Rozwój, przebieg i ciężkość zakażenia związany jest z zaburzeniami funkcji obronnej i oczyszczającej błony śluzowej w obrębie nosa i zatok przynosowych. Podstawową rolę w mechanizmie obronnym i oczyszczającym nosa i zatok przynosowych pełni nabłonek wraz z rzęskami i warstwą śluzu na powierzchni. Mechanizm transportu śluzowo-rzęskowego sprawia, że błona śluzowa nosa i zatok przynosowych pokryta jest stale, świeżą wilgotną warstwą śluzu. Powłoka śluzu ulega odnowieniu co 10-15 minut. W prawidłowym transporcie śluzowo-rzęskowym podstawową rolę pełnią komórki rzęskowe i śluz. Ruch rzęsek komórek rzęskowych jest dwufazowy i przypomina uderzenie bicza. Wynikiem ruchu rzęsek jest przesunięcie zewnętrznej warstwy śluzu wzdłuż warstwy surowiczej na zasadzie pasa transmisyjnego. Drugim oprócz rzęsek, bardzo ważnym składnikiem biorącym udział w transporcie śluzowo-rzęskowym, a jednocześnie chroniącym nabłonek przed czynnikami szkodliwymi jest śluz. Wewnętrzna międzyrzęskowa warstwa płynu surowiczego wytwarzana jest przez gruczoły surowiczo-śluzowe lub powstaje w wyniku przesączania i resorpcji bezpośrednio przez błony komórkowe. Śluz tworzący warstwę zewnętrzną wytwarzany jest w komórkach kubkowych i gruczołach surowiczo-śluzowych. Śluz zewnętrzny gęstszy tworzy powierzchnię do usunięcia zanieczyszczeń z błony śluzowej, natomiast wewnętrzna warstwa śluzu jest rzadsza i pozwala na prawidłową pracę rzęsek. Wydzielina dróg oddechowych składa się z mieszaniny glikoprotein pochodzących z komórek nabłonka, gruczołów surowiczych i śluzowych oraz plazmy. W skład spoczynkowej sekrecji wchodzi albumina 15%, IgG od 2% do 4%, sIgA - 15%, laktoferyna od 2% do 4%, lizozym od 15% do 30%, IgA - 1%, IgM <1%, inhibitory leukoproteaz 10% oraz śluzowe glikoproteiny od 10 do 15%. Lizozym, laktoferyna i sIgA są znajdowane wyłącznie w komórkach surowiczych oraz przewodach wyprowadzających gruczołów podśluzowych. Ostatnio w komórkach surowiczych odkryto szereg enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie neuropeptydów. Dotyczy to głównie endopeptydaz. Najważniejszymi czynnikami ochronnymi błon śluzowych nosa i zatok przynosowych są immunoglobuliny, a z nich istotne są IgA i IgG. Działanie ich jest jednak odmienne. Immunoglobulina A występuje na powierzchni błon śluzowych jako postać wydzielnicza. Łączy się ona z bakteriami w przestrzeniach powietrznych układu oddechowego, zapobiegając ich przyleganiu (adherencji) do błon śluzowych. IgG natomiast działa we wnętrzu błony śluzowej, zapobiegając inwazji bakteryjnej przez błonę podstawną. Zawarte w śluzie nosa i zatok przynosowych substancje powodują miejscową barierę odpornościową niszcząc bakterie i wirusy dzięki swoim właściwościom chemicznym i fizycznym.
Proces zapalny wywołany zakażeniem jest niezwykle złożony i przebiega z udziałem wielu komórek układu immunologicznego. Dlatego decydujące znaczenie dla przebiegu zakażenia ma stopień sprawności układu odpornościowego. Układ ten ma zdolność do rozpoznawania zmian w zakresie własnych tkanek wywołanych zakażeniem oraz do odpowiedzi eliminacyjno-destrukcyjnej powodującej zniszczenie drobnoustroju. Wobec powyższego coraz częściej zapalenie określane jest jako lokalny wyraz doraźnego lub postępującego niedoboru odpornościowego. Z tego powodu długotrwała antybiotykoterapia ogólna powoduje dodatkowo niekorzystny wpływ na układ odpornościowy. Niepożądany wpływ antybiotyków ogólnych dotyczy dojrzewania limfocytów T oraz upośledzenia ich funkcji immunoregulacyjnych.
Określenie zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) opisuje proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, który rozwinął się z powodu zaburzeń ich drenażu i wentylacji jako następstwo zakażenia, alergii lub odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa.
Następujące mechanizmy alergiczne biorą udział w uszkodzeniu błony śluzowej nosa i zatok w alergicznym zapaleniu:
1. Reakcja natychmiastowa (uwolnienie mediatorów z eozynofili, neutrofili i bazofili) odpowiedzialna jest za objawy wczesne: wydzielina z nosa, kichanie, obrzęk błony śluzowej nosa i zatok, zamknięcie ujść zatok.
2. Reakcja późna (działanie białka eozynofilowego na błonę śluzową, uszkodzenie rzęsek, uwolnienie późnych mediatorów). Objawy kliniczne to długotrwały wyciek z nosa, uszkodzenie pracy rzęsek.
3. Gruntowanie błony śluzowej (powtarzająca się ekspozycja na alergen powoduje zwiększenie wrażliwości) warunkuje przewlekłość, czas trwania zapalenia.
4. Reakcja neurogenna (uwolnienie neuropeptydów z zakończeń nerwowych pod wpływem alergenu) odpowiedzialna jest za rozszerzenie naczyń, przekrwienie, zastój w zatoce.
Najczęściej zmiany zapalne zatok przynosowych występują w komórkach sitowych przednich, a następnie w kolejności w zatoce szczękowej, zatoce czołowej, komórkach sitowych tylnych, a najrzadziej w zatoce klinowej.
U chorych z zapaleniem zatok przynosowych wykazano statystycznie istotne podwyższenie stężenia następujących cytokin prozapalnych IL-1, IL-5, IL-6, Il-8 I TNF-ၡ, ocenianych w wycinkach błony śluzowej pobranej z nosa i zatok przynosowych.
W 1984 roku Kern zaproponował klasyfikację zapaleń zatok przynosowych, przyjmując za kryterium czas trwania procesu chorobowego w powiązaniu ze zmianami morfologicznymi:
- ostre ropne zapalenie zatok przynosowych,
- podostre ropne zapalenie zatok przynosowych,
- przewlekłe ropne zapalenia zatok przynosowych.
Ostre ropne zapalenie zatok
Proces chorobowy trwa do 3 tygodni, może obejmować jedną lub kilka zatok. Początek choroby jest nagły i związany z nieżytem błony śluzowej nosa. Ostremu zapaleniu zatok przynosowych towarzyszą z reguły objawy ogólne pod postacią podwyższonej ciepłoty ciała, uczucia rozbicia i złego samopoczucia. Objawy miejscowe ostrego zapalenia zatok przynosowych to bolesność nad odpowiednią zatoką, niedrożność nosa, wydzielina z nosa, bóle głowy, niekiedy bóle zębów, osłabienie lub zniesienie powonienia. Bóle nasilają się przy pochylaniu głowy do przodu oraz przy większym wysiłku fizycznym.
Podostre ropne zapalenie zatok przynosowych
Proces chorobowy w zatokach trwa od 4 tygodni do 3 miesięcy, powstałe w tym czasie zmiany morfologiczne błony śluzowej zatok przynosowych są zazwyczaj odwracalne. Objawy miejscowe są podobne do tych jak występujących w ostrym zapaleniu zatok przynosowych jednak w późniejszym okresie choroby są mniej nasilone. Dominuje wydzielina nosowa o charakterze ropnym i bóle głowy w okolicy chorej zatoki, zwłaszcza rano. Objawy ogólne w późniejszym okresie choroby nie występują.
Przewlekłe ropne zapalenie zatok przynosowych
Proces chorobowy występuje w zatokach dłużej niż 3 miesiące, ta postać zapalenia jest następstwem nieleczonego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia. Objawy choroby są podobne do objawów w ostrym zapaleniu zatok przynosowych, jednak znacznie mniej nasilone. Mogą być mało charakterystyczne, o nietypowym umiejscowieniu i zazwyczaj przebiegają w sposób łagodny. Najczęściej chorzy z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych zgłaszają się do lekarza przede wszystkim w okresie zaostrzeń procesu chorobowego, tzn. w okresie nasilenia dolegliwości klinicznych.
Diagnostyka
Diagnostyka zapaleń zatok przynosowych obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe, diagnostykę obrazową, badanie bakteriologiczne, niekiedy diagnostykę alergologiczną, ewentualnie konsultacje stomatologa oraz neurologa.
Dobrze zebrany wywiad, ze zwróceniem uwagi na przebyte infekcje kataralne nosa, jak również rodzaj wydzieliny nosowej jak również charakter bólów głowy często nasuwać może podejrzenie zapalenia zatok przynosowych
Badanie laryngologiczne a zwłaszcza ocena jam nosa (rynoskopia) pozwala ocenić obrzęki w jamach nosa, charakter wydzieliny (wypływa ona spod małżowiny środkowej). Ponadto pozwala wykluczyć czy w obrębie jam nosa nie występują inne zmiany, które mogą powodować podobne objawy (polipy nosa, nowotwory). Badanie jam nosa można wykonać obecnie stosując metody endoskopii wykorzystując sztywne endoskopy oraz giętkie fibroskopy. Również dzięki możliwościom zastosowania sztywnych endoskopów można ocenić zamiany występujące wewnątrz zatoki.
Endoskopia nosa i zatok przynosowych pozwoliła na lepsze poznanie objętych zmianami chorobowymi rejonów. Na bocznej ścianie nosa znajdują się trzy kostne listewki zwane małżowinami nosowymi:
1) małżowina nosowa górna (concha nasalis superior),
2) małżowina nosowa środkowa (concha nasalis media)
3) małżowina nosowa dolna (concha nasalis inferior).
Małżowina nosowa górna i środkowa są wyrostkami kości sitowej, dolna zaś samodzielną kością. Małżowiny nosowe dzielą jamę nosa na trzy przewody nosowe: dolny, środkowy i górny. Przewód nosowy dolny (meatus nasi inferior) znajduje się pomiędzy dnem nosa a małżowiną nosową dolną, w jego przednim odcinku znajduje się otwór kanału nosowo-łzowego (canalis nasolacrimalis). Przewód nosowy środkowy (meatus nasi medius), zawarty pomiędzy małżowiną nosową dolną a małżowiną nosową środkową, posiada następujące ważne w chirurgii endoskopowej szczegóły anatomiczne. Wyrostek haczykowaty kości sitowej (processus uncinatus ossis ethmoidalis) od przodu i dołu, a od góry i tyłu puszka sitowa (bulla ethmoidalis), ograniczająca szczelinę kształtu sierpowatego zwaną rozworem półksiężycowatym (hiatus semilunaris). Najniższy odcinek rozworu półksiężycowatego nazywamy lejkiem sitowym (infundibulum ethmoidale). W lejku sitowym znajdują się ujścia komórek sitowych przednich, a nieco ku tyłowi od nich ujście zatoki szczękowej. Z przodu od rozworu półksiężycowatego znajduje się ujście przewodu nosowo-czołowego (ductus nasofrontalis). W tylnej części małżowina nosowa środkowa zmienia kierunek swojego przebiegu. Z płaszczyzny przednio-tylnej skręca ona ku bokowi, tak, że jej dystalny odcinek odchodzi od bocznej ściany nosa. Ta zagięta część małżowiny zwana jest blaszką podstawną (lamina basalis), stanowi granicę między sitowiem przednim a tylnym. Przewód nosowy górny (meatus nasi superior), pomiędzy małżowiną nosową środkową a górną, jest wyraźnie zaznaczony tylko w odcinku tylnym. Do tego przewodu otwierają się komórki sitowe tylne. Nad małżowiną nosową górną, między nią a stropem jamy nosowej, znajduje się rynienka zwana zachyłkiem klinowo-sitowym (recessus sphenoethmoidalis), w którym znajduje się ujście zatoki klinowej. Bezpośrednio do komórek sitowia tylnego przylega stożek oczodołu i nerw wzrokowy. Czasami komórki sitowia tylnego mogą obejmować zatokę klinową od góry i boku. Wówczas komórki te zwane komórkami Onodiego, mogą otaczać również częściowo lub całkowicie nerw wzrokowy. Powszechnie używany w piśmiennictwie termin kompleks ujściowo-przewodowy (ostiomeatal complex) obejmuje przestrzeń przewodu nosowego środkowego oraz przylegające do niego struktury i przestrzenie anatomiczne bocznej ściany nosa. Przechodzi tędy przedni szlak drenażu śluzu z zatok czołowej, szczękowej i komórek sitowych przednich. Z tego powodu rejon kompleksu ujściowo-przewodowego jest odpowiedzialny za prawidłowy drenaż i wentylację zatok przynosowych. Dlatego też zatoki czołowa i szczękowa, których wąskie ujścia znajdują się w kompleksie ujściowo-przewodowym, określane są jako zatoki zależne. Jakiekolwiek zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego w tym rejonie mogą doprowadzić do rozwinięcia zmian zapalnych w dużych zatokach.
Diagnostyka obrazowa obejmuje najczęściej wykonywane zdjęcie przeglądowe zatok przynosowych. Najwięcej korzyści tego typu badania radiologiczne przynoszą w diagnostyce ostrych zapaleń zatok przynosowych. Często uwidocznić można bowiem na nich poziom płynu w zatoce. Największe możliwości oceny bocznej ściany nosa i zatok przynosowych umożliwia wykona tomografia komputerowa. Technika ta pozwala rozpoznawać odmienności w budowie anatomicznej bocznej ściany nosa i zatok przynosowych. Badanie to jest niezbędne do oceny przyczyn niepowodzenia leczenia zachowawczego jak również wskazań do leczenia operacyjnego.
Badanie bakteriologiczne wydzieliny z jamy nosa pobrane z okolicy ujścia zatoki lub ze światła zatoki może rozpoznać nam drobnoustroje odpowiedzialne za proces chorobowy jak również ustalić wrażliwość na poszczególne chemioterapeutyki. Najczęściej wskazaniem do wykonywania posiewów są przedłużające się lub przewlekłe stany zapalne zatok przynosowych. W okresie ostrym najczęściej stosujemy antybiotyki empirycznie, ze względu konieczność natychmiastowego włączenia leczenia oraz na okres czasu niezbędny do wyhodowania bakterii. Należy pamiętać, że w warunkach zdrowia przestrzenie zatok przynosowych są jałowe. Wyniki wymazów z błony śluzowej nosa tylko w niewielkim stopniu ułatwiają prawidłową diagnostykę i leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych. Choroby te mogą być bowiem wywołane zarówno przez wirusy, mykoplazmy oraz liczne rodzaje bakterii. Obraz kliniczny rzadko wskazuje na rodzaj drobnoustroju wywołującego chorobę. Flora bakteryjna wywołująca zmiany zapalne w nosie i zatokach przynosowych zmienia się w minionych latach. Obecnie najczęściej za zakażenia zatok przynosowych odpowiedzialne są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, beztlenowce (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus) oraz paciorkowce ၡ- i ၢ-hemolizujące oraz inne bakterie Gram-ujemne.
Pełna diagnostyka alergologiczna (testy skórne, ocena przeciwciał IgE, próby prowokacyjne) jest wskazana w sytuacjach, gdy podejrzewamy, że pierwotną przyczyną stanów zapalnych jest atopia, a stwierdzane zakażenie jest jedynie nadkażeniem w przebiegu stanów alergicznych. Podjęcie przeciwalergicznego leczenia w tych przypadkach pozwala na długotrwałą poprawę stanu zdrowia chorego. Ostatnio podkreśla się rolę alergii na grzyby w przewlekłych stanach zapalnych zatok przynosowych.
Niekiedy wymagane są konsultacje innych specjalistów np. stomatologa, gdy proces chorobowy zębów może być źródłem zmian zapalnych w zatokach przynosowych (zarówno bezpośrednio - zatoki szczękowe jak i pośrednio jako ognisko zakażenia) oraz neurologa gdy bóle głowy są o nietypowym dla zatok przynosowych charakterze.
Leczenie
Leczenie zapaleń zatok przynosowych dzielimy na zachowawcze i operacyjne.
Celem leczenia zachowawczego jest opanowanie zakażenia, zmniejszenie obrzęku tkanek, ułatwienie odpływu wydzielin z jam nosa poprzez przywrócenie drożności ich ujść naturalnych. Zwalczanie zakażenia zatok przynosowych jest możliwe dzięki antybiotykoterapii. Najczęściej stosowanymi antybiotykami w leczeniu zapaleń zatok przynosowych są amoksycylina, amoksycylina i kwas klawulanowy, cefaklor, cefuroksym, klindamycyna oraz metronidazol.
W przypadku braku poprawy po zastosowanej antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: wybór nieodpowiedniego antybiotyku, stosowanie zbyt małych dawek leku, zbyt krótki czas leczenia oraz brak równoczesnego leczenia uzupełniającego
W leczeniu uzupełniającym stosujemy leki obkurczające błonę śluzową nosa i ujść zatok przynosowych. Leki te mogą być podawane miejscowo na błonę śluzową nosa lub ogólnie.
Obrzęk błony śluzowej nosa i zatok przynosowych związany jest najczęściej ze zwiększeniem objętości krwi w łożysku naczyniowym, dlatego leki obkurczające naczynia wykazują największe działanie przeciwobrzękowe. Skurcz naczyń krwionośnych błony śluzowej nosa związany jest z pobudzeniem receptorów alfa-adrenergicznych. Do leków pobudzających te receptory należą sympatykomimetyki: efedryna, pseudoefedryna, kokaina oraz adrenomimetyki: epinefryna, norepinefryna, nafazolina, fenylefryna, ksylometazolin i oskymetazolina. Sympatykomimetyki wpływają na część presynaptyczną neuronu adrenergicznego i wywierają działanie na receptory adrenergiczne za pośrednictwem naturalnego mediatora układu sympatycznego jakim jest norepinefryna. Leki alfa-adrenomimetyczne działają bezpośrednio na same receptory. Długotrwałe stosowanie kropli obkurczających błonę śluzową nosa wywołuje zjawisko ponownego jej obrzęku (rebound). Mechanizm powstawania tego zjawiska jest najczęściej tłumaczony zmniejszeniem liczby receptorów podczas długotrwałego ich pobudzania. Spadek efektu działania leku jest obserwowany już około 7 dnia, co zazwyczaj powoduje zwiększenie dawki przyjmowanego leku. Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa są często podawane łącznie z innymi lekami (np. przeciwhistaminowymi, przeciwbólowymi). Przy stosowaniu tych preparatów należy zawsze brać pod uwagę również działanie leków podawanych łącznie. Preparaty złożone powinny być stosowane jedynie sporadycznie i nie dłużej niż 5 dni. Działania niepożądane leków obkurczających błonę śluzową nosa mogą być miejscowe w postaci podrażnienia, wysuszenia, odczynu alergicznego i wtórnego obrzęku błony śluzowej nosa. Działania niepożądane ogólne zależą od dawki, wieku oraz współistniania chorób serca i układu krążenia. Działania te sprowadzają się do zaburzń czynności serca, wzrostu ciśnienia krwi, czasem zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego (pobudzenie, bezsenność). Przeciwwskazaniem do stosowania leków obkurczających błonę śluzową nosa może być cukrzyca, nadczynność tarczycy, przerost gruczołu krokowego i jaskra. Leki podawane ogólnie, najczęściej pochodne pseudoefedryny, oprócz działania obkurczającego błonę śluzową nosa wywołują również objawy sedatywne, które uniemożliwiają ich stosowanie u osób prowadzących pojazdy mechaniczne.
Z innych leków uzupełniających można wymienić leki mukolityczne, które sprawiają, że wydzielina w obrębie jam nosa i zatok przynosowych staje się bardziej płynna a co za tym idzie łatwiejsza do usunięcia. Również zastosowanie glikokortykosteroidów znajduje sobie coraz więcej zwolenników jako leczenie uzupełniające w leczeniu zapaleń zatok przynosowych. Szczególnie glikokortykosteroidy stosowane wziewnie donosowo w połączeniu z antybiotykoterapią ogólną mogą być w tych przypadkach godne polecenia.
Jeżeli zmiany chorobowe dotyczą zatok szczękowych lub czołowych można wykonać punkcję tych zatok. Zadaniem punkcji wymienionych zatok są dwa cele: diagnostyczny i leczniczy. Cel diagnostyczny umożliwia ocenę pojemności zatoki, drożności jej ujścia naturalnego oraz pobranie wydzieliny do badania bakteriologicznego. Cel leczniczy pozwala na usunięcie wydzieliny ze światła zatoki oraz przepłukiwanie jej i podawanie leków przeciwzapalnych i mukolitycznych. W przypadku planowanych kilkakrotnych punkcji zatoki szczękowej można zastosować długotrwały drenaż tej zatoki (sino-ject) pozwalający na codzienne płukanie chorej zatoki, bez konieczności jej każdorazowego punktowania.
Brak poprawy po leczeniu zachowawczym jest wskazaniem do zastosowania leczenia operacyjnego w zapaleniu zatok przynosowych. W leczeniu operacyjnym wyróżniamy dwa rodzaje zabiegów: zabiegi radykalne oraz zabiegi czynnościowe. Zabiegi radykalne polegają na szerokim drenażu chorej zatoki do nosa, nie zawsze w miejscu jej naturalnego ujścia oraz całkowitym usunięciu błony śluzowej z wnętrza chorej zatoki. Zabiegi czynnościowe z zastosowaniem endoskopów pozwalają na udrożnienie ujścia naturalnego i bardzo oszczędnego usunięcia zmian chorobowych z światła zatoki tego typu zabiegi są obecnie najbardziej polecane.
Czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych (functional endoscopic sinus surgery FESS) została wprowadzona i upowszechniona w latach osiemdziesiątych jako metoda leczenia operacyjnego stanów zapalnych tych struktur anatomicznych i stanowi obecnie jedną z podstawowych metod ich leczenia. Opracowanie techniki chirurgicznej nastąpiło w wyniku poznania fizjologii zatok przynosowych oraz znaczenia transportu śluzowo-rzęskowego dla prawidłowej ich czynności, poznania funkcji kompleksu ujściowo-przewodowego w etiopatogenezie zapalenia zatok przynosowych, wprowadzenie endoskopii jam nosa do rutynowej diagnostyki rynologicznej oraz zastosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce rynologicznej.
Czynnościowa chirurgia nosa i zatok przynosowych opiera się na całkowicie odmiennym założeniu w porównaniu z dotychczas stosowanymi radykalnymi metodami operacyjnego leczenia przewlekłego zapalenia zatok. Założenia czynnościowej chirurgii nosa i zatok przynosowych opierają się na tym, że: większość infekcji zatok przynosowych jest pochodzenia nosowego, z reguły infekcje te spowodowane są zmianami chorobowymi w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego, transport śluzowo-rzęskowy odbywa się w kierunku naturalnych ujść zatok przynosowych. Dominujące dolegliwości chorobowe zależą od umiejscowienia choroby wewnątrz dużych zatok, tj. zatoki czołowej lub szczękowej. Często zdarza się, że u chorych z bólami głowy o charakterze zatokowym, nie stwierdza się zmian w rynoskopii przedniej oraz tylnej, nawet z użyciem mikroskopu. Również klasyczne badanie radiologiczne zatok przynosowych nie pozwala w tych przypadkach wykryć przyczyny zgłaszanych dolegliwości. Najczęściej zmiany chorobowe ograniczone są jedynie do bocznej ściany nosa. Tutaj bowiem znajdują się ujścia zatok przynosowych, które odpowiadają za wentylację oraz drenaż odpowiedniej zatoki. Wiele odchyleń anatomicznych może zwężać ujścia naturalne zatok co przyczynia się do nawracających zakażeń tych przestrzeni.
Zmiany te mogą dotyczyć:
a) przegrody nosa (skrzywienie, kolec, listwa),
b) grobli nosa (poszerzona, wąski wyrostek przedni),
c) wyrostka haczykowatego (pneumatyczny, przyśrodkowo lub bocznie zagięty, zakrzywiony do przodu, sprawiający wrażenie „podwójnej małżowiny nosowej środkowej”),
d) małżowiny nosowej środkowej (rozdęta, pogrubiała),
e) puszki sitowej (powiększona, zakrywająca rozwór półksiężycowaty, wystająca na zewnątrz z przewodu nosowego środkowego) i
f) ujścia naturalnego zatoki (zwężone).
Powikłania
Należy pamiętać, że nieleczone lub niewłaściwie leczone zaplenia zatok przynosowych może prowadzić do licznych powikłań. Wśród powikłań możemy wyróżnić: powikłania oczodołowe i oczne, zapalenie szpiku kostnego czaszki oraz powikłania wewnątrzczaszkowe. Wśród powikłań oczodołowych i ocznych obserwujemy ropień podoskostnowy oczodołu, ropowicę oczodołu, zapalenie powiek oraz zapalenia nerwu wzrokowego. Powikłania wewnątrzczaszkowe obejmują ropień zewnątrzoponowy, ropień wewnątrzoponowy, zapalenie opon miękkich, zakrzep zatoki jamistej, zakrzep zatoki strzałkowej górnej. W leczeniu powikłań zapalenia zatok przynosowych należy wykonać zabieg radykalny oczyszczenia chorej zatoki i usunięcia powikłań oraz zastosować chemioterapeutyki dożylnie o szerokim spektrum działania