Diagnostyka ostrych urazów kolana

Evaluation of acute knee injuries

Mitchell H. Rothenberg, MD Ben K. Graf, MD

Preview

Knee injuries are common and often perplexing. However, a dramatic change in the understanding and treatment of these injuries has occurred in recent years and has come at a time when increasing numbers of people are involved in activities that put their knees at risk. This article provides a systematic approach to evaluation of the knee and highlights the diagnosis of some of the more common injuries seen by primary care physicians.

Ostre urazy kolana dzieli się zasadniczo na pięć rodzajów: 1) stłuczenia, 2) złamania lub uszkodzenia nasad kości, 3) uszkodzenia ścięgien, 4) pęknięcia łąkotki oraz 5) nadwichnięcie lub przemieszczenie rzepki. Pamiętając o tak szerokim wachlarzu urazów, należy przeprowadzić dobrze zaplanowaną diagnostykę, rozpoczynając od szczegółowego zebrania wywiadu i ukierunkowanego badania przedmiotowego. W wielu przypadkach do ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne będzie wykonanie zdjęć rentgenowskich lub badań specjalistycznych, takich jak zdjęcie rentgenowskie w obciążeniu, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i artroskopia (tabela 1).

Wywiad

Wstępna diagnostyka urazów kolana jest przeprowadzana w stacji Pogotowia Ratunkowego, placówce służby zdrowia pełniącej ostry dyżur albo w miejscu prowadzenia zawodów sportowych. Zbierając wywiad, należy ustalić główną dolegliwość i mechanizm urazu, a także zapytać o przebyte w przeszłości urazy tej części ciała. Pacjenci często nie są w stanie podać szczegółów, ale zwykle potrafią odtworzyć w pamięci, czy uraz polegał na nadmiernym rozciągnięciu, bezpośrednim uderzeniu kolana czy też skręceniu.

• Nadmierne rozciągnięcie ze słyszalnym trzaskiem oraz pojawiającym się natychmiast obrzękiem nasuwa podejrzenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego, szczególnie gdy punkcja wykazuje obecność krwi (1).

• Bezpośrednie uderzenie kolana z boku powoduje, że działająca siła odwodzi goleń i uszkadza więzadło poboczne piszczelowe. Podobnie uderzenie od strony przyśrodkowej może uszkodzić więzadło poboczne strzałkowe. Do bezpośredniego uderzenia kolana z przodu może dojść w czasie upadku (guzowatość kości piszczelowej uderza o podłoże) albo w wypadku drogowym (kolano uderza o tablicę rozdzielczą w samochodzie). Działająca siła skierowana do tyłu może uszkodzić więzadło krzyżowe tylne.

• Uszkodzenia spowodowane skręceniem są mniej specyficzne i mogą polegać na: naderwaniu więzadła krzyżowego przedniego, uszkodzeniu łąkotki lub nadwichnięciu albo przemieszczeniu rzepki.

Od pacjenta zgłaszającego się do lekarza w kilka dni po urazie należy uzyskać informacje o stopniu upośledzenia czynności stawu. Jeśli chory podaje nagłe wystąpienie znacznego bólu, szybkie narastanie wysięku (ostre krwawienie dostawowe) i znaczne utrudnienie chodzenia można podejrzewać zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, ostre przemieszczenie rzepki lub złamanie kostno-chrzęstne. Jest bardzo mało prawdopodobne, aby sportowiec, który doznał takiego urazu, był w stanie kontynuować ćwiczenia. Do przerwania treningu nie muszą natomiast prowadzić urazy polegające na pęknięciu łąkotki, nadwichnięciu rzepki oraz niewielkiego stopnia uszkodzeniu więzadeł pobocznych.

Chorego badanego w kilka tygodni po urazie warto również zapytać o stan kolana. U osób skarżących się na uczucie ocierania i trzeszczenia w kolanie prawdopodobne jest pęknięcie łąkotki lub obecność w stawie wolnych ciał. Nieprawidłowa ruchomość lub odkształcenia kolana mogą świadczyć o naderwaniu więzadła krzyżowego przedniego, pęknięciu łąkotki, nadwichnięciu rzepki lub, czasem, obecności wolnych ciał.

Ważne jest też zwięzłe zebranie wywiadu internistycznego. Należy zwrócić uwagę na wszystkie przyjmowane leki, łącznie z preparatami rozprowadzanymi nielegalnie, takimi jak steroidy anaboliczne.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym można korzystać z informacji uzyskanych podczas zbierania wywiadu, takich jak lokalizacja bólu i tkliwości (rysunek 1). Konieczna jest szczegółowa znajomość anatomii badanej okolicy (patrz tekst w ramce).

Badanie lekarskie należy, o ile to możliwe, rozpocząć od oceny sposobu chodzenia i przybieranej pozycji. Pozwala to na określenie ustawienia i działania badanej kończyny dolnej. Sportowcy często podają, że przebyty uraz był drobny i obecnie nie czują żadnych dolegliwości oraz że gotowi są wrócić do uprawiania sportu. Jednocześnie jednak poruszają się w sposób wskazujący na czynione próby uniknięcia bólu i nie są w stanie wykonać nawet prostych testów czynnościowych, jak przysiad, skakanie na chorej kończynie oraz bieg w miejscu. Dlatego konieczna jest także ocena czynnościowa.

USTAWIENIE KOŃCZYNY DOLNEJ — Ocenia sieje obserwując chód pacjenta i pozycję przybieraną podczas stania. Badając postawę można zauważyć: szpotawość kolana (noga wygięta w łuk), koślawość kolana, wygięcie tylne kolana („przeprost") lub przykurcz zgięciowy. W warunkach prawidłowych u osoby stojącej ze złączonymi stopami przyśrodkowe powierzchnie kolan i kostek stykają się ze sobą.

Należy też zwrócić uwagę na rotację kończyny. Na przykład nadmierna rotacja wewnętrzna uda często towarzyszy nadmiernej rotacji zewnętrznej piszczeli. Gdy pacjent z takim ustawieniem kończyny zacznie chodzić, rzepki obu nóg zwracają się do siebie pomimo prawidłowego ustawienia stóp. Takie nieprawidłowe ustawienie kończyny stwarza zagrożenie powstania zaburzeń pracy rzepki i kości udowej.

Tabela 1. Czynniki ułatwiające ustalenie ostatecznego rozpoznania w różnych urazach kolana
Rodzaj urazu	Wywiad	Badanie przedmiotowe	Wyniki badań radiologicznych i specjalistycznych
Naderwanie więzadła krzyżowego przedniego	Noga nie wytrzymała obciążenia przy obrocie lub wymuszonym nadmiernym wyproście. Towarzyszył temu trzask	Ostre krwawienie dostawowe; dodatni test Łachmana; przesunięcie osiowe	Możliwe złamanie w obrębie wyniosłości między kłykciowej lub boczny objaw torebkowy; potwierdzenie można uzyskać w badaniu MR
Naderwanie więzadła krzyżowego tylnego	Bezpośrednie uderzenie kości piszczelowej z przodu lub wymuszone nadmierne zgięcie	Tylne nadwichnięcie piszczeli; obecny ruch szufladkowy tylny	Możliwe złamanie z oderwaniem. Obecność naderwania potwierdza badanie MR
Nadwichnięcie lub przemieszczenie rzepki	Noga nie wytrzymała obciążenia w pozycji prawie pełnego wyprostu w kolanie i w goleni w rotacji zewnętrznej albo nastąpiło bezpośrednie uderzenie	Skurcz mięśnia czworogłowego po próbie bocznego przemieszczenia rzepki (patrz tekst); tkliwość w części pośrodkowej; ostre krwawienie dostawowe	Możliwe złamanie z oderwaniem środkowej części rzepki; przemieszczenie rzepki
Naderwanie więzadła pobocznego	Kolano poddane sile działającej t z boku lub od strony przyśrodkowej	Tkliwość na przebiegu więzadła; w czasie badania z przyłożeniem siły ból z lub bez nieprawidłowej ruchomości	Możliwa obecność oderwanego fragmentu; badanie MR potwierdza naderwanie więzadła
Pęknięcie łąkotki	Uczucie ocierania i trzeszczenia w kolanie oraz obrzęk po urazie polegającym na skręceniu	Tkliwość w linii stawu; średniego stopnia wysięk; dodatni wynik testu McMurraya	Wystąpienie pęknięcia potwierdza badanie MR lub artrogram

MR — badanie metodą rezonansu magnetycznego

Rysunek 1. Staw kolanowy widziany z przodu (a) i z boku (b). Umiejscowienie bólu i tkliwości pomaga ustalić, które struktury uległy uszkodzeniu. A. nadwichnięcie lub przemieszczenie rzepki; B. złamanie z oderwaniem fragmentu guzowatości piszczeli; C. zerwanie lub zapalenie więzadła rzepki; D. naderwanie więzadła pobocznego piszczelowego; E. naderwanie więzadła pobocznego strzałkowego; F. pęknięcie łąkotki przyśrodkowej; G. pęknięcie łąkotki bocznej.

Na rotację kończyny dolnej wpływa również ustawienie stopy. Pronacja stopy lub płaskostopie powodują rotację wewnętrzną uda i są kolejnymi czynnikami sprzyjającymi bólom w okolicy rzepki.

ZGIĘCIE I WYPROST — Czynne zgięcie i wyprost stawu kolanowego bada się w pozycji siedzącej. Należy zwrócić uwagę na staw rzepkowo-udowy i biomechanikę mięśnia czworogłowego (opisany w dalszej części artykułu). W nieprawidłowym ustawieniu rzepki spotyka się często nadmierne zbaczanie rzepki w momencie zbliżania się do pełnego wyprostu kolana. Boczne nadwichnięcie rzepki jest najlepiej widoczne w prawie całkowitym wyproście, ponieważ w tej pozycji rzepka wychodzi z bruzdy utworzonej przez kłykcie kości udowej i łatwo poddaje się przesunięciu pod wpływem nieprawidłowych sił mięśniowych. Zgięcie w stawie kolanowym prowadzi zazwyczaj do normalizacji pozycji rzepki, ponieważ wchodzi ona wtedy całkowicie w bruzdę utworzoną przez kłykcie kości udowej. Boczne przesunięcie rzepki towarzyszące wyprostowi kolana jest często nazywane objawem J.

ZAKRES RUCHÓW I WYSIĘK —

W pozycji pionowej mierzy się zakres ruchów w obu stawach kolanowych oraz ocenia stopień wysięku. Duży wysięk wypełnia zachyłki znajdujące się po obu stronach rzepki. Obecność takiego wysięku można potwierdzić umieszczając kciuk i palec wskazujący jednej ręki po obu stronach rzepki, a następnie drugą ręką delikatnie wyciskając płyn z zachyłka nadrzepkowego. Po uciśnięciu tego zachyłka płyn jest przepychany do zachyłków mieszczących się po obu stronach rzepki, gdzie łatwo go stwierdzić badaniem palpacyjnym. Niewielkie wysięki łatwiej jest wykryć stosując delikatny ucisk w celu usunięcia płynu z troczka przyśrodkowego. Zastosowanie nieznacznego ucisku w kierunku bocznym powoduje powstanie fali płynu maziowego powracającego do przyśrodkowej części kolana. Płyn maziowy jest najczęściej widoczny dośrodkowo i po obu stronach rzepki. Płyn bezpośrednio otaczający rzepkę wskazuje na zapalenie kaletki stawowej w okolicy rzepki.

TKLIWOŚĆ I RUCHOMOŚĆ RZEPKI — Badanie okolicy rzepki kończy się obmacywaniem jej części przyśrodkowej i bocznej. Tkliwość w tych okolicach jest objawem chorobowym. Można również ocenić ruchomość rzepki. W pozycji zgięcia stawu kolanowego o około 30° u większości osób rzepka znajduje się w miejscu wejścia w bruzdę utworzoną przez kłykcie kości udowej. W takiej pozycji uciskając rzepkę w kierunku przyśrodkowym, a następnie bocznym, ocenia się stopień możliwego nadwichnięcia. Pacjent na próby bocznego nadwichnięcia rzepki odpowiada nieraz skurczem mięśnia czworogłowego. Taka odpowiedź świadczy o przebytym uprzednio nadwichnięciu lub przemieszczeniu rzepki (2).

OCENA CZYNNOŚCI MIĘŚNIA CZWOROGŁOWEGO UDA — Do oceny kąta mięśnia czworogłowego używa się goniometru (3). Kąt ten tworzą linie łączące guzowatość kości piszczelowej ze środkiem rzepki oraz środek rzepki z kolcem biodrowym przednim górnym (rysunek 2). Za nieprawidłowy uważa się kąt większy niż 15°. Może on świadczyć o nadwichnięciu lub przemieszczeniu rzepki.

Do oceny czynności mięśnia czworogłowego stosuje się pomiar obwodu uda. Obniżenie obwodu świadczy o zaniku mięśnia; zanik taki może mieć znaczący wpływ na przesuwanie rzepki i czynność stawu kolanowego.

Podstawy anatomii kolana Kolano jest maziowym stawem zawiasowym utrzymywanym we właściwej pozycji i stabilizowanym przez mięśnie i więzadła (patrz rysunek). Wszystkie ważne struktury nerwowo-naczyniowe przechodzą z tyłu kolana. Z przodu stawu kolanowego znajduje się mięsień czworogłowy połączony z rzepką i więzadłem rzepkowym, które kończy się na guzowatości kości piszczelowej. Przyśrodkowo i bocznie od rzepki znajdują się troczki mięśni prostowników. Za rzepką znajduje się bruzda utworzona przez kłykcie kości udowej. Przyśrodkowo znajdują się: więzadło poboczne piszczelowe, guzek przywodzicieli, gęsia stopka (wspólny przyczep ścięgien mięśni półścięgnistego, smukłego i krawieckiego), przyczep ścięgna mięśnia półbłoniastego, kłykieć przyśrodkowy kości udowej i kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej oraz łąkotka przy środkowa. Do ważnych struktur leżących w bocznej części kolana należą: więzadło poboczne strzałkowe, głowa strzałki, nerw strzałkowy wspólny, kłykieć boczny kości udowej i kłykieć boczny kości piszczelowej, nadkłykieć boczny, łąkotka boczna oraz przyczep mięśnia podkolanowego. Z tyłu, w dole podkolanowym znajdują się: nerw piszczelowy, żyła podkolanowa, tętnica podkolanowa i początek mięśnia brzuchatego łydki. Wewnątrz kolana znajdują się więzadła krzyżowe: przednie — łączące kłykieć boczny kości udowej z przednią powierzchnią kości piszczelowej, i tylne — biegnące od kłykcia przyśrodkowego kości udowej do tylnej powierzchni kości piszczelowej. W prowadzeniu diagnostyki urazów kolana konieczna jest szczegółowa znajomość anatomii badanej okolicy

Rysunek 2. Kąt mięśnia czworogłowego utworzony przez linie łączące guzowatość piszczeli ze środkiem rzepki i rzepkę z kolcem biodrowym przednim górnym. Kąt przekraczający 15° może świadczyć o nadwichnięciu lub przemieszczeniu rzepki.

OCENA UKŁADU WIĘZADEŁ -

Ważną częścią badania chorego z urazem kolana jest ocena więzadeł: pobocznego piszczelowego, pobocznego strzałkowego i krzyżowych — przedniego i tylnego. Podobnie jak w większości przypadków badania układu kostno-mięśniowego, pacjent powinien być w maksymalnym stopniu rozluźniony.

W pierwszej kolejności bada się zdrową kończynę. Pozwala to badającemu zorientować się, jakie jest napięcie mięśniowe i „prawidłowy" stopień rozluźnienia więzadeł oraz uspokaja chorego, ponieważ dowiaduje się on, czego może się spodziewać przy badaniu chorej kończyny.

Stabilność więzadeł pobocznych strzałkowego i piszczelowego bada się przykładając siłę powodującą odwiedzenie goleni (w przypadku więzadła piszczelowego) lub przywiedzenie goleni (w przypadku więzadła strzałkowego). Badanie wykonuje się w pełnym wyproście kolana oraz w zgięciu o 30° (4) (rysunek 3).

Rysunek 3. Stabilność więzadeł pobocznych piszczelowych i strzałkowych bada się przykładając siłę odwodzącą (a) i przywodzącą (b) goleń.

Przy naderwaniu więzadeł pierwszego stopnia nie stwierdza się nadmiernego patologicznego ruchu, a na końcu napotyka się sztywny opór. Chory może natomiast odczuwać tkliwość wzdłuż przebiegu więzadła pobocznego.

Naderwanie więzadła drugiego stopnia powoduje patologiczne odwiedzenie albo przywiedzenie w zgięciu do 30° (ale nie w pełnym wyproście) oraz sztywny opór na końcu ruchu. Podobnie jak w poprzednim przypadku, chory odczuwa tkliwość wzdłuż przebiegu więzadła. W naderwaniu trzeciego stopnia stwierdza się znacznego stopnia ruch patologiczny w zgięciu 30° oraz niewielki również w wyproście, tkliwość na przebiegu więzadła lub w miejscach jego przyczepu i brak sztywnego oporu. Znaczne patologiczne ruchy odwodzenia lub przywodzenia goleni obserwowane w zgięciu 30° i w pełnym wyproście nasuwają podejrzenie jednoczesnego naderwania więzadła pobocznego oraz przedniego i/lub tylnego więzadła krzyżowego.

Stabilność więzadeł krzyżowych również określa się w dwóch pozycjach. Kończynę zgina się w kolanie do 90° (o ile chory na to pozwala) i unieruchamia się stopę. Następnie sprawdza się obecność ruchów szufladkowych — przedniego i tylnego, przykładając do bliższej części piszczeli siłę skierowaną do przodu, a następnie do tyłu (2). Obecność ruchów szufladkowych jest dowodem uszkodzenia więzadła krzyżowego.

Przy naderwaniu więzadła krzyżowego przedniego kolano spoczywa w prawidłowej pozycji, a przyłożenie siły skierowanej do przodu powoduje nadwichnięcie kości piszczelowej w tym kierunku. W razie naderwania więzadła krzyżowego tylnego kość piszczelowa jest z reguły w pozycji nadwichniętej do tyłu. W tej sytuacji po przyłożeniu siły skierowanej do przodu kość piszczelowa przesuwa się w przód, wracając z nieprawidłowej do normalnej pozycji względem kości udowej. W ten sposób, aby właściwie zinterpretować obecność ruchów szufladkowych do przodu i do tyłu, należy ustalić, jaka jest spoczynkowa pozycja kolana przed przyłożeniem jakiejkolwiek siły do kości piszczelowej. W uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego badanie ujawnia tylne nadwichnięcie goleni (rysunek 4), a podczas obmacywania nie wyczuwa się występującego normalnie uskoku pomiędzy przednią częścią kłykcia kości piszczelowej a kłykciem kości udowej.

Najlepszą metodą badania stanu więzadła krzyżowego przedniego jest test Łachmana (rysunek 5). Po zgięciu kolana do 20-30° pociąga się bliższy odcinek goleni ruchem szufladkowym, jednocześnie drugą ręką przytrzymując udo (5). Wynik testu jest dodatni, gdy dochodzi do nadmiernego przesunięcia bliższego odcinka goleni do przodu, przy braku końcowego sztywnego oporu. Wynik tego testu, podobnie jak innych testów oceniających stan więzadeł kolana, musi być porównany z takim samym ruchem w drugiej kończynie. Różnice pomiędzy kończynami są istotniejsze niż ruchomość bezwzględna.

Rysunek 4. Tylne nadwichnięcie piszczeli u chorego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego tylnego.

Rysunek 5. Technika przeprowadzenia testu Łachmana — najlepszego sposobu oceny stanu więzadła krzyżowego przedniego. Bliższy odcinek goleni jest pociągany ruchem szufladkowym do przodu, jednocześnie druga ręka przytrzymuje udo.

Innym doskonałym testem wykazującym naderwanie więzadła krzyżowego przedniego jest manewr opisany przez Galwaya i Maclntosha (6). Chwytając za dalszy odcinek goleni, unosi się kończynę doprowadzając do maksymalnego rozciągnięcia kolana. W tej pozycji zerwanie więzadła krzyżowego przedniego sprzyja nadwichnięciu kości piszczelowej do przodu. Następnie, używając niewielkiej siły, odwodzi się goleń, delikatnie zginając kończynę w stawie kolanowym. Po osiągnięciu zgięcia w stawie kolanowym o 20-40° piszczel nagle przesuwa się z pozycji nadwichniętej do przodu we właściwe miejsce, co świadczy o naderwaniu więzadła krzyżowego przedniego. Zjawisko to jest nazywane przesunięciem osiowym. Test wymaga pełnego rozluźnienia i może być trudny do przeprowadzenia u chorych z ostrym urazem kolana.

OCENA ŁĄKOTKI — Badanie przedmiotowe kolana kończy ocena łąkotek. Najpierw obmacuje się dokładnie staw po zgięciu do 90°. Jednym z głównych objawów uszkodzenia łąkotki jest miejscowa tkliwość (rysunek 1).

W drugiej kolejności wykonuje się test McMurraya (2). Celem zbadania łąkotki przyśrodkowej kończynę zgina się maksymalnie w kolanie, goleń poddaje się rotacji zewnętrznej i przykłada siłę przywodzącą goleń, umożliwiając rozluźnienie kolana. Łąkotkę boczną bada się w podobny sposób, dokonując zgięcia, rotacji wewnętrznej i odwiedzenia. Wynik testu jest dodatni, gdy pojawia się ból i wyczuwalny trzask w linii stawu. Trzaski, którym nie towarzyszy ból lub tkliwość w linii stawowej, zdarzają się często u zdrowych osób i nie należy ich interpretować jako objawu pęknięcia łąkotki.

BADANIE STAWÓW BIODROWYCH

I KRZYŻOWYCH — Po zakończeniu badania kolana celowe może być zbadanie okolicy biodra i krzyża, ponieważ ból pochodzący z tych okolic jest nierzadko interpretowany jako ból kolana. Na przykład, u dziecka złuszczenie bliższej nasady kości udowej lub choroba Perthesa mogą objawiać się bólem kolana, a nie biodra. Dlatego w każdym przypadku dolegliwości ze strony kolana i prawidłowego wyniku badania przedmiotowego tego stawu należy przeprowadzić badanie innych układów i narządów.

Badania radiologiczne

W diagnostyce urazów kolana ważne jest wykonanie zwykłych zdjęć rentgenowskich stawu kolanowego. Zwykle zaleca się zdjęcie przednio-tylne i boczne oraz skośne i rzepkowe. Projekcję skośną uzyskuje się, wykonując zdjęcie przednio-tylne po zgięciu kolana o 45° i pochyleniu głowicy aparatu rentgenowskiego o 45° do dołu. Taka projekcja jest bardzo pomocna w badaniu chorych z kostno-chrzęstną martwicą aseptyczną lub ze złamaniem kostno-chrzęstnym. Opisano wiele stycznych projekcji służących do oceny rzepki (7,8). Wszystkie mają na celu ukazanie dolnej powierzchni rzepki i ocenę jej ustawienia (fotografia 6). Oceniane jednocześnie zdjęć w projekcjach przednio-tylnej, bocznej, skośnej i rzepkowej pozwala wykryć większość złamań i wolnych ciał w obrębie stawu.

Fotografia 6. Nadwichnięcie rzepki ze znacznym zwężeniem szpary stawowej — projekcja Laurina (7).

Uszkodzenia ścięgien najczęściej nie można rozpoznać na podstawie zwykłych zdjęć rentgenowskich. W niektórych przypadkach udaje się jednak zauważyć wyrwanie przyczepów, co jest pośrednim dowodem uszkodzenia więzadła. Na przykład, złamanie z oderwaniem w obrębie bocznego kłykcia kości piszczelowej, nazywane bocznym objawem torebkowym (9), wiąże się często z naderwaniem więzadła krzyżowego przedniego (fotografia 7).

Fotografia 7. Boczny objaw torebkowy spotykany przy naderwaniu więzadła krzyżowego przedniego.

Drugim typowym miejscem złamań z oderwaniem jest przyśrodkowy brzeg rzepki (fotografia 8). Ten rodzaj złamania występuje często po przemieszczeniu rzepki.

Fotografia 8. Oderwanie fragmentu rzepki z jej części środkowej (spotykane często po przemieszczeniu rzepki).

Badania specjalistyczne

Do ustalenia ostatecznego rozpoznania u chorego z urazem kolana może być konieczne wykonanie wielu radiologicznych badań specjalistycznych. W przeszłości w celu wykazania pęknięć łąkotki wykonywano artrogramy. Obecnie badanie to zostało zastąpione przez rezonans magnetyczny. Technika ta nie tylko pozwala na uwidocznienie z dużą dokładnością pęknięć łąkotki, ale jest również używana do diagnostyki uszkodzeń więzadeł krzyżowych i pobocznych oraz urazów chrząstek stawowych.

Do rozpoznania złamań kłykci kości piszczelowej oraz złamań chrzęstno-kostnych przydatne jest wykonanie zdjęć tomograficznych lub tomografii komputerowej. Badania te są konieczne w przypadku planowania leczenia chirurgicznego tych złamań (fotografia 9).

Fotografia 9. Zwykłe zdjęcia radiologiczne u chorego z bólem kolana po upadku (a i b). Nastąpił znaczny wysięk do stawu kolanowego. W tomogramach kolana (c i d) tego samego chorego widać wyraźnie złamanie w obrębie powierzchni stawowej kłykcia piszczeli.

Zwichnięcie stawu kolanowego zdarza się rzadko, ale może być bardzo niebezpieczne, ponieważ w 16-64% towarzyszy mu uszkodzenie tętnicy podkolanowej (10,11). Z tego względu konieczne jest wykonanie arteriografii. Obecność tętna w obwodowym odcinku kończyny nie wyklucza uszkodzenia tętnicy i nie zwalnia od wykonania arteriografii.

Podsumowanie

Celem osiągnięcia pełnej sprawności kończyn chorego po ostrym urazie kolana konieczne jest ustalenie właściwego rozpoznania oraz intensywne leczenie. Część schorzeń, jak ostre zapalenie ścięgna i niewielkie naderwania więzadeł, nie wymaga specjalnego leczenia poza zaleceniem oszczędzania kończyny przez krótki czas. Pewne zaburzenia mają jednak charakter przewlekły i nawracający, muszą więc być leczone metodami inwazyjnymi. Wiele ostrych urazów wymaga szybkiego leczenia i wczesnej interwencji chirurgicznej. Podstawą rozpoznania jest dokładne zebranie wywiadu i szczegółowe umiejętne badanie kolana. Pomocne mogą być też specjalne testy i badania radiologiczne.

Piśmiennictwo

1. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, et al. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee: incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am l980; 62(5):687-95, 757

2. Hoppenfeld S, Million R. Physical examination of the spine and extremities. East Norwalk, Conn: Appleton & Lange (Appleton-Century-Croftsh 1976:171-96

3. Insall JN. Disorders of the patella. In: Insall JN, ed. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone, 1984:195

4. Daniel DM. Diagnosis of a ligament injury. In: Daniel DM, Akeson WH, O'Connor JJ, eds. Knee ligaments: structure, function, injury, and repair. New York: Raven Press. 1990:3-10

5. Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med 1976; 4(2):84-93

6. Galway HR, Macintosh DL. The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop 1980; (147):45-50

7. Laurin CA, Levesque HP, Dussault R, et al. The abnormal lateral patellofemoral angle: a diagnostic roentgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60(l): 55-60

8. Merchant AC, Mercer RL, Jacohsen RH, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974:56(7): 1391 -6

9. Woods GW, Stanley RF, Tullos HS. Lateral capsular sign: x-ray clue to a significant knee instability. Am J Sports Med 1979; 7(1):27-33

10. Meyers MH, Harvey JP.Jr. Traumatic dislocation of the knee joint: a study of eighteen cases. J Bone Joint Surg'Am 1971:53(1): 16-29

11. Hoover NW. Injuries of the popliteal artery associated with fractures and dislocations. Surg Clin North Am 1961; 41(Aug): 1099-112

ACUTE KNEE INJURIES • VOL 93/NO 3/FEBRUARY 15, 1993/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Ben K. Graf, MD, University of Wisconsin Hospital and Clinics, 600 Highland Ave, Madison, WI 53792.

Komentarz

Prof. dr hab. Jan Skowroński, Klinika Ortopedii AM, Białystok

Artykuł dr dr Rothenberga i Grafa omawia zasady oceny klinicznej najczęstszych, świeżych urazów stawu kolanowego. Temat nie jest nowy, lecz trudny i obarczony stosunkowo dużym odsetkiem błędów diagnostycznych, a niekiedy działań jatrogennych. Już pierwszy kliniczny podział tych urazów, jaki we wstępie przedstawiają autorzy (5 grup), uzmysławia czytającemu, że w czterech grupach dominują uszkodzenia radionegatywne. Przy tych właśnie uszkodzeniach najtrudniejsze jest postawienie precyzyjnej diagnozy.

Zakładając, że artykuł jest adresowany do lekarzy tzw. „pierwszego kontaktu" z poszkodowanym, należy z uznaniem przyjąć część artykułu dotyczącą wywiadu lekarskiego (pomijaną zwykle w specjalistycznych czasopismach i podręcznikach). W tej części autorzy — oprócz konieczności zaznajomienia się z odczuwanymi przez chorego podstawowymi dolegliwościami, określeniem mechanizmu urazu itd. — przedstawiają najbardziej klasyczne przykłady radionegatywnych uszkodzeń, zwracając uwagę na patognomoniczne dla danego uszkodzenia dane z wywiadu. I tak: koślawiący uraz kolana winien zogniskować uwagę badającego na więzadle pobocznym przyśrodkowym; nadmierny przeprost ze słyszalnym „trzaskiem" i gwałtownie narastającym krwiakiem sugeruje uszkodzenie więzadła krzyżowego czy też mniej specyficzne urazy (tzw. urazy skrętne) połączone z uszkodzeniem łąkotki więzadła pobocznego przyśrodkowego i krzyżowego przedniego („nieszczęsna triada"). Dobrym uzupełnieniem tych klinicznych sugestii jest tabela I, systematyzująca poszczególne elementy wywiadu, badania fizykalnego i dodatkowych badań prowadzących bądź ułatwiających finalną diagnozę.

W dalszej części artykułu autorzy prezentują pełne badanie ortopedyczne stawu kolanowego z uwzględnieniem całej kończyny dotkniętej tym urazem. Całość dodatkowo wzbogacają rysunki i uwagi anatomiczne. Dla czytającego ortopedy lub traumatologa są to wiadomości podstawowe, dla lekarzy innych specjalności lub początkujących mogą być niezwykle cenne (szczególnie rysunki ilustrujące testy oceniające zwartość kolana lub rodzaj niestabilności).

W tej części pracy warto byłoby uwypuklić dwa problemy pominięte przez autorów: 1) delikatną palpacyjną ocenę miejsca największej bolesności kolana, która często ułatwia rozpoznanie właściwej (uszkodzonej) struktury anatomicznej; 2) rozległych urazów kolana z masywnym krwiakiem uniemożliwiającym badanie fizykalne. Pomocne jest wcześniejsze usunięcie krwiaka połączone ze wstrzyknięciem 0,5-1% ksylokainy do stawu. W kilka minut po tym zabiegu znacznie łatwiej można poddać kolano badaniu fizykalnemu. Sprawy te w polskim piśmiennictwie wielokrotnie sygnalizowali W. Kuś (1), S. Mazurkiewicz (2), R. Latosiewicz(3)iT. Trzaska (4).

W zdecydowanej większości przypadków zaproponowany przez autorów tryb badania stawu kolanowego doprowadzi niewątpliwie do właściwej diagnozy. Pozostałe przypadki wymagają znacznego doświadczenia klinicznego badającego, dodatkowych badań specjalistycznych (rtg, cytometria, rezonans magnetyczny, artroskopia itd.).

Mając to na uwadze, autorzy w sposób świadomy marginalnie przedstawili wartość diagnostyczną tych badań, podkreślając tylko znaczenie zbadania biodra oraz kręgosłupa lędźwiowego (m. in. ból promieniujący przeniesiony).

Reasumując, niniejszy artykuł odpowiada zapotrzebowaniem oraz zapełnia niedostatki na naszym polskim gruncie. Nadmierna liczba przeprowadzanych artroskopii diagnostycznych przy permanentnym pomijaniu niektórych elementów badania fizykalnego potwierdza braki wiedzy medycznej. Wynikają one także z założeń dydaktyki: stosunek czasu nauczania chorób wewnętrznych oraz chorób narządów ruchu ulega pogorszeniu na niekorzyść tych ostatnich.

Piśmiennictwo

1. Mazurkiewicz S. Współczesne możliwości rozpoznawania i leczenia obrażeń stawu kolanowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol, 1992;LVII(Supl. 2): 1 -5

2. Kuś WM. Urazowe uszkodzenie kolana. PZWL, Warszawa 1984

3. Latosiewicz R, Skowroński J. Artroskopowa rekonstrukcja uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego unaczynionym przeszczepem autogennym. Chir Narz Ruchu Ortop Pol, 1992; LVII (Supl. 2)53-55

4. Trzaska T. Krwiak stawu kolanowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol, 1992;LVII (Supl. 2):6-7

MpD

---