ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH - Proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, który rozwinął się z powodu zaburzeń drenażu i wentylacji, jako następstwo zakażenia, alergii lub odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosowej.

ANATOMIA

• Rozwój zatok przynosowych - u dzieci w pełni rozwinięty błędnik sitowy.

• Sąsiedztwo zatok przynosowych.

• Układ ujściowo-przewodowy (patologiczny cykl procesów).

• Błona śluzowa jamy nosa i zatok przynosowych ( sinusitis = rhinosinusitis )

Następstwa blokady ujścia zatok

• Blokada ujścia zatok – hipoksja.

• Rozszerzenie naczyń krwionośnych – przesięk.

• Zaburzenie czynności nabłonka rzęskowego – porażenie rzęsek.

• Zaburzenie czynności gruczołów śluzowych – zagęszczenie wydzieliny.

• Przesięk, porażenie rzęsek, zagęszczenie wydzieliny – zaleganie gęstej wydzieliny – namnażanie się bakterii.

FIZJOLOGIA  PRZEDMIOT SPEKULACJI

Zakażenie jako przyczyna zapalenia zatok

• Zamknięcie naturalnego ujścia zatoki.

• Niedotlenienie prowadzi do zmiany flory bakteryjnej i porażenia ruchu rzęsek, zbieranie się wydzieliny i powiększenia zamknięcia ujścia zatok.

• Uszkodzenie i pogrubienie błony śluzowej.

• Czynniki sprzyjające: palnie tytoniu, czynniki środowiskowe, czynniki drażniące.

• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze, Moraxella catarrhalis, bakterie beztlenowe 10%, wirusy: rhinovirusy, paragrypy, grypy 10-20%

Alergia jako przyczyna zapalenia zatok

• Ekspozycja na alergeny powoduje wzrost ilości IL4, przemianę Th0 w Th2, napływ i aktywację komórek zapalnych.

• Alergia typu I odgrywa prawdopodobnie duża rolę w przewlekłym zapaleniu zatok.

• Reakcja natychmiastowa, późna, gruntowanie błony śluzowej, reakcja neurogenna.

Zmiany strukturalne jako przyczyna zapalenia zatok przynosowych

• Skrzywienie przegrody nosa.

• Zmiany grobli nosa.

• Zmiany wyrostka haczykowatego.

• Rozdęta małżowina nosowa środkowa.

• Zmiany puszki sitowej.

• Zwężenie naturalnego ujścia zatok

METODY BADANIA

• Wywiad.

• Badanie przedmiotowe: badanie nosa w rynoskopii przedniej i tylnej, badanie jamy ustnej – przedsionka jamy ustnej, badanie gardła – tylna ściana gardła - wydzielina, punkty uciskowe zatok przynosowych, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego, obrzęki na twarzy, okolica oczodołów, badanie w kierunku powikłań zatokopochodnych !

• Badania dodatkowe: RTG – projekcje; badanie zatok ze środkiem cieniującym; tomografia komputerowa; badania radioizotopowe; stereoskopia; kseroradiografia, angiografia tętnicy szyjnej zew. i wew.; badania ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny.

• Badanie inwazyjne – endoskopia – sinusoskopia – punkcje diagnostyczne – punkcja Becka.

Klasyfikacja zapaleń (Lanz, Kennedy, Benninger):

• Ostre ZZP: do 4 tyg., 2 objawy główne lub 1 objaw główny i 2 dodatkowe lub wydzielina ropna.

• Podostre ZZP: 4-12 tyg., 2 objawy główne lub 1 objaw główny i 2 dodatkowe lub wydzielina ropna.

• Przewlekłe ZZP: powyżej 12 tyg., 2 objawy główne lub 1 objaw główny i 2 dodatkowe lub wydzielina ropna.

• Nawracające ostre ZZP: 4 lub więcej epizodów w ciągu roku trwające powyżej 7-10 dni, bark objawów PZZ.

• Zaostrzenie przewlekłego ZZP: nagłe pogorszenie stanu przewlekłego i powrót do stanu wyjściowego po leczeniu zachowawczym

Objawy duże i małe:

Ból twarzy i ucisk. Uczucie pełności w rzucie zatok. Niedrożność jam nosa. Wyciek ropny. Zaburzenia węchu

Ból głowy. Gorączka. Nieświeży oddech. Męczliwość. Ból zębów. Kaszel. Ból ucha, pełność w uchu.

Zapalenie zatok przynosowych - uwagi ogólne

• Najczęściej spotykane jest zapalenie nieswoiste ( wirusy, pałeczka zapalenia płuc, paciorkowiec hemolityczny, pałeczka jelitowa, bakterie beztlenowe, grzyby ).

• 5% populacji w Europie środkowej cierpi na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych ( Becker ).

• U dorosłych: 1.szczękowa,2.sitowa,3.czołowa,4.klinowa.

• U dzieci: 1.sitowa

• Polysinusitis, pansinusitis.

Etiologia:

• Najczęściej szerzenie się zakażenia z jam nosa ( zapalenie zatok może towarzyszyć zwykłemu przeziębieniu, ale często jest ono wówczas bezobjawowe ).

• 10 % zakażeń zatoki szczękowej spowodowane jest chorobami korzeni zębów.

• Rozprzestrzenianie się zakażenia drogą krwi.

OBJAWY (ostre zapalenie zatok przynosowych ) – miejscowe.

• Pojawia się nagle, towarzyszy infekcji górnych dróg oddechowych.

• Ból twarzy i głowy – nasila się przy schylaniu, podnoszeniu i kaszlu – uczucie rozpierania, ból przeszywający, świdrujący.

• Objawy utrzymują się od 10-28 dni.

• Obecna tkliwość na ucisk i opukiwanie ponad zajętą zatoką, mogą być zajęte I i II gałąź nerwu trójdzielnego.

• Jednostronny wysięk z nosa – typowa strużka ropy w ujściu zatoki albo na tylnej ścianie gardła.

• Niedrożność nosa – jednostronna, nawracająca i stała.

• Osłabienie lub brak węchu.

• Wyprysk nozdrzy i zapalenie spojówek.

• Objawy ze strony dolnych dróg oddechowych: kaszel, chrypka, zapalenie oskrzeli.

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ

• Najczęstszy stan zapalny zatok przynosowych u dorosłych.

• Możliwy do leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

• Objawy: ból w rzucie nad zatoką szczękową, okolicy kości jarzmowej,ból oczodołu po stronie chorej zatoki, zębów, skroni – uniesienie głowy nasila ból; tkliwość nad chorą zatoką; ropny wyciek w środkowym przewodzie nosa; obrzęk małżowin nosowych po stronie chorej; można potwierdzić badaniem radiologicznym.

• Leczenia: krople obkurczające do nosa, antybiotyk najlepiej zgodnie z antybiogramem.

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI SITOWEJ

• Jako najczęstszy u dzieci.

• Bardzo niebezpieczne ze względu na sąsiedztwo oczodołów. ( u dzieci bezwzględnie, u dorosłych wg części autorów wskazanie do hospitalizacji )

• Objawy: uczucie rozpierania, pełności między oczami, ból w skroniach, ból głowy wokół oczodołów, bolesność przy ucisku w przyśrodkowym kącie oka – kaszel i pozycja leżąca na plecach nasilają ból; brak drożności nosa; możliwa obecność strużki ropy w przewodzie nosowym środkowym i górnym; gorączka.

• Leczenie: krople obkurczające, antybiotyk.

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI CZOŁOWEJ

• Stan nagły, przebiega ostro.

• Objawy: ciężki ból głowy, ból zlokalizowany w okolicy czołowej, bolesność nad zatoką czołową w czasie opukiwania.

• Leczenie: stan wymagający hospitalizacji; krople obkurczające do nosa, antybiotyk.

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI KLINOWEJ

• Dość rzadko, najczęściej w przebiegu zapalenia innych zatok.

• Stan nagły, jeżeli przebiega ostro

• Objawy: głęboko umiejscowiony ból promieniujący do okolicy potylicznej, czołowej, skroniowej, zaoczodołowej; strużka ropy w nosie rzadko widoczna, częściej na tylnej ścianie gardła.

• Leczenie: krople obkurczające do nosa, antybiotyk.

Uwagi do leczenia zachowawczego

• Powinno składać się z: antybiotykoterapii, stosowania leków obkurczających błonę śluzową, stosowania leków mukolitycznych, stosowania leków przeciwzapalnych.

• Zasady prawidłowej antybiotykoterapii: empiryczna przez 14 dni, potem badanie bakteriologiczne! W PZZP w przygotowaniu do zabiegu czas leczenia CELOWANEJ ( warunki beztlenowe i tlenowe ) antybiotykoterapii 3 tygodnie.

• Leki mukolityczne: cel zwiększenie drożności ujść zatok i przerwanie patologicznego cyklu.

• Leki obkurczające: oksymetazolina, pseudoefedryna.

• Leki przeciwzapalne: donosowe kortykosteriody szczególnie w przygotowaniu do leczenia op.

• Leki przeciwhistaminowe: u chorych z atopią.

• Leki p/bólowe.

• Płukanie jam nosa: sól fizjologiczna

• Duża wilgotność powietrza, pomieszczenie przewietrzone.

Punkcja zatok przynosowych

• Diagnostyczna: ocena wielkości zatoki, ocena drożności ujścia naturalnego, pobranie patologicznej wydzieliny do badania bakteriologicznego.

• Lecznicza: ewakuacja patologicznej wydzieliny, przepłukanie, leki p/zapalne, mukolityczne, odkażające.

Kryteria rozpoznania przewlekłego zapalenia zatoki przynosowej (wg LUND):

• PZZP: przetrwałe zapalenie zatok przynosowych, którego nie udaje się wyeliminować wyłącznie poprzez leczenie zachowawcze

• U dorosłych: objawy ostrego zapalenia utrzymują się od 8 tygodni LUB w ciągu roku wystąpiły cztery epizody ostrego zapalenia zatoki przynosowej, z których każde trwało 10 dni LUB brak objawów ostrego zapalenia od czterech tygodni z utrzymującymi się objawami w KT.

• U dzieci: objawy ostrego zapalenia zatoki przynosowej utrzymują się od 12 tygodni LUB w ciągu roku wystąpiło 6 epizodów ostrego nawracającego zapalenia zatok przynosowych, z których każde trwało 10 dni LUB brak objawów ostrego zapalenia od czterech tygodni z utrzymującymi się objawami w KT.

PZZP – Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych określono jako grupę schorzeń charakteryzujących się stanem zapalnym błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych, utrzymującym się przez co najmniej 12 tygodni.

Objawy, które mogą wystąpić w PZZP

• Objawy podmiotowe: bóle twarzy, bóle głowy, wycieki z nosa, wydzielina w jamach nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, przewlekły ból gardła, kaszel, złe samopoczucie, zaburzenia węchu, cuchnący oddech, krwawienie z nosa, zapalenie oskrzeli/astma, rozdrażnienie, zaburzenia równowagi, zawroty głowy.

• Objawy przedmiotowe:  stany podgorączkowe, nieznaczna leukocytoza, miernie podwyższony OB, powiększenie węzłów chłonnych szyi, ropne wycieki z nosa, polipy nosa, obrzęk błony śluzowej nosa, wciągnięta błona bębenkowa, zmiany w jamie bębenkowej, upośledzenie słuchu, niewielki wytrzeszcz, zapalenie spojówek, zapalenie dróg łzowych, obrzęk tkanek wokół nasady nosa.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (KT)

• Niezastąpiona w diagnostyce w kierunku PZZP.

• Pozwala uwidocznić zmiany na bocznej ścianie jamy nosa.

• Uwidacznia rozległość zmian chorobowych.

• Pozwala ukazać wskazania do leczenia chirurgicznego oraz zaplanować zabieg chirurgiczny.

Badanie endoskopowe jest niezbędne do właściwej diagnostyki rynologicznej,a szczególnie w przypadku PZZP

Przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej

• Ból jest lekki , często uczucie jedynie lekkiego rozpierania.

• Przewlekłe uczucie niedrożności nosa.

• Wydzielina śluzowata lub ropna.

• Zaburzenia węchu.

• Nieżyt nosa, przerost małżowin nosowych, polipy.

• Objawy nasilone w ciągu dnia, nocny kaszel.

• FESS

• Radykalna operacja zatoki szczękowej wg Caldwell-Luca: otwarcie przedniej ściany zatoki szczękowej w przedsionku jamy ustnej w dole nadkłowym, oczyszczenie jej oraz wykonanie przejścia do jamy nosa pod małżowiną nosową dolną.

Przewlekłe zapalenie zatoki sitowej

• Komórki sitowe przednie są często ukrytym ogniskiem zakażenia i wymagają badania tomografii komputerowej oraz endoskopowej do ustalenia rozpoznania.

• Objawy: jednostronna wydzielina z nosa, ściekanie wydzieliny w nosogardle, obrzęki błony śluzowej w środkowym przewodzie nosowym, polipy nosa.

• Uciska grzbietu nosa nasila objawy, gorszy stan rano, nasilenie objawów przy noszeniu

• Leczenie chirurgiczne:

• Wewnątrznosowe: przesunąć małżowinę nosową do przegrody nosowej, otworzenie zespołu sitowego. Ryzykowna!

• Przez zatokę szczękową: z dojścia Caldwell-Luc.

• Droga zewnętrzna: cięcie w przyśrodkowym kącie oka, okienko w piramidzie kości nosowej, otwarcie sitowia.

Przewlekłe zapalenie zatoki czołowej

• Objawy: zaburzenia węchu, rozpieranie w czole, jednostronny wyciek z nosa, tkliwość nerwu nadoczodołowego.

• Punkcja Becka: w okolicy nadoczodołowej w przedniej ścianie zatoki czołowej wykonujemy otwór wiertłem.

• Leczenie operacyjne:

• Jansena-Ritttera: cięcie w przyśrodkowym kącie oka z przedłużeniem go na łuk brwiowy – wykonujemy w małych zatokach czołowych.

• Killiana: oprócz cięcie w przyśrodkowym kącie oka, otwór jak do punkcji Becka z zachowaniem łuku brwiowego – wykonujemy w dużych zatokach czołowych.

• Riedla: zniesienie przedniej o dolnej ściany zatoki czołowej – niekorzystna kosmetycznie.

• Osteoplastyczna: cięcie na linii włosów, brak blizny, doskonały wgląd do zatoki czołowej.

Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej

• Objawy zapalenie przewlekłego podobne do objawów stanu ostrego.

• Leczenie operacyjne: dojście przez sitowie, gdzie grupa tylna błędnika sitowego dochodzi do zatoki klinowej; dojście przez przegrodę nosa.

Obydwie metody dojścia do zatoki klinowej mogą służyć do operacji guzów przysadki wraz z neurochirurgami!!!

Uwagi do leczenia chirurgicznego

• Wskazania: brak poprawy po leczeniu zachowawczym PZZP

• Cel przywrócenie drenażu i upowietrznienia zatok przynosowych.

• Oszczędne usuwanie błony śluzowej zatok przynosowych.

• Operujemy wszystkie zatoki objęte procesem chorobowym.

• Functional endoscopic sinus surgery, FESS

Zapalenie wielozatokowe

• Objawy to kombinacje zakażenia wielu zatok, z reguły potwierdzamy je w RTG.

• W ostrej fazie leczymy zachowawczo, leczenie chirurgiczne powinno obejmować wszystkie zatoki objęte procesem zapalnym.

Zapalenie zatok przynosowych u dzieci

• Zapalenie sitowia może wystąpić wkrótce po urodzeniu, zatoki szczękowej powyżej 4 roku życia, zakażenie zatok czołowych i klinowych dopiero po 12 roku życia.

• Duże zatoki w gygantyźmie przysadkowym, małe w chorobie Downa.

• Skryte zapalenie zatok przynosowych u dzieci. Odpowiedzialne za wtórne zapalenia oskrzeli i płuc, niewyjaśnioną gorączkę, zaburzenia jelitowe, żołądkowe i nerkowe. UWAGA: mukowiscydoza.

• Niemowlęta: upośledzenie przyjmowania pokarmów, zaburzenia oddychania,wymioty, biegunka zapalenie komórek kości sitowej.

• Przerost migdałka gardłowego.

• Objawy: suchy kaszel, przewlekły nieżyt nosa, nawracające przeziębienia, brak łaknienia, opóźniony rozwój.

• Leczenie: usunięcie migdałka gardłowego, podnoszenie odporności, metody zachowawcze, leczenie chirurgiczne bardzo oszczędne, mini-FESS.

Zależność patofizjologiczna między zapaleniem zatok, a resztą ciała.

• Zespół zatokowo-oskrzelowy.

• Mukowiscydoza.

• Triada Kartagenera

Śluzowiaki, torbiele i polipy.

• Śluzowiak: zatoki: czołowa, sitowa, klinowa i szczękowa.

• Torbiele: zatoka szczękowa, często z zawiązków zębowych.

• Polipy.

Zagadnienia:

• Neutrofilowe i eozynofilowe przewlekłe zapalenia zatok przynosowych.

• PZZP z polipami i bez polipów.

• Grzybicze, alergiczne ZZP.

• Biofilmy bakteryjne

• U dzieci: zespół zatokowo-oskrzelowy, zatokowo-alergizujący, zapalenie zatok sitowych

11