Troponiny sercowe w diagnostyce ostrych stanów kardiologicznych. Zalecenia European Society of Cardiology 2010

Na podstawie: Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care.
K. Thygesen, J. Mair, H. Katus i wsp., Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care
European Heart Journal, 2010; 31: 2197-2206
Data utworzenia: 20.12.2010
Ostatnia modyfikacja: 20.12.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/12

Opracował dr hab. med. Bogdan Solnica
Od Redakcji: W opracowaniu przedstawiono wybrane informacje, mające istotne znaczenie w praktyce klinicznej.

Skróty: AMI - świeży zawał serca, cTn - troponiny sercowe, cTnI - sercowa troponina I, cTnT - sercowa troponina T, CV - współczynnik zmienności

Wprowadzenie

Troponiny sercowe (cTn) są najbardziej czułymi i swoistymi z obecnie dostępnych wskaźników uszkodzenia/martwicy kardiomiocytów. Tworzą one kompleks białkowy związany z cienkimi filamentami aparatu kurczliwego komórek mięśni poprzecznie prążkowanych, składający się z 3 różnych białek kodowanych przez odrębne geny. Są to białka regulacyjne, modulujące skurcz komórek mięśniowych w reakcji na stężenie wapnia (Ca2+) w cytozolu i fosforylację białek. Troponina C (TnC) jest kodowana przez 2 geny, jeden swoisty dla szybko kurczących się mięśni szkieletowych i drugi, ulegający ekspresji w wolno kurczących się mięśniach szkieletowych i w mięśniu sercowym. Troponiny T (TnT) i I (TnI) w mięśniu sercowym oraz w wolno i w szybko kurczących się mięśniach szkieletowych są kodowane przez różne geny, skutkiem czego w komórkach mięśni szkieletowych ekspresji ulegają tylko szkieletowe izoformy tych troponin, a nie izoformy sercowe. Dzięki temu izoformy sercowe - cTnI i cTnT można wykorzystać w diagnostyce jako wysoce swoiste markery uszkodzenia mięśnia sercowego. Niewielka frakcja cTnI i cTnT (ok. 5%) uznawana początkowo za pulę cząsteczek rozpuszczonych w cytozolu, jest obecnie określana jako "pula wcześnie pojawiająca się" we krwi. Przyjmuje się, że tworzą ją cząsteczki cTn luźniej związane z miofilamentami i przez to łatwiej uwalniane z komórek.

W niedotlenionych kardiomiocytach dochodzi do potranslacyjnych modyfikacji (takich jak selektywna degradacja, tworzenie kowalencyjnych kompleksów, fosforylacja i/lub utlenianie i N-końcowa acetylacja) oraz do proteolizy cTnI i cTnT. Troponiny są rozkładane przez wewnątrzkomórkowe proteazy kardiomiocytów (np. kalpaina-I, kaspazy, metaloproteinaza macierzy 2) oraz proteazy obecne we krwi. We krwi występuje mieszanina różnych postaci cTn: wolnych (zmodyfikowanych potranslacyjnie), zdegradowanych i odszczepionych oraz kompleksów. cTnI występuje w postaci wolnej i związanej z cTnC (kompleks cTnI-TnC dominuje) i w mniejszym stopniu z cTnT (kompleks cTnT-cTnI-cTnC). Zatem cTnI i cTnT są uwalniane z kardiomiocytów jako cząsteczki niezmienione, kompleksy oraz produkty ich degradacji. Ostatnio opisano w ludzkiej krwi autoprzeciwciała przeciwko cTnI i cTnT, które mogą zakłócać oznaczenia cTn, maskując epitopy rozpoznawane przez przeciwciała używane w metodach immunochemicznych. Obecnie przeciwciała te nie stanowią klinicznie istotnego problemu, ale mogą się nim stać, gdy wzrośnie czułość analityczna metod oznaczania cTn.

cTn są uwalniane najpierw z puli "wcześnie pojawiającej się", a następnie z puli strukturalnej. Uwalnianie cTn z tej drugiej puli jest przyczyną utrzymującego się zwiększonego stężenia cTn we krwi i jest wykładnikiem nieodwracalnego rozpadu białek sarkomerów. Na tej podstawie się twierdzi, że krótkotrwały wzrost stężenia cTn może występować bez martwicy kardiomiocytów, choć jest to ciągle przedmiotem kontrowersji. Stężenie cTn w 3. lub 4. dniu świeżego zawału serca (AMI) odzwierciedla masę uszkodzonego mięśnia sercowego, czyli rozmiar zawału.

Problemy związane z oznaczaniem troponin sercowych

Czynniki przedanalityczne i analityczne

Czynniki przedanalityczne (tj. sposób pobrania, zabezpieczenia i przechowania próbki oraz jej transport do laboratorium) muszą być brane pod uwagę zarówno w odniesieniu do oznaczeń wykonywanych w laboratorium, jak i w miejscu opieki nad chorym (point-of-care testing). Czynniki te zależą od metody oznaczania cTn, dlatego powinny być określone dla każdego wprowadzanego na rynek testu przed jego wdrożeniem do praktyki klinicznej. Lekarze powinni znać czynniki określone dla lokalnie używanej metody analitycznej. W badaniach wykonywanych w codziennej praktyce klinicznej w celu szybszego uzyskiwania wyników materiałem z wyboru jest osocze lub pełna krew, co pozwala unikać opóźnienia związanego z wirowaniem próbek oraz problemów z krzepnięciem próbek krwi. W przypadku niektórych metod i analizatorów stężenia cTn w surowicy i osoczu mogą się istotnie różnić. Kwas etyleno-diamino-czterooctowy (EDTA) zapobiegający krzepnięciu krwi w probówce wpływa na stopień tworzenia kompleksów przez cTnI, czego efektem mogą być różne, zależne od metody zmiany wyników oznaczeń. Heparyna stosowana w dużych dawkach może poprzez maskowanie swoistych epitopów na cząsteczkach cTn powodować zaniżenie oznaczanego stężenia. Hemoliza może zmniejszać stężenie cTnT i zwiększać stężenie cTnI w przypadku niektórych metod oznaczania.

Brak standaryzacji oznaczeń

W przeciwieństwie do cTnT dostępnych jest wiele metod oznaczania cTnI. Nie są one jednak wystandaryzowane, i wykazano istotne różnice między wynikami oznaczeń wykonanych różnymi metodami. Brak porównywalności wyników oznaczeń cTnI i brak możliwości ustalenia wspólnej wartości decyzyjnej stężenia cTnI powodują dezorientację lekarzy otrzymujących wyniki oznaczeń wykonanych różnymi metodami (np. w różnych szpitalach). Ilościowe różnice między wynikami oznaczania cTnI różnymi metodami są powodowane brakiem materiału referencyjnego o właściwościach zgodnych z badanymi próbkami oraz niejednakową immunoreaktywnością przeciwciał z różnymi postaciami cTnI we krwi. Jedyny producent zestawów odczynników do oznaczania cTnT wprowadził do użytku metodę wysoko czułą (hs-cTnT), ale nie daje ona wyników zgodnych z wynikami uzyskanymi metodami poprzedniej generacji w pełnym zakresie oznaczalności, tzn. w przypadku małych stężeń cTnT, także bliskich wartości odcięcia na poziomie 99. centyla.

Próg detekcji i nieprecyzyjność

Próg detekcji ilościowej to najmniejsza ilość cTn, którą można oznaczyć ilościowo przy całkowitym błędzie akceptowalnym z klinicznego punktu widzenia. Na błąd całkowity składa się obciążenie analityczne (błąd systematyczny), czyli różnica pomiędzy uzyskanym wynikiem oznaczenia i wartością rzeczywistą, oraz błąd przypadkowy, którego miarą jest nieprecyzyjność metody wyrażona najczęściej przez współczynnik zmienności (CV) rozkładu wyników oznaczeń wykonanych w tym samym materiale (współczynnik zmienności jest odchyleniem standardowym wyrażonym jako odsetek wartości średniej).
Optymalne różnicowanie między niewielkim uszkodzeniem mięśnia sercowego i tzw. szumem analitycznym wymaga metod oznaczania o niskim progu detekcji i dużej precyzyjności, również dla zakresu małych stężeń cTn. Metody o dużej nieprecyzyjności cechują się zwykle małą czułością diagnostyczną (czyli nie gwarantują małego ryzyka przeoczenia choroby). W tabeli przedstawiono charakterystykę dostępnych na rynku (w Polsce) metod oznaczania cTn (zestawienie przygotowane przez autora opracowania - przyp. red.).

Tabela. Charakterystyka analityczna dostępnych w Polsce metod oznaczania troponin sercowych^a

Producent/analizator/test	cTn	Próg detekcji (µg/l)	99. centyl (µg/l)	CV na poziomie 99. centyla (%)	Czułość funkcjonalna na poziomie CV = 10%^b (µg/l)
Abbott AxSYM ADV	cTnI	0,02	0,04	15,0	0,16
Abbott ARCHITECT	cTnI	<0,01	0,028	15,0	0,032
Abbott iSTAT	cTnI	0,02	0,08	16,5	0,10
Beckman Coulter Access Accu	cTnI	0,01	0,04	14,0	0,06
bioMerieux Vidas Ultra	cTnI	0,01	0,01	27,7	0,11
Ortho Vitros ECi ES	cTnI	0,012	0,034	10,0	0,034
Radiometer AQT90	cTnI	0,0095	0,023	17,7	0,039
Roche E170	cTnT	0,01	<0,01	18,0	0,03
Roche Elecsys 2010	cTnT	0,01	<0,01	18,0	0,03
Roche Cardiac Reader	cTnT	<0,05	<0,05	bd	bd
Siemens Centaur Ultra	cTnI	0,006	0,04	10,0	0,03
Siemens Dimension RxL	cTnI	0,04	0,07	20,0	0,14
Siemens Immulite 2500 STAT	cTnI	0,1	0,2	bd	0,42
Siemens Immulite 1000 Turbo	cTnI	0,15	bd	bd	0,64
Siemens Stratus CS	cTnI	0,03	0,07	10,0	0,06
Siemens VISTA	cTnI	0,015	0,045	10,0	0,04
metody wysoko czułe
Beckman Coulter Access hs-cTnI	cTnI	0,0020	0,0086	10,0	0,0086
Roche Elecsys hs-cTnT	cTnT	0,001	0,013	8,0	0,012
Aktualizacja: 12.09.2009, bd - brak danych ^a na podstawie: http://www.ifcc.org/pdf/scientificactivities/committees/c-smcd/ctn_assay_table_v091 209.pdf ^b Najmniejsze stężenie, dla którego współczynnik zmienności wynosi 10%. cTn - troponina sercowa, CV - współczynnik zmienności

Dla oznaczeń cTn pożądana nieprecyzyjność na poziomie 99. centyla (świadczy o jakości metody) wynosi =<10% (CV), aczkolwiek się wydaje, że używanie testów o nieco większej wartości CV nie prowadzi do statystycznie istotnego wzrostu częstości fałszywych (dodatnich lub ujemnych) wyników oznaczeń. Nie powinno się natomiast używać testów o dużej nieprecyzyjności (CV >20%), gdyż zwiększa to ryzyko nieprawidłowego rozpoznania.

Interferencje

Wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne zdarzają się rzadko. W przypadku wszystkich metod immunochemicznych mogą one wynikać z interferencji przeciwciał heterofilnych lub ludzkich autoprzeciwciał, które: 1) imitują cTn, bezpośrednio łącząc stosowane w części metod immunochemicznych przeciwciała wychwytujące (rozpoznające i wiążące antygen, czyli cTn) i wykrywające (wiążące się z antygenem i uczestniczące w generacji sygnału, np. sprzężone z enzymem lub fluorochromem); albo 2) utrudniają wiązanie się przeciwciał z cTn w próbce. Większość zestawów odczynnikowych zawiera przeciwciała blokujące, które mają zapobiegać takim interferencjom, ale gdy miano przeciwciał interferujących we krwi jest dostatecznie duże, nie zostają one zablokowane całkowicie. W niektórych metodach oznaczania cTn problemem mogą być: hiperbilirubinemia, hiperlipidemia lub hemoliza w próbce. W związku z tym fakt, że dana metoda jest pozbawiona interferencji, powinien być dokładnie udokumentowany przez producenta.

Rodzaje zakłóceń wywołanych przez substancje interferujące:
1) oznaczone stężenia cTn są stale zwiększone. Rozcieńczenie próbki nie powoduje zmian stężenia, dopóki interferencja (najczęściej przeciwciała reagujące krzyżowo lub przeciwciała przeciwko immunoglobulinom użytym do wytworzenia przeciwciał w zestawie lub przeciwko innym składnikom testu) nie zaniknie - wtedy stężenia cTn znacznie się zmniejszają. Tę interferencję można również wykryć - jeśli przyczyną są przeciwciała heterofilne - przez zastosowanie dodatkowych przeciwciał blokujących, zawartych w specjalnych probówkach. Znacznie zwiększone stężenia cTn, niezgodne z obrazem klinicznym, powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwe interferencje analityczne. Interferencje przy małych stężeniach cTn są trudniejsze do wykrycia, chociaż utrzymujące się zwiększone stężenia cTn z niewielkimi wahaniami niepasujące do obrazu klinicznego są bardzo podejrzane.
2) nitki włóknika mogą przejściowo (zwykle tylko w 1 próbce) spowodować fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń 3) fałszywie ujemne wyniki, które trudno rozpoznać, szczególnie przy umiarkowanym wzroście stężenia cTn, mogą wystąpić (zdarza się to rzadko) z powodu interferencji przeciwciał heterofilnych lub autoprzeciwciał przeciwko cTn, i w oznaczeniach cTnT w próbkach zhemolizowanych.

Interpretacja wyników oznaczeń troponin sercowych

Wzrost stężenia cTn jest wskaźnikiem uszkodzenia mięśnia sercowego, ale tylko objawy kliniczne i inne badania pomocnicze mogą wyjaśnić przyczynę uwolnienia cTn z komórek. Oprócz ostrych zespołów wieńcowych do uszkodzenia mięśnia sercowego mogą prowadzić inne stany (p. niżej).
Zalecaną wartością decyzyjną stężenia cTn we krwi jest 99. centyl rozkładu stężeń w referencyjnej populacji ludzi zdrowych. Coraz więcej danych wskazuje jednak na to, że każde stężenie cTn wykrywalne za pomocą obecnie dostępnych metod wiąże się z gorszym rokowaniem w różnych sytuacjach klinicznych.
Wobec coraz większej czułości analitycznej metod oznaczania cTn ważne staje się różnicowanie ostrego i przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego na podstawie oceny zwiększenia i zmniejszenia stężenia cTn w seryjnie pobieranych próbkach, na przykład co 3-6 godzin. W stanach ostrych zwykle występuje wzrost stężenia cTn, natomiast stanom przewlekłym (np. przewlekłej niewydolności nerek, stabilnej dławicy piersiowej, przewlekłej niewydolności serca, znacznemu przerostowi lewej komory) zwykle nie towarzyszą znaczne zmiany stężenia cTn. W przyszłości będzie to miało jeszcze większe znaczenie, ponieważ coraz czulsze metody oznaczania cTn spowodują ujawnianie coraz większej liczby przypadków przewlekłego zwiększenia stężenia tych markerów.

W pewnych okolicznościach mimo ostrego stanu nie dochodzi do wzrostu stężenia cTn we krwi, dlatego zmiany stężenia cTn należy zawsze interpretować w kontekście klinicznym, w jakim zostały stwierdzone. Ważne jest zdefiniowanie znamiennego zwiększenia stężenia cTn w oznaczeniach seryjnych.
Różnica między wynikami oznaczenia w kolejno pobranych próbkach krwi jest następstwem zmienności pomiarów, na którą się składają: zmienność analityczna, zmienność biologiczna i zmienność związana z toczącym się procesem patologicznym. W przypadku oznaczania cTn metodą o mniejszej czułości nie uzyska się wyniku dodatniego, jeśli nie doszło do istotnego wzrostu stężenia cTn związanego z uszkodzeniem mięśnia sercowego, a zmienność biologiczna w niewielkim stopniu wpływa na uzyskany wynik. Przy oznaczaniu cTn nowymi, wysoko czułymi metodami, zmienność biologiczna istotnie wpływa na wynik w przypadku stężeń cTn z przedziału wartości referencyjnych lub nieznacznie zwiększonych. Przy znacznie zwiększonym stężeniu cTn rola zmienności biologicznej jest mniejsza, gdyż wtedy na wynik wpływa głównie uszkodzenie mięśnia sercowego.

Zastosowanie oznaczeń troponin sercowych w diagnostyce

Rozpoznawanie zawału serca

Według uniwersalnej definicji AMI wprowadzonej przez Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (p. Uniwersalna definicja zawału serca. Uzgodnione stanowisko ekspertów European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association i World Heart Federation (2007)) stałym kryterium rozpoznania jest wzrost i/lub spadek stężenia cTn we krwi, z przynajmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl rozkładu stężeń w populacji referencyjnej, u pacjenta z cechami niedokrwienia mięśnia sercowego, takimi jak: objawy podmiotowe niedokrwienia, zmiany w elektrokardiogramie (EKG) wskazujące na świeże niedokrwienie (nowe zmiany ST-T lub nowy blok lewej odnogi pęczki Hisa), nowe patologiczne załamki Q w EKG, nowa martwica mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych. Jeśli stężenie cTn jest zwiększone, ale nie ma cech niedokrwienia mięśnia sercowego, należy rozważyć inne możliwe przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego (p. niżej). Jeśli stężenie cTn przy przyjęciu nie jest zwiększone, należy wykonać seryjne oznaczenia, ponieważ wzrost stężenia cTn we krwi może nie występować w ciągu pierwszych godzin po uszkodzeniu mięśnia sercowego. Określenie czasu wystąpienia objawów może nie być w pełni wiarygodne, dlatego stężenie cTn trzeba oznaczyć przy przyjęciu i po upływie 6-9 godzin. U pacjentów z pośrednim lub dużym prawdopodobieństwem klinicznym niedokrwienia serca oraz z ujemnym wynikiem oznaczenia cTn, a także u chorych z nawrotem objawów niedokrwienia mięśnia sercowego - należy rozważyć powtórne oznaczenie po upływie 12-24 godzin. W związku z możliwością szybkiego uzyskiwania wyników dodatnich przy użyciu obecnie dostępnych metod oznaczania cTn niektórzy zalecają pobieranie próbki również 3 godziny po przyjęciu, ponieważ u ponad 80% pacjentów z AMI dochodzi w tym czasie do zwiększenia stężenia cTn.
Zwiększone stężenia cTn u chorych z ostrymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego są związane z bardziej zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca, z aktywnością prozakrzepową i ze zmniejszonym przepływem wieńcowym.

Badania wskazują, że oznaczenia cTnI i cTnT mają podobną wartość rokowniczą w większości sytuacji klinicznych, z wyjątkiem chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.

Inne przyczyny uwalniania troponin sercowych

Przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego prowadzącego do zwiększenia stężenia cTn we krwi u osób bez klinicznie jawnej choroby niedokrwiennej serca można podzielić na:
1) uszkodzenie związane z wtórnym niedotlenieniem mięśnia sercowego (zawał serca typu 2)
a) tachyarytmie i bradyarytmie
b) rozwarstwienie aorty lub ciężka wada zastawki aortalnej
c) hipotensja lub wzrost ciśnienia tętniczego
d) ostra i przewlekła niewydolność serca bez współistniejącej istotnej choroby wieńcowej
e) zapalenie tętnic wieńcowych (np. toczeń rumieniowaty układowy, choroba Kawasakiego)
f) dysfunkcja śródbłonka tętnic wieńcowych (np. spowodowana przez kokainę)
2) uszkodzenie niezwiązane z niedokrwieniem mięśnia sercowego
a) stłuczenie serca
b) nacięcia serca w czasie operacji
c) ablacja prądem o częstotliwości radiowej lub krioablacja
d) rabdomioliza z zajęciem serca
e) zapalenie mięśnia sercowego
f) środki kardiotoksyczne (np. antracykliny, herceptyna, zatrucie tlenkiem węgla)
g) ciężkie oparzenia >30% powierzchni ciała
3) stany, w których mechanizm patofizjologiczny uwalniania cTn jest niejasny lub wieloczynnikowy
a) kardiomiopatia takotsubo
b) ciężka zatorowość płucna lub nadciśnienie płucne
c) kardiomiopatia połogowa
d) niewydolność nerek
e) ciężkie ostre choroby neurologiczne (np. udar mózgu, uraz)
f) choroby naciekowe (np. skrobiawica, sarkoidoza)
g) ekstremalny wysiłek fizyczny
h) sepsa
i) ostra niewydolność oddechowa
j) częsta defibrylacja.

Zwiększone stężenie troponin sercowych w niewydolności serca

Częstą przyczyną niewydolności serca jest choroba wieńcowa. Jednak nawet chorzy z kardiomiopatią rozstrzeniową mogą mieć zwiększone stężenie cTn we krwi, pomimo nieobecności cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Wzrost ten może być związany z podwsierdziowym zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem na tlen a jego dowozem, ponieważ napięcie ściany komory jest ważnym czynnikiem determinującym podwsierdziowy przepływ krwi. Możliwe, że niektóre przypadki zwiększonego stężenia cTn są związane z dysfunkcją śródbłonka naczyń wieńcowych występującą w niewydolności serca. Uszkodzenie kardiomiocytów może wystąpić również w następstwie ostrego rozciągnięcia ściany lewej komory, prowadzącego do proteolizy i uwolnienia cTn. Takie incydenty, zarówno ostre, jak i przewlekłe, są związane z niekorzystnym rokowaniem krótkoi długoterminowym.

Zwiększone stężenie troponin sercowych w chorobie nerek

U chorych ze schyłkową niewydolnością nerek często występuje zwiększenie stężenia cTn, szczególnie cTnT. Wzrost stężenia cTn utrzymuje się przewlekle, dlatego AMI można rozpoznać u takich chorych, jeśli występują objawy kliniczne, zmiany w EKG lub w badaniach obrazowych oraz jeśli stężenie cTn przekroczyło wartość wyjściową. Ryzyko zgonu u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek wzrasta bezpośrednio ze wzrostem stężenia cTn we krwi.

Zapamiętaj  Troponiny sercowe (cTn) są ważnym składnikiem regulacyjnym aparatu kurczliwego komórek mięśnia sercowego, a uwolnienie cTn z kardiomiocytów oznacza ich poważne i prawdopodobnie nieodwracalne uszkodzenie o jakimkolwiek mechanizmie, nie tylko przez niedokrwienie.  Wzrost stężenia cTnI/cTnT we krwi jest wysoce swoisty dla uszkodzenia mięśnia sercowego, w przeciwieństwie do takich markerów jak kinaza kreatynowa (CK) i jej izoenzym MB (CK-MB), izoenzymy dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz mioglobina.  W intensywnej opiece kardiologicznej ważna jest wysoka jakość analityczna metody oznaczania cTn. Docelowa wartość współczynnika zmienności (CV [parametr określający nieprecyzyjność metody]) powinna wynosić =<10%; nie powinno się używać metod, których CV wynosi >20%.  Wyniki oznaczeń cTn różnymi testami nie są porównywalne.  Zdarzają się fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki oznaczeń cTn.  Stężenia cTn należy interpretować w kontekście sytuacji klinicznej, zwracając uwagę na czas trwania choroby.  Wartość decyzyjna (99. centyl), swoista dla danego testu, obowiązuje w postępowaniu z chorym wymagającym pilnej interwencji. Jednak każde wykrywalne stężenie cTn należy uznawać za wskaźnik zwiększonego ryzyka powikłań sercowych.  Ocena kinetyki uwalniania cTn do krwi ma zasadnicze znaczenie dla różnicowania ostrego i przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego.  Troponiny sercowe są preferowanymi markerami w rozpoznawaniu martwicy mięśnia sercowego i stratyfikacji ryzyka u chorych ze świeżym zawałem serca (AMI).  Ważne jest wykrycie wzrostu stężenia cTn przekraczającego wartość decyzyjną we wczesnej fazie choroby, ponieważ w późniejszym czasie po ostrym uszkodzeniu mięśnia sercowego wartości stężenia cTn mogą tego progu nie przekraczać.  Jeśli stężenie cTn w pierwszej próbce nie jest zwiększone, należy pobrać następną po upływie 6-9 godzin, a czasem również trzecią po upływie 12-24 godzin.  W AMI i w innych stanach klinicznych zwiększone stężenie cTn pogarsza rokowanie krótko- i długoterminowe.  Jeśli nie ma wiarygodnych dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego, stwierdzenie zwiększonego stężenia cTn nie powinno prowadzić do rozpoznania AMI; w takich przypadkach należy poszukiwać innych przyczyn uszkodzenia kardiomiocytów.  U chorych z niewydolnością serca często występuje zwiększone, a niekiedy również zwiększające się z czasem stężenie cTn. Różnicowanie tego stanu z AMI jedynie na podstawie badań biochemicznych może być trudne.  Wzrost stężenia cTn, szczególnie cTnT, często występuje u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. U tych chorych AMI można rozpoznać na podstawie stężenia cTn przekraczającego zwiększoną wartość wyjściową i odpowiedniego obrazu klinicznego.  U chorych w ciężkim stanie ze zwiększonym stężeniem cTn należy uwzględnić, jako możliwe przyczyny, chorobę podstawową oraz sercowe i pozasercowe choroby współistniejące.  Im większe jest stężenie cTn w surowicy, tym większe jest prawdopodobieństwo AMI.

1

---