dêwiowym
kr´gos∏upa, szyjce koÊci udowej i kr´tarza)
w porównaniu do grupy leczonej placebo.
Pacjenci obu grup byli leczeni równocze-
Ênie preparatami wapnia i witaminà D.
W trwajàcych 3 lata badaniach FIT (ang.
Fracture Intervention Trial), przeprowa-
dzonych wÊród kobiet z osteoporozà z co
najmniej 1 potwierdzonym radiograficznie
z∏amaniem kr´gów, alendronian w znacz-
nym stopniu zmniejsza∏ ryzyko wystàpie-
nia nowych z∏amaƒ. Ryzyko wystàpienia
z∏amaƒ znacznie zmniejszy∏o si´ równie˝
wÊród kobiet z osteoporozà, u których
wczeÊniej przeprowadzone badania radio-
logiczne nie wykaza∏y z∏amaƒ. Badania
równowa˝noÊci terapeutycznej i bezpie-
czeƒstwa stosowania alendronianu poda-
wanego w dawkach 70 mg raz w tygo-
dniu i 10 mg na dob´ przez 12 miesi´cy
w leczeniu osteoporozy u kobiet po meno-
pauzie wykaza∏y, ˝e: skutecznoÊç terapeu-
tyczna, mierzona g´stoÊcià koÊci (BMD)
odcinka kr´gos∏upa l´dêwiowego, bioder,
szyjki koÊci udowej, kr´tarza i ca∏ego cia-
∏a, leku podawanego raz w tygodniu
w dawce 70 mg lub raz na dob´ w daw-
ce 10 mg, jest podobna; podawanie leku
raz w tygodniu w dawce 70 mg zmniejsza
cz´stoÊç wyst´powania dzia∏aƒ niepo˝à-
danych ze strony górnego odcinka prze-
wodu pokarmowego.

BEZP¸ATNA PRENUMERATA

Prosz´ o przes∏anie na poni˝szy adres bezp∏atnego egzemplarza

PRAKTYKA LEKARSKA

Imi´:

Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

MiejscowoÊç:

Kod:

Ulica:

Nr domu:

Mieszkania:

Rok ukoƒczenia studiów: Specjalizacja:

Z a p r o p o n u j s w ó j t e m a t :

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Czytelny podpis i pieczàtka:

Wyra˝am zgod´ na wykorzystanie powy˝szych danych
wy∏àcznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.

WyÊlij faksem (022) 823 78 83

l

ub pocztà na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30

e-mail: [e-mail]

E-mail:

BEZP¸ATNA PRENUMERATA

Prosz´ o przes∏anie na poni˝szy adres bezp∏atnego egzemplarza

PRAKTYKA LEKARSKA

Imi´:

Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

MiejscowoÊç:

Kod:

Ulica:

Nr domu:

Mieszkania:

Rok ukoƒczenia studiów: Specjalizacja:

Z a p r o p o n u j s w ó j t e m a t :

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Czytelny podpis i pieczàtka:

Wyra˝am zgod´ na wykorzystanie powy˝szych danych
wy∏àcznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.

WyÊlij faksem (022) 823 78 83

l

ub pocztà na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30

e-mail: [e-mail]

E-mail: