Prof. dr hab. med. ADAM ROSŁAWSKI

CHOROBY

REUMATYCZNE

w codziennej

praktyce lekarskiej

Agencja Wydawniczo Poligraficzna „Rubikon'

WROCŁAW 1991

SPIS TREŚCI

WPROWADZENIE 5

1. BADANIE NARZĄDU RUCHU 7

1.1. Badanie podmiotowe 7
1.2. Badanie przedmiotowe 8
1.3. Badanie pomocnicze 24

2. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW 25

2.1. Zespół Felty'ego 42
2.2. Zespół Sjogrena 42

3. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA 45

4. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW I KRĘGOSŁUPA 57

4.1. Zmiany zwyrodnieniowe stawów 56
4.2. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 66

5. ZMIANY POZASTAWOWE 79

5.1. Zespół bolesnego barku 81
5.2. Zapalenie okołostawowe łokcia 82

6. PRZYKŁADY DIAGNOSTYKI CHORÓB REUMATYCZNYCH 83

PIŚMIENNICTWO 95

Redaktor

Mgr Urszula Mądrzak

Projekt okładki i wykonanie rycin

Mgr Tadeusz Włodarczak

Redaktor techniczny

Ewa Praża

©Copyright by Adam Rosławski

ISBN-83-900207-0-6

Druk: Wrocławskie Zakłady Graficzne

Zakład nr 1

WPROWADZENIE

Nazwę reumatyzm wywodzą niektórzy autorzy od greckiego słowa

„rheumatismos" oznaczającego śluz, inni od greckiego słowa „rheuma"

oznaczającego substancję płynącą, lejącą się. Nazwę rheuma napotyka się

już w pismach Hipokratesa, twórcy humoralnej teorii powstawania

zjawisk patologicznych. Zgodnie z tą teorią uważano, że w razie złego

zmieszania soków ustrojowych, śluz uzyskuje przewagę nad pozostałymi

i spływa z mózgu do stawów, powodując ich ból.

Reumatyzmem nazywano od wieków wiele chorób (niezależnie od

wywołujących je przyczyn), w których występowały ból i zaburzenia

czynności narządu ruchu. Było to więc pojęcie zbiorcze a nie określenie

konkretnej choroby. W miarę gromadzenia obserwacji klinicznych i dos-

konalenia metod badawczych wyodrębniono z tej bardzo dużej liczby

jednostek chorobowych dwie grupy, a mianowicie:

— właściwe choroby reumatyczne atakujące przede wszystkim narząd

ruchu, powodujące często znaczne zaburzenia jego funkcji i bóle oraz

— choroby, w których zmiany w narządzie ruchu są tylko objawem

choroby podstawowej.

Od dawna starano się — stosując różne kryteria — opracować

logiczny podział powyższych chorób. Powstawały więc mniej lub więcej

obszerne klasyfikacje, stale uzupełniane i ulepszane. Najnowsza nomenk-

latura i klasyfikacja opracowana w 1983 r. przez Amerykańskie Towa-

rzystwo Reumatologiczne zawiera uszeregowane według etiopatogenezy

prawie wszystkie choroby, w których mogą występować: ból, zapalenie

stawów, zmiany zwyrodnieniowe i zmiany pozastawowe.

Celem obecnego opracowania jest zaznajomienie lekarzy z podstawo-

wymi zagadnieniami kliniki, leczenia i rehabilitacji właściwych chorób

1. BADANIE NARZĄDU RUCHU

1.1. Badanie podmiotowe

Wywiad zbiera się według ogólnie przyjętego planu, uwzględniając

nie tylko objawy ze strony narządu ruchu, lecz również ze strony innych

narządów. Zgłaszane przez chorego bóle stawów lub kręgosłupa mogą

być bowiem objawami jednej z chorób zaliczanych do właściwych chorób

reumatycznych, lub objawami zupełnie innej choroby podstawowej.

W wywiadzie pytamy o: dokładną datę wystąpienia pierwszych ob-

jawów obecnej choroby, ich rodzaj (np. ból kręgosłupa, ból i obrzęk

jednego lub wielu stawów), początek ostry z gorączką lub powolny

z narastaniem objawów, okresy zaostrzeń i zwolnień, nasilanie się bólów

w nocy lub ustępowania po wypoczynku, symetryczne lub niesymetrycz-

ne zajęcie stawów, uczucie porannej sztywności stawów ustępujące po

podjęciu codziennych czynności, ograniczenia w wykonywaniu dotych-

czasowych zajęć. Staramy się ustalić związek choroby z urazem, przema-

rznięciem, chorobą zakaźną, warunkami pracy (praca stojąca, siedząca,

w pozycji przymusowej, ciężka praca fizyczna z narażeniem na niekorzys-

tne warunki atmosferyczne, praca przy użyciu narzędzi udarowych).

Pacjent skarżący się na bóle powinien określić ich umiejscowienie,

promieniowanie, nasilenie i czas trwania, związek bólu z pozycją ciała,

poruszaniem się i pracą. W przebiegu choroby zwraca się uwagę na

okresy zaostrzeń i zwolnień, dotychczasowe leczenie i jego skuteczność

oraz na wyniki uprzednio wykonanych badań pomocniczych. Z objawów

ogólnoustrojowych pytamy o gorączkę, złe samopoczucie, chudnięcie,

osłabienie siły mięśni, bóle głowy i inne. Ważne wskazówki dla rozpoz-

nania dają przebyte lub istniejące aktualnie choroby. Na przykład

zapalenie jagodówki — uveitis (to jest zapalenie tęczówki, ciałka rzęs-

kowego i błony naczyniowej oka) jest często pierwszym objawem lub

Wprowadzenie

reumatycznych występujących u osób dorosłych. Dlatego nie omówiono

gorączki reumatycznej i młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia sta-

wów zamieszczonych w podręcznikach pediatrii.

Chorzy na reumatoidalne zapalenia stawów i zesztywniające zapale-

nie stawów kręgosłupa podlegają dyspanseryzacji w przychodniach reu-

matologicznych, a więc są leczeni przez specjalistów. Lekarz nie będący

reumatologiem powinien jednak znać zasady diagnostyki tych chorób,

gdyż wczesne rozpoznanie umożliwi choremu szybkie rozpoczęcie lecze-

nia w przychodni reumatologicznej. Chorzy ze zmianami zwyrodnienio-

wymi stawów i kręgosłupa oraz ze zmianami w obrębie tkanek okołos-

tawowych są leczeni w przychodniach niespecjalistycznych. W razie

potrzeby lekarz może kierować ich na konsultacje do reumatologa,

neurologa, ortopedy lub do innego specjalisty.

Metody leczenia chorób reumatycznych — będących jedną z najczęst-

szych przyczyn okresowej lub stałej niezdolności do pracy — są na

szczęście coraz skuteczniejsze. Jest to wynikiem wprowadzenia leczenia

ruchem (kinezyterapii), syntezy leków o silnym działaniu przeciwzapal-

nym i przeciwbólowym (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz coraz

szerszego wykonywania zabiegów operacyjnych profilaktycznych i re-

konstrukcyjnych.

Obecnie prowadzi się w wielu ośrodkach reumatologicznych próby

leczenia chorób reumatoidalnych i zwyrodnieniowych ćwiczeniami lecz-

niczymi łącznie ze stosowaniem niskich temperatur, czyli krioterapii.

Największym jednak osiągnięciem umożliwiającym wielu chorym

powrót do pracy i życia w społeczeństwie jest kompleksowa rehabilitacja.

Badanie przedmiotowe

Badanie dotykiem (palpacyjne) przeprowadza się całą ręką, opuszkami

palców i obiema rękami. Dotykiem można ocenić ciepłotę skóry (ogólne lub

miejscowe podwyższenie albo obniżenie jej ciepłoty), elastyczność skóry,

można też wyczuć, czy proces chorobowy toczy się tylko w tkance podskór-

nej, czy w tkankach głębiej położonych. Dotykiem można stwierdzić obrzęk

stawu, obecność płynu w stawie (objaw chełbotania), zmiany w tkankach

okołostawowych, guzki reumatoidalne i dnawe, stan napięcia mięśni, ruchy

w miejscu złamania kości lub przy braku zrostu kości (staw rzekomy).

Badaniem palpacyjnym stwierdza się również czucie dotykowe skóry, wraż-

liwość tkanek na ucisk, określa się umiejscowienie i obszar bólu uciskowego.

Badanie tętna na tętnicach obwodowych daje ważne wskazówki doty-

czące zmian w układzie tętniczym (np. w miażdżycy zarostowej tętnic).

W przypadku zakrzepowego zapalenia żyły powierzchownej wyczuwa się ją

w postaci twardego sznurka.

1.2.1. Badanie ruchomości kręgosłupa

Oglądając kręgosłup z boku zwraca się uwagę na jego wygięcia w płasz-

czyźnie strzałkowej, a to: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę lędź-

wiową. Ocenia się zmiany w kształcie tych krzywizn, a mianowicie: zmniej-

Ryc. 1. Kształt krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej: a — prawidłowy, b — plecy

płaskie, c — plecy okrągłe, d — plecy okrągło-wklęsłe.

Badanie narządu ruchu

występuje w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłu-

pa, w zespole Reitera lub łuszczycowym zapaleniu stawów. Trzeba

również dokładnie pytać o objawy charakterystyczne dla układowych

chorób tkanki łącznej i o objawy ze strony układu trawienia (wrzo-

dziejące zapalenie jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna),

którym towarzyszą zmiany stawowe. Pytamy również o przebycie

gorączki reumatycznej, napadów dny, gruźlicy płuc, zabiegów opera-

cyjnych.

Znaczenie czynnika dziedzicznego uwidacznia się w takich choro-

bach, jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne

zapalenie stawów, dna, zmiany zwyrodnieniowe stawów. Dlatego należy

się dowiedzieć czy w rodzinie pacjenta nie było powyższych chorób.

Dobrze zebrany wywiad jest istotnym elementem rozpoznania rów-

nież w chorobach reumatycznych, co będzie bardziej zrozumiałe po

zapoznaniu się z dalszymi rozdziałami tego opracowania.

1.2. Badanie przedmiotowe

Badanie rozpoczyna się od obserwacji wyglądu chorego, jego chodu

i zachowania się już w chwili wejścia do pokoju badań. W czasie

rozbierania się do badania obserwujemy, w jaki sposób wykonuje on

proste czynności codzienne i jakie ma z tym trudności.

Oglądaniem ocenia się ogólny wygląd chorego, stan odżywienia,

wyraz twarzy, typ budowy ciała, widoczne zniekształcenia ciała, zaniki

mięśni, ustawienie długich osi kończyn dolnych, zniekształcenia rąk

i stóp. Oglądając skórę zwraca się uwagę na ewentualne wykwity łusz-

czycy w miejscach typowych i na paznokciach ułatwiające rozpoznanie

łuszczycowego zapalenia stawów, charakterystyczny rumień na skórze

twarzy i odsłoniętych częściach ciała występujący w toczniu rumieniowa-

tym układowym, maskowaty wyraz twarzy typowy dla sklerodermy,

rumień guzowaty będący częstym objawem w sarkoidozie i w gorączce

reumatycznej.

Wiele wskazówek rozpoznawczych dostarcza obserwacja chodu

w warunkach przypominających poruszanie się badanego w jego życiu

codziennym.

Badanie przedmiotowe

11

Ryc. 3.

Ryc. 4. Garb żebrowy (objaśnienie w teks-

cie).

U chorego mającego boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku

lędźwiowym skręcone trzony i wyrostki kręgów uwypuklają przy skłonie

w przód mięśniowy wał lędźwiowy po stronie wypukłej skrzywienia.

U zdrowych prostowanie odbywa się równomiernie we wszystkich

odcinkach kręgosłupa i na całej jego długości. Przy ograniczonej sztyw-

ności kręgosłupa chory prostuje najpierw odcinki zdrowe poniżej i powy-

żej odcinka usztywnionego, a dopiero potem doprowadza cały kręgosłup

do pionu. Można też przeprowadzić inne badanie obrazujące ruchomość

kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Badany będący w klęku podpar-

tym stara się maksymalnie pogłębić lordozę lędźwiową (Ryc. 5), a następ-

nie maksymalnie wygiąć kręgosłup ku górze (tak zwany „koci grzbiet").

(Ryc. 6).

W czasie wykonywania tych ruchów uwidaczniają się sztywne odcinki

kręgosłupa.

Przy badaniu skłonów kręgosłupa na boki i ruchów rotacyjnych

badany siedzi na taborecie, zaczepiając stopami za nogi taboretu celem

ustabilizowania miednicy. Przy skłonie w bok linia wyrostków kolczys-

10

Badanie narządu ruchu

szenie wszystkich krzywizn (plecy płaskie), pogłębienie kifozy piersiowej

i zmniejszenie lordozy lędźwiowej (plecy okrągłe) oraz zwiększenie kifozy

piersiowej i pogłębienie lordozy lędźwiowej (plecy okrągło-wklęsłe) (ryc. 1).

Oglądając kręgosłup z tyłu zwraca się uwagę na obecność bocznych

skrzywień kręgosłupa, czyli skolioz (ryc. 2).

Ryc. 2. Boczne skrzywienie kręgosłupa skompens-

owane.

W celu ogólnej oceny ruchomości kręgosłupa przeprowadza się badanie

orientacyjne, polecając choremu wykonanie ruchów kręgosłupa w płaszczyź-

nie strzałkowej, czołowej i poprzecznej, w tym wysuwania głowy do przodu

i cofania jej do tyłu. Przy skłonie w przód prawidłowo ruchomy kręgosłup

tworzy łukowate wygięcie zwrócone wypukłością do tyłu, a wyrostki kol-

czyste kręgów oddalają się od siebie równomiernie. W przypadku ogranicze-

nia ruchomości kręgosłupa odcinek usztywniony jest płaski (ryc. 3).

Przy bocznym skrzywieniu kręgosłupa piersiowego ze skręceniem krę-

gów uwidacznia się podczas skłonu w przód garb żebrowy po stronie

wypukłej skrzywienia (ryc. 4).

Badanie przedmiotowe

13

Ryc. 8. Punkty dla pomiarów ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.

wiowo-krzyżowego, to jest na przecięciu się linii wyrostków kolczystych

z linią poziomą łączącą kolce biodrowe tylne górne. Nad tymi kolcami

zaznaczają się charakterystyczne dołeczki (punkt f na ryc. 8). Drugi

punkt oznacza się 10 cm powyżej (punkt e na ryc. 8), a trzeci 5 cm

poniżej (punkt g na ryc. 8). Badany wykonuje maksymalny skłon

w przód przy wyprostowanych kończynach dolnych i wówczas mierzy się

odległość między punktem górnym i dolnym (odległość e—g na ryc. 8),

która zwiększa się u zdrowych średnio o 7 cm.

Zakres zginania w przód odcinka piersiowego kręgosłupa mierzy się

metodą Otta i Wurma. U badanego będącego w pozycji wyprostnej

oznacza się jeden punkt na końcu wyrostka kolczystego I kręgu pier-

siowego i drugi punkt na kręgosłupie 30 cm poniżej (odległość c—d ryc.

8). Przy maksymalnym skłonie w przód przy wyprostowanych koń-

czynach dolnych odległość ta zwiększa się u zdrowego średnio o 2—3 cm.

Zakres zginania głowy i szyi do przodu i do tyłu mierzy się na-

stępująco: u badanego będącego w postawie stojącej i patrzącego wprost

przed siebie mierzy się odległość między guzowatością potyliczną zewnę-

12

Badanie narządu ruchu

Ryc. 5.

Ryc. 6.

tych kręgów tworzy u zdrowego równomierny łuk. Odchylenie od tej linii

świadczy o sztywności odpowiedniego odcinka kręgosłupa (Ryc. 7).

Pomiar zakresu ruchów kręgosłupa. Rucho-

mość kręgosłupa jest sumą zakresu ruchów po-

szczególnych jego segmentów ruchowych będą-

cych jednostkami anatomicznymi i funkcjonal-

nymi. Funkcje kręgosłupa są więc łańcuchem

funkcji poszczególnych jego segmentów. W pra-

ktyce ocenia się najczęściej pośrednio rucho-

mość poszczególnych odcinków kręgosłupa mie-

rząc odległość między ogólnie przyjętymi punk-

tami kostnymi w pozycji wyjściowej badanego

i po wykonaniu przez niego określonego, mak-

symalnego ruchu. Badając ruchomość kręgosłu-

pa należy pamiętać o tym, że zależy ona od wielu

czynników, jak wiek, poziom sprawności fizycznej, rodzaj wykonywa-

nej pracy, stan odżywienia.

Ograniczone ramy tego opracowania nie pozwalają na opis pomia-

ru ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach, a tylko w pła-

szczyźnie strzałkowej. Jest to pomiar najczęściej wykonywany w prak-

tyce. Punkty dla pomiarów ruchomości kręgosłupa w tej płaszczyźnie

oznaczono na ryc. 8.

Zakres zginania w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa mierzy

się najczęściej zmodyfikowaną metodą Schobera. U badanego będące-

go w pozycji wyprostowanej oznacza się 3 punkty (najlepiej dermo-

grafem). Pierwszy punkt oznacza się na wysokości połączenia lędź-

Ryc. 7.

Badanie przedmiotowe

15

Ryc. 9. Wykonanie próby Mennela (objaśnienie w tekście).

brodawek sutkowych, a u kobiet na wysokości czwartej pary żeber.

Ruchomość oddechową mierzy się oznaczając w centymetrach różnicę

między maksymalnym wdechem i wydechem.

1.2.4. Badanie ruchów w stawach kończyn

W celu ogólnej oceny ruchomości stawów poleca się badanemu

wykonać wszystkie ruchy w każdym stawie oraz przeprowadza się

badania orientacyjne wskazujące na istnienie przykurczu w stawie.

Badanie orientacyjne przykurczu w stawie barkowym: badany

siedzi na taborecie, opierając lędźwie o ścianę. Poleca się mu unieść

kończyny górne przodem w górę i przyłożyć je do ściany. W razie

obecności przykurczu zgięciowego ramiona (lub ramię) nie przylegają

do ściany.

Ubytek odwodzenia w stawie barkowym można zauważyć polecając

badanemu usiąść na krześle tyłem do badającego i równocześnie od-

wodzić oba ramiona. Obserwuje się przy tym zachowanie się łopatek.

Przy ubytku odwodzenia jedno ramię ustawia się wówczas niżej,

14 Badanie narządu ruchu

trzną i końcem wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (odległość a—b na

ryc. 8). Przy maksymalnym zgięciu głowy i szyi do przodu odległość ta

zwiększa się średnio o 4—5 cm), a do tyłu zmniejsza się średnio o 4—6 cm.

Bolesność uciskową kręgów bada się przez ucisk na wyrostki kolczyste

lub pośrednio przez ucisk ręką na szczyt czaszki. Ucisk ten wywołuje ból

w zmienionym chorobowo kręgu, a chory chcąc uniknąć bólu odruchowo

ugina kolana. Jest to tak zwany objaw szczytowy.

1.2.2. Badanie stawów krzyżowo-biodrowych

Bolesność tych stawów można badać uciskając je bezpośrednio, opuku-

jąc młoteczkiem wzdłuż krawędzi stawów, lub uciskając talerze kości

biodrowych do wewnątrz i na zewnątrz. Do rozpoznawania zmian w sta-

wach krzyżowo-biodrowych używa się kilka prób, często próby Mennela.

Chory leży na boku na brzegu łóżka przyciskając oburącz do brzucha

kończynę dolną bliższą podłoża zgiętą maksymalnie w stawie biodrowym

i kolanowym, stabilizując przez to kręgosłup lędźwiowy i połączenie lędź-

wiowo-krzyżowe. Badający chwyta jedną ręką podchwytem za staw kolano-

wy kończyny dolnej dalszej od podłoża, wyprostowanej w stawie bio-

drowym (podudzie badanego spoczywa na przedramieniu badającego),

drugą rękę kładzie od tyłu na miednicy chorego. Badający wykonuje

energiczny ruch prostowania w stawie biodrowym (ryc. 9).

Przy zmianach zapalnych w stawie krzyżowo-biodrowym występuje

ból w jego okolicy. Próbę powtarza się następnie po stronie przeciwnej.

Wynik próby można ocenić tylko wówczas, kiedy nie ma zmian w sta-

wach biodrowych. Rozpoznania nie można uznać za pewne na podstawie

wyników opisanych badań — musi być ono potwierdzone badaniem

radiologicznym.

1.2.3. Badanie klatki piersiowej

Zwraca się uwagę na kształt klatki piersiowej, jej symetrię, przebieg

żeber, ustawienie łopatek, obojczyków, ruchomość oddechową, tor od-

dychania. Obwód klatki piersiowej mierzy się u mężczyzn na wysokości

Badanie przedmiotowe

17

osi długiej lub równolegle do osi długiej segmentów, których ruch

mierzymy.

Sposób wykonywania pomiarów zakresu ruchów w stawach przed-

stawiono na ryc. od 11 do 30. Po lewej stronie każdej ryciny naryso-

wano położenie kątomierza, po prawej „0" oznacza pozycję zerową

(to jest wyjściową do rozpoczęcia pomiaru), a dalsze cyfry oznaczają

wartość zakresu ruchu w stawie. Strzałka wskazuje kierunek ruchu.

STAW BIODROWY

Ryc. 11. Zginanie

15-20°

Ryc. 12. Prostowanie

16

Badanie narządu ruchu

a w czasie ruchu brzeg przyśrodkowy łopatki oddala się wcześniej od

kręgosłupa, niż przyśrodkowy brzeg łopatki po stronie zdrowej koń-

czyny.

Przykurcz w zgięciu w stawie biodrowym podejrzewa się wówczas,

gdy u badanego leżącego na wznak na równym twardym podłożu

uwidacznia się nadmierna lordoza lędźwiowa. Do wykazania tego przy-

kurczu służy test Thomasa. Wykonuje się go u badanego leżącego na

wznak zginając mu maksymalnie kończynę dolną w stawie biodrowym

i kolanowym i obserwując przy tym ułożenie drugiej kończyny dolnej.

Przy istniejącym przykurczu następuje uniesienie nad podłoże kolana po

stronie chorej (ryc. 10).

Ryc. 10. Test Thomasa (objaśnienie w tekście).

Pomiar zakresu ruchów w stawach kończyn. Pomiar ten roz-

poczyna się od pozycji zerowej, właściwej dla danego stawu. Zawsze

bada się zakres ruchu czynnego i biernego, przy czym istotne znacze-

nie ma zakres ruchu czynnego, to jest wykonywanego siłą mięśni

badanego. Mierząc zakres ruchu w stawie kątomierzem (goniomet-

rem) należy zwracać uwagę na prawidłowe umieszczenie jego osi

obrotu, ramienia nieruchomego i ruchomego. Oś obrotu kątomierza

powinna się znajdować na wysokości osi obrotu stawu, a ramiona na

Badanie przedmiotowe

19

Ryc. 16. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz (sposób 2)

STAW KOLANOWY

Ryc. 17. Zginanie i prostowanie

STAW SKOKOWY GÓRNY I DOLNY

Ryc. 18. Zginanie podeszwowe i grzbietowe

18

Badanie narządu ruchu

Ryc. 13. Odwodzenie

-0'

Ryc. 14. Przywodzenie

Ryc. 15. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz (sposób 1)

Badanie przedmiotowe

21

Ryc. 22. Prostowanie

.60'

Ryc. 23. Odwodzenie

Ryc. 24. Przywodzenie

20

Badanie narządu ruchu

Ryc. 19. Nawracanie stępu

Ryc. 20. Odwracanie stępu

STAW BARKOWY

Ryc. 21. Zginanie

Badanie przedmiotowe

23

STAW PROMIENIOWO-ŁOKCIOWY BLIŻSZY I DALSZY

Ryc. 28. Nawracanie i odwracanie

STAW PROMIENIOWO-NADGARSTKOWY I ŚRÓDNADGARSTKOWY

Ryc. 29. Zginanie grzbietowe i dłoniowe

Ryc. 30. Odwodzenie łokciowe

i promieniowe

Czynność rąk ocenia się w praktyce badając jakość chwytu, siłę

chwytu i zdolność manipulacyjną. Do badania oraz ćwiczenia czynności

rąk służą specjalne tablice z umieszczonymi na nich różnymi przyborami

używanymi w czasie codziennych czynności.

Siłę mięśni ocenia się metodą Lovetta lub mierzy się ją różnego

rodzaju dynamometrami.

Poza badaniem narządu ruchu należy przeprowadzić badanie inter-

nistyczne, a w miarę potrzeby również inne badania specjalistyczne.

22

Badanie narządu ruchu

Ryc. 25. Zginanie i prostowanie poziome

80-90°

Ryc. 26. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz

STAW ŁOKCIOWY

0°

90°

Ryc. 27. Zginanie i prostowanie

2. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

(Polyarthritis rheumatoidea)

W klasyfikacji opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Reuma-

tologiczne w 1983 r. reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) zostało

umieszczone w grupie I, pt.: „Układowe choroby tkanki łącznej". Zapa-

lenie stawów w r.z.s. jest określane jako reumatoidalne, ponieważ powo-

duje ono nieodwracalne zniszczenia struktur stawowych i okołostawo-

wych z następowymi zaburzeniami czynności narządu ruchu będącymi

przyczyną inwalidztwa.

Określenie choroby: r.z.s. jest uogólnioną chorobą tkanki łącznej

ustroju. Zmiany chorobowe występują więc w wielu narządach, jednak

w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się typowe zniekształ-

cenia stawów i zanik mięśni. Choroba ta cechuje się wybitnie przewlek-

łym przebiegiem z okresami zwolnień i zaostrzeń oraz stałym postępem

zmian w narządzie ruchu.

Etiologia i patogeneza: etiologia r.z.s. nie jest jeszcze poznana, a w jej

patogenezie podkreśla się duże znaczenie predyspozycji genetycznej i pre-

dyspozycji płci żeńskiej do zachorowania na tę chorobę. Uważa się, że

w patogenezie r.z.s. znaczącą rolę odgrywają zaburzenia mechanizmów

immunologicznych wyrażające się obecnością autoprzeciwciał krążących

lub związanych z tkankami kompleksów immunologicznych, a także

reakcjami typu komórkowego. Zaburzenia te powodują niekorzystne dla

ustroju objawy, opisane poniżej.

Patomorfologia. Najwcześniejszą zmianą patologiczną jest zapalenie

błony maziowej stawu (wysięk, niepohamowany rozrost błony mazio-

wej). Proces niszczenia stawu rozpoczyna się wówczas, kiedy od brzeż-

nych części chrząstki zaczyna narastać na jej powierzchnię zapalna

tkanka ziarninująca, mająca zdolność niszczenia tkanek stawowych

24 Badanie narządu ruchu

1.3. Badania pomocnicze

U każdego chorego przeprowadza się wstępnie badanie moczu, mor-

fologii krwi, szybkości opadania krwinek (OB), badanie radiologiczne

klatki piersiowej, badanie elektrokardiograficzne serca, zdjęcia radio-

logiczne tych części kośćca, w których podejrzewa się zmiany chorobowe.

Często zachodzi potrzeba badań wchodzących w skład diagnostyki

serologicznej reumatoidalnego zapalenia stawów, (patrz str. 31) i tocznia

rumieniowatego układowego. Natomiast oznaczanie u osób dorosłych

miana antystreptolizyn O(ASO) nie ma żadnego uzasadnienia. Jest to

ważne badanie tylko u dzieci i młodzieży w diagnostyce gorączki reuma-

tycznej. Rodzaj dalszych badań (w tym biopsyjnych i innych) musi być

w pełni uzasadniony trudnościami rozpoznawczymi lub wyborem meto-

dy leczenia.

Obraz kliniczny i przebieg choroby

27

maziowych sąsiadujących z cho-

rymi stawami powstają zmiany

podobne do zmian w błonie ma-

ziowej stawu. Typowy dla r.z.s.

jest zanik mięśni, niekiedy bardzo

znaczny (mięśnie rąk, przedra-

mion, obręczy kończyn górnych,

czworogłowego uda, brzuchatego

łydki i mięśni stóp). Uszkodzenie

mięśni powoduje znaczne zmniej-

szenie się ich siły, występujące już

we wczesnym okresie choroby.

Powstają również rozległe zmiany

w drobnych naczyniach krwiono-

śnych, uszkodzenie nerwów ob-

wodowych, skrobiawica nerek

u ok. 24 % chorych.

Obraz kliniczny i przebieg

choroby. R.z.s. może rozpoczy-

nać się w każdym wieku, najczęściej jednak między 25 a 50 rokiem życia.

Kobiety chorują 3—4 razy częściej niż mężczyźni.

Typowy początek r.z.s. objawia się bólami oraz symetrycznymi obrzę-

kami stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych,

zazwyczaj palca II i III. Zajęte stawy są bolesne samoistnie i przy

ruchach, a ich obrysy ulegają pogrubieniu. Stawy międzypaliczkowe

bliższe mają kształt „wrzecionowaty" (ryc. 32).

Skóra rąk staje się cieńsza i nadmiernie potliwa. Wcześnie pojawia się

zanik mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz mięśni

kłębu kciuka i kłębika palca małego. Z czasem powstają charakterystycz-

ne dla r.z.s. zniekształcenia II—V palców rąk, a to: odchylenie w kierun-

ku kości łokciowej w stawach śródręczno-paliczkowych (ryc. 33), pod-

wichnięcie lub zwichnięcie dłoniowe w tych stawach, zniekształcenie typu

„łabędziej szyi", to jest przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym

a zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym (ryc. 34), zniekształcenie

„butonierkowate", to jest zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym,

a przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym (patrz ryc. 35).

Ryc. 32. Wrzecionowaty kształt stawów mię-
dzypaliczkowych bliższych.

26

Reumatoidalne zapalenie stawów

i okołostawowych. Z biegiem czasu przekształca się ona w zbitą tkankę

łączną zwaną „łuszczką", która rozprzestrzenia się na całą powierzchnię

chrząstki i niszczy ją. Przebieg niszczenia stawu r.z.s. przedstawiono na

ryc. 31.

Ryc. 31. Przebieg niszczenia stawu w r.z.s.: a — niepohamowany rozrost błony maziowej,

b — łuszczka niszczy chrząstkę stawową, c — zrosty powodujące zesztywnienie
stawu.

Zniszczenie chrząstki stawowej powoduje odczyny wytwórcze kości

pod postacią zmian zwyrodnieniowych w obciążanych stawach. W przy-

stawowych częściach kości wcześnie pojawia się zanik kostny (osteo-

porosis). Torebka stawowa jest w początkowym okresie r.z.s. obrzękła

i rozciągnięta przez wysięk nagromadzony w stawie, a później grubieje,

włóknieje i obkurcza się. Ziarnina zapalna uszkadza również więzadła

(szczególnie często więzadła krzyżowe stawu kolanowego), łąkotki, a nie-

kiedy stawy międzykręgowe i więzadła w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Uszkodzenia te są przyczyną zaburzeń stabilności kręgosłupa, a rzadko

podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych z ob-

jawami neurologicznymi. Do zmian pozastawowych zalicza się uszkodze-

nia ścięgien (ziarnina zapalna powstaje w błonie maziowej pochewki

ścięgna), czego następstwem może być przerwanie ścięgna. W kaletkach

Obraz kliniczny i przebieg choroby

29

1

Ryc. 35. Kciuk „butonierko- Ryc. 36. Stopy poprzecznie płaskie, paluchy koślawe,

waty"

a z biegiem czasu zesztywnienie stawu. W stawie łokciowym powstają zniszczenia powierz-

chni stawowych z ograniczeniem zakresu ruchów lub utrwalonym przykurczem. W okolicy

stawu łokciowego, na tylnej powierzchni przedramienia umiejscawiają się najczęściej

charakterystyczne dla r.z.s. twarde, niebolesne guzki reumatoidalne. W stawie barkowym

rozwija się przykurcz w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz.

Zniekształcenia stóp to stopy płaskie z zanikiem sklepienia podłużnego i poprzecznego,

koślawością paluchów, palcami młoteczkowatymi (ryc. 36). Bolesne modzele na pode-

szwach stóp pod głowami II—V kości śródstopia sprawiają chorym wiele dolegliwości

i utrudniają chód (ryc. 37).

Ryc. 37. Modzele na skórze podeszew stóp.

28

Reumatoidalne zapalenie stawów

Ryc. 33. Odchylenie w kierunku kości łokciowej palców II—V w stawach śródręcz-

no-paliczkowych.

Ryc. 34. Zniekształcenie palców ręki II—V typu „łabędziej szyi".

Zniekształcenia kciuka noszą nazwę „kciuka butonierkowatego". Jest

on wówczas ustawiony w zgięciu w stawie śródręczno-paliczkowym,

a w przeproście w stawie międzypaliczkowym (ryc. 35).

Opisane zniekształcenia ograniczają czynność rąk, szczególnie znie-

kształcenie typu „łabędziej szyi".

Zmiany zapalne w stawie promieniowo-nadgarstkowym pojawiają się

już we wczesnym okresie r.z.s. powodując ograniczenie zakresu ruchów,

Obraz kliniczny i przebieg choroby 31

Zmiany w narządach wewnętrznych nie mają swoistego charakteru

poza niedokrwistością oporną na leczenie preparatami żelaza i skro-

biawicą nerek.

W okresie pełnego rozwoju choroby zniekształcenia stawów i zani-

ki mięśni są już znaczne. Powstają przykurcze w stawach, jak również

zaburzenia ich zwartości. W okresie schyłkowym chorzy są wynisz-

czeni i niezdolni do wykonywania nawet prostych czynności związa-

nych z samoobsługą. Łatwo powstają u nich odleżyny ulegające

zakażeniu.

Przebieg r.z.s. jest indywidualny. Istnieją zarówno przypadki o du-

żej dynamice choroby, jak i przypadki o łagodnym i bardzo powolnym

przebiegu. R.z.s. charakteryzuje się stałym, nieubłaganym postępem

zmian chorobowych z okresami zaostrzeń i remisji. Każde zaostrzenie

powoduje dalsze niszczenie stawów. W czasie zaostrzeń nasilają się

wybitnie bóle nękające chorych dniem i nocą, powodujące bezsenność,

wyniszczenie ustroju i zmiany w psychice.

Zmiany psychiczne. Stale pogłębiające się inwalidztwo wywołuje

zmiany w psychice, będące reakcją na przewlekłą chorobę połączoną

z dużymi bólami, prowadzącą do zmiany wyglądu zewnętrznego,

postępującego inwalidztwa, a często do przekreślenia ambicji i planów

życiowych. U wielu chorych stwierdza się reakcje nerwicowe neuras-

teniczne, rzadziej depresyjne oraz zmiany osobowości. Często rozwija

się poczucie zupełnej zależności od otoczenia.

Badania pomocnicze.

1. Badanie radiologiczne. W okresie wczesnym obraz radiologicz-

ny rąk i stóp może być prawidłowy — poza obrzękiem tkanek

miękkich okołostawowych. Z czasem uwidacznia się przynasadowa

osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, nadżerki krawędzi kostnych

stawu i zapalne geody. W dalszym przebiegu choroby widoczne są

nieregularne obrysy stawów, liczne nadżerki, podwichnięcia stawów,

uogólniony zanik kostny, wtórne zmiany zwyrodnieniowe.

2. Odczyn opadania krwinek Biernackiego (OB) należy do najważ-

niejszych kryteriów czynnego procesu zapalnego. Wartości powyżej 50

mm po 1 godzinie świadczą o dużej aktywności zapalenia. We wczes-

nym okresie, a także w okresie remisji r.z.s. OB może być tylko

nieznacznie przyspieszony.

30

Reumatoidalne zapalenie stawów

Ryc. 38. Utrwalony przykurcz w stawach kolanowych. Podwichnięcie tylne w prawym

stawie kolanowym z rotacją podudzia na zewnątrz, podwichnięcie tylno-boczne

w lewym stawie kolanowym. Duży zanik mięśni.

Powstawaniu stopy końskiej sprzyja długotrwałe leżenie w łóżku ze

stopami ustawionymi w zgięciu podeszwowym. Uszkodzenia stawu kola-

nowego zaburzają jego zwartość i stabilność. Charakterystyczne są

przykurcze, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz

i koślawością kolan (ryc. 38).

Zmiany zapalne stawów biodrowych są przyczyną znacznych znie-

kształceń powierzchni stawowych, wtórnych zmian zwyrodnieniowych

i zesztywnienia stawu, najczęściej w zgięciu i przywiedzeniu uda.

U chorych na r.z.s. obserwuje się poza zmianami zapalnymi w ob-

rębie kręgosłupa szyjnego również zmiany krzywizn kręgosłupa głównie

w płaszczyźnie strzałkowej, rzadko w czołowej, będące wyrazem kom-

pensacji przykurczów w stawach kończyn dolnych.

Najpoważniejsze powikłania ze strony układu nerwowego są następs-

twem braku stabilności w stawach szczytowo-obrotowych. Uszkodzenia

nerwów obwodowych następują wskutek ucisku wywieranego na nerw,

na przykład przez duży wysięk w stawie lub przez obrzęk błony mazio-

wej. U niektórych chorych występują objawy neuropatii.

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów 33

W rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę lokalizację zmian stawowych,

ich symetrię, wartość OB, obraz radiologiczny kośćca rąk i stóp (może być

bez zmian we wczesnym okresie), wynik odczynu Waalera-Rosego, który,

jeżeli jest dodatni może potwierdzać rozpoznanie. Odczyn ten może być

jednak ujemny we wczesnym okresie r.z.s., a także w surowiczoujemnych

postaciach tej choroby. Duże trudności rozpoznawcze powstają wówczas,

kiedy r.z.s. rozpoczyna się nietypowo, na przykład zapaleniem wielu stawów

lub zapaleniem tylko jednego stawu.

Dla diagnostyki r.z.s. pomocne są kryteria opracowane przez Światową

Organizację Zdrowia w roku 1961. Kryteria te przytoczono poniżej.

Reumatoidalne zapalenie stawów — postać czynna

1. Uczucie porannej sztywności stawów.

2. Ból przy ruchu lub wrażliwość uciskowa przynajmniej jednego stawu

(obserwowana przez lekarza).

3. Obrzęk (zgrubienie tkanek miękkich lub wysięk, a nie tylko przerost

kostny) przynajmniej w jednym stawie (stwierdzony przez lekarza).

4. Obrzęk (stwierdzony przez lekarza) innego, przynajmniej jeszcze

jednego stawu (przy czym okres bezobjawowy między momentem zajęcia

dwóch stawów nie powinien przekraczać trzech miesięcy).

5. Symetryczne obrzęki stawowe (stwierdzone przez lekarza) z jedno-

czesnym zajęciem jednoimiennych stawów (obustronne zajęcie stawów

śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych lub śródstop-

no-paliczkowych spełnia ten warunek nawet bez absolutnej symetryczno-

ści zmian). Zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych nie spełnia tego

warunku.

6. Guzki podskórne (stwierdzone przez lekarza) nad wyniosłościami

kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów.

7. Zmiany radiologiczne typowe dla r.z.s. (polegające co najmniej na

odwapnieniu w obrębie kości zajętych stawów). Obecność zmian zwyrod-

nieniowych nie wyklucza rozpoznania r.z.s.

8. Dodatni odczyn aglutynacyjny na wykazanie czynnika reumatoi-

dalnego przy użyciu metod, które w dwóch laboratoriach dają dodatnie

wyniki nie więcej niż u 5 % osób kontrolnych.

32 Reumatoidalne zapalenie stawów

3. Badanie morfologii krwi wykazuje zazwyczaj niewielką niedokrwis-

tość normobarwliwą lub niedobarwliwą, w okresach zaostrzeń może poja-

wiać się niewielka leukocytoza.

4. W okresie aktywności choroby stwierdza się zwiększenie seromukoi-

du w surowicy krwi oraz zwiększenie ilości globulin alfa

2

. Do ważnych

badań zalicza się odczyn Waalera-Rosego oraz szkiełkowy odczyn latek-

sowy, służące do wykrywania czynnika reumatoidalnego. Klasyczny czynnik

reumatoidalny (RF — Rheumatoid Factor) jest immunoglobuliną M (Ig M)
0 stałej sedymentacji 19S i masie cząsteczkowej około 1 min, reagującą in

vitro z ludzką lub zwierzęcą zmienioną immunoglobuliną G (IgG).

5. W odczynie Waalera-Rosego indykatorem wykazującym w badanych

surowicach obecność czynnika reumatoidalnego są krwinki czerwone bara-

na, uczulone niekompletnym przeciwciałem króliczym dla krwinek barana.

Odczyn ujemny — surowica zlepia uczulone krwinki w rozcieńczeniu 1:40

1 mniejszym; odczyn wątpliwy — aglutynacja występuje w rozcieńczeniu

1:80; odczyn dodatni — aglutynacja występuje w rozcieńczeniu 1:160 lub

wyższym. Dodatni odczyn Waalera-Rosego stwierdza się u 75—85 % cho-

rych na r.z.s. Jest to tak zwana surowiczododatnia postać tej choroby

(przeważnie o cięższym przebiegu klinicznym), w przeciwieństwie do postaci

surowiczoujemnej, w której nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego.

Odczyn Waalera-Rosego wypada dodatnio w wielu chorobach, a także

i u niektórych osób zdrowych. Dlatego dodatni wynik nie jest pewnym

kryterium r.z.s., a ujemny nie wyklucza istnienia tej choroby.

6. Szkiełkowy odczyn lateksowy jest szybką próbą polegającą na reakcji

czynnika reumatoidalnego klasy IgM z ludzką zagregowaną immunog-

lobuliną G opłaszczoną na cząsteczkach lateksu. Aglutanacja tych cząs-

teczek w kropli badanej surowicy następuje wówczas, kiedy zawiera ona

czynnik reumatoidalny.

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów

O r.z.s. należy myśleć, jeżeli kobieta młoda lub w średnim wieku skarży

się na ból i obrzęki stawów rąk, osłabienie siły chwytu, zanik mięśni grzbietu

rąk, a ponadto na poranną sztywność stawów, ogólne osłabienie, stany

podgorączkowe.

Reumatoidalne zapalenie stawów — postać nieczynna 35

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa stwarza problemy roz-

poznawcze wówczas, kiedy rozpoczyna się zapaleniem stawów obwodo-

wych. Odczyn Waalera-Rosego jest jednak zawsze ujemny. W wywiadzie

należy pytać o bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, o przebyte

w przeszłości zapalenie jagodówki. Taki nietypowy początek zesztyw-

niającego zapalenia stawów kręgosłupa jest bardzo rzadki.

W łuszczycowym zapaleniu stawów obraz kliniczny może przypomi-

nać r.z.s., zwłaszcza wówczas, kiedy zmiany chorobowe obejmują wiele

stawów, również rąk. Jednak w łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany

nie są tak symetryczne jak w r.z.s. i stwierdza się je najczęściej w stawach

międzypaliczkowych dalszych. Palce rąk są obrzękłe, skóra zaczerwienio-

na, gorąca (palce w kształcie kiełbasek). Rozpoznanie jest łatwe w razie

obecności wykwitów łuszczycy występujących na skórze w miejscach

typowych oraz na paznokciach. Rozpoznanie jest bardzo trudne wów-

czas, kiedy zmiany stawowe wyprzedzają pojawienie się wykwitów łusz-

czycy. W obrazie radiologicznym łuszczycowego zapalenia stawów stwie-

rdza się zmiany niszczące w stawach międzypaliczkowych dalszych rąk

i stóp (osteoliza). Zniszczone paliczki dalsze są ostro ścięte, jakby

amputowane. W r.z.s. nigdy nie występuje osteoliza paliczków dalszych.

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów może niekiedy sprawiać trudno-

ści rozpoznawcze z r.z.s. W dnie zniekształcenia stawów pojawiają się

dopiero po wielu latach trwania choroby, mogą obejmować każdy staw,

również stawy rąk i stawy śródstopno-paliczkowe paluchów. Stwierdza

się również zmiany w kościach stępu. Zniekształcenia stawów są różno-

rodne, spowodowane zniszczeniem struktur stawowych oraz guzkami

dnawymi znajdującymi się wokół stawów. Nad złogami moczanu sodu

często powstaje odczyn zapalny i owrzodzenia skóry, przez które przebija

się na zewnątrz zawartość złogów. Rozpoznanie dny potwierdza obec-

ność guzków dnawych również na małżowinach usznych i w ścięgnach,

przebycie w przeszłości wielu ataków dny, kolki nerkowej, szybkie

oddziaływanie na leczenie kolchicyną, podwyższony poziom kwasu mo-

czowego w surowicy krwi.

Toczeń rumieniowaty układowy jest najczęściej chorobą młodych

kobiet, cechującą się dużą różnorodnością objawów. Często występują

zmiany stawowe przypominające r.z.s. Zmiany w więzadłach i ścięgnach

mogą powodować odchylenie palców rąk II—V w kierunku kości łok-

34 Reumatoidalne zapalenie stawów

W przypadkach spełniających trzy lub cztery kryteria rozpoznanie

jest prawdopodobne, pięć lub sześć kryteriów — pewne. Spełnienie

siedmiu lub ośmiu kryteriów pozwala mówić o klasycznej postaci r.z.s.

Reumatoidalne zapalenie stawów — postać nieczynna

Chorzy z nieczynnymi zmianami zapalnymi stawów mogą nie

spełniać kryteriów od 1 do 5, odnoszących się do aktywnej postaci

r.z.s. — wówczas należy się posługiwać następującymi kryteriami:

1. Fakt przebycia w przeszłości zapalenia stawów.

2. Symetryczne zniekształcenie stawów obwodowych polegające

na: zesztywnieniu, utrwalonym podwichnięciu w szczególności stawów

śródstopno-paliczkowych i śródręczno-paliczkowych. Konieczne jest

stwierdzenie zajęcia stawów przynajmniej jednej ręki lub stopy. Zmia-

ny ograniczone do dużych stawów, jak staw łokciowy, kolanowy nie

czynią zadość temu kryterium.

3. Zmiany radiologiczne, co najmniej II stopnia, typowe dla r.z.s.

4. Dodatnie odczyny serologiczne na obecność czynnika reumatoi-

dalnego.

Rozpoznanie jest pewne, jeżeli spełnione są trzy lub cztery z powy-

ższych kryteriów, a prawdopodobne w razie spełnienia dwóch kryte-

riów.

Rozpoznanie r.z.s. w okresie zaawansowania nie sprawia na ogół

większych trudności. Trzeba jednak przeprowadzić różnicowanie z in-

nymi chorobami przebiegającymi ze zmianami w stawach.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić — między innymi

następujące choroby.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów w obrębie rąk stwierdza się prze-

ważnie w stawach międzypaliczkowych dalszych oraz w stawie śród-

ręczno-paliczkowym kciuka (patrz również str. 79). Uogólnione zmia-

ny zwyrodnieniowe trudno jest nieraz różnicować z r.z.s., tym bar-

dziej, że mogą się one nakładać na r.z.s. Zmiany zwyrodnieniowe

przebiegają z prawidłowym OB, odczyn Waalera-Rosego jest ujemny,

brak jest zupełnego zesztywnienia stawów, brak zaniku mięśni rąk,

brak guzków reumatoidalnych. Ogólny stan chorych jest dobry.

Rehabilitacja i jej elementy 37

Rehabilitacja i jej elementy

Rehabilitacja chorych na r.z.s. jest trudna, ponieważ zmiany zapalne

i zniekształcenia występują równocześnie w wielu stawach, co przy

zanikach i zmniejszeniu się siły mięśni utrudnia znacznie usprawnianie.

Ponadto ważnym czynnikiem psychourazowym są zaostrzenia choroby

występujące niejednokrotnie bez uchwytnej przyczyny i podważające

wiarę chorych w możliwość nadejścia trwałego polepszenia.

Rehabilitacja chorych na r.z.s. jest działaniem kompleksowym,

uwzględniającym równolegle rehabilitację leczniczą, zawodową i społecz-

ną. Choroba ta rzutuje bowiem ujemnie na wiele problemów życiowych

chorego. Rehabilitację prowadzi zespół rehabilitacyjny pod kierunkiem

reumatologa.

Rehabilitacja lecznicza

W rehabilitacji leczniczej należy stosować leczenie farmakologiczne,

leczenie ruchem, zapobiegać powstawaniu zniekształceń narządu ruchu

lub je usuwać, leczenie czynnikami fizycznymi, operacyjne, zaopatrzenie

ortopedyczne oraz psychoterapię.

Leczenie farmakologiczne chorych na r.z.s. prowadzi reumatolog,

biorąc pod uwagę okres choroby, dynamikę procesu zapalnego, wskaza-

nia i przeciwwskazania do określonej metody leczenia. Dlatego zagad-

nienie to nie będzie tu omawiane. Natomiast lekarz niespecjalista może

— w razie potrzeby — zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne

i przeciwbólowe jeszcze przed skierowaniem chorego do reumatologa.

Należy unikać stosowania Butapirazolu, który daje najwięcej powikłań

żołądkowo-jelitowych i hematologicznych. Lek ten można bezpiecznie

stosować w leczeniu ambulatoryjnym tylko przez 3 dni, a mimo to jest on

często zalecany do leczenia przewlekłego.

Leczenie ruchem należy rozpocząć od chwili rozpoznania r.z.s. i pro-

wadzić je ostrożnie, ponieważ u chorych łatwo występuje zaostrzenie

procesu zapalnego w stawach pod wpływem nadmiernych obciążeń

narządu ruchu. Staramy się o uzyskanie tylko takiego przyrostu siły

mięśni, który umożliwiałby choremu wykonywanie lekkiej pracy fizycz-

36 Reumatoidalne zapalenie stawów

ciowej i inne zniekształcenia palców rąk. W obrazie radiologicznym

brak jest zniszczeń nasad kości i nadżerek. Zmiany stawowe schodzą

jednak na dalszy plan wobec ciężkich objawów ogólnych, jak gorączka,

niedokrwistość, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, kłębkowe zapa-

lenie nerek, neuropatie, psychozy. Charakterystyczny jest rumień

w kształcie motyla, obejmujący grzbiet nosa i przyległą skórę policzków

oraz rumień na częściach skóry nieosłoniętych odzieżą, a więc narażo-

nych na działanie światła słonecznego. Rozpoznanie potwierdza obec-

ność licznych, znanych zaburzeń immunologicznych (w tym dodatni

test na komórki LE) i obecność przeciwciał przeciwjądrowych.

Guzkowe zapalenie tętnic. W tej chorobie różnorodne objawy ogól-

ne wysuwają się również na pierwszy plan (wykwity skórne, polineuro-

patie, porażenia nerwów, bóle mięśni, zapalenie osierdzia, nacieki

płucne, wysiękowe zapalenie opłucnej, kłębkowe zapalenie nerek, bóle

brzucha, napady astmy oskrzelowej, objawy choroby niedokrwiennej

serca, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym). Zmiany stawowe

mogą mieć niekiedy umiejscowienie takie, jak w r.z.s., przeważnie

jednak stwierdza się je w dużych stawach. Nie powstają zniekształcenia

i zniszczenia stawów, jak to ma miejsce w r.z.s.

Zapalenie skórno-mięśniowe. W przebiegu tej choroby zmiany sta-

wowe są niewielkie.

Twardzina skóry. Twardnienie skóry rozpoczyna się od stawów

śródręczno-paliczkowych lub śródstopno-paliczkowych (nieraz równo-

cześnie) i obejmuje skórę kończyn, twarzy (twarz maskowata) szyi,

tułowia, z towarzyszącą sklerodaktylią (skóra jest napięta, twarda,

jakby za ciasna). Zmianom w skórze towarzyszą zmiany w przewodzie

pokarmowym z charakterystycznym utrudnieniem połykania (dysfa-

gia), będącym częstym objawem choroby, zmiany w układzie oddecho-

wym, krążenia i w nerkach. Zmiany stawowe uwidaczniają się jako

przykurcze w stawach, a badaniem radiologicznym stwierdza się chara-

kterystyczną dla twardziny skóry osteolizę końcowych paliczków pal-

ców rąk i stóp.

Reumatoidalne zapalenie stawów trzeba różnicować ponadto z wie-

loma innymi chorobami, których objawem są zmiany w narządzie

ruchu. Szczegóły znajdzie Czytelnik w podręcznikach przeznaczonych

dla specjalistów reumatologów.

Rehabilitacja lecznicza

39

Ryc. 40. Prawidłowa pozycja w łóżku w leżeniu na wznak.

Ryc. 41. Wadliwa pozycja w łóżku w leżeniu na boku.

Ryc. 42. Prawidłowa pozycja w łóżku w leżeniu na boku.

Rotacji kończyn dolnych na zewnątrz zapobiegają wałki sporządzone

z płótna i wypełnione piaskiem, ułożone wzdłuż bocznych powierzchni

ud i podudzi. Nie wolno leżeć na boku w pozycji przedstawionej na ryc.

41, ponieważ sprzyja to powstawaniu przykurczów w stawie biodrowym

i kolanowym. Leżąc na boku należy włożyć między kończyny dolne

wałek z koca (ryc. 42).

W ciągu dnia konieczne są zmiany pozycji w łóżku, a zwłaszcza

leżenie na brzuchu 2—3 razy dziennie przez 15—30 minut z odwiedziony-

i

38

Reumatoidalne zapalenie stawów

nej, zawodowej lub domowej. Trudnym zadaniem jest przekonanie chorego

o konieczności codziennego wykonywania ćwiczeń. Powodują one bowiem

początkowo nasilenie się bólów stawów i mięśni, co chorzy tłumaczą sobie

szkodliwym wpływem ruchu na ich stan zdrowia. Biorąc pod uwagę

różnorodność zmian w narządzie ruchu oraz indywidualną dynamikę proce-

su chorobowego należy układać program usprawniania oddzielnie dla

każdego chorego i to na niezbyt długi czas. W programie tym trzeba

zamieścić poza ćwiczeniami i zabiegami ukierunkowanymi na określoną

część narządu ruchu również ćwiczenia ogólnie usprawniające. Ważne są też

ćwiczenia zapobiegające zniekształceniom rąk i poprawiające ich czynność.

Wykonywanie samych tylko ćwiczeń leczniczych staje się jednak dla

chorego z czasem mało atrakcyjne. Należy więc podtrzymywać aktywność

ruchową przez odpowiednio dobraną terapię zajęciową, która daje zadowo-

lenie z wykonywania konkretnej pracy. Terapia zajęciowa pomaga w uspra-

wnianiu fizycznym i psychicznym, a także pozwala na ocenę przydatności

chorego do pracy w nowym zawodzie.

Zasadniczym problemem u chorych pozostających w łóżku w czasie

dużych zaostrzeń jest zapobieganie powstawaniu zniekształceń narządu

ruchu oraz usuwanie już istniejących. Dlatego od chwili rozpoznania r.z.s.

konieczna jest ścisła współpraca reumatologa z ortopedą.

Ważne dla profilaktyki zniekształceń narządu ruchu jest spanie oraz

wypoczynek w ciągu dnia zawsze na twardym, równym podłożu (deski

włożone pod materac łóżka, twardy tapczan) w odpowiednim ułożeniu

ciała. Chory nie może leżeć z poduszkami podłożonymi pod kolana jak

na ryc. 39, lecz tak, jak na ryc. 40. Ułożenie kończyn górnych należy

często zmieniać.

Ryc. 39. Wadliwa pozycja w łóżku w leżeniu na wznak.

Rehabilitacja lecznicza 41

1. Operacje zapobiegawcze, polegające na wczesnym wycięciu zmie-

nionej zapalnie błony maziowej stawu (synowektomia) lub błony mazio-

wej pochewki ścięgna (tenosynowektomia). Wycinając błonę maziową

usuwa się zapalną ziarninę atakującą staw oraz mechaniczną przeszkodę

dla funkcji stawu, jaką jest zgrubiała i zmieniona zapalnie błona mazio-

wa. Ustępują wówczas bóle i znika wysięk w stawie. U chorych na r.z.s.

wykonuje się często synowektomię stawu kolanowego, którą uważa się za

zabieg dający dobre wyniki.

2. Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne mają na celu usunięcie

istniejących zniekształceń i możliwie jak najlepsze odtworzenie funkcji

narządu ruchu. Istotnym osiągnięciem w odtwarzaniu funkcji stawów

jest wykonywanie całkowitej alloplastyki stawu przy użyciu różnego

rodzaju endoprotez (alloplastyka stawu biodrowego, kolanowego, sta-

wów palców rąk).

3. Usztywnienie stawu usuwa bóle, znosi nieprawidłowe ustawienie

kości w stawie i poprawia funkcję kończyny (np. usztywnienie stawu

promieniowo-nadgarstkowego lub stawu skokowego dolnego).

Zaopatrzenie ortopedyczne umożliwia wielu chorym chód i samoob-

sługę. W zależności od potrzeb konieczne jest zaopatrzenie chorego

w kule pachowe, łokciowe, laski, balkonik do chodzenia, aparaty stabili-

zujące stawy, wkładki lub buty ortopedyczne, ewentualnie wózek inwali-

dzki.

Psychoterapia. Głównym zadaniem personelu prowadzącego uspraw-

nianie jest pozyskanie zaufania chorego i przekonanie go, że bez jego

czynnej współpracy wyniki leczenia będą niezadowalające. Uznanie dla

ogromnego trudu chorego ćwiczącego pomimo bólów jest dla niego

zachętą i bodźcem do dalszej pracy nad sobą. Chorego mobilizujemy

w ten sposób do podejmowania aktywności ruchowej w pełnym zro-

zumieniu konieczności jej stosowania.

Rehabilitacja zawodowa i społeczna

Akceptację inwalidztwa ułatwia wybitnie praca będąca źródłem zaro-

bków, stwarzająca poczucie przydatności w społeczeństwie i rodzinie

oraz umożliwiająca kontakty społeczne. Zatrudnienie chorych na r.z.s.

40 Reumatoidalne zapalenie stawów

mi udami i stopami poza brzegiem łóżka. Taka pozycja przeciwdziała

powstawaniu końskostopia, przykurczów w stawach biodrowych, a w ra-

zie ich istnienia działa korekcyjnie. Rozpoczynające się przykurcze będą-

ce następstwem przyjmowania przez chorego pozycji przeciwbólowych

usuwa się zakładając wyciągi, umieszczając kończynę w łusce lub longecie

gipsowej i przymocowując ją opaską.

Kiedy chory opuści łóżko, należy zwalczać przykurcze w stawach

przez różnego rodzaju ćwiczenia lecznicze (czynne wolne, czynne z opo-

rem, samowspomagane i inne). Ćwiczenia te powodują również przyrost

siły mięśni oraz ogólnej wydolności i sprawności fizycznej. U chorych

mających słabe mięśnie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu i w od-

ciążeniu z oporem. Celem ich jest przeciwdziałanie zanikom mięśni,

uzyskanie przyrostu ich siły oraz zmniejszenie tarcia o siebie w czasie

ruchów zmienionych chorobowo powierzchni stawowych. W usuwaniu

przykurczów w stawach pomocne są nadal różnego rodzaju wyciągi,

szyny korekcyjne, łuski gipsowe lub z tworzyw sztucznych, a u nie-

których chorych zabiegi operacyjne.

Leczenie czynnikami fizycznymi musi być u chorych na r.z.s. szcze-

gólnie ostrożne. W podostrym okresie choroby polega ono na stosowa-

niu łagodnych zabiegów cieplnych działających raczej powierzchownie.

Zaleca się więc ciepłe okłady, nagrzewanie lampą Sollux, poduszką

elektryczną, okłady parafinowe. Rozluźnienie napiętych mięśni ułatwia

masaż wykonywany za pomocą ruchów głaskających, rozcierających

i wibracyjnych.

Leczenie balneologiczne trzeba stosować również ostrożnie, unikając

bodźców silnie obciążających ustrój, np. leczenia borowiną. Najlepsze dla

tych chorych są uzdrowiska, w których istnieje możność leczenia metodą

łóżko-wanna-łóżko, co umożliwia pobieranie zabiegów bez narażania chore-

go na zmiany temperatury otoczenia, zwłaszcza w zimnej porze roku.

Leczenie operacyjne. Leczeniem zachowawczym można usunąć tylko

nieutrwalone zmiany narządu ruchu spowodowane przykurczem tkanek

miękkich. Nie da się natomiast usunąć tą metodą zapalnej ziarniny nisz-

czącej staw lub ścięgno, ani uzyskać poprawy w przypadku zmian anatomi-

cznych powierzchni stawowych, zrostów w stawie lub przemieszczenia

powierzchni stawowych względem siebie. Zabiegi operacyjne można po-

dzielić na 3 grupy:

Zespól Sjogrena 43

Odczyn Waalera-Rosego jest u 80—90 % chorych dodatni, ponadto

stwierdza się u nich wiele różnych zaburzeń immunologicznych.

Objawy choroby to uczucie suchości w jamie ustnej i oczach, uczucie

pragnienia i utrudnienie połykania. Może również wystąpić zmniejszenie

wydzielania soku żołądkowego i trzustkowego, a także zmniejszenie

wydzielania gruczołów śluzowych w obrębie nosa, gardła, krtani, tchawi-

cy i oskrzeli. Zmniejszone wydzielanie gruczołów śluzowych pochwy

prowadzi do jej zanikowego zapalenia.

Leczy się chorobę, której towarzyszy opisany zespół, ponadto konie-

czna jest stała kontrola okulistyczna ze względu na zmiany w narządzie

wzroku, mogące spowodować ślepotę.

42 Reumatoidalne zapalenie stawów

napotyka jednak na duże trudności. Są to bowiem ludzie o znacznie

ograniczonej sprawności fizycznej, którym trzeba dobrać indywidualnie

pracę w odpowiednim pomieszczeniu. Ponadto częste zaostrzenia r.z.s.

sprawiają, że chorzy ci nie mogą pracować systematycznie. Dlatego

szkolenie i zatrudnienie chorych na r.z.s. zarówno w zakładach spółdziel-

czości inwalidzkiej, jak i w pracy chałupniczej jest niedostateczne.

Ograniczenie funkcji narządu ruchu wymaga często zaopatrzenia

ortopedycznego i dostarczenia choremu przyborów ułatwiających mu

obsługiwanie samego siebie i wykonywanie prostych prac w gospodarst-

wie domowym. Niektórych chorych należy przystosować do życia na

wózku inwalidzkim i nauczyć ich posługiwania się tym wózkiem. Często

zachodzi również potrzeba dokonania odpowiednich zmian w urządze-

niach kuchni, pokoju, łazienki i ubikacji.

2.1. Zespół Felty'ego

Zespół ten jest odmianą r.z.s., a jego objawami są:

a) zmiany stawowe typowe dla r.z.s.,

b) powiększenie śledziony i prawie zawsze węzłów chłonnych,

c) leukopenia (granulocytopenia).

Charakterystyczna jest skłonność chorych do różnego rodzaju zaka-

żeń, przeważnie ciężkich.

Leczenie jak w r.z.s. i zwalczanie zakażeń.

2.2. Zespół Sjogrena

Zespół ten może występować odrębnie, jako tak zwany „pierwotny

zespół suchości" lub towarzyszyć układowym chorobom tkanki łącznej,

najczęściej r.z.s.

Zespół Sjogrena charakteryzuje się:

a) stanem zapalnym, a z czasem zanikiem ślinianek i następowym

zmniejszeniem się lub ustaniem wydzielania śliny (xerostomia).

b) zanikiem gruczołów łzowych powodującym wysychanie spojówek

i rogówki (keratoconiunctivitis sicca).

3. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW

KRĘGOSŁUPA

(Spondyloarthritis ankylopoetica)

W klasyfikacji opracowanej w roku 1983 przez Amerykańskie Towa-

rzystwo Reumatologiczne — zesztywniające zapalenie stawów kręgo-

słupa (z.z.s.k.) zostało umieszczone w grupie II, pt.: Zapalenia stawów

z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa. Znajdują się tam również:

zespół Reitera, łuszczycowe zapalenie stawów i kręgosłupa, zapalenie

stawów i kręgosłupa towarzyszące niektórym chorobom jelit. Podstawą

zaliczenia tych chorób do jednej grupy były powiązania etiopatogenety-

czne, stwierdzenie wielu wspólnych zmian w narządzie ruchu (zapalenie

stawów kończyn, stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa), w narzą-

dzie wzroku (zapalenie jagodówki), serologicznych (brak czynnika reu-

matoidalnego IgM), powiązań rodzinnych. Całą tę grupę chorób propo-

nują niektórzy nazwać „surowiczoujemne zapalenie stawów i kręgo-

słupa".

Określenie choroby. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(z.z.s.k.) jest przewlekłą chorobą przeważnie młodych mężczyzn atakują-

cą stawy krzyżowo-biodrowe, tkanki okołokręgosłupowe, stawy kręgo-

słupa, klatki piersiowej, stawy biodrowe, rzadziej barkowe. Z.z.s.k.

cechuje się dużą skłonnością do kostnienia w obrębie tkanek objętych

zapaleniem.

Etiologia i patogeneza. Etiologia tej choroby nie jest jeszcze poznana,

a w patogenezie duże znaczenie przypisuje się predyspozycji genetycznej

(antygen HLA-B27 u większości chorych) oraz predyspozycji płci męskiej

do zachorowania na z.z.s.k. (około 90 % chorych stanowią mężczyźni).

Patomorfologia. Choroba rozpoczyna się najczęściej od zapalenia

błony maziowej stawów krzyżowo-biodrowych, które z biegiem czasu

kostnieją. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje więzadła,

Obraz kliniczny i przebieg choroby

47

Ryc. 43. Typowa postawa ciała chorego w zaawansowanym okresie z.z.s.k.

Zesztywnienie kręgosłupa i przykurcze mięśni nadają chorym charak-

terystyczny wygląd. Lordoza lędźwiowa kręgosłupa jest płaska, kifoza

piersiowa znacznie pogłębiona. Wytworzenie się dużej kifozy piersiowej

powoduje przesunięcie łopatek i barków do przodu. Powstają typowe dla

z.z.s.k. plecy okrągłe, a mięśnie piersiowe przykurczają się. Lordoza

szyjna znacznie się pogłębia, rozwijają się przykurcze mięśni karku.

Głowa podana jest do przodu i ustawiona w skłonie do tyłu. Na skutek

ograniczenia zakresu ruchów głowy i szyi zawęża się znacznie krąg

widzenia i chory chcąc spojrzeć w bok musi się obrócić całym ciałem.

Klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym, a jej rucho-

mość oddechowa znacznie zmniejszona lub minimalna. Powstaje przepo-

nowy tor oddychania (przy wdechu nadbrzusze wydyma się balonowato

do przodu). U około 25 % chorych występują zmiany zapalne w stawach

biodrowych będące przyczyną skostnienia i zesztywnienia jednego lub

obu tych stawów. Podobne zmiany pojawiają się rzadziej w stawach

46 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

torebki stawowe, stawy kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebro-

wo-poprzeczne oraz chrząstki żeber z następowym ich kostnieniem. W ob-

rębie kręgosłupa szyjnego może powstać samoistne podwichnięcie lub

zwichnięcie w stawach szczytowo-obrotowych powodujące ucisk rdzenia

kręgowego.

W trzonach kręgów powstaje zanik kostny, niekiedy bardzo znaczny.

W pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego biorą początek twory

kostne zwane syndesmofitami, typowe dla z.z.s.k. Rosną one pionowo ku

górze i łączą jakby klamrą sąsiadujące ze sobą kręgi. Na zdjęciu radiologicz-

nym widać wówczas obraz tak zwanego „kija bambusowego".

Więzadła kręgosłupa wapnieją i kostnieją. Następstwem opisanych

zmian jest postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa aż do jego

zupełnego zesztywnienia.

Proces zapalny toczy się również często w stawach biodrowych, rzadziej

w barkowych, w kościach (talerze biodrowe, guzy kulszowe, kości łonowe,

piętowe), w okostnej i w ścięgnach w miejscu ich przyczepu do kości

(najczęściej dotyczy to ścięgna Achillesa) oraz w tkankach okołostawowych.

Zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych utrudnia, a niekiedy

uniemożliwia przyjmowanie pokarmów.

U chorych na z.z.s.k. występują również zmiany w mięśniach. Bóle

powodują odruchowy, obronny skurcz mięśni, który z biegiem czasu

utrwala się. Włókna mięśniowe wyrodnieją, a ich miejsce zajmuje tkanka

łączna. Występują zaniki mięśni, głównie przykręgosłupowych i obręczy

kończyn górnych oraz zmniejszenie ich siły.

Obraz kliniczny i przebieg choroby. Z.z.s.k. rozpoczyna się najczęściej

między 20 a 40 rokiem życia. Pierwszymi objawami są zazwyczaj tępe,

głębokie bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej i pośladków. Typowe jest wybit-

ne nasilanie się bólów w nocy, a zwłaszcza nad ranem. We wczesnym okresie

z.z.s.k. brak jest wyraźnych odchyleń od stanu prawidłowego, szczególnie

w okresie remisji choroby. W okresie zaostrzenia ruchy części lędźwiowej

kręgosłupa są bolesne i ograniczone.

Z biegiem czasu na pierwszy plan wysuwają się bóle kręgosłupa i po-

stępujące jego zesztywnienie. Z chwilą rozprzestrzenienia się procesu zapal-

nego na odcinek piersiowy kręgosłupa pojawiają się opasujące bóle klatki

piersiowej i ograniczenie jej ruchomości oddechowej. Zmiany zapalne kręgo-

słupa szyjnego wywołują bóle karku.

Badania pomocnicze

49

sklerotyzację kości w częściach przystawowych, zwężenie szpary stawowej,

częściowe lub całkowite skostnienie tych stawów. Zmiany są symetryczne.

Wczesnym objawem radiologicznym w obrębie kręgosłupa jest tak

zwane kwadratowienie trzonów kręgów. Stawy międzykręgowe mają nieo-

stre obrysy, widoczne są nadżerki powierzchni stawowej, a z czasem

dochodzi do skostnienia i zarośnięcia tych stawów. Równocześnie pojawia

się wapnienie więzadeł, a później ich kostnienie. Typowe twory kostne

zwane syndesmofitami łączą sąsiadujące kręgi powodując, że obraz radio-

logiczny kręgosłupa przypomina kij bambusowy. Schemat zmian radio-

logicznych w początkowym okresie z.z.s.k. ilustruje ryc. 44, a w późnym ryc.

45.

Ryc. 44. Schemat zmian radiologicznych

w początkowym okresie z.z.s.k.

(objaśnienie w tekście).

Ryc. 45. Schemat zmian radiologicznych

w późnym okresie z.z.s.k. (objaś-

nienie w tekście).

W okresach zaostrzeń OB jest zwykle znacznie przyśpieszony, a obniża

się w okresach remisji z.z.s.k. Obraz krwi obwodowej jest u większości

chorych prawidłowy, u części stwierdza się mierną niedokrwistość. Odczyn

Waalera-Rosego jest z reguły ujemny.

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Rozpoznanie z.z.s.k. jest trudne nawet w przypadkach rozpoczynających

się typowo. Bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej są objawami wielu chorób,

a w okresach remisji ruchomość kręgosłupa może być prawidłowa. Zdjęcie

48 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

barkowych. Nieprawidłowości w postawie ciała chorego w zaawan-

sowanym okresie z.z.s.k. ilustruje ryc. 43 (w postawie stojącej mak-

symalnie wyprostowanej i w maksymalnym skłonie do przodu).

Opisane powyżej zmiany w postawie ciała chorych stwarzają nie-

korzystne warunki dla statyki, zarówno w postawie stojącej, jak

i w czasie chodu, pogłębiające się jeszcze bardziej przy pojawieniu się

przykurczów w jednym lub obu stawach biodrowych.

U chorych na z.z.s.k. występują również zmiany w narządach

wewnętrznych i w narządzie wzroku. Najczęstsze są zaburzenia wen-

tylacji płuc wynikające z ograniczenia ruchomości oddechowej klatki

piersiowej oraz zwiększenia kifozy i zesztywnienia kręgosłupa pier-

siowego. Rzadko występują jednak u tych chorych objawy niewydol-

ności oddechowej. Wielu autorów uważa, że niedomykalność zastawki

aorty jest charakterystyczną dla z.z.s.k. wadą serca. Chorzy ci zapada-

ją często na kamicę nerkową, natomiast skrobiawica nerek występuje

u nich niezwykle rzadko. Typowe dla z.z.s.k. jest występowanie

zapalenia jagodówki u znacznej liczby chorych.

Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły z okresami występujących na

przemian zaostrzeń i zwolnień (remisji). Przebiegu z.z.s.k. nie można

nigdy przewidzieć, ponieważ postęp choroby może się zatrzymać

w każdym jej okresie. Głównymi przyczynami inwalidztwa są: ze-

sztywnienie jednego lub obu stawów biodrowych, duże zaburzenia

wentylacji płuc, obniżenie ostrości wzroku na skutek nawracającego

zapalenia jagodówki.

Zmiany psychiczne. Z.z.s.k. cechujące się skłonnością do stałej

progresji i uporczywymi bólami jest dużym czynnikiem psychourazo-

wym. Dlatego u chorych na z.z.s.k. występują często zaburzenia

nerwicowe o charakterze neurastenicznym, rzadziej depresyjnym, ma-

jące niekorzystny wpływ na przebieg procesu usprawniania.

Badania pomocnicze

Największe znaczenie dla rozpoznania wczesnego okresu z.z.s.k.

ma badanie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych. Stwierdza

się nierównomierną szerokość ich szpar, później liczne nadżerki,

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia, stawów kręgosłupa 51

ustępują zazwyczaj po nocnym wypoczynku. Obraz radiologiczny wyka-

zuje zwężenie przestrzeni międzykręgowych (czego nie ma w z.z.s.k.),

odczyny proliferacyjne tkanki kostnej podchrzęstnej widoczne jako wały

i osteofity. Zmiany te występują raczej u ludzi starszych, brak jest

objawów procesu zapalnego, OB jest prawidłowy.

W chorobie Scheuermanna (kifoza młodzieńcza) stwierdza się kifozę

dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego i kompensacyjnie pogłębioną

lordozę lędźwiową. W obrazie radiologicznym zaznaczają się guzkowate

wpuklenia krążków międzykręgowych w obręb trzonów kręgów (guzki

Schmorla) i kręgi klinowate. Choroba wygasa po zakończeniu kostnienia

kośćca.

Zmiany gruźlicze kręgosłupa dotyczą zazwyczaj jednego lub dwóch

sąsiednich trzonów kręgów. Zapadnięcie się ich powoduje typową kąto-

wą kifozę. Bóle są ograniczone do chorych kręgów, a ponadto występują

stany gorączkowe i wyraźnie zaznaczone objawy ogólne. W obrazie

radiologicznym widoczne jest zniszczenie jednego lub dwóch kręgów przy

braku odczynu proliferacyjnego. Niekiedy stwierdza się obecność zim-

nego ropnia.

Reumatoidalne zapalenie stawów. W tej chorobie mogą niekiedy

występować zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych i w kręgo-

słupie szyjnym. Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych są jednak

słabo wyrażone i nigdy nie stwierdzono ich skostnienia. Brak jest również

kostnienia tkanek okołokręgosłupowych, brak ograniczenia ruchomości

oddechowej klatki piersiowej, natomiast typowe są zmiany drobnych

stawów rąk i stóp, które u chorych na z.z.s.k. występują bardzo rzadko.

W z.z.s.k. nie stwierdza się guzków reumatoidalnych, a odczyn Wa-

alera-Rosego jest zawsze ujemny.

Zespół Reitera charakteryzuje się triadą objawów, a to: zapaleniem

stawów, zapaleniem śluzowo-ropnym cewki moczowej i zapaleniem spo-

jówek (niekiedy tęczówki). Zespół ten nie zawsze jest pełnoobjawowy,

najczęściej nie występuje zapalenie spojówek. Podkreśla się tło zakaźne

choroby, prawdopodobnie zakażenie drobnoustrojem Bedsonia. U części

chorych powstaje przewlekłe zapalenie stawów kończyn, stawów krzyżo-

wo-biodrowych i kręgosłupa.

Łuszczycowe zapalenie stawów charakteryzuje się niesymetrycznym

zajęciem stawów kończyn. W obrębie rąk zmiany występują w stawach

50 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych może również nie wykazy-

wać jeszcze zmian lub mogą być one początkowo jednostronne. Dlatego

chorych trzeba obserwować przez dłuższy czas wykonując okresowo

badania narządu ruchu i zdjęcia radiologiczne stawów krzyżowo-bio-

drowych.

W ustaleniu rozpoznania z.z.s.k. są pomocne rzymskie lub nowojors-

kie kryteria diagnostyczne. Te ostatnie są bardzo szczegółowe i skom-

plikowane i dlatego przytoczono poniżej kryteria rzymskie — najczęściej

używane w praktyce.

Rzymskie kryteria diagnostyczne:

1. Ból i uczucie sztywności w obrębie klatki piersiowej.

2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

3. Ból i sztywność okolicy lędźwiowej utrzymująca się trwale ponad

3 miesiące.

4. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej.

5. Przebycie w przeszłości lub wystąpienie obecnie objawów zapale-

nia tęczówki, lub jego następstwa.

6. Objawy radiologiczne obustronnych zmian w stawach krzyżo-

wo-biodrowych, typowych dla z.z.s.k.

Do rozpoznania z.z.s.k. konieczne jest spełnienie kryterium 6 radio-

logicznego i jednego z pierwszych kryteriów klinicznych.

Trudności diagnostyczne powstają wówczas, kiedy z.z.s.k. rozpoczy-

na się nietypowo, np. ostrym zapaleniem wielostawowym, zapaleniem

jednego lub obu stawów kolanowych, skokowych, biodrowych, ścięgna

Achillesa, zapaleniem jagodówki, poprzedzającym bóle w okolicy lędź-

wiowo-krzyżowej. Rozpoznanie z.z.s.k. w okresie zaawansowania jest

przeważnie łatwe, jeżeli weźmie się pod uwagę opisane uprzednio zmiany

w postawie ciała chorego, zesztywnienie kręgosłupa i wyniki badań

radiologicznych.

W rozpoznaniu różnicowym uwzględnia się te choroby, w których

występują zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych i w kręgosłupie.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych. W obrazie

radiologicznym obrysy stawów są nieregularne, widoczne są wyrośla

kostne i sklerotyzacja brzegów stawowych.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa nie doprowadzają nigdy do jego

zupełnego zesztywnienia, lecz tylko do ograniczenia ruchomości. Bóle

Rehabilitacja lecznicza

53

aktywności ruchowej. Najczęściej stosuje się wówczas niesteroidowe leki

przeciwzapalne (Metindol, Piroxicam, Feloran, Mefacid i inne), dzięki

którym można stosunkowo szybko opanować proces zapalny i rozpocząć

leczenie ruchem. Decydując się na podawanie tych leków trzeba zawsze

mieć na uwadze ogólnie znane przeciwwskazania.

Leczenie ruchem jest u tych chorych najważniejszym czynnikiem

profilaktycznym i leczniczym. W okresie dużego zaostrzenia procesu

zapalnego chory powinien pozostawać w łóżku i przyjmować leki działa-

jące silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo. Nie może on jednak leżeć

w łóżku bez ruchu, lecz musi jak najszybciej rozpocząć ćwiczenia lecz-

nicze odpowiednie do jego aktualnego stanu. Pozostając w łóżku chory

powinien wykonywać kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, które są

szczególnie ważne ze względu na upośledzenie wentylacji płuc. Poza

ćwiczeniami oddechowymi chory powinien wykonywać ćwiczenia izo-

metryczne mięśni oraz proste ćwiczenia czynne. Metody zapobiegania

i leczenia zachowawczego przykurczów w stawach kończyn opisano

uprzednio na str. 46. Wskazany jest delikatny masaż nadmiernie napię-

tych mięśni przykręgosłupowych oraz zimne okłady na stawy kończyn,

w których wystąpiły objawy ostrego zapalenia.

W miarę cofania się objawów zapalenia rozpoczyna się coraz aktyw-

niejsze usprawnianie pacjenta. Zasadniczą rolę odgrywają tu ćwiczenia

czynne wolne. Leczenie ruchem daje najlepsze wyniki w początkowym

okresie z.z.s.k., tj. wówczas, gdy zmiany patologiczne są niewielkie i nie

utrwalone. Ćwiczenia powinny być intensywne. Jak wiadomo — z.z.s.k.

rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku, stąd też rzadko istnieją

przeciwwskazania do tego rodzaju ćwiczeń.

Ruchy kręgosłupa należy ćwiczyć we wszystkich płaszczyznach. Ćwi-

czenia odcinka szyjnego kręgosłupa wymagają dużej ostrożności ze

względu na możliwość wystąpienia podwichnięcia lub zwichnięcia w sta-

wach szczytowo-obrotowych. Ważne są ćwiczenia w całkowitym pod-

wieszeniu, zmniejszające napięcie mięśni.

Ćwiczenia kończyn górnych i dolnych obejmują wszystkie ruchy w sta-

wach, a intensywność ćwiczeń reguluje się przez odpowiednie tempo.

W razie zmian w stawach kończyn zaleca się ćwiczenia czynne w odciążeniu,

uzyskując przez to zmniejszenie tarcia o siebie zmienionych powierzchni

stawowych w czasie ruchów, a także ćwiczenia w odciążeniu z oporem.

52 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

międzypaliczkowych dalszych. Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych

są identyczne, jak w z.z.s.k., a w okresie zaawansowania choroby zmiany

radiologiczne kręgosłupa dają obraz „kija bambusowego". Powstają

duże zniszczenia stawów, a objawy łuszczycy są również bardzo nasilone

i rozległe. Trudności diagnostyczne występują w tych przypadkach,

w których zapalenie stawów wyprzedza pojawienie się typowych dla

łuszczycy wykwitów na skórze i paznokciach. Mężczyźni chorują częściej

niż kobiety, częściej występuje też u nich zapalenie jagodówki.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Croh-

na. W przebiegu tych chorób u 10—20 % chorych rozwija się zapalenie

stawów przede wszystkim kończyn dolnych, a także stawów między-

paliczkowych dalszych. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych jest

częste, zapalenie stawów kręgosłupa występuje rzadko.

Dyskopatia. Niekiedy trzeba przeprowadzić różnicowanie z dysko-

patią okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, zwłaszcza powodującą

objawy postrzału (lumbago). Szczegóły w rozdz. „Zmiany zwyrodnienio-

we kręgosłupa".

Rehabilitacja i jej elementy

Rehabilitacja chorych na z.z.s.k. jest również działaniem komplek-

sowym, uwzględniającym równolegle rehabilitację leczniczą, zawodową

i społeczną. Z.z.s.k. jest bowiem chorobą przewlekłą, powodującą często

inwalidztwo i stwarzającą choremu wiele problemów w różnych dziedzi-

nach życia. Rehabilitację tych chorych prowadzi zespół rehabilitacyjny

działający pod kierunkiem reumatologa.

Rehabilitacja lecznicza

W rehabilitacji leczniczej należy uwzględnić leczenie farmakologiczne,

leczenie ruchem, czynnikami fizycznymi, operacyjne, zaopatrzenie orto-

pedyczne oraz psychoterapię.

Leczenie farmakologiczne stosuje się głównie w okresach zaostrzeń

charakteryzujących się dużymi bólami i ograniczaniem przez chorego

Rehabilitacja lecznicza 55

stronie sztywnego stawu biodrowego. W niektórych przypadkach istnieją

wskazania do noszenia gorsetu ortopedycznego, co nie zwalnia od

wykonywania ćwiczeń po uprzednim jego zdjęciu.

Psychoterapia. Z.z.s.k. przysparza choremu wiele trudnych proble-

mów. Choroba może być przeszkodą w zdobyciu zawodu, kontynuowa-

niu nauki lub dotychczasowej pracy oraz w założeniu rodziny. Dlatego

u wielu z nich występują reakcje nerwicowe, neurasteniczne, a niekiedy

depresyjne. Uzasadnia to rozpoczęcie psychoterapii już we wczesnym

okresie z.z.s.k. i stałe jej prowadzenie.

Rehabilitacja zawodowa i społeczna

Niewykwalifikowani pracownicy fizyczni nie mogą po zachorowaniu

na z.z.s.k. nadal wykonywać ciężkiej pracy. Jest to uzasadnione koniecz-

nością chronienia ich przed nadmiernym obciążaniem kręgosłupa i sta-

wów kończyn oraz przed niekorzystnymi wpływami atmosferycznymi.

Należy więc usilnie dążyć, aby chorzy ci zdobyli nowy zawód odpowiedni

do ich uzdolnień i stopnia inwalidztwa. Chorym niezdolnym do dojeż-

dżania do zakładów pracy (do oddziałów pracy chronionej) trzeba

umożliwić podjęcie pracy chałupniczej. Przedwczesna rezygnacja z jakiej-

kolwiek pracy zawodowej prowadzi najczęściej do znacznego zmniej-

szenia aktywności ruchowej i utrudnia akceptację inwalidztwa. W razie

znacznych zmian w stawach kończyn zachodzi potrzeba dokonania

pewnych zmian w urządzeniu mieszkania celem ułatwienia chorym wyko-

nywania prostych prac domowych. Niezbędne jest — w razie potrzeby

— zaopatrzenie chorego w sprzęt ortopedyczny oraz pomoce ułatwiające

mu samoobsługę.

54 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Ważną rolę w usprawnianiu chorych na z.z.s.k. odgrywają ćwiczenia

w wodzie o temperaturze ok. 28° C. W środowisku wodnym uzyskuje się

bowiem odciążenie, zmniejszenie napięcia mięśni, nacisku powierzchni

stawowych w czasie ruchów oraz zmniejszenie się bólów.

Leczenie czynnikami fizycznymi. Często zaleca się leczenie ultradźwię-

kami, pod wpływem których bóle kręgosłupa zmniejszają się wyraźnie,

ponadto prądami diadynamicznymi, różnego rodzaju jontoforezami.

U chorych na z.z.s.k. korzystnie działają zabiegi wodolecznicze powodu-

jące przegrzanie ustroju (łaźnia parowa, gorące kąpiele), okłady parafi-

nowe na kręgosłup, a ponadto masaż ręczny i podwodny.

Leczenie uzdrowiskowe uważa się obecnie za nieodzowne w tej choro-

bie. Chorzy pobierają w uzdrowisku przeważnie gorące okłady borowi-

nowe na kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe, kąpiele siarczko-

wo-siarkowodorowe, solankowe lub radonowe. W uzdrowiskach łączy

się zabiegi z leczeniem ruchem, obejmującym: gimnastykę poranną,

ćwiczenia lecznicze, ćwiczenia w basenach ciepliczych, pływanie, gry

sportowe, spacery lecznicze na trasach o różnej długości i o różnych

kątach nachylenia.

Chorym zaleca się bardzo pływanie w krytym basenie wypełnionym

wodą o temp. ok. 28° C, najlepiej stylem grzbietowym lub jego odmianą,

tak zwaną „żabką na plecach".

Przeciwwskazane natomiast są takie rodzaje zajęć sportowo-rekreacy-

jnych, których uprawianie jest połączone ze wstrząsami ciała lub sprzyja

powiększaniu się kifozy piersiowej (np. wiosłowanie).

Leczenie operacyjne. Najczęstszym wskazaniem do zabiegów operacy-

jnych jest zesztywnienie stawów biodrowych (endoprotezoplastyka), dalej

zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych, bardzo rzadko duża kifo-

za kręgosłupa piersiowego zaburzająca statykę, funkcję narządów klatki

piersiowej i jamy brzusznej oraz ograniczająca znacznie możność pat-

rzenia wprost (osteotomia korekcyjna kręgosłupa).

Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwilą pojawienia

się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodro-

wych. Dla odciążenia tych stawów zaleca się chorym chodzenie przy

pomocy kul pachowych, łokciowych, lub laski. W przypadku zesztyw-

nienia jednego stawu biodrowego w wyproście chory powinien siedzieć

na krześle o siedzisku przystosowanym do obniżania jego części po

4. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

STAWÓW I KRĘGOSŁUPA

4.1. Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthroses)

Zmiany zwyrodnieniowe stawów są bardzo rozpowszechnione i poja-

wiają się już po 20—30 roku życia. U większości osób nie powodują one

dolegliwości, u części jednak są przyczyną bólów i zaburzeń czynności

narządu ruchu. Używa się wówczas określenia „choroba zwyrodnienio-

wa".

Zajęte są głównie stawy obciążane ciężarem ciała. Typowe dla zmian

zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolano-

wych. Przy ruchach w stawie można wyczuć tarcie, słyszalne są też

charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawie może być ograniczo-

ny w następstwie zwłóknienia torebki stawowej, wytworzenia się wyrośli

kostnych, zmian powierzchni stawowych. Zmiany te nigdy nie powodują

zesztywnienia stawów. Ból odczuwają chorzy na ogół wówczas, kiedy

stawy są obciążone (chód, dłuższe stanie). Nasilenie bólu jest umiar-

kowane, zwiększa się on znacznie w przypadku wtórnego odczynu

zapalnego i utrzymuje się wtedy nawet w spoczynku. Wolne ciała

blokujące staw są przyczyną gwałtownych bólów uniemożliwiających

wykonanie jakiegokolwiek ruchu w stawie.

Ogólny stan chorych jest przeważnie dobry, ciepłota ciała prawid-

łowa, OB nie jest przyspieszony. Przebieg choroby jest powolny, przy-

czyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów bio-

drowych.

Etiologia i patogeneza. Zmiany zwyrodnieniowe stawów dzieli się na

pierwotne, których etiologia nie jest znana oraz wtórne powstające pod

wpływem czynników uszkadzających chrząstkę stawową. Do tych czyn-

ników zalicza się: powolne zużywanie się chrząstki stawowej w ciągu

Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis)

59

Badania pomocnicze. Najważniejszym badaniem jest zdjęcie ra-

diologiczne. Na radiogramie stwierdza się nierównomierne zwężenie

szpary stawowej, nierówny obrys powierzchni stawu, sklerotyzację

podchrzęstnej warstwy kości, wyrośla kostne (osteofity) na krawę-

dziach powierzchni stawowych oraz w miejscu przyczepu ścięgien

i więzadeł. W gąbczastej warstwie kości blisko stawu powstają tak

zwane geody zwyrodnieniowe ze sklerotyczną otoczką (ryc. 46).

Ryc. 46. Zmiany zwyrodnieniowe stawu Ryc. 47. Zmiany zwyrodnieniowe kręgo-

biodrowego (objaśnienie w teks- słupa (objaśnienie w tekście),
cie).

Na zdjęciu radiologicznym kręgosłupa widać zwężenie przestrze-

ni międzykręgowych, odczyny proliferacyjne w trzonach kręgów

przybierają kształt dziobiastych wyrośli kostnych (osteofity)

(ryc. 47).

W stawach międzykręgowych uwidacznia się zwężenie szpary

stawowej i sklerotyzacja w podchrzęstnej warstwie kości.

Inne badania pomocnicze nie mają znaczenia dla rozpoznania.

Poza okresami wtórnych zmian zapalnych wyniki OB, morfologii

krwi i inne są prawidłowe.

58 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

życia, wadliwe ustawienie osi kończyny (np. udo szpotawe, kolano

koślawe), zniekształcenia wrodzone (np. dysplazja lub zwichnięcie stawu

biodrowego, stopa końsko-szpotawa), urazy stawów, powtarzające się

mikrourazy, długotrwałe przeciążenia narządu ruchu, stan zapalny sta-

wu, krwiaki śródstawowe, zaburzenia hormonalne i metaboliczne, zabu-

rzenia rozwoju nasad kości uwarunkowane genetycznie, niektóre choro-

by przemiany materii (otyłość, cukrzyca), układu nerwowego, aseptyczne

martwice nasad kości.

Należy podkreślić, że wszelkie nieprawidłowe obciążenia stawu pro-

wadzą nieuchronnie do wtórnych, przedwczesnych zmian zwyrodnienio-

wych. Dlatego możliwie szybkie przywrócenie prawidłowej mechaniki

stawu jest zabiegiem zapobiegającym rozwojowi zmian zwyrodnienio-

wych.

Patomorfologia: w chrząstce stawowej powstają zmiany wsteczne

— ulega ona wysuszeniu, zmętnieniu i zwłóknieniu. Powstają w niej

ubytki i szczeliny, na skutek czego powierzchnia chrząstki traci swą

gładkość. Z biegiem czasu chrząstka stawowa ulega starciu i nie chroni

już kości przed uciskiem i wstrząsami. Stykające się ze sobą kości

tworzące staw ulegają wyszlifowaniu, co prowadzi do zmian wytwór-

czych pod postacią sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości oraz do

powstawania wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Tworzą one wały

lub grzebienie kostne wokół krawędzi nasad kości. Opisane zniekształ-

cenia stawów powodują zaburzenia ich zwartości.

W jamie stawu mogą powstawać wolne ciała, tak zwane „myszki

stawowe". Są to odpryski chrząstki stawowej lub oderwane kosmki

błony maziowej, które uległy zwapnieniu lub skostnieniu.

Błona maziowa staje się grubsza. Warstwa włóknista torebki stawo-

wej ulega pogrubieniu i stopniowo przykurcza się. Wtórnie mogą po-

wstać w stawach i w tkankach okołostawowych odczyny zapalne połą-

czone z obrzękiem i wysiękiem w stawie, wywołane przeciążeniem stawu,

urazem, wkleszczeniem się myszki stawowej lub blokowaniem ruchu

w stawie przez nierówne jego powierzchnie.

W rozpoznaniu bierze się pod uwagę przeważnie starszy wiek chorego

i obraz radiologiczny zmian stawowych. W rozpoznaniu różnicowym

trzeba dążyć do ustalenia przyczyny powodującej wtórne powstawanie

zmian zwyrodnieniowych stawu.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 61

czyną dolną zgiętą w stawie biodrowym i przywiedzioną. Leżąc na

boku trzeba włożyć między uda i podudzia wałek z koca (patrz ryc. od

39 do 42).

Po opuszczeniu łóżka chory rozpoczyna chodzenie o kulach pacho-

wych, potem łokciowych, wreszcie o lasce. Powinien on 2—3 razy

dziennie wypoczywać leżąc na brzuchu przez 20—30 min. Ważnym

problemem jest u tych chorych walka z otyłością, ponieważ powoduje

ona nadmierne obciążenie stawów biodrowych. Chory musi unikać

długiego stania, męczących marszów, chodzenia po nierównym tere-

nie, skoków, noszenia ciężkich przedmiotów. Szkodliwie działa rów-

nież zimno i wilgoć, gdyż pod ich wpływem następuje zaostrzenie

bólów.

Leczenie ruchem rozpoczyna się po zmniejszeniu się bólów.

Wskazane są ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu i w odciążeniu

z oporem oraz czynne wolne. Należy unikać ćwiczeń w pozycjach

obciążających stawy biodrowe. Korzystnie działają ćwiczenia lecz-

nicze oraz pływanie w basenie wypełnionym ciepłą wodą. Nie-

którym chorym można zalecić jazdę na rowerze po równym,

gładkim terenie.

Duże zastosowanie mają również zabiegi cieplne, balneologiczne,

nagrzewanie tkanek okołostawowych lampą Sollux, leczenie prądami

diadynamicznymi, ultradźwiękami. Dobre wyniki uzyskuje się przez

leczenie uzdrowiskowe, w czasie którego łączy się zabiegi balneologi-

czne z leczeniem ruchem.

W wybranych przypadkach najlepsze efekty daje leczenie operacyj-

ne polegające na całkowitej plastyce stawu z użyciem endoprotezy

(endoprotezoplastyka).

W mieszkaniu chorego należy zainstalować urządzenia umożliwia-

jące mu korzystanie z ubikacji i łazienki (odpowiednie uchwyty,

podwyższony sedes) oraz zaopatrzyć go w przybory ułatwiające samo-

obsługę, np. przy wdziewaniu butów, skarpetek. Przy zmianach w jed-

nym stawie biodrowym chory powinien siedzieć na krześle, którego

siedzisko jest opuszczone po stronie chorego stawu.

Do podstawowego zaopatrzenia ortopedycznego tych chorych na-

leżą — w zależności od potrzeb — kule pachowe, łokciowe, laski,

obuwie ortopedyczne dla wyrównania skrócenia kończyny dolnej.

60 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Stawy biodrowe

Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych pojawiają się przeważ-

nie u ludzi starszych, mogą jednak występować u osób młodszych,

w trzeciej dekadzie życia. Stanowią one zespół zmian patologicznych

wyzwolonych różnorodnymi czynnikami przyczynowymi. Wyróżniamy

pierwotne zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego o nieznanej etiolo-

gii oraz zmiany wtórne wywołane różnymi czynnikami, jak: wrodzona

dysplazja lub zwichnięcie stawu biodrowego, urazy powodujące uszko-

dzenie naczyń torebki stawowej, a więc upośledzenie ukrwienia głowy

i szyjki kości udowej, zaburzenia statyki, procesy zapalne, martwice

aseptyczne, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, otyłość, niedo-

bór witamin.

Objawy: choroba rozpoczyna się przeważnie z wolna. Pojawiają

się bóle w okolicy pachwiny, górnej części uda, a niekiedy tylko w stawie

kolanowym. Wczesne objawy kliniczne to: ograniczenie rotacji uda do

wewnątrz, przeprostu, przywiedzenia i odwiedzenia. Najdłużej zachowa-

ny jest ruch zgięcia. Ból powstający przy ruchach w stawie jest przyczyną

odruchowego wzmożenia napięcia mięśni i ustawienia kończyny w ułoże-

niu przymusowym, to jest w zgięciu (ok. 45°) i przywiedzeniu. Z biegiem

czasu rozwija się przykurcz w tej pozycji, co powoduje pozorne skrócenie

kończyny dolnej.

Ból i ograniczenie zakresu ruchów w stawie biodrowym są z początku

przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu, staniu lub prze-

marznięciu. Z biegiem lat ból pojawia się coraz częściej i ustępuje coraz

trudniej. Przykurcze w stawie biodrowym utrwalają się — nigdy jednak

nie dochodzi do zupełnego zesztywnienia stawu. Opisane zmiany utrud-

niają schylanie się, siadanie, chód i doprowadzają, zwłaszcza przy zmia-

nach obustronnych, do ciężkiego inwalidztwa.

Usprawnianie: Chorzy wymagają kompleksowego usprawniania, któ-

rego celem jest uśmierzanie bólów, zapobieganie przykurczom w stawie

oraz ograniczeniu zakresu ruchów.

W okresie dużego zaostrzenia bólów podaje się leki działające prze-

ciwzapalnie i przeciwbólowo. Zaleca się leżenie na twardym i równym

podłożu oraz leżenie na brzuchu 2—3 razy dziennie z odwiedzionymi

udami i stopami poza brzegiem łóżka. Nie wolno leżeć na boku z koń-

Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 63

ruchach chory odczuwa ból oraz słyszalne są charakterystyczne trzaski

spowodowane tarciem o siebie nierównych powierzchni stawowych.

Usprawnianie. W okresie dużego zaostrzenia bólów i odczynu zapal-

nego wskazane jest leżenie w łóżku i unieruchomienie stawu kolanowego

na kilka dni. Stosuje się leki działające przeciwzapalnie i przeciwbólowo.

Po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia zaleca się ćwiczenia izomet-

ryczne mięśni, szczególnie mięśnia czworogłowego uda. Bardzo wskazane

są ćwiczenia w basenie wypełnionym ciepłą wodą oraz pływanie. Ćwicze-

nia czynne wykonuje chory w pozycjach nie powodujących obciążenia

stawów kolanowych.

Korzystny wpływ wywiera leczenie fizykalne, jak: okłady parafinowe,

borowinowe, leczenie ultradźwiękami, prądami diadynamicznymi, bal-

neologiczne.

W wybranych przypadkach wykonuje się wstrzykiwania okołostawo-

we preparatów octanu hydrokortyzonu.

U chorych z częstymi odczynami zapalnymi i nawracającym wysię-

kiem w stawie istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, jak wycięcie

błony maziowej, łąkotek z usztywnieniem stawu, a nawet alloplastyka

stawu z użyciem endoprotezy.

Wskazane jest chodzenie o lasce, a w niektórych przypadkach konie-

czne jest zastosowanie aparatu ortopedycznego przeciwdziałającego nie-

stabilności stawu.

Chorzy powinni unikać długiego stania i chodzenia, a otyli muszą się

starać usilnie o obniżenie ciężaru ciała.

Stawy skokowe i stawy stóp

Przyczyną zmian zwyrodnieniowych tych stawów są głównie urazy,

a to złamania, uszkodzenia więzadeł, zaburzenia statyki stopy (koś-

lawość, szpotawość), procesy zapalne. Szpara stawu ulega zwężeniu, a na

przedniej i tylnej powierzchni dalszej nasady kości piszczelowej tworzą

się osteofity. Ruch jest ograniczony i bolesny. Utrwalone płaskostopie

statyczne lub pourazowe przeciąża stawy stępu, głównie staw skoko-

wo-łódkowy. Chód jest bolesny i niezgrabny. Powstawanie wyrośli kost-

nych w stawie śródstopno-paliczkowym palucha powoduje znaczne ogra-

62 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Stawy kolanowe

Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych są bardzo częste. Zwią-

zane z nimi dolegliwości pojawiają się zwykle u osób, których ciężar ciała

uległ znacznemu powiększeniu (np. u kobiet w okresie przekwitania),

u ludzi wykonujących pracę w pozycji stojącej — zwłaszcza przy wad-

liwym ustawieniu długich osi kości udowej i piszczelowej (kolana koś-

lawe, szpotawe), przy obecności płaskostopia. Czynnikami sprzyjającymi

powstawaniu tych zmian mogą być również urazy, zwłaszcza powodujące

uszkodzenie łąkotek, zaburzenia krążenia w obrębie kończyn dolnych,

osłabienie zwartości stawów.

Zmiany zwyrodnieniowe powstają najczęściej w stawie rzepko-

wo-udowym. Obecność osteofitów na tylnej powierzchni i na krawę-

dziach rzepki powoduje bóle przy wchodzeniu i schodzeniu ze schodów,

gdyż rzepka jest wówczas silnie przypierana do kości udowej.

Nieprawidłowy przebieg osi kończyny powoduje powstawanie zmian

zwyrodnieniowych w jednym z przedziałów udowo-piszczelowych stawu

kolanowego. Przy szpotawości kolan zmiany zwyrodnieniowe rozwijają

się w przedziale udowo-piszczelowym przyśrodkowym, a przy koślawości

kolan w bocznym. Zwyrodnienie chrząstki stawowej oraz wyrośla kostne

ograniczają poślizg rzepki po kłykciach kości udowej i wyzwalają bóle

pojawiające się przy ruchach.

Objawy: dolegliwości rozpoczynają się z wolna. Występuje uczucie

„sztywności" w stawach kolanowych i bóle, zwłaszcza podczas chodzenia

po schodach, przy wstawaniu z krzesła, podczas dłuższego stania lub

chodzenia. Postęp choroby jest bardzo wolny, a okresy nasilania się

bólów są przeplatane długotrwałymi remisjami.

Badaniem stwierdza się często pogrubienie i stwardnienie torebki

stawowej, bolesność uciskową w okolicy szpary stawu kolanowego,

wyrośla kostne na brzegach stawu. Wysięk pojawia się pod wpływem

urazu lub zablokowania stawu przez wolne ciała stawowe. Obrysy stawu

kolanowego są wówczas zatarte (rozdęcie torebki stawowej przez wy-

sięk), skóra pokrywająca staw jest zaczerwieniona, a jej ciepłota podwyż-

szona, podudzie ustawia się w niewielkim zgięciu, to jest w pozycji

przeciwbólowej. Niekiedy obserwuje się nieznaczny zanik mięśnia czwo-

rogłowego uda. Ruchy w stawie mogą być nieznacznie ograniczone, przy

Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis)

65

rzadziej martwicy aseptycznej kości księżycowatej lub mikrourazów

(choroba wibracyjna). Zmiany zwyrodnieniowe powstają w stawie pro-

mieniowo-nadgarstkowym oraz promieniowo-łokciowym dalszym powo-

dując mierne ograniczenie ruchów. Znacznie częściej zmiany te występują

w stawie między kością czworoboczna większą a I kością śródręcza,

będąc powodem dokuczliwych bólów.

Zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się przede wszystkim w stawach

międzypaliczkowych dalszych. Guzki Heberdena — występujące przewa-

żnie u kobiet w okresie przekwitania są uważane za szczególną postać

choroby zwyrodnieniowej, w której dużą rolę odgrywa dziedziczność. Są

to twarde guzki umiejscowione na grzbietowo-bocznej powierzchni pal-

ców II—V obok stawów międzypaliczkowych dalszych. Powodują one

niekiedy wadliwe ustawienie paliczków dalszych palców na skutek pod-

wichnięcia w tych stawach (ryc. 48).

Ryc. 48. Guzki Heberdena i Boucharda (objaśnienie w tekście).

Guzki Boucharda są znacznie rzadsze i stwierdza się je na grzbieto-

wo-bocznej powierzchni palców w sąsiedztwie stawów międzypaliczko-

wych bliższych.

64 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

niczenie ruchomości w tym stawie utrudniające propulsję. Jest to tak

zwany paluch sztywny. Do powstawania zmian zwyrodnieniowych w tym

stawie przyczynia się również nieprawidłowe ustawienie palucha, na

przykład paluch koślawy.

Leczenie zachowawcze polega na noszeniu wkładek lub obuwia

ortopedycznego, stosowaniu zabiegów fizykalnych. Jeżeli to leczenie nie

usuwa dolegliwości, wskazane jest leczenie operacyjne, polegające na

usztywnieniu stawów stopy objętych procesem zwyrodnieniowym.

Stawy barkowe

Zmiany zwyrodnieniowe rzadko występują w stawie ramiennym,

natomiast częściej w stawie obojczykowo-barkowym. Występują bóle

barku promieniujące do łopatki, szyi, ramienia. Badaniem stwierdza się

mierny zanik mięśnia naramiennego oraz ograniczenie odwodzenia

i skręcania ramienia za zewnątrz. W czasie ruchu w stawie nasilają się

bóle i są słyszalne typowe trzaski.

Stawy łokciowe

Zmiany zwyrodnieniowe stawów łokciowych są prawie zawsze zmia-

nami wtórnymi. Powstają one po urazach (złamania, zwichnięcia) i mik-

rourazach oraz po zapaleniach. Stwierdza się je w stawie ramien-

no-łokciowym, ramienno-promieniowym oraz promieniowo-łokciowym

bliższym. Osteofity ograniczają zakres ruchów zginania, prostowania

oraz nawracania przedramienia. Często występujące wolne ciała w jamie

stawu mogą spowodować zablokowanie ruchów. Chorzy skarżą się na

bóle przy ruchach w stawie i na osłabienie siły mięśni kończyny górnej.

Stawy rąk

Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu promieniowo-nadgarstko-

wego oraz stawów nadgarstka są zwykle następstwem urazów (złamanie

kości promieniowej w miejscu typowym, złamanie kości łódkowatej),

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 67

cienia włóknistego i do wypadania jądra miażdżystego. Wyróżnia się

wypadanie niepełne, kiedy uszypułowana część jądra miażdżystego prze-

mieszcza się poza obręb pierścienia włóknistego pod więzadło podłużne

tylne oraz wypadanie pełne, kiedy jądro miażdżyste przemieszcza się

w całości pod więzadło podłużne tylne. Po przerwaniu tegoż więzadła

jądro miażdżyste dostaje się do przestrzeni nadtwardówkowej w kanale

kręgowym, a nawet do worka oponowego. Wypada ono najczęściej

w kierunku grzbietowo-bocznym, rzadziej grzbietowo-środkowym, po-

nieważ więzadło podłużne tylne jest silne i wzmacnia od tyłu pierścień

włóknisty.

Opisane przemieszczenia jądra miażdżystego powodują zwężenie ka-

nału kręgowego oraz podrażnienie zakończeń nerwów rdzeniowych prze-

biegających w sąsiedztwie więzadła podłużnego tylnego — lub ucisk

korzenia nerwowego na drodze jego przebiegu w kanale kręgowym lub

w otworze międzykręgowym.

Zmiany w trzonach kręgów są ściśle związane z opisanymi zmianami

zwyrodnieniowymi krążka międzykręgowego. W miarę postępu uszko-

dzeń krążka i obniżania się jego wysokości traci on właściwości amor-

tyzacyjne, trzony kręgów zbliżają się do siebie, a więzadła ulegają

rozluźnieniu. Powoduje to utratę zwartości segmentu ruchowego i pato-

logiczną ruchomość w jego obrębie (niewydolność statyczno-dynamiczna

kręgosłupa). Niestabilność kręgosłupa sprawia, że więzadła są nadmier-

nie pociągane w czasie ruchów. Te powtarzające się urazy wywołują

powstawanie odczynów wytwórczych kości w miejscu przyczepów więza-

deł do trzonów kręgów pod postacią wyrośli kostnych zwanych osteo-

fitami. Przy dużych zmianach destrukcyjnych i zaniku krążka między-

kręgowego powierzchnie trzonów kręgów są narażone na bezpośrednie

działanie obciążeń i urazów wywołujących powstawanie na brzegach

trzonów kręgów wałowatych tworów kostnych.

Obraz patomorfologiczny zmian zwyrodnieniowych stawów między-

kręgowych jest podobny do zmian w innych stawach.

Zmiany zwyrodnieniowe wyrostków kolczystych kręgów powstają

u osób z bardzo dużą lordoza lędźwiową kręgosłupa powodującą ociera-

nie się o siebie wyrostków kolczystych w czasie ruchów kręgosłupa. Jest

to tak zwana choroba Baastrupa. Zmiany zwyrodnieniowe stawów

krzyżowo-biodrowych przebiegają zazwyczaj bez dolegliwości.

66 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka

idą często w parze z guzkami Heberdena. Są one przyczyną bólów

nasilających się szczególnie przy ruchach odwodzenia i przeciwstawiania

kciuka. Powoduje to trudności w wykonywaniu wielu czynności, tym

bardziej, że skłonność do zaostrzeń bólów jest bardzo duża.

4.2. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)

Zmiany te stwierdza się badaniem radiologicznym bardzo często

u osób starszych. Mogą one przebiegać zupełnie bezobjawowo, w nie-

których jednak przypadkach są przyczyną wielu bólowych zespołów,

przede wszystkim korzeniowych.

Etiologia i patogeneza. Zdaniem wielu autorów zmiany zwyrod-

nieniowe kręgosłupa są u starszych osób następstwem zużywania się jego

tkanek poddawanych w ciągu życia różnorodnym znacznym obciąże-

niom. U młodych osób do występowania zmian zwyrodnieniowych

kręgosłupa przyczyniają się: wady wrodzone kręgosłupa, wady postawy

ciała, boczne skrzywienia kręgosłupa, urazy kręgosłupa, zapalenie krę-

gów, zmiany strukturalne krążków międzykręgowych, choroba Scheuer-

manna.

Patomorfologia. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć:

— krążków międzykręgowych,

— trzonów kręgów,

— stawów międzykręgowych,

— wyrostków kolczystych kręgów,

— stawów krzyżowo-biodrowych.

Zmiany zwyrodnieniowe w tkankach krążka międzykręgowego roz-

poczynają się często już po 30 roku życia. W następstwie złożonych

procesów fizykochemicznych jądro miażdżyste traci wodę, staje się mniej

elastyczne, ulega zmniejszeniu, a nawet fragmentacji. Spoistość włókien

pierścienia włóknistego zmniejsza się na skutek ich rozszczepienia i wy-

tworzenia się między nimi szczelin. Osłabiony pierścień włóknisty roz-

ciąga się pod naporem jądra miażdżystego i wypukła się poza obręb

listew brzeżnych trzonów kręgów (wypadanie zagrażające). Przy zaawan-

sowanych zmianach zwyrodnieniowych może dojść do przerwania pierś-

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 69

zmian występujących u młodych osób jest choroba Scheuermanna,

boczne skrzywienie kręgosłupa, krzywica, urazy kręgosłupa i inne.

Objawy: chorzy skarżą się głównie na tępe, rozlane bóle pleców,

niekiedy występują objawy nerwobólu międzyżebrowego lub bóle

naśladujące choroby narządów klatki piersiowej lub jamy brzusznej.

Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

W powstawaniu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowe-

go dużą rolę odgrywają obciążenia statyczno-dynamiczne tej okolicy,

zwłaszcza przy nadmiernej lordozie lędźwiowej.

Objawy: zmiany wytwórcze trzonów kręgów wywołują tępe bóle

i nieznaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego. Duże

bóle powstają w następstwie przemieszczania się jądra miażdżystego

krążka międzykręgowego wywierającego ucisk na nerwy rdzeniowe

lub korzenie nerwowe. Może to nastąpić przy obecności zmian zwyro-

dnieniowych kręgosłupa u osób starszych, a także u ludzi młodych,

zazwyczaj nagle w czasie dużego wysiłku fizycznego (na przykład przy

dźwignięciu ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie i kończynami

dolnymi wyprostowanymi w stawach kolanowych), w czasie nagłej

zmiany pozycji ciała, kaszlu, kichnięcia. Powstaje wówczas gwałtowny

ból, który może mieć charakter postrzału (lumbago) lub rwy kul-

szowej (ischialgią).

Rwa kulszowa jest zespołem różnorodnych objawów, wśród któ-

rych dominują ostre bóle promieniujące wzdłuż kończyny dolnej, aż

do stopy. Nerw kulszowy powstaje z korzeni nerwowych L

4

, L

5

, S

1

S

2

,

S

3

, które po opuszczeniu otworów międzykręgowych tworzą pień

nerwu kulszowego. Korzenie te znajdują się w bezpośrednim sąsiedzt-

wie krążków międzykręgowych i dlatego wypuklenie lub wypadnięcie

jądra miażdżystego powoduje ich ucisk. Powstaje wówczas tak zwany

konflikt dyskowo-korzeniowy, którego wyrazem są między innymi

bóle. Najczęściej taki konflikt występuje na poziomie L

4

—L

5

oraz

L

5

—S

1

,. W przypadku dyskopatii L

4

—L

5

powstają bóle promieniujące

do bocznej powierzchni uda i podudzia, grzbietu stopy i do palucha

(ryc. 50).

68 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Kręgosłup szyjny

Kręgosłup szyjny wyróżnia się od innych odcinków kręgosłupa budo-

wą anatomiczną, a w szczególności obecnością stawów unkowertebral-

nych Luschki oraz przebiegiem tętnic kręgowych w kanale utworzonym

przez wyrostki poprzeczne kręgów począwszy od kręgu szyjnego VI.

Zmiany zwyrodnieniowe powstają najczęściej w stawach unkowerteb-

ralnych i w krążkach międzykręgowych. Stawy unkowertebralne znaj-

dują się w tylno-bocznym odcinku trzonów kręgów między czterema

dolnymi kręgami szyjnymi. Łączą one ze sobą dodatkowo te trzony

i graniczą od przodu bezpośrednio z otworami międzykręgowymi, przez

które przechodzą korzenie nerwowe. Wyrośla kostne powstające w sta-

wach unkowertebralnych mogą — w zależności od kierunku ich wzras-

tania — zwężać otwory międzykręgowe i uciskać korzenie nerwowe lub

zwężać otwory wyrostków poprzecznych i uciskać tętnice kręgowe.

Zmiany zwyrodnieniowe powstają również w stawach międzykręgo-

wych, nie wywołując przeważnie dolegliwości oraz w trzonach kręgów

w miejscu przyczepów więzadeł.

Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych z ich następst-

wami występują najczęściej między C

5

—C

6

oraz C

6

—C

7

.

Objawy: zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa

mogą nie sprawiać żadnych dolegliwości. U niektórych osób pojawiają

się niewielkie bóle karku i potylicy oraz nieznaczne ograniczenie ruchów

skręcania kręgosłupa szyjnego. Zmiany te mogą być jednak niekiedy

przyczyną bardzo dużych dolegliwości i różnorodnych zespołów neuro-

logicznych. Należą do nich: rwa ramienna, ucisk tętnic kręgowych ze

zwężeniem ich światła, podrażnienie licznych zwojów współczulnych

otaczających tętnice kręgowe, uszkodzenie rdzenia kręgowego spowodo-

wane jego uciskiem przez wypadnięte jądro miażdżyste lub niedokrwie-

niem wywołanym zaburzeniami krążenia.

Kręgosłup piersiowy

Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą tu przeważnie równocześnie wielu

kręgów i spotyka się je często u ludzi starszych. Przyczyną powyższych

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)

71

Ryc. 51. Promieniowanie bólu przy dyskopatii L

5

—S

1

,

W przypadku dyskopatii L

5

—S

1

, powstają bóle promieniujące

wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia do kostki bocznej, bocznej

krawędzi stopy i do palca V. (ryc. 51).

W czasie ostrej rwy kulszowej chory leży na wznak zginając chorą

kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym. Stojąc zgina on

również tę kończynę w stawie biodrowym i kolanowym, opierając się

palcami stopy o podłogę. Odruchowo powstaje bólowe boczne skrzy-

wienie kręgosłupa z przerzuceniem ciężaru ciała na zdrową kończynę

dolną (ryc. 52).

Boczne skrzywienie kręgosłupa jest w tym przypadku pozycją

obronną, sprzyjającą poszerzeniu się otworów międzykręgowych po

stronie chorej i odciążeniu korzeni nerwowych nerwu kulszowego.

Zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym powoduje

rozluźnienie nerwu kulszowego. Dlatego przy skłonie tułowia do

70

Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Ryc. 49. Konflikt dyskowo-korzeniowy.

Ryc. 50. Promieniowanie bólu przy dyskopatii L

4

—L

5

.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 73

wienie tych zagadnień zawarte jest w pracy M. Eklundh. Chorego trzeba

również skierować do przychodni rehabilitacyjnej, celem nauczenia go

wykonywania ćwiczeń leczniczych stosowanych w przypadkach dysko-

patii. Ćwiczenia te, wzmacniające głównie mięśnie brzucha i grzbietu

powinien chory wykonywać systematycznie.

Objawy dyskopatii występują lub pogarszają się często podczas

dźwigania ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie i wyprostowanych

kończynach dolnych. Zbliżają się wówczas do siebie przednie krawędzie

trzonów kręgów, a oddalają się tylne. Osłabiony pierścień włóknisty

może wówczas nie wytrzymać naporu jądra miażdżystego, które wypukła

się lub wypada najczęściej w kierunku tylno-bocznym, rzadziej tyl-

no-środkowym. Następstwa nieprawidłowego dźwigania ciężaru przed-

stawiono na ryc. 54.

Dźwigać należy wykonując przysiad przy wyprostowanym kręgo-

słupie i trzymając ciężar blisko ciała podnosić się z przysiadu nie zginając

przez cały czas kręgosłupa (ryc. 55).

Szkodliwe są również skręty kręgosłupa przy dźwiganiu ciężaru lub

dźwiganie przy kręgosłupie zgiętym do boku.

Ciężki bagaż lepiej jest zapakować do dwóch mniejszych walizek, niż

do jednej wielkiej. Podobnie — lepiej jest nosić zakupy w dwóch

siatkach, niż w jednej.

Unikać należy skoków i wstrząsów ciała oraz długich biegów. Chód

powinien być elastyczny (wystrzegać się uderzenia obcasami o podłoże),

na krześle należy siadać miękko, nie uderzając pośladkami z góry

o siedzisko krzesła. Przeciwwskazane są tańce oraz zajęcia sporto-

wo-rekreacyjne wymagające podskoków i obszernych ruchów tułowia.

Wysokość biurka lub stołu do pracy powinna być taka, aby pracujący

nie zginał kręgosłupa do przodu, a tylko pochylał się do przodu mając

kręgosłup wyprostowany (ruch w stawach biodrowych). Wysokość sie-

dziska krzesła powinna być taka, aby uda były na nim oparte co najmniej

w 2/3 ich długości, a stopy spoczywały całą podeszwą na podłodze.

W pozycji siedzącej na krześle z wyprostowanym kręgosłupem (np. przy

pisaniu na maszynie) oparcie krzesła powinno podpierać okolicę lędź-

wiową.

Odciążenie kręgosłupa uzyskuje się w pozycji leżącej na wznak lub na

brzuchu. Dlatego osoby z objawami dyskopatii powinny kilka razy

72

Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Ryc. 52.

Ryc. 53.

przodu chory zgina również chorą kończynę w stawie biodrowym i kola-

nowym (ryc. 53).

Badaniem stwierdza się bardzo silne obronne napięcie mięśni przy-

kręgosłupowych, większe po stronie zdrowej celem uzyskania powięk-

szenia otworów międzykręgowych po stronie chorej. Lordoza lędźwiowa

jest płaska, wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych są bolesne przy

ucisku. Chory unika nawet najmniejszych ruchów kręgosłupa. Mięśnie

unerwione przez nerw kulszowy są bolesne przy ucisku. W przypadkach

przewlekłych następuje ich osłabienie i bierny zanik, zwłaszcza w obrębie

podudzia.

Szczegóły dotyczące rozpoznawania zespołów neurologicznych wy-

stępujących w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa znajdzie

Czytelnik w podręcznikach neurologii.

Celowe natomiast wydaje się przytoczenie podstawowych zasad zapo-

biegania pogorszeniom dyskopatii, ponieważ lekarz powinien zawsze

pouczyć chorego, jak ma on oszczędzać kręgosłup w czasie pracy

zawodowej i przy wykonywaniu codziennych czynności. Chory musi się

nauczyć pracować w pozycjach nieobciążających nadmiernie kręgosłupa

oraz unikać czynności mogących spowodować wypuklenie lub wypad-

nięcie jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Dokładniejsze omó-

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)

75

Ryc. 55. Prawidłowe podnoszenie ciężaru.

dziennie przyjmować te pozycje. Bardzo korzystne jest wypoczywanie

w pozycji przeciwbólowej, to jest w leżeniu na wznak z podudziami

podpartymi tak, aby uda były zgięte pod kątem 45°—50° Ryc. 56). Nawet

krótki, 10-minutowy wypoczynek w tej pozycji powoduje ustępowanie

zmęczenia mięśni.

Ryc. 56. Pozycja przeciwbólowa.

Jak już wspominano, należy starać się o zachowanie prawidłowego

ciężaru ciała, ponieważ u osób otyłych kręgosłup jest nadmiernie ob-

ciążony.

Osoby z objawami dyskopatii muszą stale spać oraz wypoczywać na

twardym i równym podłożu.

74

Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Ryc. 54. Nieprawidłowe podnoszenie ciężaru (wg T. L. Vischer i P. Reust).

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 77

nie się bólów w tym okresie. W przewlekłym okresie choroby stosuje się

chętnie zabiegi cieplne, jak: gorące kąpiele, okłady parafinowe, borowi-

nowe, diatermię krótkofalową, a ponadto prądy diadynamiczne i inne.

Duże zastosowanie mają wyciągi działające na kręgosłup lędźwiowy, np.

wyciąg w pozycji Perlscha. Leczenie ruchem odgrywa zasadniczą rolę

w usprawnianiu tych chorych. Ćwiczenia lecznicze mają na celu wzmoc-

nienie mięśni i przywrócenie równowagi między nadmiernie napiętymi

grupami mięśni i ich antagonistami. Wzmocnienie mięśni działających na

część lędźwiową kręgosłupa oraz utrzymujących miednicę w prawid-

łowym przodopochyleniu przyczynia się do poprawy zaburzonej statyki

ciała i zwiększa stabilność kręgosłupa. Ćwiczenia czynne powinien wyko-

nywać pacjent w pozycjach izolowanych, przede wszystkim w leżeniu na

wznak. Należy unikać ćwiczeń powodujących zwiększenie się lordozy

lędźwiowej kręgosłupa, skłonów w przód w pozycji stojącej z wypros-

towanymi kończynami dolnymi oraz obszernych skrętów tułowia. Bar-

dzo wskazane są ćwiczenia w basenie leczniczym wypełnionym ciepłą

wodą. Dobre wyniki daje również leczenie sanatoryjne łączące zabiegi

balneoterapeutyczne z leczeniem ruchem. O konieczności leczenia opera-

cyjnego decyduje neurochirurg.

76 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa

Leczenie dyskopatii części szyjnej kręgosłupa. W okresie dużych bólów

chory powinien leżeć na wznak na równym i twardym podłożu z twardą

poduszeczką pod głową utrzymującą kręgosłup szyjny w zgięciu do

przodu pod kątem ok. 20°. W takiej pozycji nie może jednak leżeć chory

z niewydolnością krążenia. Należy wówczas podłożyć mu pod plecy

i głowę dużą poduszkę, na której kładzie się poduszeczkę utrzymującą

głowę w zgięciu do przodu. W przypadku rwy ramiennej układa się

kończynę górną pacjenta w ten sposób, że ramię jest nieznacznie od-

wiedzione, a przedramię podparte w zgięciu.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków przeciwbólo-

wych, zmniejszających napięcie mięśni, uspokajających, dużych dawek

witaminy B

1 2

. Niekiedy uzasadnione jest podanie Encortonu przez kilka

dni. Po ustąpieniu ostrych bólów wprowadza się stopniowo fizykoterapię

(prądy diadynamiczne, okłady parafinowe) oraz masaż segmentarny.

Korzystnie działają wyciągi, których zadaniem jest zmniejszenie od-

ruchowego napięcia mięśni i poszerzenie przestrzeni międzykręgowych,

co stwarza warunki do repozycji jądra miażdżystego (np. wyciąg na pętli

Glissona). Leczenie ruchem ma na celu wzmocnienie mięśni szyi i obręczy

kończyn górnych w celu lepszej stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Unika

się ćwiczeń powodujących obszerne ruchy kręgosłupa. Zaleca się ćwicze-

nia izometryczne mięśni działających na stawy głowy i szyi oraz ćwicze-

nia rozluźniające. Ulgę w dolegliwościach przynosi okresowe noszenie

kołnierza ortopedycznego.

Leczenie przewlekającego się zespołu bólowego jest trudne i długo-

trwałe. Chory powinien unikać utrzymywania głowy i szyi w jednej

pozycji przez długi czas, jak to ma miejsce przy wykonywaniu niektórych

prac zawodowych. Powinien on, podobnie, jak przy ćwiczeniach unikać

gwałtownych ruchów kręgosłupa szyjnego o dużej amplitudzie oraz stale

spać na równym i twardym podłożu z twardą poduszeczką pod głową.

O leczeniu operacyjnym decyduje neurochirurg.

Leczenie dyskopatii części lędźwiowej kręgosłupa. W czasie ostrych

bólów chory powinien leżeć na wznak na twardym i równym podłożu

w pozycji przeciwbólowej (jak na ryc. 56). Podaje się leki działające

przeciwbólowo, rozluźniające mięśnie i uspakajające. Z zabiegów fizykal-

nych zaleca się stosowanie prądów diadynamicznych, jontoforezy z 2%

roztworu lignokainy, krioterapię. Zabiegi cieplne powodują często nasilę-

5. ZMIANY POZASTAWOWE

(Affectiones extraarticulares)

Liczne nazwy dotyczące tej grupy chorób, jak: reumatyzm tkanek

miękkich, reumatyzm mięśniowy, mięśniowo-ścięgnisty, zapalenie

okołostawowe, zmiany pozastawowe są jedynie ogólnymi pojęciami

dla wielu procesów toczących się w tkankach okołostawowych, a więc

w kaletkach maziowych, ścięgnach, pochewkach ścięgien, powięziach,

nerwach, mięśniach, a także w podskórnej tkance tłuszczowej. Zmiany

te są przyczyną ostrych, podostrych lub przewlekłych zespołów bólo-

wych.

Etiologia. Jako przyczynę zmian pozastawowych wymienia się

urazy, mikrourazy związane z pracą, zwłaszcza wykonywaną w pozy-

cji przymusowej, nadmierne, długotrwałe przeciążenia narządu ruchu,

zaburzenia statyki ciała, miejscowe zakażenia, zaburzenia krążenia

krwi i chłonki. Reumatyzm pozastawowy może być również objawem

wielu chorób, zarówno narządu ruchu, jak i chorób ogólnych.

Patomorfologia. Zmiany są różnorodne i zależą od tego, w jakich

tkankach toczy się proces chorobowy. Stosunkowo dobrze są poznane

uszkodzenia przyczepów ścięgien, czyli tak zwane entezopatie. Pod

wpływem gwałtownego napinania ścięgna poszczególne jego włókna

zostają wyrwane z płytki chrzęstno-kostnej, której okruchy są wciąg-

nięte w obręb ścięgna. Powoduje to zaburzenie struktury płytki chrzę-

stno-kostnej oraz odczyn zapalny obejmujący ścięgno i jego pochew-

kę. Niekiedy w ścięgnie wzrasta tkanka chrzęstno-kostna wciągnięta

między jego włókna, a rozrastając się poza obręb ścięgna może drążyć

do kaletki maziowej. Powyższe zmiany utrudniają przesuwanie się

ścięgna w jego pochewce, oraz poślizg między ścięgnem a otaczający-

mi go tkankami.

Zespól bolesnego barku 81

przerwaniu tego ścięgna możliwe jest odwodzenie ramienia tylko do kąta

ok. 60°. Rozległe rozerwanie stożka mięśniowo-ścięgnistego powoduje, że

ramię zwisa i chory nie może go w ogóle odwodzić.

W ostrym okresie choroby głównym objawem jest ból, szczególnie

dokuczliwy w nocy, nasilający się wybitnie przy ruchach odwodzenia

i skręcania ramienia do wewnątrz (bark bolesny ostry). Chory trzyma

ramię przy klatce piersiowej, przedramię jest zgięte i potrzymywane wraz

z łokciem drugą ręką. Najbardziej bolesne punkty stwierdza się na

szczycie guzka większego kości ramiennej, w rowku międzyguzkowym,

nad kaletką podbarkowa oraz u przyczepu stożka mięśniowo-ścięgnis-

tego i mięśnia naramiennego do kości ramiennej. Po stronie chorej

obręcz kończyny górnej jest uniesiona na skutek odruchowego napięcia

mięśni.

W przewlekłym okresie ból zmniejsza się znacznie i chory odczuwa go

przeważnie tylko przy ruchach w stawie barkowym. Niekiedy obserwuje

się zanik mięśni kończyny górnej, głównie mięśnia nadgrzebieniowego

i naramiennego.

W przypadkach zaniedbanych powstają nieodwracalne zmiany w tka-

nkach okołostawowych, jak zrosty, zbliznowacenia, obkurczenie się to-

rebki stawowej, zarośnięcie dolnego zachyłka stawu. Powstaje wówczas

tak zwany bark zablokowany z minimalnym zakresem ruchów i brakiem

bólu.

Leczenie. W okresie ostrych objawów należy unieruchomić kończynę

górną na szynie odwodzącej przez okres 2—3 dni. Równocześnie podaje

się silnie działające leki przeciwbólowe wykonuje się obstrzykiwania

tkanek okołostawowych barku 1 % roztworem chlorowodorku lignokai-

ny lub preparatami octanu hydrokortyzonu. Zalecane są zimne okłady

na staw barkowy.

Leczenie ruchem rozpoczyna się jak najwcześniej wykonując ruchy

bierne i przechodząc poprzez ćwiczenia wspomagane — prowadzone,

samowspomagane lub czynne w odciążeniu do ćwiczeń czynnych wolnych.

Po ustąpieniu ostrych objawów prowadzi się coraz intensywniejszą

kinezyterapię starając się stopniowo zwiększać zakres ruchów w stawie

barkowym. W tym okresie dobrze działają zabiegi fizykalne, jak: na-

grzewanie lampą Sollux, diatermią krótkofalową, leczenie prądami dia-

dynamicznymi, ultradźwiękami oraz masaż leczniczy.

80 Zmiany pozastawowe

Zmiany pozastawowe mogą występować w różnych okolicach narzą-

du ruchu. W zależności od ich umiejscowienia wyróżnia się kilka ze-

społów klinicznych, opisanych poniżej. Rozpoznanie zmian pozastawo-

wych można przyjąć dopiero po wykluczeniu innych chorób narządu

ruchu.

5.1. Zespół bolesnego barku

(Periarthropathia humeroscapularis)

W czasie wykonywania ruchów w stawie barkowym elementy składo-

we tego stawu i tkanki okołostawowe są narażone na duże obciążenia

i mikrourazy predysponujące do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Bardzo często pojawiają się one w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego

narażonego na drobne, częste urazy powodowane tarciem o wyrostek

barkowy łopatki i więzadło kruczo-ramienne w czasie ruchów. W tkan-

kach okołostawowych ze zmianami zwyrodnieniowymi mogą powstać

wtórne odczyny zapalne oraz odkładać się sole wapnia. Złogi tych soli

znajdujące się w ścięgnach przebijają się niejednokrotnie do sąsiadującej

z nimi kaletki maziowej. Zmiany zwyrodnieniowe mogą powstawać

również w ścięgnie długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia.

Zmiany w tkankach okołostawowych przebiegają u większości osób

bezobjawowo i dopiero zadziałanie różnorodnych szkodliwych czyn-

ników wyzwala objawy kliniczne zespołu bolesnego barku. Do czyn-

ników wyzwalających zalicza się: długotrwałe unieruchomienie stawu

barkowego, uraz, przebicie się złogów soli wapnia do kaletki maziowej,

miejscowe zaburzenia ukrwienia tkanek, wtórne procesy zapalne, zabu-

rzenia neurotroficzne i inne.

Uszkodzenie stożka mięśniowo-ścięgnistego z istniejącymi uprzednio

zmianami zwyrodnieniowymi w ścięgnach następuje najczęściej pod

wpływem urazu lub dużych obciążeń kończyny górnej przy pracy.

Przerwanie przyczepów mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego

i obłego mniejszego, wchodzących w skład stożka mięśniowo-ścięgnistego

może być częściowe lub całkowite. Częściowe przerwanie ścięgna mięśnia

nadgrzebieniowego pozwala na czynne odwodzenie ramienia w pełnym

zakresie ruchu po znieczuleniu miejsca uszkodzenia. Przy całkowitym

PRZYKŁADY DIAGNOSTYKI

CHORÓB REUMATYCZNYCH

Rozdział ten składa się z dwóch części. W pierwszej przytoczono

typowy dla danej jednostki chorobowej wywiad, wynik badania przed-

miotowego, wyniki rutynowych badań pomocniczych oraz pytania, na

które należy odpowiedzieć znając powyższe dane.

Część druga zawiera odpowiedzi na te pytania i uzasadnienie rozpoz-

nania choroby.

Część pierwsza

Przykład 1.

Chora S. Ch., lat 28, ekspedientka.

Wywiad: od 6 miesięcy ból i obrzęk stawów palców rąk i stawów

nadgarstkowych oraz ból w stawach stóp i kolanowych. Znaczne zmniej-

szenie się siły chwytu rąk (cięższe przedmioty często wypadają jej z rąk),

ogólne złe samopoczucie, poranna „sztywność stawów".

Badanie przedmiotowe: obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych

i międzypaliczkowych bliższych palców II, III, i IV rąk. Ruchy w tych

stawach są bolesne. Ruchy w stawach nadgarstkowych bolesne, nieznacz-

nie ograniczone. Skóra grzbietu rąk nadmiernie cienka, zanik mięśni

międzykostnych grzbietowych oraz mięśni kłębu kciuka i kłębika palca

małego. Obrzęk stawów śródstopno-paliczkowych palców stóp.

Wyniki badań pomocniczych: OB 28/46, morfologia krwi: mier-

na niedokrwistość niedobarwliwa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania:

1. Jakie jest przypuszczalne rozpoznanie choroby i co za nim przemawia?

82 Zmiany pozastawowe

5.2. Zapalenie okołostawowe łokcia

(Epicondylitis humeri)

Choroba ta jest najczęściej następstwem przewlekłego przeciążania

mięśni zginających rękę grzbietowo i mięśni palców. Występuje ona

często u osób uprawiających pewne rodzaje sportu (gra w tenisa, szer-

mierka), również u masażystów, skrzypków, u osób dźwigających ciężkie

przedmioty jedną ręką. Jest to typowa „choroba przyczepów", czyli

entezopatia. Najczęściej są uszkodzone przyczepy mięśni do nadkłykcia

bocznego kości ramiennej, rzadziej do nadkłykcia przyśrodkowego.

Chory skarży się na ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości

ramiennej, promieniujący do przedramienia i nadgarstka. Ból nasila się

przy ruchu odwracania przedramienia wykonywanego z oporem oraz

przy zginaniu grzbietowym ręki. Ból zwiększa się również przy ucisku

nadkłykcia bocznego kości ramiennej.

Leczenie. W ostrym okresie należy unieruchomić staw łokciowy

i podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz stoso-

wać zabiegi fizykalne (prądy diadynamiczne, ultradźwięki). W razie

braku poprawy zaleca się miejscowe injekcje preparatów octanu hydro-

kortyzonu lub 1 % roztworu chlorowodorku lignokainy.

Rzadziej występują takie entezopatie, jak: zapalenie okołostawowe

biodra, kolana, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa i powięzi pode-

szwowej. Do zmian w pozastawowych tkankach narządu ruchu zalicza

się zapalenie pochewek ścięgien, ganglion, chorobę de Quervaina, przy-

kurcz Dupuytrena, zespół kanału nadgarstka, chorobę Mortona — opi-

sane w podręcznikach ortopedii.

Część pierwsza 85

fizycznej. Od 2 mieś. ból znacznie się nasilił, utrudnia chód, schylanie się,

chodzenie po schodach.

B a d a n i e p r z e d m i o t o w e : chory chodzi utykając na prawą kończynę

dolną. W leżeniu na wznak jest ona ustawiona w niewielkim zgięciu

i przywiedzeniu w stawie biodrowym. Stwierdza się ograniczenie rotacji

uda do wewnątrz, odwiedzenia i wyprostu, ruch zgięcia jest zachowany.

Ruchy w stawie biodrowym sprawiają choremu ból.

W y n i k i b a d a ń p o m o c n i c z y c h : OB 8/15, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

P y t a n i a : jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 5.

Chora M. Z., lat 60, rencistka.

Wywiad: od wielu lat ból w stawach międzypaliczkowych dalszych

palców rąk z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. Chora jest zaniepo-

kojona rozwijającymi się w obrębie paliczków dalszych palców II—V

twardymi guzkami, bolesnymi w okresie zaostrzeń. Podobne zmiany

miała matka pacjentki.

B a d a n i e p r z e d m i o t o w e : stwierdza się twarde guzki umiejscowione

na grzbietowo-bocznej powierzchni palców II—V rąk obok stawów

międzypaliczkowych dalszych. Podwichnięcie paliczków dalszych w tych

stawach.

W y n i k i b a d a ń p o m o c n i c z y c h : OB 8/17, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

P y t a n i a : jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 6.

Chora S. M., lat 35, pracownica umysłowa.

Wywiad: przed 3 dniami przy podnoszeniu ciężkiej walizki wystąpił

gwałtowny ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa promieniują-

cy do lewej kończyny dolnej. Ból utrzymuje się nadal w dużym nasileniu

zmuszając pacjentkę do leżenia w łóżku.

B a d a n i e p r z e d m i o t o w e : chora stoi i chodzi zginając lewą koń-

czynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym, opierając się przodos-

topiem o podłogę. Leżąc na wznak zgina również lewą kończynę dolną

w stawie biodrowym i kolanowym, opierając stopę o podłoże. Stwierdza

84 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych

2. Jakie dalsze badania pomocnicze należy wykonać celem ustalenia

rozpoznania choroby?

Przykład 2.

Chory A. S., lat 32, pracownik umysłowy.

Wywiad: przed 2 laty zapalenie tęczówki. Od 11 mieś. tępe, głębokie

bóle części lędźwiowej kręgosłupa i pośladków. Bóle nasilają się bardzo

we wczesnych godzinach po północy, budząc chorego ze snu, zmuszając

go do wstawania z łóżka i chodzenia po pokoju, co przynosi mu pewną

ulgę.

Badanie przedmiotowe: lordoza lędźwiowa kręgosłupa płaska,

mięśnie przykręgosłupowe napięte, ruchomość części lędźwiowej kręgo-

słupa ograniczona. Poza tym narząd ruchu bez zmian.

Wyniki badań pomocniczych: OB 32/53, morfologia krwi prawi-

dłowa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 3.

Chora J. K., lat 62, rencistka.

Wywiad: skargi na ból w stawach stóp i w stawach kolanowych

trwający od wielu lat, nasilający się szczególnie przy chodzeniu po

schodach, wstawaniu z krzesła, podczas dłuższego stania lub chodzenia.

Badanie przedmiotowe: otyłość znacznego stopnia. Stopy poprze-

cznie płaskie, paluchy koślawe. Pogrubienie i stwardnienie torebki stawo-

wej stawów kolanowych, bolesność uciskowa w okolicy szpary tych

stawów. Ruchy w stawach kolanowych nieznacznie ograniczone, przy

ruchach występuje ból i są słyszalne trzeszczenia. Nieznaczny zanik

mięśnia czworogłowego lewego uda.

Wyniki badań pomocniczych: OB 6/13, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 4.

Chory J. S., lat 58, pracownik fizyczny.

Wywiad: od 3 lat ból w prawej pachwinie promieniujący do uda

i pośladka, występujący z początku tylko po dłuższym chodzeniu i pracy

Część pierwsza 87

piersiowej, przedramię jest zgięte w stawie łokciowym, podtrzymywa-

ne wraz z łokciem lewą ręką. Ruchy w stawie barkowym są bardzo

ograniczone i bolesne, najbardziej ruch odwodzenia i skręcania ramie-

nia do wewnątrz. Po prawej stronie obręcz kończyny górnej jest

uniesiona na skutek wzmożonego napięcia mięśni. Najboleśniejsze

punkty uciskowe stwierdza się na szczycie guzka większego kości

ramiennej, w rowku między guzkowym, nad kaletką podbarkowa oraz

u przyczepu stożka mięśniowo-ścięgnistego i mięśnia naramiennego

do kości ramiennej.

Wyniki badań pomocniczych: OB 16/33, morfologia krwi prawi-

dłowa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 9.

Chory B. K., lat 37, sportowiec grający od wielu lat w tenisa.

Wywiad: od 2 tygodni nasilający się ból w okolicy bocznej powierzchni

prawego stawu łokciowego, promieniujący do przedramienia i nadgarst-

ka. Ból nasila się w czasie gry w tenisa, uniemożliwiając jej kon-

tynuowanie.

Badanie przedmiotowe: silny ból przy ucisku nadkłykcia bocz-

nego prawej kości ramiennej, ból przy zginaniu grzbietowym ręki i od-

wracaniu przedramienia.

Wyniki badań pomocniczych: OB 10/18, morfologia krwi prawi-

dłowa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 10.

Chora Z. R., lat 48, pracownica fizyczna.

Wywiad: od 12 miesięcy ból po przyśrodkowej stronie prawego kolana

z okresami zwolnień i zaostrzeń (obecnie zaostrzenie), nasilający się

w czasie dłuższego chodu.

Badanie przedmiotowe: bolesność uciskowa poniżej i przyśrod-

kowo od guzowatości kości piszczelowej prawej goleni. Zginanie

w stawie kolanowym z równoczesną rotacją goleni na zewnątrz prze-

ciw oporowi nasila ból. Zakres ruchów w stawie kolanowym jest

prawidłowy.

86 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych

się boczne skrzywienie kręgosłupa w okolicy lędźwiowej, skierowane

wypukłością w prawo. Mięśnie przykręgosłupowe są silnie napięte, zwła-

szcza po prawej stronie. Lordoza lędźwiowa kręgosłupa jest płaska,

wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych są bolesne przy ucisku. Ból

promieniuje od okolicy lędźwiowej przez lewy pośladek do bocznej

powierzchni uda, podudzia, grzbietu stopy i palucha. Zginanie kręgo-

słupa do przodu i do tyłu jest bardzo ograniczone i bolesne. Objaw

Lasegue'a jest silnie dodatni, brak odruchu ze ścięgna Achillesa.

W y n i k i b a d a ń p o m o c n i c z y c h : OB 2/4, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

P y t a n i a : jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 7.

Chory L. W., lat 52, pracownik fizyczny.

Wywiad: od 10 dni nasilający się ból karku oraz okolicy nadłopatkowej

i międzyłopatkowej promieniujący do tylnej powierzchni prawego ramie-

nia i przedramienia. Drętwienie i mrowienie wskaziciela i palca środ-

kowego prawej ręki.

B a d a n i e p r z e d m i o t o w e : ruchy w stawie barkowym w pełnym

zakresie. Wyrównanie lordozy szyjnej, ograniczenie zakresu ruchów

skręcania i skłonów na boki, bolesność uciskowa wyrostków kolczystych

kręgów szyjnych i w dole nadobojczykowym, wzmożenie napięcia mięśni

karku. Ból nasila się przy ucisku na szczyt głowy pochylonej w stronę

prawej kończyny górnej. Osłabienie odruchów z mięśnia trójgłowego

ramienia.

W y n i k i b a d a ń p o m o c n i c z y c h : OB 6/15, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

P y t a n i a : jak w przykładzie 1, str. 81.

Przykład 8.

Chory P. U., lat 40, pracownik fizyczny. Pracuje ciężko, często

w niesprzyjających warunkach atmosferycznych.

Wywiad: od 3 dni dokuczliwy ból w prawym stawie barkowym,

nasilający się szczególnie w nocy, powodujący bezsenność. Ruchy w tym

stawie są bardzo bolesne i chory stara się ich unikać.

B a d a n i e p r z e d m i o t o w e : chory trzyma prawe ramię przy klatce

Część druga 89

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. stawów krzyżo-

wo-biodrowych i kręgosłupa lędźwiowego.

W y n i k i zdjęć rtg.: szpary stawów krzyżowo-biodrowych nierów-

nomiernej szerokości, obrys powierzchni stawowych nieregularny z drob-

nymi ubytkami. Sklerotyzacja w podchrzęstnej tkance kostnej. Kręgo-

słup lędźwiowy bez zmian.

R o z p o z n a n i e : obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

— rozpoczynające się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, (sac-

roiliitis bilateralis — spondyloarthritis ankylopoetica incipiens).

U w a g a

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w okresie

zaawansowania choroby nie nastręcza większych trudności (patrz str.

47). Wytyczne diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 51 i 52.

Przykład 3.

Chora J. K., lat 62, rencistka.

U chorej należy podejrzewać zmiany zwyrodnieniowe stawów kolano-

wych. Przemawiają za tym: starszy wiek chorej, otyłość, powolny rozwój

choroby, dobry stan ogólny, wynik badania przedmiotowego, prawid-

łowy OB.

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcia rtg. kości stawów

kolanowych i stóp.

W y n i k i zdjęć rtg.: Stawy kolanowe, zdjęcie przednio-tylne: asymet-

ryczne zwężenie szpar stawowych stawów kolanowych, osteofity na

krawędziach powierzchni stawowych. Zdjęcie boczne: zwężenie prze-

strzeni podrzepkowej, osteofity na powierzchni rzepkowej kości udowej

stawów kolanowych. Stawy stóp: stopy poprzecznie płaskie, paluchy

koślawe.

R o z p o z n a n i e : zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, stopy

poprzecznie płaskie, paluchy koślawe (osteoarthrosis deformans genus

utriusque, pedes transversoplani, halluces valgi).

Przykład 4.

Chory J. S., lat 58, pracownik fizyczny.

U chorego należy podejrzewać zmiany chorobowe prawego stawu bio-

Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych

Wyniki badań pomocniczych: OB 6/10, morfologia krwi prawid-

łowa, mocz bez składników patologicznych.

Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.

Część druga

Przykład 1.

Chora S. Ch., lat 28, ekspedientka.

U chorej należy podejrzewać wczesny okres reumatoidalnego zapalenia

stawów. Przemawiają za tym: płeć żeńska, młody wiek, typowa symet-

ryczna lokalizacja zmian chorobowych w stawach rąk i stóp, osłabienie

siły mięśni, poranna sztywność stawów, znacznie przyspieszony OB,

niedokrwistość niedobarwliwa.

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcia rtg. stawów rąk

i stóp, badanie odczynu Waalera-Rosego, ewentualnie wykonanie szkieł-

kowego odczynu lateksowego.

Wyniki b a d a ń p o m o c n i c z y c h : zdjęcie rtg. kości rąk. Obrzęk

tkanek miękkich stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych

bliższych palców II, III i IV rąk, osteoporoza okołostawowa, drobne

geody w kościach nadgarstków. Zdjęcie rtg. kości stóp: obrzęk tkanek

miękkich stawów śródstopno-paliczkowych.

Odczyn Waalera-Rosego 1:180 (dodatni).

R o z p o z n a n i e : rozpoczynające się reumatoidalne zapalenie stawów

(polyarthritis rheumatoidea incipiens).

U w a g a

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów w okresie zaawansowa-

nia choroby nie nastręcza większych trudności (patrz str. 32). Wytyczne

diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 34).
Przykład 2.

Chory A. S., lat 32, pracownik umysłowy.

U chorego należy podejrzewać początkowy okres zesztywniającego zapa-

lenia stawów kręgosłupa. Przemawiają za tym: płeć męska, młody wiek,

typowe umiejscowienie bólu, który nasila się wybitnie we wczesnych

godzinach po północy, przebyte uprzednio zapalenie tęczówki, przy-

spieszony OB.

Część druga 91

w pozycji pochylonej w przód) i wynik badania przedmiotowego (rwa

kulszowa, kierunek promieniowania bólu, postawa przeciwbólowa, do-

datni objaw Lasegue'a).

Celem potwierdzenia rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie rtg. kręgo-

słupa lędźwiowo-krzyżowego i przeprowadzić badanie neurologiczne.

Wynik zdjęcia rtg.: zdjęcie rtg. kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

nie wykazało zmian (jest to bardzo wczesny okres dyskopatii). Badanie

neurologiczne potwierdziło wstępne rozpoznanie.

R o z p o z n a n i e : dyskopatia L

4

—L

5

, lewostronna rwa kulszowa (dis-

copathia L

4

—L

5

, ischialgią sinistra)

Przykład 7.

Chory L. W., lat 52, pracownik fizyczny.

U chorego można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać dysko-

patię C

6

—C

7

. Przemawiają za tym: umiejscowienie bólu, jego promienio-

wanie, parestezje w obrębie wskaziciela i palca środkowego oraz wynik

badania przedmiotowego.

Celem potwierdzenia rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie rtg. części

szyjnej kręgosłupa i przeprowadzić badanie neurologiczne.

Wynik zdjęcia rtg.: zdjęcie rtg. części szyjnej kręgosłupa: objaw

strunowy, zwężenie przestrzeni międzykręgowej C

6

—C

7

, osteofity na

przednich krawędziach trzonów kręgów C

6

—C

7

.

B a d a n i e n e u r o l o g i c z n e : objawy spowodowane dyskopatią

C

6

- C

7

.

R o z p o z n a n i e : zmiany zwyrodnieniowe części szyjnej kręgosłupa, dys-

kopatia C

6

—C

7

, prawostronna rwa ramienna (spondyloarthrosis defor-

mans partis cervicalis, discopathia C

6

—C

7

, brachialgia dextra).

Przykład 8.

Chory P. W., lat 40, pracownik fizyczny.

U chorego należy podejrzewać ostry zespół bolesnego barku. Przemawia-

ją za tym: nagłe wystąpienie ostrych bólów w stawie barkowym, nasilają-

ce się w nocy, typowe ustawienie kończyny górnej, znaczne ograniczenie

ruchów szczególnie odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz.

Celem ustalenia rozpoznania należy w pierwszej kolejności wykonać

zdjęcie rtg. kości stawów barkowych (obu dla porównania) i części

90 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych

drowego, prawdopodobnie zwyrodnieniowe. Przemawiają za tym: starszy

wiek pacjenta, powolny rozwój dolegliwości, wynik badania przedmioto-

wego ruchów w stawie biodrowym, prawidłowy OB.

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. stawów bio-

drowych.

W y n i k z d j ę c i a rtg.: kości lewego stawu biodrowego bez zmian.

Prawy staw biodrowy: zwężenie szpary stawowej w środkowej części,

osteofity w postaci kołnierza na przejściu głowy kości udowej w szyjkę.

Odczyn sklerotyczny warstwy podchrzęstnej w dachu panewki i w głowie

kości udowej.

R o z p o z n a n i e : zmiany zwyrodnieniowe prawego stawu biodrowego

(coxarthrosis dextra).

U w a g a : niekiedy zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego objawiają

się tylko bólem w stawie kolanowym. Trzeba o tym pamiętać, aby nie

pominąć badania stawu biodrowego.

Przykład 5.

Chora M. Z., lat 60, rencistka.

U chorej należy podejrzewać zmiany zwyrodnieniowe stawów palców

rąk. Przemawiają za tym: starszy wiek chorej, czynnik dziedziczny,

powolny rozwój choroby, obecność guzków Heherdena, prawidłowy OB.

W y n i k z d j ę c i a rtg.: zwężenie szpar stawowych stawów między-

paliczkowych dalszych obu rąk z odczynem sklerotycznym w podchrzęst-

nej tkance kostnej i z osteofitami. Nadwichnięcie paliczków dalszych

palców II—V obu rąk.

R o z p o z n a n i e : zmiany zwyrodnieniowe palców II—V rąk — postać

guzkowa, (osteoarthrosis deformans digitorum II—V manus utriusque

— forma nodularis).

U w a g a : zmiany zwyrodnieniowe stawów palców rąk rozpoznaje się

często mylnie jako zmiany w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Wyty-

czne diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 34.

Przykład 6.

Chora S. M., lat 35, pracownik umysłowy.

U chorej można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać dyskopatię

między L

4

i L

5

. Przemawiają za tym: wywiad (dźwignięcie ciężaru

Część druga

93

Wynik zdjęcia rtg.: kości prawego stawu kolanowego bez zmian.

Rozpoznanie: entezopatia ścięgien mięśni tworzących „gęsią stopę"

(enthesopathia in regione pedis anserini).

92 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych

szyjnej kręgosłupa, a następnie wykluczyć inne przyczyny bólów w stawie

barkowym poza zmianami w tkankach miękkich przystawowych.

Wynik zdjęcia rtg.: zwapnienia w tkankach miękkich w okolicy

guzka większego prawej kości ramiennej. Kości obu stawów barkowych

bez zmian. Część szyjna kręgosłupa bez zmian.

R o z p o z n a n i e : ostry prawostronny zespół bolesnego barku (periarth-

ritis humeroscapularis acuta dextra).

Uwaga: ze względu na obecność na zdjęciu rtg. zwapnień w tkankach

miękkich przystawowych, stan ten określa się niekiedy nazwą „periarth-

ritis humeroscapularis calcarea".

Przykład 9.

Chory B. K., lat 37, sportowiec grający od wielu lat w tenisa.

U chorego należy podejrzewać przeciążenie i uszkodzenie ścięgien mięśni,

których przyczep początkowy znajduje się na nadkłykciu bocznym kości

ramiennej (mięśnie prostowniki palców i nadgarstka oraz odwracacze

przedramienia). Przemawiają za tym: rodzaj uprawianego przez wiele lat

sportu, przeciążającego znacznie struktury stawu łokciowego i wynik

badania przedmiotowego.

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. kości prawego

stawu łokciowego.

W y n i k z d j ę c i a rtg.: niewielkie objawy przebudowy kostnej w miejs-

cu przyczepów ścięgien do nadkłykcia bocznego kości ramiennej.

R o z p o z n a n i e : przeciążenie i stan zapalny ścięgien mięśni, których

przyczep początkowy znajduje się na nadkłykciu bocznym prawej kości

ramiennej (epicondylitis lateralis humeri dextri).

Przykład 10.

Chora Z. R., lat 48, pracownica fizyczna.

U chorej należy podejrzewać zmiany w ścięgnach mięśni przyczepiają-

cych się poniżej i przyśrodkowo od guzowatości piszczelowej (mięśnie:

krawiecki, smukły i półścięgnisty), tworzących tak zwaną „gęsią stopę".

Przemawiają za tym wywiad i wyniki badania przedmiotowego.

Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. kości prawego

stawu kolanowego.

ADAM ROSŁAWSKI

CHOROBY

REUMATYCZNE

w codziennej

praktyce lekarskiej