ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Opis

Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha, występuje we wszystkich grupach wiekowych, ze szczytem zachorowań w drugiej i trze­ciej dekadzie życia. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wy­rostka robaczkowego (kamień kałowy, guz, ciało obce, pasożyty) i następo­wym jego zapaleniem. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone, rozwija się zgorzel, perforacja, tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej.

Wywiad

Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bó­lem okołopępkowym, następnie pojawia się brak apetytu, nudności i wymio­ty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Później ból przemiesz­cza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. od wystąpie­nia objawów), staje się ostry i dobrze zlokalizowany. Jednak może też po­zostać rozlany, bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Z powodu dużej różnorodności ob­jawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym, kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani te­rapii immunosupresyjnej. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy.

Ocena czynności życiowych. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38,1°C, jeśli nie ma ropnia ani perforacji.

Jama brzuszna. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin, może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. Objaw Rovsinga jest dodatni, jeśli przy palpacji lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasile­nia bólu, gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty.

Badanie per rectum. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Należy zwrócić szczególną uwa­gę na ewentualną obecność krwi w stolcu.

Badanie narządów miednicy. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna, ostre zapalenie jajowodu, zapalenie narządów miednicy, pęknięta torbiel ciałka żółtego).

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicz­nym; poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu, ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podsta­wie badań dodatkowych.

Morfologia krwi. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo pod­wyższoną liczbę krwinek białych, albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy).

Badanie moczu. Na ogół daje wyniki prawidłowe, chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypad­kach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo.

Badania rentgenowskie. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczko­wego umacnia podejrzenie zapalenia), ale mogą być przydatne do wy­kluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka ro­baczkowego.

Badania dodatkowe. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test cią­żowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej.

Kryteria hospitalizacji

Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, pacjenta powinno się hospi­talizować lub obserwować w izbie przyjęć.

1

---