Zapalenie zatok przynosowych

Opis przypadku

Pacjent lat 32 zgłosił się do lekarza rodzinnego z

utrzymującym się od kilku dni połowiczym bólem głowy

strony prawej z towarzyszącym uczuciem rozpierania

okolicy oczodołu prawego, nieżytem ropnym nosa,

podwyższoną temperaturą ciała (38,2 st. C) oraz

uczuciem ogólnego rozbicia. Ból o charakterze tępym

nasilał się przy schylaniu i kaszlu. Pacjent otrzymał

antybiotyk (Augmentin), który stosował przez 7 dni oraz

lek przeciwzapalny (Ibuprom). Po kilku dniach leczenia

uzyskano poprawę stanu ogólnego z miernym efektem

terapeutycznym stanu miejscowego. W badaniu

przedmiotowym utrzymywała się tkliwość w rzucie

zatoki szczękowej prawej, obrzęk błony śluzowej jamy

nosowej z obecnością ropnej wydzieliny w przewodzie

nosowym prawym z zaciekaniem wydzieliny po tylnej

ścianie gardła. Pacjent został skierowany do specjalisty.

Definicja

Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) jest to

proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych,

który rozwija się z powodu zaburzeń ich drenażu i

wentylacji jako następstwo zakażenia, alergii lub

odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany

jamy nosa. Zwykle zapalenie zatok przynosowych

przebiega łącznie z zapaleniem błony śluzowej jamy

nosa (rhinosinusitis).

Zapalenie zatok przynosowych możemy

podzielić

ze względu na czas trwania

procesu

chorobowego

na:

•

ostre ropne zapalenie zatok- proces chorobowy

trwający do 3 tygodni,

•

podostre ropne zapalenie zatok- proces

chorobowy w zatokach trwający od 1 do 3

miesięcy,

•

przewlekłe ropne zapalenie zatok- proces

chorobowy występujący w zatokach dłużej niż 3

miesiące.

Ze względu na przebieg kliniczny

rozróżnia się:

•

ostre zapalenie zatok przynosowych (sinusitis

acuta) - epizodyczny proces zapalny, który po

przeprowadzonym leczeniu zachowawczym nie

pozostawia istotnych uszkodzeń błony śluzowej,

•

nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych

(sinusitis acuta recidivans) - powtarzające się

epizody ostrego zapalenia, które poddają się

leczeniu zachowawczemu bez trwałych zmian w

błonie śluzowej zatok,

•

przewlekłe zapalenie zatok (sinusitis chronica) -

przetrwały przebieg zapalenia z trwałymi

zmianami w błonie śluzowej, które wymaga

dodatkowo postępowania chirurgicznego.

Czynnikami etiologicznymi zapalenia

zatok

są:

•

bakterie tlenowe: Streptococcus pneumoniae 30-

40%, Haemophilus influenzae 20-30%, Moraxella

catarrhalis 12-20 %, Streptococcus pyogenes do 3%,

Staphylococcus aureus ; bakterie Gram(-):

Pseudomonas aeruginosa ok. 15%, Escherichia coli

7%, Proteus mirabilis 7%, Klebsiella pneumoniae-

spotykane głównie w zakażeniach

wewnątrzszpitalnych; bakterie beztlenowe:

Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus,

•

wirusy: rynowirusy, wirusy grypy, paragrypy, wirusy

Echo,

•

grzyby: Aspergillus, Alternaria, Candida (C. albicans,

C. krusei, C. parapsilosis), Cryptococcus, Trichophyton

Ok. 10% zapalenia zatok jest pochodzenia odzębowego:

ropnie przywierzchołkowe, ropnie okołozębowe, stany

po ekstrakcji zębów.

Czynniki usposabiające do wystąpienia

zapalenia zatok przynosowych:

•

ogólne

–

poprzedzająca infekcja wirusowa górnych dróg

oddechowych,

–

alergia,

–

mukowiscydoza,

–

zaburzenia odporności (pospolity zmienny

niedobór odporności, niedobór IgA, jatrogenne

niedobory odporności, zespół nabytego

upośledzenia odporności AIDS)

–

zaburzenia ruchomości rzęsek (zespół

nieruchomych rzęsek),

–

nagłe zmiany temperatury,

–

podróże samolotem w czasie trwania zakażenia

górnych dróg oddechowych

Czynniki usposabiające do wystąpienia

zapalenia zatok przynosowych:

•

anatomiczne

- uraz twarzoczaszki,

- pływanie, nurkowanie, wspinaczka na

dużej wysokości,

- ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach

oddechowych,

- nieżyt polekowy (leki miejscowe stosowane

donosowo)

•

mechaniczne

- nie wykształcenie nozdrzy tylnych,

- skrzywienie przegrody nosa,

- polipy, ciało obce,

- guz,

- przerost migdałka gardłowego

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Najczęściej powstaje w przebiegu zakażeń

bakteryjnych lub wirusowych oraz w następstwie

urazów. Początek choroby jest nagły i zazwyczaj

wiąże się z ostrym nieżytem błony śluzowej nosa

określanym jako przeziębienie lub z zakażeniem

wirusowym górnych dróg oddechowych. U

dorosłych proces zapalny najczęściej dotyczy

zatok szczękowych, sitowych, czołowych oraz

klinowych.

Do zasadniczych objawów ostrego zapalenia

zatok przynosowych zalicza się:

•

jednostronne upośledzenie drożności nosa,

•

obecność w jamach nosowych bezbarwnej śluzowej

wydzieliny, która może zmieniać się w żółtą lub

zieloną treść ropną,

•

spływanie wydzieliny z nosa po tylnej ścianie nosa

do nosogardła,

•

ból twarzy i głowy lub uczucie rozpierania w okolicy

oczodołu i w okolicy zatoki objętej procesem

zapalnym

Ostremu zapaleniu zatok przynosowych towarzyszą

objawy ogólne w postaci podwyższonej

temperatury ciała, złego samopoczucia, uczucia

rozbicia i braku łaknienia.

Ból pochodzenia zatokowego

jest kłujący, tętniący i

nasila się w godzinach rannych oraz przy schylaniu,

podnoszeniu, kaszlu i innych czynnościach

zwiększających ciśnienie w zatokach. Umiejscowienie

bólu może wskazywać na objęcie procesem zapalnym

określonej zatoki:

•

sitowie - jeżeli ból lub rozpieranie odczuwa się w

przyśrodkowym kącie oka a okolica ta jest tkliwa przy dotyku

oraz występuje ból głowy umiejscowiony w skroni lub okolicy

oczodołu,

•

zatoka szczękowa - jeżeli ból odczuwany jest w okolicy

policzka, oczodołu lub jako ból zębów; przy ucisku przednia

ściana zatoki szczękowej jest tkliwa,

•

zatoka czołowa - jeżeli ból jest umiejscowiony w okolicy

czołowej, a przy ucisku przedniej lub dolnej ściany zatoki

czołowej stwierdza się ich tkliwość,

•

zatoka klinowa - jeżeli ból jest opisywany jako wieloogniskowy

lub występujący w potylicy i promieniuje do okolicy czołowej,

skroniowej, oczodołowej lub w kierunku szczytu czaszki.

W badaniu przedmiotowym można

stwierdzić

•

obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej jamy

nosowej,

•

obrzęk skóry w okolicy nasady nosa oraz w okolicy

powiek

•

wydzielinę śluzową, śluzowo-ropną lub ropną w

jamie nosowej,

•

wydzielinę śluzową lub ropną w nosogardle,

•

wydzielinę ropną na bocznej ścianie jamy nosowej,

która będzie napływać z przewodu nosowego

środkowego,

•

bolesność policzka przy ucisku dołu nadkłowego (w

zapaleniu zatoki szczękowej) oraz przy ucisku

górnej ściany oczodołu (w zapaleniu zatoki

czołowej).

Czynniki sprzyjające nawrotom ostrego zapalenia

zatok:

•

czynniki anatomiczne:

- skrzywienie przegrody nosa,

- odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa,

małżowiny nosowej środkowej, wyrostka haczykowatego, grobli

nosa,

•

czynniki morfologiczne:

- polipy nosa,

- guzy jam nosa,

- przerost migdałka gardłowego.

•

obrzęki błony śluzowej:

- zakażenie,

- alergia,

- nieżyt naczynioruchowy,

- zaburzenia hormonalne (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy).

•

urazy:

- miejscowe,

- barotrauma,

- ciała obce

•

czynniki konstytucjonalne:

- zespoły zaburzenia ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego,

- mukowiscydoza,

- niedobory immunologiczne

Podział przewlekłego zapalenia zatok

przynosowych:

- zapalenie w przebiegu infekcji wirusowo-

bakteryjnych

- aspirynowe zapalenie zatok

- atopowe zapalenie zatok

- alergiczne grzybopochodne zapalenie zatok

- przewlekłe hyperplastyczne eozynofilowe

zapalenie zatok

- przewlekłe hyperplastyczne nieeozynofilowe

zapalenie zatok

Objawy przewlekłego zapalenia zatok:

•

przewlekle upośledzenie drożności nosa o różnym

nasileniu,

•

obecność wydzieliny w jamach nosowych o

charakterze śluzowym, ropnym lub śluzowo-

ropnym,

•

bóle głowy i uczucie rozpierania twarzy

najczęściej w okolicy nasady nosa lub

przyśrodkowego kąta oka,

•

spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

(mniej nasilone niż w zapaleniu ostrym),

•

zaburzenia węchu narastające stopniowo

zwłaszcza u chorych z obecnością polipów nosa

•

nerwobóle nerwu nad- i podoczodołowego (n. V).

Wskazaniami do wykonania tomografii

komputerowej w przebiegu ostrego

zapalenia zatok są:

•

brak poprawy po 48-72 godzinach leczenia

ostrego zapalenia zatok o ciężkim przebiegu,

•

podejrzenie zatokopochodnych powikłań

oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych

Tomografię komputerową zatok powinno się

wykonać u wszystkich chorych diagnozowanych w

kierunku przewlekłego zapalenia zatok

przynosowych.

W celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania w

przewlekłym zapaleniu zatok u dorosłych

wykonuje się aspirację płynu z zatok i jego posiew.

Leczenie

•

W leczeniu ostrego zapalenia zatok

przynosowych

stosujemy leczenie

zachowawcze( antybiotykoterapia) i leczenie

uzupełniające:

–

leki obkurczające błonę śluzową,

–

leki mukolityczne,

–

leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

Antybiotykoterapia

•

Leki

pierwszego rzutu -

amoksycylina (Amotaks,

Duomox 0,5-1,0 g co 8 godzin)

•

Leki

drugiego rzutu

- amoksycylina z kwasem

klawulanowym (Amoksiklav, Augmentin, Curam

0,375-0,625 g co 8 godzin lub 0,625-1,0 g co 12

godzin); cefalosporyny I generacji: cefradyna (Sefril

0,5 g co 6 godzin ) lub II generacji: cefaklor (Ceclor,

Vercef 0,25-0,5 g co 8 godzin), cefuroksym (Bioracef,

Zinnat 0,25 co 12 godzin).

•

Leki trzeciego rzutu

(stosowane przy uczuleniu na

penicyliny) - makrolidy, np: klarytromycyna (Klacid

0,25-0,5 g co 12 godzin), azytromycyna (Sumamed

0,5-1,0 g przez 3 doby) oraz klindamycyna (Klimicin

0,3-0,45 g co 8 godzin). W bardzo ciężkich

przypadkach stosowane mogą być fluorochinolony np:

ciprofloksacyna (Ciprinol, Ciprobay 0,25-0,5 g co 12

godzin).

Leczenie uzupełniające

•

Leki obkurczające błonę śluzową -

przywracają

drożność ujść zatok przynosowych, stosowane

miejscowo na błonę śluzową w postaci kropli, żeli,

aerozoli, np: oksymetazolina (Afrin, Nasivin, Oxalin),

ksylometazolina (Otrivin, Xylogel, Xylometazolin) lub

ogólnie doustnie, np: pseudoefedryna (Cirrus,

Disophrol).

•

Leki mukolityczne-

stosowane miejscowo lub ogólnie

powodują rozrzedzenie wydzieliny ułatwiając jej

ewakuację z zatok, aerozole do nosa: Mucofluid,

Mistabron, leki doustne: ACC, Fluimucil, Flegamina.

•

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

- niesteroidowe

leki przeciwzapalne (Ibuprom, Diclac, Pyralgina).

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok

ntybiotykoterapię stosuje się w trzech sytuacjach

klinicznych:

•

w leczeniu zaostrzeń

•

jako radykalne leczenie zachowawcze

•

jako leczenie zachowawcze w okresie przygotowawczym

do zabiegu chirurgicznego oraz w okresie pooperacyjnym

Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 3 tygodnie.

Jako

lek pierwszego rzutu

stosuje się amoksycylinę z

kwasem klawulanowym (Amoksiklav, Augmentin, Curam

0,375-0,625g co 8 godzin lub 0,625- 1,0g co 12 godzin),

możliwe jest także zastosowanie makrolidu (Klacid 0,25-

0,5 co 12 godzin, Klimicin 0,3-0,45 co 8 godzin) czy

skojarzenie klindamycyny z doustną cefalosporyną II lub

III generacji.

Powikłania

•

oczodołowe:

- obrzęk zapalny powiek,

- zapalenie tkanek miękkich oczodołu,

- ropień podokostnowy,

- ropień oczodołu

•

wewnątrzczaszkowe:

- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

- ropień mózgu płata czołowego,

- ropień nadtwardówkowy,

- ropień podtwardówkowy,

- zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

Mogą wystąpić również zapalenia szpiku kości

płaskich czaszki i szczęki.

Komentarz do przypadku

Zastosowanie antybiotykoterapii wraz z podaniem

leku przeciwzapalnego przy podejrzeniu zapalenia

zatok przynosowych było poprawne lecz powinno

być uzupełnione podaniem środków donosowych

w postaci preparatów obkurczających błonę

śluzową i upłynniających wydzielinę. Brak

możliwości należytej ewakuacji zalegającej

wydzieliny zapalnej z przestrzeni zatok

przynosowych doprowadziło do konieczności

nakłucia i opróżnienia zatoki szczękowej przez

laryngologa. Dla rozpoznania stanu zatok

szczękowych wskazane było wykonanie badania

radiologicznego zatok przynosowych.

Document Outline