Diagnostyka Ostrych
Schorzeń
Jamy Brzusznej

definicja: OSTRY BRZUCH



obraz chorobowy o nagłym początku,

narastającym stopniu zagrożenia,
wymagający natychmiastowej
diagnostyki i leczenia
Cope: silne bóle brzucha, które pojawiają się

nagle wśród pełnego zdrowia i utrzymują się

dłużej niż 6 godzin, najczęściej wymagają

doraźnej interwencji chirurgicznej

Odpowiedzialność chirurga



Ustalenie w odpowiednim czasie co
jest przyczyną ostrych objawów
brzusznych



Podjęcie decyzji o konieczności lub
nie wykonania operacji, czasami
mimo braku możliwości
postawienia rozpoznania

Ostry brzuch I



zapalenie otrzewnej



ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego



przedziurawienie wrzodu żołądka
lub dwunastnicy

ostre choroby dróg żółciowych



ostre zapalenie trzustki

Ostry brzuch II



ostra niedrożność jelit - uwięźnięcie
przepuklin zewnętrznych



ostre choroby narządów rodnych u
kobiet



ostre objawy brzuszne zależne od
chorób narządów moczowo-
płciowych



urazy jamy brzusznej

Niechirurgiczne przyczyny
objawów ostrego brzucha



zawał mięśnia sercowego



zapalenie płuc, zapalenie wątroby



odmiedniczkowe zapalenie nerek



porfiria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa



cukrzycowa kwasica ketonowa



Choroba Leśniowskiego-Crohna



zapalenie węzłów chłonnych krezkowych



kamienie nerkowe, moczowodowe



choroby zapalne miednicy mniejszej



przed postawieniem rozpoznania

wstępnego unikaj stosowania

leków

przeciwbólowych, a w

szczególności

narkotycznych

Podstawowe kwestie do
ustalenia



Jaka jest lokalizacja i nasilenie bólu ?



Czy jest on ostry, gdzie umiejscowiony ?



Czy bólowi towarzyszą inne dolegliwości:

(

duszność, biegunka, gorączka )



Jaki jest aktualny powód hospitalizacji?



Czy pacjent jest przewlekle leczony

steroidami?

Ból trzewny I



jest to ból przewodzony przez
nerwy autonomiczne współczulne,
przywspółczulne i nerw przeponowy
do rogów bocznych rdzenia i okolicy
przedczołowej kory mózgowej



brak pól projekcyjnych w korze
mózgowej powoduje niemożność
dokładnej lokalizacji bólu

Ból trzewny II



nagłe rozdęcie trzew



kurcz trzewi



pobudzenie mechaniczne trzew



gwałtowne rozciąganie torebki
narządów miąższowych

Ból trzewny III



chory niespokojny – często zmienia
pozycję



okresowo narasta – charakter kolki



chory nie może zlokalizować
dokładnie miejsca bólu

Ból somatyczny I



jest to ból przewodzony przez
nerwy

rdzeniowe Th

5

-Th

12

; L

1

-L

5

; S

1

-S

2



lokalizacja bólu wyraźna – istnieją
pola

projekcyjne dla nerwów

m/żebrowych

Ból somatyczny II



występują na skutek działania tych
samych bodźców, które wywołują ból na
powierzchni ciała :

-

drażnienie otrzewnej czynnikami
chemicznymi

-

nacieczenia zapalnego

-

pociągania lub skręcania otrzewnej

-

tarcie zmienionych zapalnie powierzchni
otrzewnej

Ból somatyczny III



chory spokojny – unika ruchów



ból stały o różnym natężeniu –
zwiększa się przy zmianie pozycji



chory dokładnie lokalizuje miejsce
bólu



towarzyszy mu bolesność uciskowa i
napięcie powłok

Bóle w nadbrzuszu

Ból w prawym podżebrzu

Ból w lewym podżebrzu

Ból w okolicy
śródbrzusza

Ból w okolicy lędźwiowej

Ból w okolicy podbrzusza

Charakterystyka bólu I



Zwróć uwagę, jak pacjent określa
charakter bólów?

-

piekący – choroba wrzodowa

-

ostry ból w nadbrzuszu ( porównywalny do
pchnięcia bagnetem) – towarzyszy perforacji

-

opasujący- (zapierający dech) – kamica
żółciowa

-

kurczowy o cyklicznym nasileniu –
niedrożność jelit

Charakterystyka bólu II



Czy ból wystąpił nagle, czy
narastał stopniowo?



Jakie jest promieniowanie bólu ?



Jakie czynniki nasilają ból ?

Objawy towarzyszące



wymioty, nudności

– podrażnienie

otrzewnej, perforacja, zapalenie
trzustki, niedrożność jelit



biegunka

– ostre infekcje żołądkowo-

jelitowe, niedokrwienne zapalenie jelit,
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego



objawy zakażenia: gorączka, dreszcze

Przeszłość chorobowa

pacjenta



Czy w przeszłości rozpoznano chorobę wrzodową?



Czy w ostatnich dniach nie wykonywano biopsji?



Czy pacjent nie nadużywał alkoholu i nie rozpoznano u
niego w przeszłości wodobrzusza?



Czy u pacjenta rozpoznawano chorobę niedokrwienną
serca lub choroby naczyniowe?



U kobiet przed menopauzą ustal datę ostatniej
miesiączki?



Czy pacjent miał w przeszłości wykonywane operacje
brzuszne?



Czy pacjent nie jest leczony lekami
przeciwzakrzepowymi lub antyagregacyjnymi?

Przyczyny zagrożenia

życia u pacjentów z bólami

brzucha



perforacje i pęknięcia narządów
jamy brzusznej



ostre zapalenie dróg żółciowych



martwica struktur jamy brzusznej



ostre krwotoki z narządów jamy
brzusznej

Na co należy zwracać

uwagę



ocena ogólna



ciśnienie tętnicze



temperatura ciała



żółtaczka



pajączki wątrobowe



rozległe wybroczyny podskórne

Należy przeprowadzić
badania:



układu oddechowego



układu krążenia



jamy brzusznej



per rectum

Badanie przedmiotowe -
oglądanie



wzdęcie brzucha i widoczne ruchy
perystaltyczne – niedrożność jelit



widoczne napięcie mięśni – brzuch
deskowaty



przepukliny – lepiej widoczne w
pozycji stojącej

Badanie palpacyjne jamy

brzusznej



objaw otrzewnowy [Blumberga] –
wywołanie bólu przy szybkim
oderwaniu ręki badającej od
powłok brzucha



napięcie i obrona mięśniowa

charakterystyczne dla

zapalenia otrzewnej

Badanie palpacyjne jamy

brzusznej



badanie w celu wykrycia
patologicznych oporów w jamie
brzusznej:

-

wodniak, ropniak pęcherzyka
żółciowego

-

zapalenie uchyłków zstepnicy i esicy

-

ropień, naciek okołowyrostkowy

Inne objawy

przedmiotowe

Objaw

Kehra



intensywny ból umiejscowiony w lewym
górnym kwadracie jamy brzusznej i
promieniujący do lewego barku – jest
spowodowany podrażnieniem przepony
i wskazuje z dużym
prawdopodobieństwem na pęknięcie
śledziony

Inne objawy przedmiotowe



Objaw Rowsinga

ból w prawym dolnym kwadrancie

wyzwolony przy palpacji i ucisku jamy
brzusznej w lewym dolnym kwadrancie

wskazuje na: zapaleniem wyrostka
robaczkowego

Inne objawy przedmiotowe

Objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego

jest to ból w dolnej części jamy brzusznej

wywołany przez zginanie uda przy
oporze stwarzanym ręką badającego

- wskazuje na ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego, ropień okołonerkowy,
zlokalizowany w pobliżu mięśnia
biodrowo - lędźwiowego

Objaw zasłonowy



jest to ból wywołany przy rotacji
wewnętrznej lub zewnętrznej uda
ustawionego w zgięciu



wskazuje na możliwość procesu
zapalnego w pobliżu mięśnia
zasłonowego

Objaw zasłonowy

schemat

Objaw Murphy’ego



wywołuje się uciskając górny

prawy kwadrant jamy brzusznej w

czasie wdechu

- ból spowodowany jest uciskiem

pęcherzyka żółciowego, który

obniża się w momencie wdechu



wskazuje na ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Objaw Murphy’ego

schemat

Wybroczyny krwawe



w bocznych częściach powłok
brzucha, wokół pępka lub w okolicy
lędźwiowej wskazują na możliwość
krwotoku pozaotrzewnowego



przyczyny to: zmiany pourazowe,
ostre krwotoczne zapalenie trzustki,
pękający tętniak aorty i zgorzel jelita

Szmery perystaltyczne



wzmożone , dźwięczne –
niedrożność jelit z zatkania



brak szmerów perystaltycznych –
zapalenie otrzewnej, niedokrwienie
lub zgorzel jelit, albo przedłużajacej
się ( ponad 3 dni) niedrożności
mechanicznej

Bóle brzucha u pacjentów

w

podeszłym wieku



nieproporcjonalnie słabo wyrażone



często są spowodowane

- perforacją jelita grubego związaną z

chorobą uchyłkową

- ostrym niedokrwieniem jelit w

przebiegu miażdżycy

Pacjent we wstrząsie



szybkie przetoczenie płynu
nawadniającego lub płynu Ringera



transfuzja krwi pełnej



w przypadku pacjentów wymiotujących –
założenie sądy żołądkowej



natychmiastowa konsultacja chirurgiczna



po wdrożeniu powyższych: badania
radiologiczne i USG



Wykonanie badania EKG

Pacjent bez objawów
wstrząsu



terapia objawowwa

-

głodówka

-

nawodnienie dożylne i parenteralne

-

podanie leków rozkurczowych



konsultacja chirurgiczna



po wdrożeniu powyższych badania
radiologiczne i USG



wykonanie badania EKG

Badania laboratoryjne



skład morfologiczny krwi



badanie moczu



aktywność amylazy w surowicy i
moczu



badanie gazometryczne krwi tętniczej



znaczenie stężenia: elektrolitów,
kreatyniny we krwi, koagulogram i
badanie czynności wątroby

Morfologia



Wartość leukocytozy może nie
odpowiadać stanowi klinicznemu



Leukopenia dotycząca limfocytów
wskazuje na zakażenie wirusowe



Leukocytoza 20000 – 40000
wskazuje na posocznicę
wymagającą interwencji
chirurgicznej

Badanie ogólne moczu



Pozwala na wykluczenie zakażenia
dróg moczowych lub kamicy
nerkowej

Badania radiologiczne



zdjęcie RTG klatki piersiowej- w pozycji
stojącej



zdjęcie przeglądowe brzucha – na leżąco, na
boku i na stojąco

-

zaburzenia w układzie kostnym

-

układ gazów w przewodzie pokarmowym

-

nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem jelit

-

nieprawidłowe zwapnienia

-

cienie tkanek miękkich

Badanie radiologiczne



Powietrze może znajdować się w żołądku i
jelicie grubym, natomiast obecność gazu
w jelicie cienkim wskazuje na chorobę w
obrębie jamy brzusznej



Równomierne rozmieszczenie powietrza w
jelicie cienkim i grubym wskazuje na
niedrożność porażenną, która pierwotnie
nie wymaga leczenia operacyjnego

Kontrastowe badania
radiologiczne



dożylna pielografia ( urografia )



badanie z doustnie podanym barytem



badanie górnego odcinka p.p.



wprowadzanie środków cieniujących
do okrężnicy i odbytnicy



pasaż kontrastu przez jelito cienkie



ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ultrasonografia jamy
brzusznej



kamica żółciowa



niedrożność dróg żółciowych lub
ropień



kamica nerkowa



ostre zapalenie trzustki

Ogólne zasady I

1. Przeprowadzić dokładne i pełne badanie

podmiotowe i przedmiotowe

2. Niektóre choroby występują częściej
3. Jeśli rozpoznanie nie jest na początku jasne,

to uważna obserwacja i powtarzane badania
krwi mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania w
miarę rozwoju procesu chorobowego

.

Ogólne zasady II

4.

Podawanie środków przeciwbólowych, a zwłaszcza

narkotycznych należy wstrzymać do czasu

ustalenia rozpoznania lub podjęcia decyzji o

operacji.

5. Nie podaje się również antybiotyków do czasu

ustalenia rozpoznania lub stwierdzenia że

antybiotykoterapia jest konieczna.

6. Niedobory płynów i elektrolitów należy wyrównać

przed operacją.

7. Sonda nosowo-żołądkowa powinna być założona

przed wprowadzeniem do znieczulenia, aby
opróżnić żołądek i zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia

.