ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Opis

Sinusitis jest to stan zapalny jednej lub wielu zatok przynosowych. Cztery parzyste zatoki przynosowe (szczękowe, sitowe, czołowe i klinowe) są w warunkach prawidłowych zbudowane z komórek powietrznych wysłanych błoną śluzową zbudowaną z nabłonka typu oddechowego. Wydzielina śluzowa gromadząca się w zatoce odpływa do jamy nosowej Poprzez naturalne otwory, zwane ujściami zatok. Zaburzenia odpływu wy­dzieliny mogą prowadzić do gromadzenia się jej w świetle zatoki i nastę­powego namnażania się bakterii.

Objawy zapalenia zatok przynosowych

Zajęta zatoka	Objawy
Zatoka szczękowa	Ból w okolicy policzka lub górnych zębów (zapalenie zatoki szczękowej może się manifestować bólem zębów)
Zatoka czołowa	Silny ból w okolicy czołowej
Sitowie	Ból oczodołu lub w okolicy pośrodkowej kąta oka
Zatoka klinowa	Głęboko zlokalizowany ból w okolicy potylicy, szczytu czaszki, wgłębi oczodołu; izolowane zapalenie zatoki klinowej jest rzadkie

Zwężenie ujścia naturalnego może nastą­pić zarówno w wyniku miejscowego obrzęku błony śluzowej, jak i urazu mechanicznego. Najczęstszą przyczyną obrzęku miejscowego jest wirusowa infekcja kataralna. Wśród innych powodów należy wymienić alergiczny nieżyt nosa, uraz, ekspozycję na czynniki środowiskowe (dym, uraz ciśnie­niowy). Zwężenie mechaniczne może być spowodowane polipami nosa, skrzywieniem przegrody, ciałem obcym, tamponadą nosa.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi ostre zapalenie zatok są: Streptococcus pneumoniae, Haernophilus influenzae, Moratxella catarrha­lis, Staphylococcus aureus i inne paciorkowce. Przewlekłe zapalenie zatok jest na ogół powodowane beztlenowymi szczepami paciorkowców, bakte­riami z rodziny Bacteroides i S. aureus.

Wywiad

Początek ostrego zapalenia zatok przynosowych często jest poprzedzony infekcją wirusową i może być trudny do zróżnicowania z banalnym nieży­tem. Objawy infekcji górnych dróg oddechowych przewlekające się powyżej 7 dni muszą jednak budzić podejrzenie zapalenia zatok przynosowych. Najczęstszymi symptomami tego schorzenia są: ból głowy, ból twarzy i/lub uczucie rozpierania policzka, niedrożność nosa (wyciek z nosa może być ślu­zowy lub ropny). Stan zapalny poszczególnych zatok powoduje ból o charak­terystycznym umiejscowieniu, a dolegliwości bólowe nasilają się przy nad­miernym wysiłku lub pochyleniu ciała ku przodowi.

Przewlekłe zapalenie zatok manifestuje się jako zespół niespecyficz­nych objawów. Należy pytać o schorzenia, które są czynnikami podwyższo­nego ryzyka wystąpienia przewlekłego stanu zapalnego (AIDS, cukrzyca) Objawy podobne do zapalenia zatok może wywołać zażycie niektórych leków (rezerpina, prazosyna, kokaina). Ponadto u niektórych pacjentów nadużywających powszechnie dostępnych kropli do nosa obkurczających ślu­zówkę może się rozwinąć rhinitis medicamentosa (polekowy nieżyt nosa).

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualną podwyższoną ciepłotę ciała, (chociaż gorączka nie jest objawem koniecznym do po­stawienia rozpoznania).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy występuje tkliwość przy opukiwaniu w rzucie ściany zajętej zatoki oraz w górnych zębach (10% przypadków zapalenia zatoki szczękowej rozwija się ze zmian okołowierzchołkowych korzeni próchniczo zmienionych zębów). Zbadać jamę nosową pod kątem polipów i wydzieliny. Sprawdzić, czy po tylnej ścianie gardła nie ścieka wydzielina.

Płuca. Wykluczyć stan zapalny dolnych dróg oddechowych.

Badanie neurologiczne. Oftalmoskopia i badanie neurologiczne pozwalają wykluczyć inne przyczyny bólu głowy.

Uwaga: Pomimo małej specyficzności pojedynczych zgłaszanych obja­wów w zapaleniu zatok pryznonowych pomocna w ustaleniu wstepnej diag­nozy jest łącyna analiza danych uzyskanych z badania podmiotowego i pryedmiotowego. Całościowy obraz kliniczny chorego z bólem górnych zębów, słabą reakcją na leki obkurczające błonę śluzową nosa, patologicz­nym wynikiem diafanoskopii i ropnym wyciekiem z nosa w badaniu przed­miotowym wskazuje z wysokim prawdopodobieństwem na zapalenie zatok, zwłaszcza, gdy obecne są wszystkie wymienione objawy; zapalenie zatok można zdecydowanie wykluczyć, gdy żaden z powyższych symptomów nie jest obecny.

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne. Badanie krwi ma niewielką wartość u chorych, u których nie wystąpiły dalsze powikłania.

Diafanoskopia. Może być pomocna w postawieniu diagnozy, jeśli jej wy­nik jest rozpatrywany w kontekście innych objawów.

Radiologia. Pojedynczy rentgenogram w rzucie wg Watera jest równie przydatny jak zdjęcie tomograficzne 4 warstw wykonane w celu po­twierdzenia rozpoznania zapalenia zatok przynosowych (poziomy pły­nu w zatoce, pogrubienie błony śluzowej > 5 mm). Radiogramy stosuje się tylko wtedy, gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne, nie zaś, gdy istnieją niezbite dowody wskazujące na infekcję. TK jest dokładniejsze w badaniu zatok, pozostaje jednak nieekonomiczne, powinno, więc być zarezerwowane dla przypadków wymagających wykluczenia rozszerza­nia się stanu zapalnego u chorych z grup podwyższonego ryzyka.

Uwagi

Spotyka się następujące powikłania zatokopochodne:

Zapalenie śródkostne. Występuje w przebiegu zapalenia zatoki czolowej. Klinicznie stwierdza się ciastowaty obrzęk okolicy czołowej (ciastowa­ty guz Potta). Należy wykluczyć współistnienie ropnia mózgu.

Zapalenie tkanki łącznej oczodołu. Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej. Powstaje na wskutek wstecznego szerzenia się infekcji wzdłuż naczyń żylnych. Badaniem klinicznym stwierdza się wysoką gorączkę, stan septyczny, obrzęk powiek, opad­nięcie powieki, galaretowaty obrzęk i przekrwienie spojówki gałkowej, porażenie III, IV i VI nerwu czaszkowego. Oftalmoskopia wykazuje zastój żylny i tarczę zastoinową.

Ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, ropień mózgu lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Związane są z zapaleniem zatoki czołowej i zatok sitowych.

Leczenie

Leczenie antybiotykami rozpoczyna się od podania amoksycyliny lub tryme­toprymu-sulfametoksazolu. Brak odpowiedzi na leczenie w ciągu 5 dni wymaga zmiany leku na cefaklor, cefuroksym lub amoksycylinę z klawula­nianem. Leczenie trwa zazwyczaj 10 dni.

Areozole obkurczające naczynia krwionośne, takie jak hydrochlorek fe­nylefirzny (Neo-Synephrine) lub hydrochlorek oksymetazoliny (Afrin) wspo­magają odpływ wydzieliny. Leki te należy stosować przez 3-4 dni (przy ich dłuższym stosowaniu istnieje niebezpieczeństwo nawrotu obrzęku).

Doustne leki z grupy a-agonistów mają uzupełniające działanie obkurcza­jące błonę śluzową zatok i są bardziej efektywne niż leki stosowane miejsco­wo; można tu wymienić często podawane hydrochlorek fenylefiyny-fenylopro­panolaminy plus guaifenesin i hydrochlorek-pseudoefedryny. Leki antyhistami­nowe nie są skuteczne w ostrym zapaleniu zatok przynosowych.

Kryteria hospitalizacji

Do szpitala powinni zostać przyjęci chorzy z którymtkolwiek z wyzej wymienio­nych powiklan, z ostrym zapaleniem zatoki czolowej lub klinowej, z cukrzyca, poddani immunosupresji oraz z zapaleniem zatok niereagującym na leczenie antybiotykami doustnymi.

1

---