www.wojsk-lek.org

1

Laboratoryjna diagnostyka kardiologiczna.

Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

U podstaw choroby leży miażdżyca naczyń.

Choroba niedokrwienna serca/ch.wieńcowa

Ostre zespoły wieńcowe

Zawał m. sercowego

Zwężenie tętnicy szyjnej

Tętniak aorty brzusznej

Miażdżyca tętnic obwodowych

Udar niedokrwienny mózgu

Chociaż kliniczne objawy miażdżycy występują zazwyczaj dopiero w wieku późniejszym
najczęściej po 40. roku życia, to początek zmian naczyniowych może rozpocząć się już we
wczesnym dzieciństwie!

Nacieczenia tłuszczowe mogą pojawiać się w błonie wewnętrznej dużych tętnic już u dzieci w
pierwszych latach życia i są to zmiany odwracalne. Natomiast blaszki włókniste, powstające
w tych pasmach tłuszczu w okresie dojrzewania, tworzą zmiany nieodwracalne!

www.wojsk-lek.org

2

Rozpoznawanie hipercholesterolemii

Hipercholesterolemia

mg/dl

mmol/l

CH całk.
LDL-C
TG

> 200
> 135
< 200

> 5,2
> 3,5
< 2,3

Łagodna
CH całk.
LDL-C

200 – 250
135 - 175

5,2 – 6,5
3,5 – 4,5

Umiarkowana
CH całk.
LDL-C

250 – 300
175 - 215

6,5 – 7,8
4,5 – 5,5

Znaczna
CH całk.
LDL-C

> 300
> 215

> 7,8
> 5,5

Rozpoznawanie hipertriglicerydemii

Hipertriglicerydemia

mg/dl

mmol/l

TG
CH całk.
LDL-C

> 200
< 200
< 135

> 2,3
< 5,2
< 3,5

Umiarkowana
TG

200 – 400

2,3 – 4,6

Znaczna
TG

> 400

> 4,6

Masywna
zespół chylomikronemii:
obecność chylomikronów na
czczo, podwyższone
stężenie CH
TG ↑↑↑

> 1000

> 11,3

Rozpoznawanie hiperlipemii mieszanej

Hiperlipemia mieszana

mg/dl

mmol/l

TG
CH całk.
LDL-C

> 200
> 200
> 135

> 2,3
> 5,2
> 3,5

www.wojsk-lek.org

3

Lp(a) – hiperlipoproteinemia
Dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący, ważny genetycznie czynnik.

 Wysokie stężenia Lp(a) w surowicy związane są z szybkim rozwojem zmian

miażdżycowych w naczyniach wieńcowych i mózgowych i w następstwie
ryzykiem zawału serca i udaru mózgu!!!.

 Wysokim stężeniom Lp(a) często towarzyszy wysokie stężenie CH wywołane

obecnością samej Lp(a) lub obecnością wysokich stężeń LDL – stąd tę postać
zaburzenia można zaliczyć do hipercholesterolemii.

 U części pacjentów występują zmiany ksantomatyczne

Istotny wzrost ryzyka choroby wieńcowej serca gdy stężenie
Lp(a) > 30 mg/dl (> 300 mg/l)

Pożądane stężenie (= 75 Percentyl)

≤ 30 mg/dl (≤ 300 mg/l)

Cholesterolowy Narodowy Program Edukacyjny NCEP (USA)
III wersja programu jako tzw. „Panel Leczenia Dorosłych” (Adult Treatment Panel III) –
ATP III 2001 rok.
Ma na celu podanie praktycznych wskazówek, dotyczących zalecanych metod oznaczeń
parametrów lipidowych, ich standaryzacji, stawianych wymogów analitycznych oraz
optymalnych stężeń. Zalecenia przeznaczone są zarówno dla lekarzy, laboratoriów oraz w
pewnej części dla pacjentów.

Zalecenia ATP III oparte są na postępowaniu zależnym od stanu klinicznego pacjenta ze
szczególnym uwzględnieniem cukrzycy.

Kładą duży nacisk na wieloczynnikowość patogenezy miażdżycy i choroby wieńcowej

będącej jej konsekwencją.

Podstawę postępowania terapeutycznego stanowi stężenie LDL-C, a jego celem jest

osiągnięcie wartości optymalnych dla danego pacjenta.

Za najważniejsze czynniki ryzyka NChS, które powinny być uwzględnione przy

modyfikacji stężenia LDL-CH uznano:
(Ustalenia Międzynarodowego Zespołu Roboczego ds..Zapobiegania NChS)

• Cukrzyca typu 2, szczególnie skojarzona z mikroalbuminurią.
• Stężenie cholesterolu > 190 mg/dl (po wprowadzeniu terapeutycznych zmian w stylu

życia)

• Nałogowe palenie papierosów.
• Nadciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg. (po wprowadzeniu terapeutycznych zmian w

stylu życia)

• Zespół metaboliczny i wskaźnik BMI > 30 kg/m2.
• Przewlekły stan zapalny w obrębie tętnic, zakażenie miejscowe w tętnicach i ogólne

Inne:

• niskie stężenie HDL-CH,
• nadwaga,
• tryb życia,
• aterogenna dieta,
• wywiad rodzinny w kierunku chorób serca występujących u mężczyzn < 55, a u kobiet

<65 roku życia,

• wiek u mężczyzn > 45, a u kobiet > 55 lat,
• brak aktywności fizycznej,

www.wojsk-lek.org

4

Najistotniejsze założenia NCEP/ATP III (1.)
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III),
Circulation 2002, 106: 3143-421.

 Badania skriningowe od 20 roku życia co 5 lat obejmujące profil lipidowy wykonany

na czczo: CH, TG, HDL-C i LDL-C.

 Wartości LDL-C wpływające na decyzje o postępowaniu terapeutycznym:

Stężenie optymalne

< 100 mg/dl

< 2,59 mmol/l

Stężenie bliskie optymalnego 100 – 129 mg/dl

2,59 – 3,36 mmol/l

Stężenie graniczne

130 – 159 mg/dl

3,57 – 4,13 mmol/l

Stężenie wysokie

160 – 189 mg/dl

4,14 – 4,91 mmo/l

Stężenie bardzo wysokie

≥ 190 mg/dl

≥ 4,92 mmol/l

 Wartości stężenia CH, które są stosowane do monitorowania leczenia:

Stężenie optymalne

< 200 mg/dl < 5,15 mmol/l

Stężenie graniczne

200 – 239 mg/dl

5,15 – 6,20 mmol/l

Stężenie wysokie

> 240 mg/dl > 6,20 mmol/l

 Wartości stężenia TG, które są stosowane do monitorowania leczenia:

Stężenie prawidłowe

< 150 mg/dl < 1,71 mmol/l

Stężenie graniczne

150 – 199 mg/dl

1,71 – 2,28 mmol/l

Stężenie wysokie

200 – 499 mg/dl

2,28 – 5,70 mmol/l

Stężenie bardzo wysokie

> 500 mg/dl > 5,70 mmol/l

 Wartości stężenia HDL-C:

Stężenie niskie

< 40 mg/dl

< 1,04 mmol/l

Stężenie wysokie (optymalne)

> 60 mg/dl

> 1,56 mmol/l

 Punkt odcięcia dla HDL-C ustalony na wartość 40 mg/dl

 Wskaźnik aterogenności CH : HDL-C = wartość graniczna 5

 Wzrost wskaźnika > 5 wiąże się z ponad 4-krotnym wzrostem ryzyka zawału m.

sercowego u pacjentów z TG <200 mg/dl i ponad 7-krotnym wzrostem ryzyka u
pacjentów z TG > 200 mg/dl.

 W związku z doniesieniami wskazującymi na związek choroby wieńcowej ze

stężeniem nie tylko LDL-CH ale i TG wprowadzono pojęcie

cholesterolu „nie HDL” (non-HDL-C).

non-HDL-C = CH – HDL-C

odzwierciedla on cholesterol zawarty we frakcji LDL i VLDL

(frakcji związanych z patogenezą miażdżycy)

Typ IV hiperlipoproteinemii według Fredricksona (często towarzyszy cukrzycy) -

↑ stężenie

frakcji VLDL. W tej frakcji

↑ zawartość TG i CH, który rutynowo nie jest oznaczany.

 Non-HDL-C jest nowowprowadzonym parametrem i badania prowadzone w

ośrodkach kardiologicznych wykażą jego pełna wartość i przydatność kliniczną.

 Uważa się, że non-HDL-C powinien stanowić drugi wskaźnik terapeutyczny, po

osiągnięciu zalecanych wartości dla LDL-C:

LDL-C <100 mg/dl (opt.)

; <130 mg/dl (gran.) ; <160 mg/dl (wys.)

non-HDL-C <130 mg/dl

<160 mg/dl <190 mg/dl

www.wojsk-lek.org

5

 Zalecane w ATP III wartości decyzyjne zostały opracowane w oparciu o oznaczenia

standaryzowane według CDC (Center of Disease Control) w Atlancie przy udziale
jednostek z całego świata, we współpracy z WHO zyskując akceptację
międzynarodową.

Przygotowanie pacjenta do badania profilu lipidowego.

 Ostateczna ocena w oparciu o co najmniej dwukrotne oznaczenia (na czczo)

wykonane w odstępie czasowym, co najmniej tygodniowym, przy zachowaniu przez
pacjenta typowego dla niego stylu życia.

 Nie należy wykonywać badań wcześniej niż po 8 tygodniach po przebytym zawale

serca, operacjach chirurgicznych, infekcjach i innych chorobach.

 U chorych z OZW krew pobiera się w I dobie incydentu – wynik miarodajny.

Badania laboratoryjne stosowane w ocenie ryzyka chorób układu krążenia i
niedokrwiennej choroby serca (NChS).

Wyróżniamy markery związane z:

zaburzeniami w metabolizmie lipoprotein,

upośledzeniem przemian glukozy,

układem krzepnięcia i fibrynolizy,

zaburzeniem przemian homocysteiny,

rozwojem stanu zapalnego

Z praktycznego punktu widzenia można je podzielić na:

badania podstawowe,

badania dodatkowe,

badania specjalistyczne

Badania podstawowe
Zawierają zestaw tych
badań, które winny być
powszechnie stosowane w
praktyce klinicznej, w
stosunku do których
ustalono zasady ich
wykonywania oraz
jednoznacznie określono
zasady interpretacji
wyników.

Badania dodatkowe
Są to badania, w
przypadku których nie
dokonano jeszcze ustaleń
co do sposobu
standaryzacji i kontroli
badań, lub nie ustalono
jednoznacznych zasad
interpretacji wyników i nie
opracowano odpowiednich
rekomendacji. Często
wykonywane w ośrodkach
specjalizujących się w tych
zagadnieniach.

Badania specjalistyczne
Są to badania wykonywane
przez zespoły dysponujące
odpowiednim zapleczem
technicznym i posiadające
duży zasób własnych
doświadczeń niezbędnych
do dokonania prawidłowej
interpretacji wyników tych
badań.

CH całk.
LDL-C
HDL-C
TG
Wskaźnik aterogenności =
CH : HDL-C

Glukoza

Lp(a)
Homocysteina
Fibrynogen
Ultra czułe białko
C-reaktywne (high
sensitivity) – hsCRP
Białko amyloidowe A
(SAA)

Molekuły adhezyjne
Podfrakcje HDL
Apolipoproteiny
Profil LDL
PAI-1 (tkankowy inhibitor
aktywatora plazminogenu),
t-PA (tkankowy aktywator
plazminogenu)
Cytokiny prozapalne IL-6
Inne markery w tym
badania genetyczne

www.wojsk-lek.org

6

Wartości graniczne głównych parametrów lipidowych związane ze wzrostem ryzyka

NChS.

Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Międzynarodowego Towarzystwa

Miażdżycowego

o CH

> 200 mg/dl 5,2 mmol/l

o LDL-C

> 130 mg/dl 3,4 mmol/l

o HDL-C

< 35 mg/dl

0,9 mmol/l

o CH : HDL-C

> 5

o TG

> 180 mg/dl 1,7 mmol/l

o Badania epidemiologiczne wykazały, że niski poziom HDL-C (<35 mg/dl ; <0,9

mmol/l) jest najbardziej czułym i niezależnym wskaźnikiem związanym z ryzykiem
miażdżycy i zagrożenia chorobą wieńcową.

o Grupa ekspertów zarekomendowała, aby w praktyce klinicznej podejmować działania

zmierzające do wzrostu HDL-C do wartości > 40 mg/dl zarówno u pacjentów z NChS,
jak i osób bez klinicznych objawów choroby zwłaszcza z czynnikami ryzyka
(otyłością brzuszną, cukrzycą, insulinoopornością itp..)

Profil LDL

 Kliniczne znaczenie ma nie tylko całkowite stężenie LDL ale także wielkość i skład

cząsteczek LDL.

 Duże i lekkie LDL – profil A

 Małe i gęste LDL – profil B

Udowodniono, że ważną rolę w rozwoju miażdżycy odgrywa utleniona forma LDL (ox-

LDL), która pociąga za sobą proces zapalny.

Ox-LDL posiada większa moc jako wczesny marker w ocenie NChS niż inne wskaźniki:
CH, HDL-C, LDL-C

ox-LDL jest niezbędna do reakcji przekształcenia:
Monocyt / makrofag → obciążone lipidami komórki piankowate

(główna cecha zmian miażdżycowych)

Poziom LDL-C zazwyczaj oblicza się stosując formułę Friedewalda:

LDL-C (mg/dl) = CH – HDL-C – TG/5 (mg/dl)
LDH-C (mmol/l) = CH – HDL-C – TG/2,2 (mmol/l)



Poziom LDL-C obliczony wg tej formuły prawidłowo opisuje wartość

rzeczywistą w przypadku gdy stężenie TG w surowicy nie przekracza 350 mg/dl (4
mmol/l).



Wzoru nie należy stosować w masywnej hipertriglicerydemii oraz w

przypadku typu III HPL, związanego z nagromadzaniem remnantów VLDL, czyli tzw.
bata-VLDL. Beta-VLDL zawierają więcej CH niż normalne VLDL, dlatego przy ich
obecności stosując formułę zaniżamy zawartość cholesterolu VLDL i zawyżamy jego
poziom we frakcji LDL.

Czynniki wpływające na niski poziom HDL-C.

Uwarunkowania genetyczne.
Płeć męska.
Podwyższony poziom TG.

www.wojsk-lek.org

7

Okres po menopauzie u kobiet.
Palenie papierosów.
Podwyższony BMI.
Podwyższony poziom glukozy.
Nadciśnienie tętnicze.
Zespół polimetaboliczny

Czynniki podwyższające poziom HDL-C.

Regularna aktywność fizyczna.
Prawidłowa dieta.
Fibraty i kwas nikotynowy.
Umiarkowana ilość alkoholu.

Przeciwmiażdżycowe działanie HDL związane jest z mechanizmami:

 Zwrotnego transportu cholesterolu.

 Stymulacji syntezy prostacykliny.

 Hamowania migracji monocytów do śródbłonka.

 Zmniejszenia aktywacji PLT.

 Działania antyoksydacyjnego.

Apolipoproteiny – apoB, apoA-I

1. Apo B główny składnik białkowy lipoprotein o niskiej, pośredniej i bardzo niskiej

gęstości, odpowiednio: VLDL, IDL, LDL. Stężenie apoB w surowicy jest miarą ilości
obecnych w krążeniu cząstek tych lipoprotein. 90% apoB związane jest z LDL i IDL.

Oznaczenie apoB pozwala na wykrycie hiper-apoB-lipoproteinemii, zaburzenia
związanego z obecnością dużej liczby małych cząstek LDL, tzw. małych, gęstych
LDL. W małych LDL zawartość CH jest mniejsza niż w dużych LDL.

Badania programu Framingham Study wykazały, że: w przypadku niskiego poziomu
populacji małych, gęstych LDL stężenia apoB <100 mg/dl = stężeniom LDL-C <130
mg/dl i apoB >120 mg/dl = LDL-C >160 mg/dl.
Natomiast wzrost poziomu małych, gęstych LDL podwyższa stężenie apoB w
surowicy, któremu nie towarzyszy wzrost stężenia LDL-C.

2. Apo A-I główny składnik HDL. Niedobór apoA-1 wiąże się z niedoborem HDL i
szybkim rozwojem miażdżycy.

Badania programu Framingham Study wykazały, że stężenia apoA-1 < 120 mg/dl
należy uznać jako niskie, co odpowiada stężeniu HDL-C <35 mg/dl, zaś stężenia
apoA-1 > 160 mg/dl za pożądane, równe stężeniom HDL-C > 60 mg/dl.
Jednoczesne oznaczanie HDL-C i apoA-1 pozwala określić naturę zmian w obrębie
HDL i powiązać ją z ryzykiem rozwoju miażdżycy.

Granice (poziomy) decyzyjne stężeń apolipoprotein Apo A-I i Apo B wskazujące na

wzrost ryzyka choroby sercowo – naczyniowej.

 Apo A-I

1,20 g/l (u mężczyzn = 25 Percentyl,

u kobiet = 5 Percentyl)

 Apo B 1,20 g/l = 75 Percentyl

1,30 g/l = 90 Percentyl

 Apo B / Apo A-I:

1,00

wysokie ryzyko

0,30 – 1,00 średnie ryzyko
< 30

niskie ryzyko

www.wojsk-lek.org

8

Homocysteina – HCY

Hyperhomocysteinemia (HCY)– ważny czynnik ryzyka choroby sercowo –

naczyniowej!!!.

 Wartości stężenia HCY:

Stężenie pomyślne

< 10

µmol/l

Stężenie dość dobre

10 – 12

µmol/l

Stężenie umiarkowanie podwyższone

12 – 30

µmol/l

Stężenie poważnie podwyższone

> 30

µmol/l

Wzrost stężenia HGY do 15

µmol/l wiąże się z 4-krotnym wzrostem ryzyka

miażdżycy naczyń wieńcowych, mózgowych i obwodowych. Terapia witaminowa (kwas
foliowy, witamina B6 i B12) koreluje z obniżeniem stężenia HCY i obniżonym ryzykiem
NChS.

Markery stanu zapalnego – białka ostrej fazy (bof) -1.

Udowodniono, że lokalny proces zapalny toczący się w obrębie blaszki miażdżycowej

manifestuje się podwyższonym stężeniem bof. Procesy zapalne mogą destabilizować blaszkę

miażdżycową i zwiększać ryzyko zakrzepicy naczyń wieńcowych stając się pierwotną

przyczyną pęknięcia blaszki

Białko hsCRP

CRP jest wskaźnikiem toczącego

się procesu zapalnego w naczyniach i
czynnikiem stymulującym proces zapalny i
rozwój miażdżycy.

Stężenie hsCRP >3 mg/l uznaje się

za wartość odcinającą dla zwiększonego
ryzyka: zawału serca, udaru mózgu,
zaostrzenia niestabilnej dławicy
piersiowej, śmierci sercowej, restenozy po
angioplastyce wieńcowej (PTCA).

U osób baz klinicznych objawów

NChS jak i pacjentów po przebytym
zawale serca podwyższone stężenia CRP
są dobrym wskaźnikiem prognostycznym
wystąpienia incydentów klinicznych.

Oznaczenia hsCRP 2x w odstępie 2

tygodni, wyniki uśrednić, krew pobrać
niekoniecznie na czczo w czasie pełnej
stabilności metabolicznej.

Pacjenta należy przebadać w celu wykrycia
ognisk ewentualnej infekcji lub zapalenia.

Określenie względnego ryzyka w

oparciu o uzyskane stężenia:

Niskie < 1 mg/l

Średnie

1,0 – 3,0 mg/l

Wysokie

> 3 mg/l

U osób ze stabilną chorobą

wieńcową i z OZW oznaczanie hsCRP
może być użyteczne jako niezależny
czynnik prognostyczny.

Zwiększona insulinooporność

powoduje

↑ stężenia CRP ; aspiryna i

statyny

↓ stężenie CRP.

Białko hsCRP
Kto powinien być badany, kiedy?

• Chorzy na dławicę stabilną – w

dowolnym czasie

• Chorzy na dławicę niestabilną –

przy przyjęciu do szpitala

• Chorzy z zawałem serca – po

upływie 3 tygodni od wystąpienia
zawału

• Pacjenci poddawani PTCA

Fibrynogen
1.

Związek bezpośredni miedzy

stężeniem FBG a procesem
aterotrombozy.

2.

Związek pośredni - FBG

marker zmian zachodzących w ścianie
naczynia związanych z rozwojem reakcji
zapalnej – wskaźnik rozwijającej się
NChS.

Badania wykazały, że stężenie FBG

>300 mg/dl u pacjentów z NChS wiąże się
z 2-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia
incydentu wieńcowego.

www.wojsk-lek.org

9

Molekuły adhezyjne ICAM-1 i VCAM-1.

 Proces adhezji monocytów na powierzchni komórek śródbłonka związany jest z

obecnością molekuł adhezyjnych – ICAM-1 i VCAM-1. Są to białka pojawiające się
na powierzchni komórek śródbłonka, które oddziałują z antygenami obecnymi na
powierzchni monocytów i leukocytów i umożliwiają ich przyleganie do powierzchni
śródbłonka co jest I etapem procesu wejścia tych komórek do ściany naczynia.

 Podwyższony poziom formy ICAM-1 zaobserwowano u pacjentów z

udokumentowaną miażdżycą naczyń wieńcowych i mózgowych.

 Wyniki badań epidemiologicznych pokazały, że wzrost poziomu ICAM-1 na długo

wyprzedza wystąpienie klinicznych objawów rozwijającej się miażdżycy.

 Pacjenci o stężeniach ICAM-1 > 260 mg/dl mają o ok. 80% wyższe ryzyko

wystąpienia w przyszłości zawału serca w porównaniu z osobami o niskich poziomach
ICAM-1.

 Nie wykazano zależności pomiędzy stężeniem VCAM-1 a prawdopodobieństwem

incydentów klinicznych, wykazano zależność między poziomem VCAM-1, a
stopniem rozwoju zmian aterogennych.

Tradycyjne laboratoryjne markery zawału mięśnia sercowego
Tradycyjne markery wskazujące na zawał serca:

• Aminotransferaza asparaginianowa AST
• Dehydrogenaza mleczanowa (LDH).
• Dehydrogenaza

β-hydroksymaślanowa (HBDH) – w miejsce LDH1

• Kinaza kreatynowa (CK)

 Żaden nie jest specyficzny dla mięśnia sercowego

 Wzrost aktywności dopiero po kilkunastu godzinach

 Kinetyka uwalniania enzymów po zawale zależy od perfuzji rejonu zawałowego

 Kopnsekwencja:

żaden z tych markerów nie jest już zalecany nawet jako test przesiewowy

Kinetyka uwalniania do osocza krwi enzymów tkankowych w przebiegu ostrego zawału serca

www.wojsk-lek.org

10

Współczesne markery zawału mięśnia sercowego

(markery efektywne)

Cechy idealnego markera sercowego:

1. Wysoka czułość diagnostyczna (wysokie stężenie we krwi po zawale, szybkie

uwolnienie markera proporcjonalne do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się
stężenia we krwi).

2. Wysoka swoistość w stosunku do m. sercowego = brak wyników FD.
3. Łatwość i szybkość oznaczania po niskich kosztach.

Mioglobina

CK-MB (CK-2) aktywność

CK-MB masa

Troponina T (TnT)

Troponina I (TnI)

Sercowe izoformy troponin – cTnT i cTnI

CK – MB aktywność ( CK-2 )
Złoty standard biochemicznych markerów uszkodzenia (martwicy) m. sercowego.
Swoistość diagnostyczna (60-70%).
Dla zwiększenia swoistości:
CK-MB wskaźnik = ( CK-MB / CK całkowite ) x 100 %
Zawał wyklucza się jeśli CK-MB wskaźnik < 5 – 6 %.
CK-2

↑ w 4 - 6 h od pierwszych objawów zawału,

w pierwszych godzinach niewielka cz. diagnostyczna.
Dla jej zwiększenia należy wykonywać oznaczenia
w seriach co 3 h w okresie do 9 - 12 h
(cz. i sw. diagnostyczna wzrasta do 90 i > %).

Przydatny:

• W diagnostyce zawału
• W wykryciu ponownego zawału

lub powiększeniu obszaru zawałowego

• Do oceny reperfuzji po leczeniu

trombolitycznym

Wady:

• niska czułość diagnostyczna w pierwszych godzinach zawału
• dobra aczkolwiek niezbyt zadawalająca swoistość dla m. sercowego

www.wojsk-lek.org

11

CK – MB masa
Wzrost stężenia masy następuje szybcieji wyraźniej niż

↑ aktywności (o ok. 1 h) i cechuje się

wyższą cz. i sw. diagn., również dla pierwszych godzin po zawale. Można też wykorzystać
oznaczanie izoform CK: CK-MB1 i CK-MB2 (elektroforeza)
Jest to najwcześniejszy swoisty marker uszkodzenia (martwicy)

→ zawału mięśnia

sercowego.
Przydatny:

• W diagnostyce zawału: przekroczenie górnego

zakresu refer. W 2 próbkach co 4-6h lub 2-krotne
w jednej próbce. Stęż. w zawale powinno

↑ i ↓

• W monitorowaniu „dorzutu” zawału; stężenia

podwyższone do 7-10 dni - oznaczanie co 24h

• W wykluczeniu zawału -

duża efektywność diagnostyczna

• Do oceny reperfuzji po leczeniu

trombolitycznym (mioglobina z wyboru)

• Do oceny zagrożenia zawałem i nagłą

śmiercią sercową pacjentów z niestabilną
dławicą (lepsze do tego celu troponiny)

Wady:

• Wzrost masy w rozległych uszkodzeniach mięśni prążkowanych
• Nieprzydatny do diagnostyki późnej zawału
• Mniejsza dostępność oznaczenia niż oznacz. aktywności CK-MB

Oznaczanie masy CK-MB powinno zastąpić oznaczanie aktywności, jednak dopuszczalne
jest oznaczanie aktywności CKMB !

Mioglobina
Białko cytoplazmatyczne m. szkieletowych i m. sercowego. Zawiera układ hemu i stanowi
mięśniowy rezerwuar tlenu. Najwcześniejszy marker zawału m. sercowego.

↑ stężenia już

po 2 – 2,5 h od zawałowego napadu bólu. Maksimum stęż. już po 8 h, podwyższone poziomy
utrzymują się tylko do 12 – 24 h. Niska czułość diagnostyczna, rzędu 35 – 60% !
Wady. Zupełny brak swoistości w stosunku do m. sercowego

↑ Stężenia w chorobach i urazach mięśni szkieletowych, po masywnych injekcjach
domięśniowych, intensywnych ćwiczeniach fizycznych, w niewydolności nerek (spowolnione
wydalanie), wskutek działania niektórych toksyn bakteryjnych i leków. Stąd wskazane
oznaczanie równolegle markerów swoistych: CK-MB masa lub troponin.
Oznaczanie stężenia mioglobiny w surowicy - test z wyboru do oceny skuteczności leczenia
trombolitycz- nego, a ostatnio dobry wskaźnikreperfuzji po koronaroplastyce (PTCA). Po
dobrze wykonanej PTCA wzrost stężenia wynosi od 2 do 6 razy.

www.wojsk-lek.org

12

Troponiny
(marker z wyboru jako wskaźnik niedotlenienia
mięśnia sercowego)

Stężenie troponin u ludzi zdrowych jest bardzo niskie, rzędu 0,1 – 1 ng/ml. Cechuje je duża
dynamika - w zawałach,

↑ stężeń wynosi do 40-60 x ponad „normę”, pojawiają się szybko od

początku zawału (już po 4-6h) i pozostają znacznie podwyższone przez min. 7 dni. Max. po
ok. 20-24h.

Czułość diagnostyczna wzrasta w kolejnych godzinach od początku zawału do 95% po 48 h.
Swoistość diagnostyczna przekracza 95% (mały odsetek wyników FD), nawet u pacjentów z
urazami mięśni szkieletowych.

W niestabilnej chorobie wieńcowej stężenie Tn jest podwyższone (marker niedotlenienia) u
ok. 20-40% chorych. U tych pacjentów występuje proporcjonalne do wzrostu stężenia coraz
większe prawdopodobieństwo zawału lub nagłej śmierci sercowej w czasie 30-40 dni. U
pacjentów w niestabilnej dławicy ze stężeniem TnI w normie prawdopodobieństwo
wystąpienia zawału jest bardzo małe.

Kliniczne zastosowanie troponin

• w diagnozowaniu zawału m. sercowego
• w ocenie ryzyka powikłań ostrego zespołu wieńcowego – od niestabilnej choroby

wieńcowej do zawału serca

• jako wskaźnik prognostyczny wystąpienia zawałów lub nagłej śmierci sercowej

w najbliższym czasie (wskazane oznaczanie łącznie z hsCRP).

• do oceny reperfuzji po zawale serca

(leczenie trombolityczne)

i po zastosowaniu koronaroplastyki

(większą czułość i swoistość diagnostyczną

ma tu mioglobina)

• do oceny ryzyka powikłań po PTCA

(cTn>3x norma = niezależny czynnik ryzyka powikłań)

• w izbie przyjęć do krótkiej obserwacji

chorego z bólem piersiowym

• do wykrywania zawału śródoperacyjnego

u pacjentów w operacjach

niekardiologicznych.

www.wojsk-lek.org

13

• Uwaga ! Troponiny nie są przydatne do monito-

rowania przebiegu zawału – „dorzut” może być nie-
widoczny ze względu na dwufazowe uwalnianie troponin

Rola markerów martwicy mięśnia serca w połączeniu z oznaczaniem TnI/TnT

CKMB-masa - w celu diagnostyki dorzutu zawału lub ustalenia początku zawału (w obu
sytuacjach TnI jest podwyższona i dynamika jej stężeń nie wnosi dodatkowych informacji)

 Mioglobina - w celu wczesnego wykluczenia ostrej martwicy mięśnia serca i w ocenie
reperfuzji po PTCA

Troponiny razem z CRP w prognozowaniu choroby wieńcowej

(u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, u których obserwuje się kliniczne objawy

choroby):

↑ stężenie CRP w surowicy (> 3 mg/l) obok ↑ stężenia cTnI lub cTnT zwiększa ryzyko
zawału o ok. 2x (cTnI/cTnT + i CRP +

→ do ok. 42%)

W niestabilnej chorobie wieńcowej w ocenie ryzyka zawału winno się oznaczać oba markery

Cechy markerów sercowych

Marker

Początek
wzrostu
stężenia

Maksimum
stężenia

Czas wzrostu
stężenia

Użyteczność
diagnostyczna

Swoistość
dla serca

m-CK-MB 4 – 6 h

16 – 20 h

do 18 – 30 h 3 – 48 h

++

Mioglobina 1 – 2 h

4 – 6 h

do 8 – 12 h

2 – 12 h

+

cTnI

4 – 6 h

18 – 24 h

do 5 – 7 dni 4 h – 4 dni

++++

cTnT

3 – 5 h

18 – 24 h

do 5 – 7 dni

4 h – 5 dni

++++

www.wojsk-lek.org

14

Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP) - właściwości

FABP ( Fatty Acid Binding Protein ).

H-FABP
(heart-type FABP)

I-FABP
(ileum-type FABP)

L-FABP
(liver-type FABP)

H-FABP - Białko – 14,5 kDa. W dużym stężeniu w cytoplazmie kardiomiocytów (0,5 mg/g
tkanki), w małym stężeniu w mięśniach prążkowanych (0,05 mg/g), w śladowych w nerwach
i mózgu. Bierze udział w utrzymaniu homeostazy lipidowej – odpowiada za transport WKT.
Stężenie H-FABP w osoczu wzrasta z wiekiem – w stanie zdrowia mediana wynosi 1,5

µg/l

Stężenie H-FABP w osoczu

↑ szybko i znamienny jego wzrost pojawia się już po 30 min od

wystąpienia bólu zawałowego.

(źródło: Glatz J.F. et al. Clin Chim Acta 272, 87-92, 1998)

Zastosowanie kliniczne H-FABP
1. Wczesne rozpoznawanie (max. stężenie 4 – 8 h od bólu zawałowego; 1,5 h - cz. diagn. =
50%, lepsza niż mioglobina; po 3,5 h > 80%) lub wykluczanie świeżego zawału mięśnia
sercowego (3,5 h od początku objawów swoistość > 80%)

U chorych z STEMI po 4h cz. i sw. diagn. wynosiła odpowiednio 96 i 88%, dla cTnI

odpowiednio 71 i 99%
2. Szczególne zastosowanie dotyczy lżejszych postaci zawału.

U chorych z NONSTEMI po 6h cz. i sw. diagn. wynosiła odpowiednio 95 i 94%, dla

cTnI odpowiednio 52 i 95%
(Haastrup B. et al. Cardiology 94, 254-261, 2000)

3. Wykrywanie „dorzutu” zawału (stężenia powracają do „normy” w ciągu 24 h – u chorych
po zawale z niewydolnością nerek

↑ stęż. > 24 h; wyniki FD u pacjentów ze schyłkową n. n.

bez zawału)
(Górski et al. Clin Chem 43, 193-195, 1997)
4. Wczesna ocena rozległości zawału oraz ocena reperfuzji po leczeniu trombolitycznym

(podobnie jak mioglobina)

Dwukrotne oznaczanie stężeń: po przyjęciu i w 2h później.

Porównanie dynamiki stężeń H-FABP, cTnI i MIO (x stęż w „normie”)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

4

8

1

2

1

6

2

0

2

4

H-FABP

cTn

MIO

www.wojsk-lek.org

15

IMA (ischemia modified albumin) – albumina chemicznie zmodyfikowana w
niedokrwiennej części m. sercowego

W wyniku niedotlenienia mięśnia sercowego (niedrożność naczyń, hamowanie syntezy ATP

→ zmiany metabolizmu komórkowego, ↑ mediatorów stanu zapalnego, zakrzepy

↑fibrynolizy, czasowa poprawa perfuzji) zostają uruchomione procesy naprawcze

Procesy naprawcze w miejscu niedotlenienia:

naciekanie fagocytów,

↑ aktywności enzymów litycznych i aktywnych form tlenowych

(reactive oxygen species - ROS) oraz fagocytoza martwych komórek. Efekt: uszkodzenie
kardiomiocytów

→ ↑ mioglobiny, CKMB, TnI i TnT oraz ↑ procesu zapalnego

Albumina ma właściwości zmiatania aktywnych form tlenu. ROS modyfikują cząsteczkę
albuminy (utlenienie N-końcowej lizyny

→ utrata zdolności wiązania Co 2+ i Ni 2+ ).

Utlenioną cząsteczkę albuminy oznacza się mierząc jej zdolność do wiązania z Co 2+ (Bar-
Or D. et al.: Eur J Biochem 268, 42-47, 2001)

Zasada oznaczenia: test wiązania Co 2+ przez zmodyfikowaną albuminę, nadmiar oznaczany
kolorymetrycznie z ditiotreitolem (test ACB - Albumin Cobalt Binding firmy Ischemia
Technologies, USA)

Jest klasycznym testem oceniającym niedotlenienie i uszkodzeniem. sercowego. Wyprzedza
powstające zawałowe zmiany martwicze.

Kliniczne potencjalne zastosowanie:
● Czuły, mało swoisty marker niedotlenieniam. sercowego test „+” spotykany w stanach
niedokrwienia serca, mięśniach

szkieletowych, w innych narządach

● Prognostyczny wskaźnik zagrażającego niedokrwienia
● Prognostyczny, uzupełniający dla CRP, wskaźnik ryzyka ostrych incydentów sercowo-
naczyniowych

PlGF (placental growth factor) – nowy marker choroby sercowo-naczyniowej.

 Po raz pierwszy wykryty i opisany z łożyska. Bezpośredni czynnik

destabilizacji blaszki miażdżycowej.

 Jest również niezależnym i silnym potencjalnym wskaźnikiem predykcyjnym

niepomyślnego wyniku rozpoznanego (dokonanego) lub nawet podejrzewanego
ozw.

sCD40L (soluble CD40 ligand) – nowy marker rokowania przebiegu choroby w ozw.

 Proponowany jest jako marker w prewencji pierwotnej, a ostatnie dane donoszą,

że również w prewencji wtórnej.

Oba powyższe wskaźniki mogą wnosić niezależne, uzupełniające informacje dla rutynowych
markerów tj. sercowych troponin czy hsCRP.

Laboratoryjne markery trombogenezy

KRZEPNIĘCIA: fragment F-1.2 - wykładnik generacji trombiny (F-1.2), kompleks trombina-
antytrombina (TAT ), fibrynopeptyd A (FPA)

FIBRYNOLIZY: D-Dimer, inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1), kompleks plazmina -

α2-antyplazmina (P-AP), kompleks tkankowego aktywatora plazminogenu z inhibitorem

www.wojsk-lek.org

16

aktywatora plazminogenu (tPA-PAI)

AKTYWACJI PŁYTEK: cz.płytkowy 4 (PF-4),glikoproteina śródbłonka

β-rombomodulina,

P- selektyna

Kliniczna użyteczność oznaczeń markerów trombogenezy w ostrych zespołach
wieńcowych
Podwyższone stężenie fibrynopeptydu A (FPA) we krwi we wczesnej fazie zawału serca –
czynnik ryzyka śmierci sercowej

Podwyższone stężenie wskaźników trawienia fibryny:
produktów degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) i D-dimeru - czynniki ryzyka powikłań
zawału serca

(Int Cardiol 1999; 10; 68 Suppl 1: S56-61)

Wykrycie aktywacji układu krzepnięcia i(lub) fibrynolizy - jest istotne dla stratyfikacji ryzyka
u chorych z objawami ostrych zespołów wieńcowych.
(Clin Chim Acta 2001;311(1):33-9 )

Tradycyjne podejście do rozpoznania zawału mięśnia sercowego.

WHO w 1981 ustaliła kryteria rozpoznania zawału serca, wg których spełnienie 2 z 3
kryteriów potwierdza zawał:

• ostry i nasilony ból w klatce piersiowej trwający

> 20 min.

• rozwój typowych zmian EKG w co najmniej 2 odprowadzeniach `standardowego 12-

kanałowego EKG

• podwyższenie a następnie obniżenie w surowicy enzymów

wskazujących na

uszkodzenie komórek mięśnia

sercowego.

Wypracowana strategia postępowania nie dała oczekiwanych wyników. Metoda

segregacji przypadków na podstawie bólu w klatce piersiowej nie była wystarczająco czuła.
40-70% przypadków z bólem wykazywało niediagnostyczne EKG. Czułość diagnostyczna
laboratoryjnego oznaczania enzymów była niska, rzędu 30-50%. 0,5 – 3% zawałów nie
rozpoznawano, 50 i więcej % pacjentów hospitalizowano.

Nowe kryteria rozpoznania zawału mięśnia sercowego

Stanowisko Wspólnego Komitetu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European
Society of Cardiology) i Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego (American College of
Cardiology) – 2000

 :

Obecność jednego z dwóch poniższych kryteriów uzasadnia rozpoznanie świeżego

zawału serca, zawału serca będącego w fazie ewolucji lub niedawno przebytego zawału serca:

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponin) lub szybszy wzrost i spadek (CK-

MBmass) stężenia biochemicznych markerów mięśnia sercowego, oraz co najmniej
jedno z poniższych: a). objawy
podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego, b). rozwój
patologicznych załamków Q w EKG, c). Zmiany
EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie

odcinków ST) lub

d). interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplastyka wieńcowa).

2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału serca.

Kryterium biochemiczne po raz pierwszy stało się najważniejsze w rozpoznaniu

zawału !

 Myocardial Infarction Redefined - a consensus document...J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 36,
959-969.

www.wojsk-lek.org

17

Peptydy natriuretyczne a niewydolność serca
Znalazły zastosowanie w ocenie niewydolności krążenia

Fizjologia
Zdrowe serce wydziela peptydy natriuretyczne w niewielkich ilościach

Patologia
W rozwijającej się niewydolności serca wydzielanie peptydów natriuretycznych BNP
NT-proBNP znacznie się zwiększa.

Kliniczne zastosowanie BNP/NT-proBNP

Wczesny marker niewydolności krążenia - pomiar stężenia BNP staje się

powszechnym narzędziem do wykrywania lub wykluczenia niewydolności serca.

BNP jest najlepszym markerem prognostycznym zawałów u chorych z

zaawansowaną niewydolnością serca oraz u chorych z dysfunkcją lewej komory.
Chorych z wysokim stężeniem BNP cechuje wysoka śmiertelność (ok. 60% w ciągu 3
lat), a BNP ma wyższą wartość prognostyczną niż badanie frakcji wyrzutowej lewej
komory.

(Maeda K i wsp: J Am Coll Cardiol 36, 1587-1593, 2000)

Wykazano również rokowniczą wartość BNP w ostrych zespołach wieńcowych

(przewidywanie wystąpienia niewydolności serca).

(de Lemos J i wsp: N Engl J Med. 345, 1014-1021, 2001).

Udowodniono, że BNP/NT-proBNP jest klinicznie przydatny w monitorowaniu

leczenia niewydolności serca.

Ocena stężeń BNP/NT-proBNP, obok stężeń innych markerów sercowych: troponiny i

CRP, polepsza zdolność rokowania u osób, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy

BNP/NT-proBNP są klinicznie użyteczne w diagnostyce różnicowej duszności - chorzy z
dusznicą pochodzenia niesercowego, np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc nie mają
podwyższonych stężeń BNP/NT-proBNP w przeciwieństwie do chorych dusznością w
przebiegu dysfunkcji lewej komory

(Morrison L.K. i wsp.: J Am Coll Cardiol 2002, 39: 202-209).

Kolejny obszar do zastosowania przez lekarzy 1. kontaktu!

Zalecenia do klinicznego zastosowania oznaczeń BNP/NT-proBNP

1 Badania przesiewowe w kierunku niewydolności serca

2 Diagnostyka różnicowa ostrej i przewlekłej duszności

3 Diagnostyka skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca

4 Ocena wydolności serca po zabiegach kardiologicznych

5 Ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych

6 Ocena leczenia interwencyjnego (PTCA, operacje kardiochirurgiczne)

7 Monitorowanie leczenia niewydolności serca

8 Ocena ryzyka u chorych oczekujących na przeszczep serca

ESC recomendation, Eur. Heart J. 2002

--------------------------------------------------KONIEC---------------------------------------------------