Zapalenie zatok — ciężkie powikłania

Serious complications of acute sinusitis

Joel R. Haugen, MD John H. Ramlo, MD, DDS

Preview

Nearly everyone has experienced the pressure and pain caused by blocked and infected sinuses. The condition is so common that it is easy to forget how severe complications may be when infection extends to surrounding structures. Because of the location of the sinuses, orbital or intracranial spread may occur, which can be life-threatening. The authors describe the use of antibiotics and other methods to arrest acute sinusitis. They also summarize potential complications when acute sinusitis is not resolved and discuss how to diagnose and treat such complications.

Tak ostre, jak i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych często wystę­pują u dorosłych. Ze schorzeniami tymi stykają się zarówno lekarze re­jonowi, jak i szpitalni. Według Natio­nal Center for Health Statistics, zapa­lenie zatok jest najczęściej zgłaszaną dolegliwością w Stanach Zjednoczo­nych. Cierpi na nią ponad 30 milio­nów osób rocznie (1).

Różnorodność objawów towarzy­szących zapaleniu zatok sprawia, że jest ono często błędnie rozpoznawa­ne, niedostatecznie leczone lub wręcz pozostaje przeoczone. Nawro­ty zakażenia, jego przejście w stan przewlekły mogą doprowadzić do powikłań zagrażających życiu. Po­wikłania wewnątrzczaszkowe zapale­nia zatok przynosowych wymagają intensywnego leczenia zachowaw­czego i chirurgicznego (2). Jedynie takie formy leczenia ograniczają znaczną chorobowość i śmiertel­ność. Szczególnie narażeni na nie­bezpieczne dla życia powikłania są chorzy z obniżoną odpornością i ciężko chorzy (np. zaintubowani przez nos).

Czynniki sprzyjające

Zatoki przynosowe są zajęte w 1 % zakażeń górnych dróg oddechowych z towarzyszącym katarem (3). Za­zwyczaj rozwój zapalenia zatok po­przedzony jest banalnym przeziębieniem. W tabeli 1 wyszczególniono inne czynniki sprzyjające rozwojowi choroby (4,5).

Tabela 1. Czynniki sprzyjające roz­wojowi zapalenia zatok

Miejscowe Katar sienny Barotrauma Ostrogi kostne Palenie papierosów Zabiegi dentystyczne Skrzywienie przegrody nosa Ciało obce Przerost tkanki limfatycznej Polipy nosa Nadużycie środków miejscowo obkurczających naczynia Pływanie i nurkowanie Guz Zakażenie górnych dróg oddechowych Ogólne Rozstrzenie oskrzeli Zespół nieruchomych rzęsek Zaburzenia odporności

Na podstawie Friedman i Harris (4) oraz Slavin (5).

W warunkach fizjologicznych za­toki przynosowe zamieszkują alfa-hemolizujące szczepy Streptococcus, Haemophilus influenzae oraz Strepto­coccus pneumoniae (6). Uszkodze­nie albo zamknięcie drogi odpływu z zatok prowadzi do nadmiernego rozwoju fizjologicznej i patologicz­nej flory bakteryjnej. Jej rozrost po­woduje uszkodzenie rzęsek i błony śluzowej oraz rozwój ostrych ob­jawów spowodowanych uciskiem na otaczające tkanki (rys. 1). Chorzy uskarżają się na różnorodne dolegli­wości. Do najczęstszych należą: bóle głowy, twarzy, ropna wydzieli­na z nosa i złe samopoczucie. Za ostre zakażenie odpowiedzialne są najczęściej Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis (7,8).

Leczenie

Wyniki przypadkowych posiewów z nosa i jamy nosowo-gardłowej nie zgadzają się z posiewami próbek po­bieranych z zatok (9). Dlatego po­czątkowe leczenie ostrego stanu an­tybiotykami jest ustalane doświad­czalnie. Około 20% bakterii wywo­łujących zapalenie zatok wytwarza β-laktamazę, która powoduje opor­ność na penicylinę, amoksycylinę (Amoxil, Wymox) i cefalosporyny pierwszej generacji. Mimo to, ze względu na niski koszt leczenia, cho­rzy uczuleni na penicylinę powinni otrzymywać amoksycylinę i trimetoprim z sulfametoksazolem (Biseptol). U tych chorych można również rozważać podawanie erytromycyny lub erytromycyny w połączeniu z sulfametoksazolem (Gantanol), aczkolwiek wskazania do tych kom­binacji nie są jednoznacznie ustalone.

Leki drugiego rzutu są znacznie droższe. Powinny być używane do leczenia pacjentów nie odpowiadają­cych na leczenie poprzednio opisany­mi środkami, u chorych, u których wystąpiły objawy niepożądane oraz uczulenia. Lekami drugiego rzutu są: cefaklor (Ceclor), cefuroksym (Ceftin, Kefurox, Zinacef), amoksy-cylina z klawulonianem potasu (Augmentin), cefiksim (Suprax) oraz no­wo wprowadzone: florakarbef (Lorabid), azitromycyna (Zithromax), klaritromycyna (Biaxin Filmtabs). W ostrym zapaleniu zatok antybioty­ki powinno podawać się przez 10-14 dni (1,4,8,10). Dodatkowe metody le­czenia stanu ostrego przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych

Antybiotykoterapia przez 10-14 dni Środki przeciwbólowe, np. paracetamol (acetaminofen), kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Polopiryna), ibuprofen w razie potrzeby Nawilżanie w celu upłynnienia wydzieliny błony śluzowej nosa Krople do nosa, aerozole, płukanki Ciepła para wodna (sauna, gorąca kąpiel, gorące kompresy) Mukolityki ułatwiające odpływ wydzieliny Środki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej (kontrowersyjne), używać nie dłużej niż 5 dni Unikać należy leków antyhistaminowych (ze względu na działanie wysuszające) Steroidy stosowane miejscowo i ogólnie, można wprowadzić po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego zatok spowodowanego katarem siennym

Według Gantz i Sogg (10).

Przewlekłe zapalenie zatok po­winno być leczone przez co naj­mniej 3 tygodnie (1). Wywołują je zwykle Staphylococcus aureus oraz bakterie beztlenowe. Drobnoustroje te bywają wrażliwe na amoksycylinę z klawulonianem, klindamycynę (Cleocin), etylobursztynian erytro­mycyny z sulfisoksazolem (Pediazole) oraz metronidazol (Flagyl, Metryl, Protostat). Jeżeli niedrożność ujścia zatok spowodowana jest zmia­nami kostnymi w przewodzie, nale­ży ją leczyć chirurgicznie.

Wewnątrzszpitalne zapalenie za­tok zwykle dotyczy chorych leczo­nych antybiotykami o szerokim za­kresie działania. Często wywołują je pałeczki jelitowe oraz Pseudomonas. Konieczne jest wówczas podawanie

aminoglikozydów, penicylin działają­cych na Pseudomonas sp. oraz cefalosporyn trzeciej generacji (8). Zapa­lenie zatok jest częstym po­wikłaniem (zapadalność rzędu 2-5% (4)) u pacjentów zaintubowanych przez nos leczonych w oddziałach in­tensywnej opieki medycznej. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii na­leży pobrać posiewy, usunąć rurkę intubacyjną i płukać zatoki solą fizjolo­giczną. Zakażenia wewnątrzszpitalne powoduje wiele drobnoustrojów i opornych szczepów Staphylococ­cus, Enterobacter, Pseudomonas ae­ruginosa i Bacteroides fragilis.

Powikłania

W przebiegu ostrego zapalenia zatok mogą wystąpić różne powikłania (ta­bela 3).

Tabela 3. Powikłania ostrego zapale­nia zatok przynosowych

Przewlekłe zapalenie Zapalenie worka łzowego Zajęcie OUN (niebezpieczne dla życia) Ropień mózgu Zakrzepica zatoki jamistej Zapalenia opon mózgowych Ropniak podoponowy Zapalenie szpiku (z ciastowatym guzem Potta) Odma tkankowa Zespół szczeliny oczodołowej górnej

Według Wilson i Montgomery (9). OUN — ośrodkowy układ nerwowy

Od czasu wprowadzenia an­tybiotykoterapii cięższe powikłania spotyka się rzadziej. Jednakże ze względu na rosnącą ilość szczepów bakterii opornych na antybiotyki oraz zwiększającą się liczbę chorych z obniżoną odpornością konieczna jest znajomość objawów oraz lecze­nia takich powikłań. Podczas dobrze prowadzonego leczenia ustępuje ból, uczucie ucisku, zanika nieprawidło­wa wydzielina, a zacienienia na zdję­ciach rtg stają się przejrzyste. Jeżeli jednak objawy ostrego zapalenia nie ustępują szybko może okazać się ko­nieczne bardziej zdecydowane lecze­nie zachowawcze lub chirurgiczne.

POWIKŁANIA ZE STRONY OCZO­DOŁU I OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO — są konsekwencją bezpośredniego przejścia zakażenia na przylegające struktury lub rozsie­wu bakterii drogą żylną. Tylna ścia­na zatoki czołowej tworzy część przedniej ściany dołu czaszki. Sklepienie komórek sitowych tyl­nych stanowi dolną część przednie­go dołu czaszki. Zatoka klinowa, umiejscowiona z tyłu jamy nosowej, leży poniżej siodełka tureckiego. Wiele ważnych dla życia struktur otacza zatokę klinową, a wśród nich tętnice szyjne, zatoka jamista, nerwy wzrokowe i III, IV, V, VI nerwy czasz­kowe (1). Krew z żył nosa i komó­rek sitowych spływa do żyły ocznej, która wpadając do zatoki jamistej otwiera drogę do wnętrza czaszki.

Przejście zakażenia przez cienką, kostną blaszkę oczodołową kości si­towej i przez połączenia żylne staje się przyczyną powikłań oczodoło­wych (rys. 2), najpoważniejszych w ostrym zapaleniu zatok. Mogą one doprowadzić do wytrzeszczu gałki ocznej, obrzęku spojówki, porażenia mięśni oka, zaburzeń widzenia, od­czynu oponowego oraz pogorszenia stanu ogólnego (4). Wraz z przej­ściem zakażenia na łuskę kości czołowej rozwija się zapalenie szpi­ku i tworzą się ropnie podokostnowe (4). Zewnętrznie widoczny jest obrzęk części miękkich czoła, nazy­wany ciastowatym guzem Potta.

Powikłania te wymagają intensyw­nego leczenia dożylnymi antybioty­kami. Interwencja chirurgiczna może być konieczna, jeżeli w kontrolnych zdjęciach tomografii komputerowej nie obserwuje się regresji zmian.

TORBIELE ŚLUZOWE — są to prze­wlekłe, wolno rosnące zmiany mogą­ce naciekać, rozprzestrzeniać się po­za obszar zatok i dawać objawy uci­skowe. Objawy te zależą od lokaliza­cji zmian. Torbiele zatoki szczęko­wej zazwyczaj ustępują samoistnie. Torbiele zatok klinowej, czołowej i sitowatej mogą powodować neuropatie nerwów czaszkowych i zabu­rzenia widzenia, które wymagają le­czenia chirurgicznego (4).

POWIKŁANIA WEWNĄTRZ-CZASZKOWE — Wewnątrzczaszkowymi powikłaniami zapalenia zatok są ropniak podoponowy, ropień płata czołowego, ropnie wewnątrzmózgowe, zakrzepica zatok jamistej i strzałkowej górnej oraz zapalenie szpiku. Wszystkie one wymagają in­tensywnego leczenia zachowawcze­go i szybkiej interwencji chirurgicz­nej (2). Mimo możliwości wyboru spośród ogromnej liczby odpowie­dniego antybiotyku, mimo rozwoju technik chirurgicznych oraz tomogra­fii komputerowej jako metody diagnostycznej śmiertelność z powodu ropni wewnątrzczaszkowych sięga 40%, zaś 40% pacjentów zostaje trwale okaleczonych (11).

Najistotniejszą oznakę wystąpie­nia powikłań wewnątrzczaszkowych stanowi nagły lub nasilający się ból głowy (11). Źle rokuje wystąpienie sztywności karku, zaburzeń świado­mości, podwójnego widzenia, wymiotów, drgawek i innych objawów zapalenia opon (4). Mogą pojawić się gorączka i leukocytoza.

Tomografia komputerowa jest używana we wstępnej diagnostyce przy podejrzeniu zmian wewnątrz­czaszkowych z obecnością ropni. Powszechnie stosowana jest w dia­gnostyce chorób zatok przynoso­wych. Zdjęcia wykonane po podaniu środka cieniującego są pomocne przy wykrywaniu procesów złośli­wych i złożonych zakażeń ze zni­szczeniem struktur kostnych oraz rozwijających się do wnętrza czaszki i oczodołów. Nie są natomiast ko­nieczne do oceny nowotworów łagodnych.

W przypadku przejścia zakażenia lub nowotworu poza obszar zatok metodą diagnostyczną z wyboru sta­je się coraz częściej NMR (magnetyczny rezonans).

Rysunek 1. Rozwój ostrego zapalenia za­tok grożący powikłaniami niebezpieczny­mi dla życia.

Na podstawie Loch W. E., Alleva M., Paparella M. M. Sinusitis Prim Care 1990; 17(2): 323-34.

Rysunek 2. Rozwój powikłań oczo­dołowych ostrego zapalenia zatok.

Na podstawie Friedman i Harris (4).

Stosując tę meto­dę, otrzymuje się dobrze kontrastują­ce obrazy tkanek miękkich w wie­lopłaszczyznowych przekrojach. Wy­soka cena badania, długi czas po­wstawania obrazu i ograniczony do­stęp sprawiają, że do techniki tej się­ga się dopiero przy poważnych, po­wikłanych zakażeniach (7,12).

Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowych powinno się ostrożnie wykonać nakłucie lędźwiowe. W wy­branych przypadkach pomocą są ba­dania ultrasonograficzne i termograficzne — nie są one jednak stosowa­ne rutynowo.

W leczeniu powikłań wewnątrzczaszkowych konieczne jest przepro­wadzenie drenażu zatok, zabiegu neurochirurgicznego oraz stosowa­nie przedłużonej antybiotykoterapii. Ponieważ bakterie mogą przedostać się do przestrzeni podoponowej, po ustąpieniu gorączki pozajelitowe podawanie antybiotyków powinno być kontynuowane przez tydzień. Doustne antybiotyki należy podawać przez 4 do 6 tygodni, w zależności od stanu klinicznego (13). Zakażenie wewnątrzczaszkowe powodowane jest przez wiele drobnoustrojów tle­nowych i beztlenowych. Nafcylina (Nallpen, Unipen) w połączeniu z metronidazolem lub chloramfenikolem (Chloromycetin) jest lekiem pierwszego wyboru. Pacjenci uczule­ni na penicylinę powinni otrzymać wankomycynę (Vancocin) zamiast nafcyliny. W przypadku ropniaka podoponowego tę kombinację anty­biotyków wprowadza się natych­miast po zdrenowaniu pierwotnych i wtórnych miejsc zakażenia (2).

Powikłania u pacjentów z obni­żoną odpornością

U pacjentów zarażonych HIV, dotkniętych chorobami ziarniniakowymi, cukrzycą, u osób poddawa­nych chemioterapii oraz długo leczo­nych antybiotykami lub steroidami mogą wystąpić grzybica kropidlakowa, mukormikoza, zakażenia drożdżakowate oraz zakażenia wiru­sem opryszczki. Jeśli choroby te są nieleczone, doprowadzają do niszczenia struktury nosa, przechodzenia zakażenia na oczodoły i struktury wewnątrz­czaszkowe. W rozpoznaniu tych powikłań może być pomocna biopsja przeznosowa.

Pierwszoplanowym celem jest leczenie choroby podstawowej. Usunięcie martwych tkanek oraz dożylne podanie amfoterycyny B (Fungizone Intravenous) stanowią leczenie uzupełniające.

Streszczenie

Ostre zapalenie zatok jest schorze­niem częstym, spowodowanym zwy­kle obrzękiem ujścia zatok w trak­cie przeziębienia. Przewlekłe i na­wracające zapalenia zatok są częsty­mi powikłaniami nieleczonego lub niedostatecznie leczonego zakaże­nia. Ciężkie i zagrażające życiu po­wikłania zdarzają się rzadko, ale wy­magają zachowania dużej czujności, dokładnego rozpoznania oraz szyb­kiego leczenia zachowawczego i ope­racyjnego. Natychmiastowe podanie antybiotyków drogą pozajelitową może zapobiec trwałemu kalectwu lub śmierci. Rozsądnym posu­nięciem jest skierowanie chorego do otolaryngologa lub neurochirurga. Tomografia komputerowa jest me­todą z wyboru w diagnostyce cięż­kich powikłań wewnątrzczaszkowych ostrego zapalenia zatok. Ob­serwuje się wzrastającą liczbę po­wikłań ostrego zapalenia zatok u pa­cjentów z obniżoną odpornością oraz ciężko chorych przebywają­cych w szpitalach.

COMPLICATIONS OF SINUSITIS • VOL 93/NO 1/JANUARY 1993/POSTG RADU ATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Joel R. Haugen, MD, Dakota Clinic, West Acres Shopping Center, 13th Ave and 1-29, Fargo, ND 58103.

Piśmiennictwo

1. Josephson JS. Update on diagnosis and treatment of sinus disease: the functional endoscopic sinus surgery approach. Med Clin North Am

1991:75(6): 1293-309

2. Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, et al. In­tracranial complications of paranasal sinusitis: a com­bined institutional review. Laryngoscope 1991; 101(3):234-9

3. Finch RG. Epidemiological features and chemotherapy of community-acquired respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother l990; 26(Suppl E):53-61

4. Friedman RA, Harris JP. Sinusitis. Annu Rev Med 1991;42:471-89

5. Slavin RG. Sheldon Memorial Lecture: medical management of nasal polyps and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1991; 88(2): 141 -6 [erratum, J Allergy Clin Immunol 1992;89(2):640]

6. Brook I. Aerobic and anaerobic bacterial flora of normal maxillary sinuses. Laryngoscope 1981; 91(3):372-6

7. Kennedy DW. First-line management of sinusitis: a national problem? Overview. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103(5 Pt 2):847-54

8. Bartlett J. Pocketbook of infectious disease therapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992:181

9. Wilson WR, Montgomery WW. Infectious dis­eases of the paranasal sinuses. In: Paparella MM. Shumrick DA, Gluekman JL, et al, eds. Otolaryngol­ogy. 3d ed, vol I. Philadelphia: WB Saunders, 1991:1844-9

10. Gantz NM, Sogg AJ. An update on sinusitis. Patient Care 1992; 26(8): 141-63

11. Maniglia AJ, Goodwin WJ, Arnold JF, et al. Intracranial abscesses secondary to nasal, sinus, and orbital infections in adults and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(12): 1424-9

12. Shapiro MI), Som PM. MRI of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiol Clin North Am 1989; 27(2):447-75

13. Hoyt DJ, Fisher SR. Otolaryngologic manage­ment of patients with subdural empyema. Laryngo­scope 1991:101(1 Pt l):20-4

Komentarz

Prof. dr hab. Janusza Kubiczkowa, Klinika Otolaryngologii WIML, Warszawa

Dr Joel R. Haugen i dr John H. Ramlo omawiają ważne w codzien­nej pracy lekarzy klinicystów zaga­dnienia dotyczące czynników sprzyjających, postępowania oraz powikłań w przebiegu ostrych za­paleń zatok. Komentatorowi nasu­wają się zdania uzupełniające, ma­jące na celu przybliżenie wytycz­nych pomocnych w diagnostyce i postępowaniu w tych poważnych, niekiedy zagrażających życiu cho­rego zmianach chorobowych.

Ciężki przebieg procesów zapal­nych zatok przynosowych oraz po­wikłania zatokopochodne i to o szczególnie poważnie rokującym przebiegu występują również u dzie­ci, co pominięto w publikacji. Być może zagadnieniu temu poświęco­ny będzie oddzielny artykuł.

Ostre zapalenie zatok zarówno u dorosłych jak i u dzieci poprze­dza przeważnie wirusowy nieżyt błony śluzowej nosa. Towarzyszą­cy odczyn zapalny w postaci obrzę­ku i wydzieliny sprzyja rozwojowi nadkażenia bakteryjnego. Szcze­gólnie na początku choroby ten typ zakażenia wpływa w sposób zasadniczy na postępowanie tera­peutyczne i warto go wymienić w pierwszej kolejności wśród czyn­ników sprzyjających w tabeli 1.

Niezmiernie ważnym czynni­kiem sprzyjającym — dotyczy to przede wszystkim naszego społe­czeństwa — są choroby zębów. Zmiany próchnicze, ziarniniaki, torbiele okołowierzchołkowe, ko­rzenie, w wielu przypadkach wpływają na rozwój zmian zapal­nych i powikłań, ujawniających się zazwyczaj na zdjęciu radiologicz­nym jako jednostronne zacienienie zatoki, bądź zatok.

Warto również pamiętać o wpływie szkodliwych czyn­ników środowiskowych na błonę śluzową górnych dróg oddecho­wych, sprzyjających niekorzyst­nym następstwom.

Leczenie uzależnione jest od czynnika wyzwalającego stan za­palny. Nie wszystkie ostre zapale­nia zatok leczymy antybiotykami. Zapalenia zatok przynosowych w przebiegu ostrego zakażenia wi­rusowego, chorób zakaźnych, bądź w następstwie urazu ciśnieniowe­go zazwyczaj można opanować podając leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, ogólnie oraz miej­scowo w celu udrożnienia ujść na­turalnych. W przypadkach zmian alergicznych podajemy leki przeciwhistaminowe, w nieżytach naczynioruchowych wskazana jest krioterapia lub skleroterapia. W na­wracających stanach zapalnych za­tok na wynik leczenia decydująco wpływa interwencja chirurgiczna w przypadkach zniekształceń prze­grody i nosa, polipów, guzów, u dzieci ew. adenotomia.

Zmiany zapalne błony śluzowej nosa mogą wystąpić we wszyst­kich zatokach przynosowych, rza­dziej obustronnie, częściej jedno­stronnie, bądź też mogą dotyczyć tylko jednej zatoki. W codziennej praktyce najczęściej stwierdzamy zapalenie zatoki szczękowej, w na­stępnej kolejności — zatoki czołowej. Szczególnej uwagi wy­magają zapalenia komórek sitowych, zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Często nierozpozna­ne, mogą być ogniskiem odpowie­dzialnym za wystąpienie powik­łań. Rzadko obserwujemy zapale­nie zatok klinowych.

W ustalaniu właściwego rozpo­znania i postępowania pomocne są: wywiad, ocena obrzęku lub na­cieku oraz bolesności w obrębie gałki ocznej, nasady nosa, czoła, policzka, rynoskopia przednia i tyl­na, badanie radiograficzne zatok ew. z kontrastem, diagnostyka endoskopowa lub ultradźwiękowa. W przypadkach podejrzanych o rozprzestrzenianie się procesu za­palnego i powikłań odzatokowych konieczne jest badanie tomograficzne i rezonans magnetyczny. Bardzo ważna dla celów diagno­stycznych i leczniczych jest punkcja zatoki szczękowej, o czym nie wspominają autorzy. Płukanie zato­ki zaleca się po kilku dniach od wystąpienia ropnego stanu zapalne­go; umożliwia ono ocenę zawar­tości i pojemności zatoki. Ponadto zabieg ten pozwala na jednoznacz­ne rozpoznanie, bowiem wyniki rynoskopii, badania radiologicznego i punkcji mogą być rozbieżne. Podobnie cenny w przypadkach ropnych zmian zapalnych zatoki czołowej jest drenaż zewnętrzny.

Zapalenie komórek sitowych jest groźnym ogniskiem w prze­biegu zakażeń wirusowych, łatwo przechodzącym w ropne stany za­palne. Błędnik sitowy i zatoki czołowe są najczęściej miejscem wyjścia powikłań, szczególnie u dzieci. Sąsiedztwo anatomiczne błędnika sitowego i zatok czoło­wych decyduje o szybkim rozwo­ju procesu zapalnego na tkanki oczodołu, któremu towarzyszyć mogą objawy oczne. Dalszym na­stępstwem mogą być powikłania wewnątrzczaszkowe.

W stanach zapalnych komórek sitowych anemizacja zmienionej chorobowo błony śluzowej i celowana antybiotykoterapia mogą nie być wystarczające. Decydują­cą rolę odgrywa wówczas lecze­nie chirurgiczne, polegające na otwarciu i oczyszczeniu we­wnątrz- i zewnątrznosowym ko­mórek sitowych. W ropnych sta­nach zapalnych zatoki czołowej i błędnika sitowego przeprowadza się operację na zatoce czołowej z równoczesnym otwarciem zato­ki sitowej. W przypadkach powik­łań wewnątrzczaszkowych postę­powanie chirurgiczne polega na rynochirurgicznym usunięciu ognis­ka chorobowego i drenażu ropni.

Spośród następstw ostrych za­każeń zjadliwymi bakteriami, jakie mogą wystąpić u małych dzie­ci, nie można pominąć zapalenia miąższu kości. Ponadto w przebie­gu ostrego zakaźnego nieżytu no­sa zmiany chorobowe rozprze­strzeniać się mogą na trąbkę słuchową, ucho środkowe oraz do dolnych dróg oddechowych, pro­wadząc często do wystąpienia ze­społu zatokowo-oskrzelowego. Leczenie ostrych ropnych stanów zapalnych zatok, poza zapewnie­niem dobrego drenażu, wymaga włączenia sulfonamidów lub właściwego antybiotyku w odpo­wiednio wysokiej dawce. W przy­padkach o poważnym rokowaniu antybiotyki podajemy domięśnio­wo lub dożylnie, niekiedy wskaza­ne jest podanie antybiotyków przenikających do tkanki kostnej. Aminoglikozydy, z uwagi na ich ototoksyczność, należy stosować w wybranych przypadkach.

Leczenie powikłań odzatokowych wymaga leczenia wielospecjalistycznego prowadzonego przez zespół lekarzy w tym: laryngologa, neurochirurga, okulistę, neurologa.

Pomimo szerokiej antybiotykoterapii i postępu techniki chirur­gicznej zatokopochodne powi­kłania wewnątrzczaszkowe wystę­pują nadal i mogą zagrażać życiu chorego. MpD

1

---