Seminarium 4 - Choroby nosa i zatok przynosowych
5 letnie przeżycie w guzach --> T3 - 40%
T4 < 15% !!
Nowotwór nosa i zatok przynosowych - co powinno zaniepokoić
„Jak coś nie pasuje”...;)
Zatykanie nosa, wycieki, ból głowy, ból zęba, łzawienie z obrzękiem policzka, objawami ze strony oczodołu, destrukcją kości, objawami ze strony nerwów czaszkowych
zmiany jednostronne (np. polipy, patologia śluzówki, itp.)
choroby zatok z nietypowymi objawami np. silny ból, parestezje, zaburzenia oczne
utrzymująca się przetoka ustno-zatokowa po ekstrakcji zęba
bardzo powolne ustępowanie jednostronnego zapalenia zatok przynosowych
Objawy:
ze strony nosa: 1-stronna niedrożność, wyciek, nawracające krwawienia
ze strony j. ustnej: miejscowe bóle zębów trzonowych i przedtrzonowych, rozchwianie zębów, nieprawidłowy zgryz, utrzymująca się przewlekle przetoka zatokowo-ustna, owrzodzenie podniebienia, szczękościsk, niedopasowanie protez,które wcześniej były ok.
ze strony oczu: wytrzeszcz, podwójne widzenie, upośledzenie wzroku, łzawienie, obrzęk powieki
ze strony twarzy: obrzęk policzka, zaburzenia czucia w okolicy podoczodołowej
obj. neurologiczne - 1-stronna anosmia, ból głowy neuralgie, zaburzenia czucia w zakresie n. V
Czyrak przedsionka nosa --> bo tam włosy!! --> TEGO CZYRAKA NIE NACINAMY!!!!! --> bo spływ żylny do zatok jam czaszki!! --> przeniesienie zakażenia
antybiotyki dożylne!!
konieczna hospitalizacja!!
Małżowiny nosowe --> zmiany ciśnienia przepływającego powietrza
Nosogardło --> ujście trąbki słuchowej -> połączenie z uchem wewnętrznym
Nowotwory:
Grupa podwyższonego ryzyka: produkcja niklu, przemysł drzewny, obuwniczy, tekstylny, destylowanie alkoholu izopropylenowego, osoby starsze.
Diagnostyka radiologiczna (TK, MRI) i endoskopowa, pobranie wycinka (wyjątek: angioma juvenile - rozpoznanie na podstawie angiografii).
Chirurgia funkcjonalna nosa i mikroskopowe oraz endoskopowe leczenie chirurgiczne schorzeń zatok obocznych nosa jest leczeniem z wyboru na świecie i w ośrodkach akademickich w Polsce. Rozwinięcie tego działu jest nie tylko szansą, ale i obowiązkiem wobec pacjentów, gdyż stanowi bezdyskusyjnie standard postępowania.
Podział sitowia:
kliniczny: przednie i tylne
anatomiczny: przednie, środkowe i tylne
duża zmienność osobnicza---> lepiej niż linie papilarne ;)
Ciemiączko --> obszar bez rusztowania kostnego, pokryty błoną śluzową
Nieżyty nosa- podział:
infekcyjne
- bakterie, wirusy, grzyby
- ostre, przewlekłe
alergiczne - sezonowe i całoroczne
inne - nadwrażliwość, hormonalne, nadużywanie kropli do nosa
Kryteria „kopenchaskie” nieżytu nosa (przynajmniej 2 z poniższych):
obturacja nosa --> niedrożność czynnościowa
wydzielina patologiczna z nosa
świąd w nosie
kichanie
dolegliwości utrzymujące się powyżej godziny w ciągu dnia
Nieżyt infekcyjny przewlekły--> tylko wtedy ból --> ale raczej zlokalizowany w jamie nosowej
Zapalenie nosa --> raczej w kompleksie ujściowo-przewodowym
Zatoki przynosowe --> przestrzenie powietrzne w kościach wysłane błoną śluzową ze stałymi miejscami spływu:
żadna zatoka nie uchodzi pod małżowiną dolną!!! ;)
pod środkową --> zatoka szczękowa, czołowa, sitowa przednia => do hiatus semilunaris
do zachyłka klinowo-sitowego --> zatoka klinowa
pod małżowiną nosowa górną --> zatoka sitowa tylna
pod małżowiną dolną --> ujście przewodu nosowo-łzowego
Zapalenie zatok - objawy:
niedrożność nosa
wydzielina patologiczna z nosa
zaburzenia węchu
bóle!!! --> bolą prawie zawsze niecharakterystycznie, zwłaszcza przy zapaleniach przewlekłych, ucisk, uczucie „ciężkiej” głowy
NIE obrzęki policzka!! --> raczej nie ma obrzeku nawet w zapaleniu zatok szczękowych
Podział kliniczny (reguła 3 !! ;) :
ostre - 3 tygodnie ---> leczenie zachowawcze
podostre - 3tyg. do 3 miesięcy --> leczenie zachowawcze
przewlekłe - powyżej 3 miesięcy ---> leczenie operacyjne
Zapalenia zatok - rozpoczynają się od sitowia przedniego, bo tam największa koncentracja ujść zatok
Najczęściej --> zapalenia zębopochodne!! (trudniejsze do leczenia)
Zwykłe zdjęcie RTG zatok => zdjęcie Vatersa---> do stwierdzenia zapalenia zatok nie jest konieczne RTG!!!
nawet wirusowy nieżyt --> tez jest obrzęk i na zdjęciu RTG wygląda jak zapalenie zatok!
RTG ---> gdy musimy zmienić postępowanie --> podejrzenie:
- płynu w zatokach
- raka
Punkcja zatok - znieczulenie błony śluzowej pod głową małżowiny dolnej (1cm od głowy) do bocznego kąta oka kierujemy igłę punkcyjną
Zakażenia zatok --> raczej kolonizacja jedną bakterią:
Haemophilus influenzae--> dzieci
Streptococcus pneumoniae---> dorośli
Moraxella catharralis
Klindamycyna --> może nie działać na H. influenzae!!
Wyklęte w otolaryngologii:
aminoglikozydy --> bo są ototoksyczne!!! np. gentamycyna (w ch. Meniera--> podaje się ją do jamy bębenkowej, aby zniszczyć ucho środkowe)
tetracykliny--> nie dajemy dzieciom
Leczenie farmakologiczne zapalenia zatok:
antybiotyki - penicyliny, cefalosporyny, makrolidy
mukolityki (ale nie dajemy ich w samym katarze, tylko w zapaleniu zatok )
α-mimetyki ---> Xylomethazolin (działa mocniej, ale bardziej uzależnia), Oxymethazolin
- podajemy 5-7 dni, potem ewentualnie pseudoefedryna doustnie
- lepsze działanie mają krople ---> właściwie podane !!(pozycja leżąca lub kolankowo-łokciowa)
- u dzieci nie podajemy aerozoli --> bo „odruch nosowo-sercowy” !!! (n. X --> bradykardia, nawet do nagłego zatrzymania!)
p/zapalne i p/bólowe
leki p/histaminowe --> nie szarżować ! --> jatrogenne zapalenie zatok --> bo zagęszczenie wydzieliny np. po Alertecu ;)
Czas leczenia zapalenia zatok:
powyżej 3 tygodni (mikrofilm..;)
przewlekłe --> nawet 4-6 tygodni!!
wcześniej odstawiamy koniecznie α-mimetyk (u dorosłych można dodać pseudoefedryne w tabletkach)
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych --> radykalne leczenie zachowawcze --> 4-6 tygodni
antybiotyk celowany
doustne sterydy działające ogólnoustrojowo
---> może lepsza niewielka operacja ? ;)
Polipy nosa - niejednorodne, jednostka chorobowa, jest to wybujała błona śluzowa zatok --> głównie sitowia i zatok szczękowych
polipy nosa leczy się zachowawczo --> operacja jest tylko wstępem do leczenia!
odrastają---> ale wolniej
Powikłania zapalenia zatok :
kostne:
zapalenie kości czaszki (osteomyelitis)---> najczęściej zatoka czołowa (kość czołowa zbudowana z istoty gąbczastej, żyły Brecheta z szerokim śródbłonkiem)
zapalenie kości szczękowej --> najczęściej zębopochodne, niebezpieczne jest zapalenie wyrostka jarzmowego---> zejście do dołu podskroniowego lub skrzydłowo-podniebiennego
zapalenie kości sitowych --> możliwe tworzenie ropni przebijających do powiek lub oczodołu
oczodołowe:
celulitis --> naciek zapalny tkanki łącznej oczodołu (tylko tu raczej leczenie zachowawcze--> tj. antybiotyki)
ropowica (phlegmona orbitae)
ropień pozagałkowy--> przekrwienie, obrzęk spojówki, zaburzenia widzenia, ograniczenie ruchomości aż do unieruchomienia gałki ocznej ---> odróżnienie od zakrzepu zatoki jamistej--> objawy są jednostronne
pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego
śródoczodołowe ---> zespół szczeliny oczodołowej górnej (porażenie wszystkich przechodzących struktur --> nerwy: III, IV, VI, pierwsza gałąź n. V, żyła oczna, splot anatomiczny) --> zakażenie do czaszki --> zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
wewnątrzczaszkowe
zatokopochodny ropień mózgu --> najczęściej w płacie czołowym --> skąpe objawy, chyba że znaczny obszar;)
ropniak nadtwardówkowy--> zazwyczaj przy tylnej ścianie kostnej zakażonych zatok czołowych(opona twarda ściśle przylega tu do kości)
ropniak podtwardówkowy --> między opona twardą a pajęczynówką ogólne i ogniskowe (np. drgawki) objawy neurologiczne
ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (od np. czyraka nosa, ropnia przegrody, nacieku zapalnego twarzy lub przedsionka nosa, ostre lub przewlekłe zapalenia zatok)
zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej --> najczęściej zatok sitowych i czołowych
Operacje zatok przynosowych
FESS, wewnątrznosowa mikro- i endoskopowa operacja zatok
- Endoskop operacyjny, mikroskop operacyjny, doświadczenie operatora
- usunięcie tylko fragmentów zmienionej zapalnie błony zatok lub zatykającej ujścia
- uncinatotectomia(usunięcie wyrostka haczykowatego), Vestibulectomia
- Konieczna TK zatok w płaszczyźnie czołowej
Operacja wg Caldwell-Lucka tylko w bardzo szczególnych przypadkach--> bo okaleczająca
- usunięcie błony śluzowej zatok --> bo błona śluzowa w stanie zapalnym przewlekłym jest nie do wyleczenia
- contrapertura--> otwór na dole zatoki szczękowej)
Poważne powikłania ok. 1% - jak w metodach klasycznych
Operacja jest wstępem do dalszego leczenia zachowawczego!
Angiofibroma juwenile - -> wyrasta z otworu klinowo-sitowego --> łagodny (ale agresywny miejscowo)
Objawy:
niedrożność nosa
krwawienia
Nie pobieramy wycinka!!!!--> tylko objawy kliniczne + angiografia
Operacje przegrody nosa (septoplastyka)
Operacje z dojścia wg Cottle'a
- cięcie na przegrodzie w części skórnej,
- odsłonięcie całej przegrody
- usunięcie skrzywienia i odtworzenie przegrody
Operacja nosa zewnętrznego (często z septoplastyką) rhinoseptoplastyka.
Operacja Kiliana - usunięcie środkowej części tzn. wycięcie chrząstki i ochrzęstnej i pozostawienie błony śluzowej --> nie usuwa wszystkich skrzywień(jak jest skrzywienie z tyłu to nos się zapada(jak w kile ;( ), często perforacje, bo błona śluzowa „żyje dla chrząstki i umiera jak nie ma dla kogo żyć”)
3
FUNGUS gr D VL