(Microsoft PowerPoint - Laboratortyjna diagnostyka ostrych zatru\346

Laboratoryjna diagnostyka ostrych

zatru

Ewelina Kreft, Mirosława Szczepańska-Konkel

Zakład Terapii Monitorowanej

i Farmakogenetyki GUMed

Laboratoryjna diagnostyka ostrych

zatru

zaburzenia gospodarki energetycznej,

kwasowo

zasadowej

wodno

elektrolitowej ustroju

Przyczyny ostrych zatruć

Leki 60 %

Alkohole 10-15 %

Tlenek węgla 8-10 %

Pestycydy 7-8 %

Rozpouszczalniki organiczne 2-3 %

Substancje żrące 3-4 %

Grzyby 2 %

Metale ciężkie 1 %

Zaburzenia gospodarki energetycznej

w zatruciach

Hipoglikemia !!

○

Upośledzenie glukoneogenezy

○

(w zatruciach alkoholem)

○

Znaczne uszkodzenie miąższu wątroby i
nerek (zahamowanie katabolizmu insuliny)

○

Polekowa (przedawkowanie leków
p/cukrzycowych)

Hiperglikemia

Laboratoryjne kryteria zaburzenia gospodarki

energetycznej

Hipoglikemia !!

Stężenie glukozy we krwi < 60 mg/dl

Hiperglikemia

Stężenie glukozy we krwi

na czczo

>125 mg/dl

Odwodnienie

(CWU < 60% m.c.)

Izotoniczne

Hipertoniczne (Na+ > 145 mmol/L)

Hipotoniczne

Przewodnienie

(CWU > 60% m.c.)

Izotoniczne

Hipertoniczne

Hipotoniczne

(Na+ < 135 mmol/L)

Zaburzenia gospodarki

wodno-elektrolitowej

Stężenie białka całk. w surowicy > 80 g/L

lub

Stężenie albuminy w surowicy > 50 g/L
Stężenie Hb we krwi

> ?

Liczba erytrocytów we krwi

> ?

Ht podwyższony

Laboratoryjne kryteria odwodnienia
przestrzeni pozakomórkowej (PPK)

Osmolalność osocza >

295 mmol/kg H20

tężenie Na+ w surowicy > ?

rednia objętość krwinki (MCV) ↑

rednie stężenie Hb w krwince (MCHC) ↑

Laboratoryjne kryteria odwodnienia
komórek (PWK)

Zaburzenia gospodarki tlenowej

w ostrych zatruciach

Ilość tlenu dostarczana do tkanek może ulec

zburzeniu, gdy obniży się:

(1) zawartość tlenu we krwi tętniczej (pO2)

i/lub

(2) stężenie hemoglobiny we krwi [Hb]

i/lub

(3) zmieni się powinowactwo Hb do tlenu

HHb + O

Hb-O

+ H

Ilość tlenu dostarczana do tkanek zależy

od zawartości tlenu we krwi tętniczej,

od stężenia Hb i jej wysycenia tlenem

Reakcja dysocjacji

Reakcja asocjacji

Na poziomie pęcherzyków płucnych

Na poziomie tkanek

- w wyniku utlenienia Hb

HHb + O

Hb●O

+ H

Zaburzenie asocjacji O

- w wyniku reakcji Hb z CO

HHb + CO

HbCO + H

Zaburzenie dysocjacji O

Dyshemoglobiny

MetHb (methemoglobina)

HbCO (karboksyhemoglobina)

SulfHb (sulfhemoglobina)

CNHb (cyjanohemoglobina)

Parametry pomiarowe w ocenie gospodarki tlenowej

we krwi tętniczej

Parametr

Wartości
referencyjne

Jednostki

Wysycenie hemoglobiny
tlenem

93 - 97

HbO

Frakcja oksyhemoglobiny

93 - 97

HHb

Frakcja deoskyhemoglobiny

2 - 6

MetHb

Frakcja methemoglobiny

0,2 - 0,6

HbCO

Frakcja
karboksyhemoglobiny

0,5 - 1,5

HbF

Frakcja hemoglobiny
płodowej

< 1

Spektrofotometryczna metoda
oznaczania hemoglobin

Materiał badany – krew tętnicza lub
arterializowana (kapilarna)

Metoda optyczna – spektroskopia
absorbcyjna

Pomiar absorbancji przy określonej
długości fali

Oznaczanie frakcji hemoglobin
(spektrofotometria)

400

500

600

700

Długość fali [nm]

HbO

MetHb

CNHb

HHb

Parametry pomiarowe w ocenie gospodarki

kwasowo-zasadowej

Parametr

Wartości

referencyjne

Jednostki

7.35 – 7.45

pCO

36 – 44

mmHg

[HCO

]

21 – 27

mmol/l

46 – 50

mEq/l

NZ (BE)

± 2,0

mmol/l

74 - 108

mmHg

Materiał diagnostyczny

Krew tętnicza

Krew arterilizowana (kapilarna)

Krew tętnicza

Miejsce nakłucia – tętnica promieniowa
lub łokciowa przedramienia, tętnica
udowa

Antykoagulant – heparyna

Pobranie anaerobowe

Pobranie krwi tętniczej

Pobranie krwi włośniczkowej

arterializowanej

Methemoglobinemia

○

W wyniku przedawkowania leków:

nitrofurantoina

sulfonamidy

lidokaina

benzokaina

paracetamol

○

W zatruciu środkami chemicznymi

azotany

azotyny

anilina

Hb (Fe

)

MetHb (Fe

)

MetHb (Fe

)

HHb

NADH

NAD

Utlenianie hemoglobiny

Mechanizm obronny

Reduktaza cytochromu b5

Kliniczne objawy methemoglobinemii

% metHb

Objawy

15-20%

Sinica

20-45%

Ból głowy, duszność, osłabienie, zawroty

głowy, senność

45-60%

Utrata przytomności, kwasica

metaboliczna, przyspieszenie oddechu

60-70%

Zaburzenia czynności serca, wstrząs

>70%

śmierć

Badania laboratoryjne w methemoglobinemii

bez zmian

f HbO

↓

f MetHb ↑

W rozmazie krwi ciałka Heinza

↑

stężenia mleczanu w surowicy

oksyHb(Fe

)

metHb(Fe

)

Ciałka Heinza

Leczenie methemoglobinemii

Dożylne podawanie środków
redukujących (np. błękit metylenowy,
wit. C)

Tlenoterapia

Wymienne przetaczanie krwi

Przykład kliniczny 1

7 miesięczne dziecko przyjęte do
szpitala z powodu sinicy,
przyspieszonego oddechu, arytmii,
wymiotów

Wyniki badań gazometrycznych

94 mmHg

pCO

53 mmHg

pH 7.37

Przykład kliniczny 1 (c.d.)

Ze względu na brak poprawy kolorytu
skóry dziecka po tlenoterapii
wykonano dodatkowe badania:

Wyniki badań oksymetrycznych

fMetHb 61%

fHbO

37%

Komentarz:

Przykład kliniczny 1 (c.d.)

Wdrożono postępowanie lecznicze:

- błękit metylenowy 2 mg/kg

Wyniki badań gazometrycznych

po leczeniu:

94 mmHg

pCO

37 mmHg

7.40

f MetHb 10%

f HbO

89%

Komentarz

Dzieci nie mają w pełni wykształconego
systemu redukującego methemoglobinę

– zwiększona podatność Hb na działanie

związków utleniających

Karboksyhemoglobina

CO wiąże się odwracalnie z Hb

Powinowactwo Hb do CO jest ok. 200-
300-krotnie większe niż O

zmniejszony dowóz tlenu do tkanek

hipoksja kwasica metaboliczna

Wiązanie CO z innymi białkami

tj. mioglobiną, oksydazą cytochromu

uszkodzenie wielonarządowe

f HbCO (%)

Objawy zatrucia tlenkiem węgla

5-10%

Lekkie ograniczenie ostrości widzenia

10-30%

Lekki ból głowy, zmęczenie, złe

samopoczucie, duszność wysiłkowa,
osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia
świadomości, niedowłady

30-40%

Różowe zabarwienie skóry, utrata

świadomości, wstrząs, sinica, kwasica
metaboliczna

40-60%

Głęboka utrata świadomości, porażenia,

obniżenie temperatury ciała

60-70%

Stężenie śmiertelne, śmierć w ciągu 10

minut

> 70 %

Stężenie śmiertelne, śmierć w ciągu kilku

minut

Postępowanie ratunkowe w zatruciu CO

Pierwsza pomoc:

przeniesienie osoby zatrutej „na świeże

powietrze”

(T/2 HbCO = 5-6 godz. w pomieszczeniu)

Pomoc medyczna:

Tlenoterapia

(T/2 HbCO = 1,5 godz)

Komora hiperbaryczna

(T/2 HbCO = 25 min przy 2,3 atm)

Leczenie objawowe

Badania laboratoryjne w zatruciu CO

Gazometria (pH, pCO

, pO

)

Oksymetria

HbCO [% całkowitej Hb]

- prawidłowe <2%
- u palaczy tytoniu i czynnych zawodowo

strażaków do 10%

Dodatkowe badania laboratoryjne w

zatruciu CO

Ocena zaburzeń gospodarki elektrolitowej : -
- stężenie w osoczu Na, K

Ocena uszkodzenia struktur komórkowych
- aktywność w osoczu: ALT, AST, CPK, LDH

Ocena zaburzenia funkcji nerek
- stężenie w osoczu mocznika, kreatyniny

Badania układu krzepnięcia

Przykład kliniczny

Kobieta, lat 23

chwili przyjęcia głęboko nieprzytomna,

zaburzenia oddychania, szczękościsk

Podejrzenie: zatrucie CO

Pobrano krew do badań laboratoryjnych
– w trybie pilnym
Zastosowano tlenoterapię

Wyniki badań laboratoryjnych

(Kobieta, lat 23)

Gazometria

f HbCO

21,5%

7,33

HCO

18 mmol/l

Stężenie mleczanu w osoczu:

9,45 mmol/l

Aktywność enzymów w osoczu:

CPK 989 U/l

AST, ALT, LDH podwyższone ok. 2-krotnie

Komentarz

Zatrucie tlenkiem węgla powoduje

uszkodzenia wielonarządowe, ze
szczególnym naciskiem na narządy o
wzmożonym metabolizmie tlenowym

Postępowanie kliniczne w zatruciu CO:

(kobieta, lat 23)

Tlenoterapia (100% O

)

Leczenie przeciwobrzękowe

Dopamina w ciągłym wlewie, alkalizacja,
glikokortykostreoidy, płyny elektrolitowe

Stan pacjentki ulegał stopniowej poprawie:

- w 3 dobie odzyskała przytomność,
- w 5 dobie w kontakcie słownym

Zatrucie cyjankami

Źródła zatruć

KCN

pianka poliuretanowa w pożarach

kwas pruski

Toksyczność:

wiązanie z hemoglobiną

rozprzęganie oksydatywnej fosforylacji

hipoksja komórkowa

Badania laboratoryjne

w zatruciach cyjankami

•

RKZ, oksymetria

•

Oznaczenie HbCN we krwi

Dopuszczalne

<0,2 µg/ml

Zatrucia ostre

~2,0 µg/ml

Zatrucia śmiertelne

~5,0 µg/ml

•

Rodanki we krwi i w moczu

Postępowanie kliniczne w zatruciu

cyjankami

Podanie azotynu sodowy i tiosiarczanu sodu

Azotyn sodowy + Hb-CN MetHb + CN
Tiosiarczan sodowy + CN Rodanki

Monitorowanie stężenie HbCN we krwi
oraz rodanku we krwi i moczu

Glikol etylenowy

Bezbarwna, bezzapachowa gęsta ciecz

o słodkawym smaku

Zastosowanie:

Rozpuszczalnik farb i lakierów

Składnik płynów do chłodnic

Składnik płynów antykorozyjnych

Zatrucia

Doustne (zamierzone lub przypadkowe)

Zawodowe (b. rzadko)

Zatrucie glikolem etylenowym

Szybkość wchłaniania z przewodu
pokarmowego: 20 – 30 min od spożycia

Metabolizm

~ 80% - w wątrobie

~ 20% - wydalany z moczem

Metabolizm i toksyczność glikolu
etylenowego

Glikol etylenowy

Aldehyd glikolowy

Kwas glikolowy

Kwas glioksalowy

Kwas szczawiowy

NAD

NADH + H

Dehydrogenaza

alkoholowa

Toksyczność jest efektem działania metabolitów glikolu

Parametry kinetyczne glikolu etylenowego

Dawka letalna

1.4 – 1.6 ml/kg

0.5 – 0.8 L/kg

T ½

3 – 8.6 h

T ½ podczas infuzji
etanolu

17 – 18 h

Klirens nerkowy

0.75 – 27.5 ml/min

Klirens podczas
hemodializy

156 – 210 ml/min

Objawy zatrucia glikolem etylenowym

0 – 3h od zatrucia

– objawy upojenia

alkoholowego, nudności, wymioty

3 – 12h od zatrucia

– drgawki,

zaburzenia neurologiczne, utrata

przytomności

12 – 24h od zatrucia -

kwasica

metaboliczna, zaburzenia akcji serca,

obrzęk płuc

24 – 72h od zatrucia

– ostra

niewydolność nerek

rzykład kliniczny 3

Mężczyzna, 27 l, przyjęty do szpitala
w stanie śpiączki po spożyciu płynu do
chłodnic w celach samobójczych.
W powietrzu wydychanym nie
wyczuwano woni alkoholu.

Wyniki badań laboratoryjnych w momencie
przyjęcia pacjenta do szpitala

(Mężczyzna, 27 l)

7.00

pCO

mmHg

HCO

mmol/L

-35

mmol/L

135

mmol/L

5.8

Glukoza mmol/l

6.5

Osmolalność całkowita
mmol/l

360

Mocznik mmol/L

8.4

Kreatynina mg/dl

1.4

Wyniki badań toksykologicznych

Parametr

Wynik

Glikol etylenowy mg/dl

Metanol

Etanol

Narkotyki

kokaina

Kryształy szczawianu wapnia w obrazie
mikroskopowym osadu moczu:

Wyniki badań laboratoryjnych po 30 min

(Mężczyzna, 27 l) )

Parametr pomiarowy
krwi/osocza

Wynik

6.97

pCO

mmHg

HCO

mmol/L

-40

mmol/L

132

mmol/L

6.0

mmol/L

Szybkość wchłaniania z przewodu
pokarmowego: 30 – 60 min od
spożycia

Metabolizm

~ 95% - w wątrobie z udziałem
dehydrogenazy alkoholowej

~ 5% - wydalany z moczem

Zatrucie metanolem

Metabolizm w zatruciu metanolem

Metabolizm w wątrobie

(kilkakrotnie wolniej niż etanol)

Alkohol metylowy

Dehydrogenaza alk
NAD → NADH

Aldehyd mrówkowy

Dehydrogenaz alk

NAD → NADH

Kwas mrówkowy

Objawy zatrucia metanolem

0 – 8 godz. od zatrucia

– objawy

upojenia alkoholowego, nudności,

wymioty, bóle brzucha, zaburzenia

widzenia, utrata przytomności,

drgawki

8 – 12 godz. od zatrucia

– kwasica

metaboliczna

12 – 24 godz. od zatrucia –

uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego i narządu wzroku

Przykład kliniczny 4

Mężczyzna, 58 l, znaleziony w stanie
nieprzytomnym, zaobserwowano oddech
Kussmaula. W powietrzu wydychanym
wyczuwano woń alkoholu.

Parametr pomiarowy
krwi/osocza

Wynik

7.18

pCO

mmHg

HCO

mmol/L

- 12

mmol/L

135

mmol/L

5.5

mmol/L

Glukoza mmol/l

7.9

LA mmol/L

Wyniki badań laboratoryjnych

w momencie przyjęcia do szpitala

(Mężczyzna, 58 l)

Wyniki badań laboratoryjnych (c.d.)

(Mężczyzna, 58 l)

Parametr

Wynik

Mocznik mmol/L

8.4

Kreatynina mg/dl

1.4

Osmolalność mierzona
mmol/L

395

osm

mmol/L

109

Komentarz:

Wyniki badań toksykologicznych

(Mężczyzna, 58 l)

Parametr

Wynik

Glikol etylenowy mg/dL

Metanol mg/dL

Etanol mmol/L

43.4

Narkotyki

Komentarz:

Mężczyzna, 58 l zatruty glikolem w
wyniku leczenia odzyskał przytomność.

Prawdopodobnie, jednoczesne spożycie

glikolu i etanolu uchroniło pacjenta
przed szybkim rozwojem kwasicy
metabolicznej.

Uzasadnij, dlaczego?

Diagnostyka różnicowa zatruć alkoholami

surowica

mocz

Alkohol

Losm

Aceton

Szczawiany

Etanol

Metanol

Glikol
etylenowy

Alk
izopropylowy

Przedawkowanie salicylanów

Toksyczność

Lekka przy stężeniu w krwi

40-60 mg/dl

Średnia przy stężeniu w krwi 50-70 mg/dl

Ciężka przy stężeniu w krwi

70-100 mg/dl

Zaburzenia w zatruciu salicylanami

Alkaloza oddechowa

Kwasica metaboliczna

Zaburzenia przemiany tłuszczowej,

węglowodanowej

Zaburzenia elektrolitowe

Postępowanie kliniczne

w zatruciu salicylanami

Zmniejszenie wchłaniania

- Węgiel aktywowany

Zwiększenie eliminacji

- Diureza alkaliczna

T/2 w zatruciu

12-15 h

T/2 po alkalizacji

1-2 h

Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych

i elektrolitowych

Przykład kliniczny

Pacjentka lat 63, przyjęta do szpitala z powodu

zaburzeń świadomości

Wyniki badań laboratoryjnych

Gazometria - RKZ

7.46,

pCO

17.6 mmHg,

82.6 mmHg,

HCO

13.5 mmol/L,

-6.6 mmol/L,

SAT 97.2%,

Koagulologia:

czas protrombinowy wydłużony do 25.6 s

podwyższony INR

- 2.69

Wyniki badań laboratoryjnych (c.d

(Kobieta, 63 l)

Stężenie w surowicy:

Sód

141 mmol/l,

Potas

3.41 mmol/l,

Glukoza

64 mg/dl,

Aktywność w surowicy

CK-kinaza kreat.

1638 U/L,

AspAT

59 U/L,

AlAT

13 U/L

Komentarz:

Wyniki badań toksykologicznych

(Kobieta, 63 l)

Stężenie salicylanu w surowicy - 78 mg/dl

Fenotiazyna w moczu - obecna

Ze względu wysoki poziom salicylanów w
surowicy krwi oraz nasilających się
objawów zatrucia, pacjentka została
poddana natychmiastowej hemodializie.

Wyniki badań laboratoryjnych
po 4 godzinnej hemodializie

(Kobieta, 63 l)

Badania toksykologiczne

Stężenie salicylanów we krwi - 17 mg/dl

Gazometria, RKZ

7.40

pCO

38 mmHg,

107 mmHg,

HCO

27.6 mmol/L,

3.9 mmol/L,

SAT

98.2%,

Elektrolity w osoczu

sód

145 mmol/l,

potas

3.79 mmol/l,

Glukoza

87 mg/dl.