Dwiczenie nr 1
Wizyta przedoperacyjna

„ Wizyta przedoperacyjna anestezjologa u każdego znieczulanego pacjenta jest niezbędna do bezpiecznego i pomyślnego
przeprowadzenia znieczulenia”
Wizyta przedoperacyjna jest to wizyta anestezjologa poprzedzająca znieczulenie pacjenta. Powinna się odbyd najpóźniej
dzieo przed terminem wykonania znieczulenia. Jeśli to możliwe wizytę i znieczulenie przeprowadza ten sam anestezjolog.

Cele wizyty anestezjologicznej:

1. zebranie wywiadu
2. badanie lekarskie
3. zapoznanie się z dokumentacją medyczną pacjenta
4. ustalenie badao dodatkowych i ewentualnych konsultacji specjalistycznych
5. zapoznanie pacjenta z rodzajem znieczulenia do planowego zabieg, wypełnienie karty kwalifikacyjnej do

znieczulenia

6. uzyskanie zgody pacjenta na proponowany typ znieczulenia
7. ustalenie z operatorem trybu i rodzaju zabiegu
8. zlecenie premedykacji

Przygotowanie do znieczulenia ma na celu uzyskanie maksymalnie dobrego stanu klinicznego (przy danej chorobie).

1. Wywiad dotyczący chorób współistniejących

a. choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zawał serca,

niewydolnośd serca, zaburzenia rytmu, choroby naczyo, tolerancja wysiłku)

b. choroby układu oddechowego (gruźlica, POChP, astma oskrzelowa, rozedma płuc, stany zapalne,

dusznośd)

c. choroby układu nerwowego (miastenia, zespoły miasteniczne, padaczka, stwardnienie rozsiane, udary

mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia czucia, utraty przytomności)

d. choroby mięśni i stawów (dystrofie mięśniowe, RZS, ZZSK, hipertermia złośliwa)
e. zaburzenia krzepnięcia (samoistne, choroby wywołujące koagulopatie, polekowe)
f. choroby nerek (kamica nerkowa, przewlekła lub ostra niewydolnośd nerek)
g. choroby układu pokarmowego i wydzielania wewnętrznego ( zachyłki przełyku, przepuklina rozworu

przełykowego, cukrzyca, choroby wątroby, porfirie, choroby tarczycy, kory i rdzenia nadnerczy)

h. uczulenia (leki, środki dezynfekcyjne, latex)
i.

zaburzenia psychiczne ( choroby afektywne, schizofrenia)

j.

przebyte urazy (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, wypadki przy pracy)

k. przebyte znieczulenia ( zakres zabiegu, rodzaj znieczulenia, ewentualne powikłania podczas znieczulenia

lub po znieczuleniu, trudna intubacja, PONV, uczulenia na leki, popunkcyjne bóle głowy)

l.

przyjmowane aktualnie leki (kardiologiczne, przeciwkrzepliwe, przeciwbólowe, inne

+ masa ciała i wzrost!

2. Badanie przedmiotowe

a. obowiązuje typowe badanie lekarskie ze szczególnym uwzględnieniem oceny układu krążenia i

oddechowego oraz

b. dostępów żylnych
c. warunków intubacji
d. ruchomości stawów szyi i skroniowo-żuchwowych
e. stanu skóry w miejscu wykonywania znieczulenia przewodowego

3. Dokumentacja medyczna

a. karty wypisowe poprzednich hospitalizacji
b. obecna dokumentacja medyczna

4. Badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne

a. badania podstawowe: grupa krwi, morfologia, jonogram, koagulogram, glikemia, EKG
b. badania dodatkowe: biochemiczne (mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, białko, albuminy, hormony

tarczycy); obrazowe (rtg, ct, usg, echo serca); inne (spirometria płuc)

c. konsultacje: internistyczna, kardiologiczna, neurologiczna, laryngologiczna

5. Rozmowa z pacjentem obejmująca omówienie

a. typu znieczulenia
b. możliwych powikłao
c. zalet i wad danej metody znieczulenia
d. oraz wypełnienie karty lub ankiety kwalifikującej do znieczulenia (klasyfikacja wg skali ASA)

6. Zgoda pacjenta: świadoma i pisemna zgoda pacjenta lub jego prawnych opiekunów (<16rż lub podwójna zgoda

16-18rż)

Ocena stanu fizycznego pacjenta i klasyfikacja wg Amerykaoskiego Towarzystwa Anestezjologicznego- SKALA ASA

I

Pacjent zdrowy. Proces chorobowy będący przyczyną operacji jest ograniczony,
nie powoduje zaburzeo funkcjonowania organizmu

+E

(N
) = e

m

erg

en

cy

II

Pacjent z łagodnym procesem chorobowym spowodowanym przez chorobę
będącą przyczyną operacji lub inny proces, który nie ogranicza wydolności
chorego

III

Pacjent z poważną chorobą ogólnoustrojową, która wpływa na ograniczenie
wydolności organizmu

IV

Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową stanowiącą ciągłe zagrożenie dla jego
życia

V

Pacjent umierający. Śmierd może nastąpid w ciągu 24 godzin niezależnie od tego
czy operacja zostanie wykonana czy nie

VI

Dawca

Czynniki zwiększające śmiertelnośd okołooperacyjną:

1. wiek > 60 lat
2. płed męska
3. zły stan fizyczny
4. choroby współistniejące (przebyty zawał, cukrzyca, choroby nerek)
5. duża złożonośd zabiegu chirurgicznego;

a. operacje neurochirurgiczne
b. operacje na dużych naczyniach
c. operacje torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne
d. operacje dotyczące więcej niż jednej jamy ciała

6. czas operacji >2 godzin
7. operacje w trybie pilnym

Grupy wg ASA i umieralnośd okołooperacyjna

Grupa ASA Umieralnośd do 7 dni po operacji

I

0,06%

II

0,47%

III

4,39%

IV

23,48%

V

50,77%

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia ma na celu uzyskanie maksymalnie dobrego stanu klinicznego w danej sytuacji
chorobowej.

Tryby zabiegu:

1. planowy: gdy termin zabiegu nie ma większego znaczenia, pacjent powinien byd zakwalifikowany w maksymalnie

dobrym stanie klinicznym.

a. ograniczony: wynikający z postępującej choroby, np. kolejny etap zabiegu.
b. przyspieszony: u chorych z szybko postępującą chorobą gdy odroczenie zabiegu może pogorszyd

rokowanie.

2. nagły: gdy czas przygotowania do zabiegu jest ograniczony do niezbędnego minimum dla bezpieczeostwa

chorego, aby wyrównad zaburzenia stanu ogólnego np. wyprowadzenie z hipowolemii, wyrównanie kwasicy
metabolicznej (urazy, zapalenie otrzewnej, niedrożnośd jelit) +cięcie cesarskie (?)

3. wskazania życiowe: w przypadku ratowania życia poprzedzone tylko zabiegami resuscytacyjnymi u pacjentów nie

rokujących poprawy metodami zachowawczymi np. krwotok, gwałtownie narastające ciśnienie śródczaszkowe.

Premedykacja
Jest to farmakologiczne przygotowanie do zabiegu.
Celem premedykacji jest:

1. poprawa samopoczucia chorego poprzez zmniejszenie strachu, uspokojenie, niepamięd następczą, analgezję,

zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

2. ułatwienie wprowadzenia w stan znieczulenia i zmniejszenie ilości środków anestetycznych.
3. zmniejszenie nasilenia niepożądanych odruchów.
4. ograniczenie wydzielania błon śluzowych układu oddechowego.

Drogi podania premedykacji:

1. doustna (najczęstsza i zalecana)
2. domięśniowa (gdy przeciwwskazana jest droga doustna- niedrożnośd jelit)
3. dożylna (na stole operacyjnym u chorych w ciężkim stanie ogólnym, do zabiegów w trybie nagłym)
4. doodbytnicza (czopki, wlewki, u małych dzieci i niemowląt)

Najczęściej stosowane leki w premedykacji:

1. Benzodwuazepiny:

a. działają uspokajająco, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, nasennie
b. zmniejszają napięcie mięśniowe
c. wywołują niepamięd następczą
d. nie powodują nudności i wymiotów
e. mają wpływ na układ krążenia i oddechowy
f. Midazolam (0,05-0,2 mg/kg m.c po,iv)
g. Diazepam (0,15 mg/kg m.c po,iv)

2. Opioidy:

a. działają przeciwbólowo, uspakajająco
b. zmniejszają zapotrzebowanie na leki anestetyczne
c. przedłużają działanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym
d. działają depresyjnie na układ oddechowy i krążenia
e. wywołują nudności i wymioty
f. Petydyna (0,5- 1,0 mg/kg m.c im)
g. Morfina (0,1-0,2 mg/kg m.c im)

3. Leki antycholinergiczne:

a. zmniejszają wydzielanie w drzewie oskrzelowym i przewodzie pokarmowym
b. zapobiegają bradykardii
c. niekorzystne działanie: tachykardia, suchośd w jamie ustnej, zmniejszenie oczyszczania rzęskowego
d. Atropina (0,01 mg/kg m.c im dorośli; 0,02 mg/kg m.c im po dzieci) obecnie rzadziej stosowana

4. Leki antyhistaminowe:

a. zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego
b. podwyższają pH soku żołądkowego >2,5
c. stosowane u chorych z pełnym żołądkiem
d. Cymetydyna (200 mg iv)

5. Neuroleptyki:

a. hamują uczucie strachu
b. działają uspakajająco, przeciwwymiotnie
c. obniżają ciśnienie tętnicze
d. nasilają działanie opioidów
e. Promazyna (25-50 mg im dorośli lub 1-1,5 mg/kg m.c u dzieci)
f. Dehydrobenzperidol (DHBP 2,5-5 mg iv,im dorośli, 0,1-0,15 mg/kg m.c u dzieci), obecnie rzadko

stosowane

6. Barbiturany: znaczenie historyczne
7. Inne leki: cytrynian sodu 0,3-molowy, metoklopramid

Dwiczenie nr 2
Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne jest stanem farmakologicznej czasowej całkowicie odwracalnej kontrolowanej przez anestezjologa
depresji OUN.
Na znieczulenie ogólne składają się:

1. wywołanie snu przez zniesienie świadomości (hipnosis)
2. działanie przeciwbólowe (analgesio)
3. zwiotczenie mięśni (miorelaxatio)
4. niepamięd okołooperacyjna (amnesis)
5. hamowanie niepożądanych odruchów współczulnych (areflectio)

Anestezja ogólna powinna posiadad cechy:



nietoksyczna



w pełni odwracalna



łatwo sterowalny poziom znieczulenia

11 XII 1844 – H.Wells (podtlenek azotu do ekstrakcji zęba)
16 X 1846 – Morton (eter)

Anestezja ogólna



wziewna



dożylna



złożona

Bezpieczna anestezja wymaga:



bardzo dobrej znajomości farmakologii anestetyków



dostosowania rodzaju i głębokości anestezji do potrzeb operatora



sprawnego określenia głębokości znieczulenia

Monoanestezja – zastosowanie jednego środka. Stosowana dawniej (np. eter, chloroform). Obecnie rzadko, ewentualnie
do krótkich zabiegów.
Anestezja złożona – synergistyczne działanie wielu środków różnymi drogami:



dożylne



wziewne



doodbytnicze i domięśniowe – dzieci

Ocena głębokości znieczulenia:

1. Bispektralna analiza EEG (BIS)
2. Pośrednie:



stabilne ciśnienie (RR)



nieznacznie wahające się tętno (HR)



prawidłowy przepływ kapilarny



dobre wypełnienie łożyska naczyniowego



prawidłowe wysycenie krwi tlenem – minimum 30%



nieupośledzona czynnośd nerek

Etapy:
[Premedykacja] – INDUKCJA – PODTRZYMANIE – WYBUDZANIE – [okres pooperacyjny]

Rodzaje indukcji:

1. dożylna – najczęstsza
2. wziewna
3. domięśniowa, doodbytnicza

Wybór środka zależy od następujących czynników:



stanu ogólnego i wieku pacjenta



wypełnienia łożyska



środków zastosowanych w premedykacji



środków podawanych jednoczasowo (np. opioidów)

Podział leków:

1. hipnotyczne (kontrolowane zniesienie świadomości)
2. analgetyczne (bezbolesnośd)
3. zwiotczające (miorelaksacja)

Leki:

1. dożylne: propofol, ketamina, etomidat, barbiturany, benzodiazepiny
2. opioidy: fentanyl, sufentanyl, remidentanyl, alfentanyl
3. szybko i krótkodziałające depolaryzujące środki zwiotczające mm. szkieletowe -sukcynylocholina
4. niedepolaryzujące środki zwiotczające: atrakurium, cis-atrakurium, pankuronium, werkuronium, rokuronium
5. anestetyki lokalne (do znieczulenia przewodowego)
6. krystaloidy i koloidy
7. leki krążeniowe: adrenalina, NA
8. leki i sprzęt stosowane w stanach nagłych

Przed znieczuleniem należy sprawdzid kolejno:



centralne zaopatrzenie w gaz (tlen, powietrze)



butle gazowe



aparat do znieczulenia



wózek ze sprzętem do znieczulenia



urządzenia monitorujące

Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia w znieczulenie:



imię i nazwisko



zaplanowany rodzaj zabiegu i zgoda pacjenta



czas ostatniego posiłku



czas premedykacji i jej działanie



wymagane niezbędne wyniki badao dodatkowych



zamówienie na krew i preparaty krwiopochodne



obecnośd protez zębowych

Następnie: założyd mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego, podłączyd monitor EKG, podłączyd pulsoksymetr, założyd
dostęp dożylny, dodatkowa kaniula dotętnicza.

Monitorowanie

Kliniczne monitorowanie znieczulenia: wzrok, słuch, dotyk, doświadczenie

1. układ krążenia:

a. powrót włośniczkowy
b. osłuchiwanie serca
c. palpacja tętna
d. zabarwienie powłok skórnych
e. diureza

2. układ oddechowy:

a. zabarwienie skóry
b. osłuchiwanie szmerów
c. wilgotnośd skóry i kolor (sucha zaczerwieniona = wzrost CO

2

, wilgotna we wstrząsie)

d. ruchy klatki piersiowej

3. świadomośd:

a. BIS
b. pośrednio – ocena krążenia
c. klinicznie tylko w znieczuleniu przewodowym

Monitorowanie przyrządowe:



EKG, ciśnienie, pulsoksymetr (pośrednio)



objętośd oddechowa, częstośd oddechów, ciśnienie w drogach oddechowych (do 25mm H

2

O),

koocowowydechowe (ET) CO

2

– kapnografia i kapnometria (normokapnia 35-45mm H

2

O), stężenie gazów –

tlenu, podtlenku, anestetyków,



TOF (monitorowanie zwiotczenia)

Preoksygenacja – natlenianie pacjenta przy wprowadzeniu w znieczulenie, 100% tlenem.

- bierna – 5-10 minut wystarcza do pełnego wysycenia

- czynna (uciskanie worka) – gdy pacjent przestaje oddychad

Miejsca magazynowania tlenu: O

2

fizycznie we krwi i z mioglobiną – 300ml, związane z hemoglobiną – 800ml (saturacja

tętnicza 100%, żylna 75%, zawartośd Hb 15mg/dl), w płucach – 400ml. Całkowita zdolnośd magazynowania u dorosłego –
1500ml.
Podczas bezdechu w czasie intubacji po wcześniejszej preoksygenacji pO

2

(tętnicze) spada o 40mmHg/min, pCO

2

(tętnicze)

rośnie o 3mmHg/min.
Bezpieczny czas bezdechu w czasie intubacji zostaje wydłużony do 10min.

Anatomiczne punkty uchwytu anestetyków:



kora mózgu – hamujący wpływ anestetyków wziewnych na niektóre ale nie wszystkie synapsy pobudzające kory

mózgowej



twór siatkowaty – bierze udział w procesach świadomości. Poprzez działanie na twór siatkowaty anestetyki

wywołują utratę świadomości.



wzgórze - punkt uchwytu dla wszystkich lotnych anestetyków, N

2

O i różnych anestetyków i.v.

(np. barbituranów). Zależny od dawki wzrost latencji i spadek amplitudy w drogach czuciowych rogu tylnego i
jąder siatkowatych wzgórza.



rdzeo kręgowy – punkt uchwytu dla wielu środków zależnie od dawki. Powoduje hamowanie spontanicznej i

wywołanej aktywności komórek rogów tylnych rdzenia.



kanały jonowe (zależne od potencjału kanały sodowe i potasowe) – w niewielkim stopniu wrażliwe na anestetyki

lotne. Efekty widoczne dopiero przy wielokrotnościach dawek stosowanych.



zależne od potencjału kanały wapniowe – anestetyki wziewne



kanały jonowe aktywowane przez glutaminian



kanały jonowe aktywowane przez GABA

Reguła Mayera-Overtona (zależnośd liniowa pomiędzy współczynnikiem rozdziału olej/gaz a siłą działania anestetyku
lotnego): im większa rozpuszczalnośd w lipidach tym silniejsze działanie znieczulające i niższe minimalne stężenie
pęcherzykowe.

Zalety intubacji dotchawiczej:



dobra separacja przewodu pokarmowego od układu oddechowego



możliwośd dokładnej kontroli wentylacji



umożliwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w warunkach dobrego zwiotczenia mięśniowego

UKŁADY ANESTETYCZNE:

Układ łączy aparat z pacjentem. Służy dostarczaniu gazów i tlenu oraz usuwaniu CO

2

.

Cechy idealnego układu anestetycznego:



dokładnośd i precyzja w podawaniu mieszanki wdechowej



mała przestrzeo martwa



efektywna eliminacja CO

2



małe opory oddechowe



zapobieganie utracie wilgotności i ciepła podczas oddychania



bezpieczny i wygodny w użyciu

Układ otwarty:



kontakt gazów wdechowych i wydechowych z powietrzem atmosferycznym



brak oddechu zwrotnego



metoda historyczna



monitorowanie uśpienia metodą Guedela, obserwacja źrenic

Zalety:
+ brak oporów oddechowych
+ brak oddechu zwrotnego
Wady:
- anestetyki w dużej ilości ulatniają się do Sali operacyjnej
- brak możliwości kontroli wentylacji
- możliwośd wybuchu (eter)
- niestabilny poziom znieczulenia (regulowany przez pacjenta)

Układ półotwarty:



kontakt jedynie gazów wydechowych z powietrzem atmosferycznym



brak oddechu zwrotnego



obecnie stosuje się tylko u małych dzieci (między 6 a 8 rokiem życia) mających masę 20-30kg

Zalety:
+ kontrola wentylacji (worek)
+ kontrola poziomu anestezji
+ dobra eliminacja CO

2

+ mała przestrzeo martwa
+ mały opór oddechowy (brak zastawek)
Wady:
- duże zużycie anestetyków, ulatniające się do sali operacyjnej
- utrata wilgotności podczas oddychania
- w przypadku zastawki – opory oddechowe

UKŁADY OKRĘŻNE:
Układ półzamknięty:



kontakt tylko części gazów oddechowych z powietrzem atmosferycznym



oddech zwrotny

Zalety:
+ możliwośd kontroli wentylacji
+ łatwośd kontroli poziomu anestezji
+ mała utrata wilgotności i ciepła
+ dopływ świeżych gazów mniejszy niż wentylacja minutowa
+ mniejsze zanieczyszczenie Sali operacyjnej
Wady:
- opory oddechowe ograniczające zastosowanie do większych dzieci i dorosłych
oddech zwrotny wymuszający stosowanie pochłaniacza CO

2

koniecznośd stosowania zastawek
- większe rozmiary

Układ zamknięty:



brak kontaktu gazów z powietrzem atmosferycznym



całkowity oddech zwrotny

Zalety:
+ możliwośd kontroli wentylacji
+ mały dopływ świeżych gazów (0,5l/min)
+ minimalne zanieczyszczenie Sali operacyjnej
+ maksymalne ogrzanie i nawilżanie powietrza oddechowego
Wady:
- opory oddechowe ograniczające zastosowanie do większych dzieci i dorosłych
- oddech zwrotny (pochłaniacze)
- koniecznośd stałej kontroli O

2

- znieczulenie trudne do prowadzenia

U pacjentów niezbyt dobrze tolerujących układ zamknięty przechodzi się na układ półzamknięty.

Dwiczenie nr 3


Farmakologia najczęściej używanych anestetyków



Anestetyki wziewne – gazy (podtlenek azotu) lub ciecze, które po osiągnięciu punktu wrzenia w specjalnym

parowniku przechodzą w stan lotny. Stosowane przez drogi oddechowe dyfundują z płuc do krwi, a następnie na
zasadzie rozpuszczalności dostają się do tkanek, w tym do mózgu.

o Minimalne stężenie anestetyczne to stężenie przy którym połowa znieczulanych pacjentów nie reaguje

odruchami obronnymi na nacięcie skóry.

o Siłę działania anestetyków wziewnych określa minimalne stężenie w powietrzu pęcherzykowym -

Minimal Alveolar Concentration, mierzone w %. Dla uzyskania określonej głębokości znieczulenia
konieczne jest określone MAC. Najczęściej stosowane w znieczuleniu złożonym to 0,5 do 2 vol%.

o Margines bezpieczeostwa anestetyków wziewnych jest wąski: 2-4-krotne zwiększenie prawidłowej

dawki znieczulenia może spowodowad zatrzymanie krążenia. Dlatego znieczulenie wziewne łączy się z
dożylnym, podając anestetyki dożylne, opioidy i środki zwiotczające (znieczulenie złożone lub
dodatkowo ze znieczuleniem przewodowym = znieczulenie kombinowane.)

o MAC obniżają: wiek pacjenta, hipotermia, hipotonia, hipoksja, ciężka anemia, ciąża, opioidy, środki

uspokajające i nasenne oraz anestetyki (np. N

2

O proporcjonalnie do zastosowanego stężenia). MAC

podnoszą: gorączka, długotrwałe nadużywanie alkoholu.

o Stosowane obecnie anestetyki wziewne - MAC: N

2

O – 105 (wycofywany ze względu na toksyczne

działanie na szpik kostny), halotan – 0,75 enfluran – 1,68, izofluran – 1,2 i najnowsze: desfluran – 6-7,
sewofluran – 1,6.



Anestetyki dożylne – są stosowane do: indukcji, krótkotrwałego znieczulenia dożylnego, całkowitego

znieczulenia dożylnego (Total IntraVenous Anaesthesia), sedacji.

o Szybkodziałające - indukcyjne: barbiturany (metoheksital, tiopental) oraz etomidat, propofol.
o Wolnodziałajace: benzodiazepiny (diazepam, midazolam); neuroleptyki (droperidol oraz ketamina) i

opioidy stosowane w dużych dawkach (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl).

Działanie

Tiopental

Metoheksital

Propofol

Ketamina

Etomidat

Szybki początek

+

+

+

-

+

Budzenie, zależne od:
- redystrybucji
- metabolizmu

wolne

+

średnie

+
+

szybkie

+
+

wolne

+

średnie

+

Kumulacja leku

++

+

-

-

-

Indukcja:
- pobudzenie
- powikłania oddechowe

szybka

-

+/-

szybka

+

+/-

szybka

+
+

średnia

+

-

szybka

+++

-

Spadek RR

++

+

++

-

+/-

Analgezja

-

-

-

++

-

Torowanie bólu

+

+

+

-

?

Interakcje ze śr. zwiotcz.

-

-

-

-

-

Wymioty pooperacyjne

-

-

-

++

+

Stan majaczeniowy

-

-

-

++

-

Bezpieczeostwo w porfirii

-

-

+

+

-

Dawka i.v. na kg m.c.:

3-5 mg

1-2 mg

1-2 mg

1-2,5 mg

0,1-0,3 mg

Komentarze:

Stosowano
dawniej do
utrzymywania w
śnie pacjenta w
ciężkim stanie
(OIT). Obecnie
wyparty przez
propofol (mniej
obj. niepoż.)

Szybko indukuje i
umożliwia szybkie
wybudzenie.
Wady:
kardiodepresyjny
(głównie u osób
obciążonych
kardiologicznie),
reakcje
uczuleniowe

Wywołuje tzw anestezję
zdysocjowaną (niejedno
czasową). Najpierw
efekt p/bólowy, później
uśpienie. Bardzo często
powoduje halucynacje
(podaje się BZD)
Podwyższa ciśnienie
śródczaszkowe.
Stosowana u pacjentów
wstrząsowych (nie działa
kardiodepresyjnie).

Po ketaminie
najmniej
kardiodepresyjny.
Wywołuje
mioklonie, działa
depresyjnie na
nadnercza (nawet 2
tyg. stłumienia
czynności wydz.)

Benzodiazepiny: (premedykacja, indukcja, sedacja)



Midazolam – (dormicum, midanium) 0,15 -0,3mg/kg



Lorazepam 0,02mg/kg



Diazepam (relanium) – 0,2 – 1mg/kg

Flumazenil (anexate) – 0,1 – 0,2mg do 3mg antagonista benzodiazepine

Opioidy:



śródoperacyjnie:



Fentanyl – 1 – 5mcg/kg wlew 2 – 10mcg/kg/godz.



Alfentanyl – 5 – 10 mcg/kg wlew 3 -5mcg/kg/godz.



Sufentanyl – 0,3 – 1 mcg/kg, wlew 0,3 – 1mcg/kg/godz.



Remifentanyl – wlew 0,1 – 0,5mcg/kg/min



pooperacyjnie:



Morfina 5 – 10mg s/c, im co 4godz.



Petydyna (dolargan) – 1mg/kg im co 4-6godz.

Nalokson: antagonista opioidów 0,4 – 0,8mg IV


ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE:

 powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni prążkowanych,

miejscem ich działania jest złącze (synapsa) nerwowo-mięśniowe.

Cel stosowania:

 intubacja
 prowadzenie sztucznej wentylacji
 ułatwienie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Depolaryzujące:
Agonistyczne z ACh ale przedłużone działanie na postsynaptyczny receptor -> przedłużona depolaryzacja -> zwiotczenie.

1. Sukcynylocholina (Scolina)

Zalety:



najlepsze warunki intubacji



krótko i szybko działa



nie działa na zwieracz dolny przełyku

Wady:



wzmożone wydzielanie w drzewie oskrzelowym



obkurczenie oskrzeli



bradykardia i spadek ciśnienia (uwalnia histaminę)



uwalnia potas z komórek (szczególnie niebezpieczne u chorych oparzonych – ryzyko

zatrzymania krążenia wskutek hiperkaliemii)



wywołuje drżenia pęczkowe (mocne skurcze) – chory odczuwa bóle mięśni po operacji



zwiększa ciśnienie śródczaszkowe i śródgałkowe

Zastosowanie:



trudne warunki intubacji



chorzy z „pełnym żołądkiem” (otyłośd, niedrożnośd, kobiety w ciąży, itp.)

Niedepolaryzujące:
Zablokowanie AChR bez wywołania potencjału czynnościowego -> niewrażliwośd receptora na ACh -> zwiotczenie

1. Atrakurium (6 izomerów), cis-atrakurium (pozbawione izomeru odpowiedzialnego za uwalnianie histaminy a więc

mniejszy efekt kardiodepresyjny).



zjawisko eliminacji Hoffmana – samoistne rozkładanie się związku w surowicy, bez obciążania nerek

(istotne u pacjentów z chorobą nerek)



wykazują działanie drgawko twórcze

2. Miwakurium



krótkodziałający (15 minut)



sam się rozkłada w organizmie



uwalnia histaminę (spadek BP)

3. Pankuronium, wekuronium, rokuronium



pochodne sterydowe, starsze



działają około 30 minut



stabilne kardiologicznie, nie uwalniają histaminy



rzadko wywołują bradykardię

Pankuronium – najstarszy, najbardziej stabilny, nie daje bradykardii. Stosowany chętnie w kardiochirurgii.
Wadą jest kumulacja.
Rokuronium – najnowszy, daje bardzo dobre warunki intubacji (jak sukcynylocholina) ale długo działa więc
wymaga posiadania antidotum (sugamadeks/Bridion – odtrutka na rokuronium, wekuronium)

Monitorowanie zwiotczenia mięśni:



kliniczne

o śródoperacyjnie: powrót spontanicznych ruchów kooczyn, tłoczni brzusznej, napięcia mięśni palców,

ruchów oddechowych, przełykania

o pooperacyjnie: otwieranie oczu, przełykanie, odkrztuszanie, ściśnięcie dłoni, uniesienie i utrzymanie

uniesionej głowy przez kilka sekund, spontaniczny i wydolny oddech



przyrządowe – przezskórna stymulacja nerwu obwodowego i ocena skurczu mięśnia, zaopatrywanego przez ten

nerw. Reakcję ocenia się wizualnie, dotykiem, EMG lub akcelerometrycznie. Najczęściej pobudza się nerw
łokciowy w nadgarstku i sprawdza skurcz palców (mięsieo przywodziciel kciuka i mięsieo zginacz palców).
Ciąg czterech (Train of four; TOF) seria pojedynczych bodźców stosowanych w odstępach w odstępach 0,5 s ( f= 2
Hz). Musi byd zablokowane około 70% receptorów aby amplituda skurczu się zmieniła. TOFR: stosunek czwartej
reakcji na bodziec do pierwszej – nasilenie blokady jest proporcjonalne do ilorazu.



TOFR > 0,7 (czwarta reakcja stanowi co najmniej 70% pierwszej) powracająca czynnośd mięśni- pacjent może
otworzyd oczy, unieśd głowę, wysunąd język, uścisnąd rękę



TOFR < 0,6- 0znaki osłabienia mięśni: opadanie powiek, trudności w oddychaniu, mówieniu, przełykaniu



TOFR 0,6-0,7- wskazuje na wystarczającą czynnośd mięśni oddechowych ale pacjent może skarżyd się na
trudności w oddychaniu

ANESTETYKI WZIEWNE

Gazowe:

1. Podtlenek azotu



działanie przeciwbólowe i euforyzujące



szybko działa i się usuwa



działa kardiodepresyjnie



podawany z tlenem (1/3 ~ 2/3)



przechodzi do przestrzeni pustych w organizmie (przewód pokarmowy, itp.)



może wywoływad chłoniaki, działa teratogennie



zanieczyszcza środowisko



czasem stosowany jako środek przeciwbólowy (pogotowie, przy porodzie)

Lotne:

1. Halotan



znaczenie historyczne

Zalety: mocno rozszerza oskrzela (był stosowany u astmatyków)
Wady: kardiodepresja (duża), wywoływanie arytmii, uwrażliwienie serca na katecholaminy (nawet
zatrzymanie krążenia), toksyczne uszkodzenie wątroby

2. Enfluran



rzadko stosowany



może wywoład niewydolnośd nerek



może wywoład napady drgawkowe

Obecnie stosowane:

3. Izofluran



długie oczekiwanie, powolne usuwanie



zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, nie nadaje się do neurochirurgii

4. Sewofluran



szybko się wprowadza, szybkie wybudzanie



nie podrażnia dróg oddechowych



rozkłada się do fluorków, ale nie ma to znaczenia klinicznego



obniża BP, wywołuje bradykardię, ale jest dośd chętnie stosowany w kardiochirurgii (działa protekcyjnie

na naczynia wieocowe)



VIMA – całkowite znieczulenie sewofluranem

5. Desfluran



droższy, ma mniej przyjemny zapach, może podrażniad drogi oddechowe



posiada najkorzystniejszy (najniższy) rozdział krew/gaz = bardzo szybko działa i wybudza

TIVA – całkowite znieczulenie dożylne



składa się ze środka znieczulającego (głównie propofol), opioidu, środka zwiotczającego



można stosowad praktycznie do wszystkich zabiegów a szczególnie w zabiegach neurochirurgicznych na głowie



podaje się głównie we wlewie ciągłym, ew. w dawkach frakcjonowanych



chętnie stosowane ze względu na szybkie wybudzanie.

SEDACJA
Cele:



uspokojenie



zmniejszenie lub uwolnienie od bólu



umożliwienie odpoczynku



wyłączenie świadomości, niepamięci przykrych lub bolesnych zabiegów



uzyskanie stabilności krążeniowej i oddechowej

Analgosedacja – znieczulenie miejscowe/ analgetyki dożylne (opioidy) + sedacja

Wskazania :

1. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi diagnostyczne: badania obrazowe, cysto-, broncho-, gastro-, kolonoskopie
2. zabiegi operacyjne lub lecznicze: wszczepianie kardiowerterów i ich testy, artroskopie kolana, operacje zadmy,

tonsillektomie, koronarografie itp

3. zabiegi operacyjne w znieczuleniach regionalnych: operacje żylaków, przepuklin, operacje urologiczne,

ortopedyczne, ginekologiczne

Skala Ramseya

1. niespokojny, podniecony
2. współpracujący, zorientowany, spokojny
3. podsypiający, odpowiada tylko na komendę (sedacja)

optymalna sedacja

4. zamknięte oczy, reaguje na głos lub lekkie puknięcie w czoło (głęboka sedacja)
5. śpi, bardzo leniwie reaguje na głos lub puknięcie
6. śpi nie reaguje na głos lub pukniecie w czoło

Środki stosowane w sedacji:

1. Klasyczne dożylne środki do indukcji ale w mniejszych dawkach (działanie w czasie jednego krążenia ramię-mózg),

np.: barbiturany (tiopental, metoheksital) oraz etomidat i propofol.

2. Opioidy (w nieco większych dawkach): petydyna, morfina, fentanyl, al-, sufentanyl, nalbufina, pentazocyna.
3. Pochodne fenylocyklidyny: ketamina.
4. Benzodwuazepiny: midazolam, diazepam.
5. Neuroleptyki: chlorpromazyna, promazyna, perazyna, DHBP, haloperidol.

Z wyjątkiem benzodwuazepin i opioidów, zakres terapeutyczny pozwalający na sedację bez indukcji znieczulenia jest
nadzwyczaj wąski!
Uwaga: nadmierna sedacja to:



depresja oddechowa (zaburzenia drożności dróg oddechowych/wentylacji),



zniesienie odruchów krtaniowych (możliwośd aspiracji)



depresja krążeniowa.



możliwe reakcje paradoksalne, kurcz krtani.

Warunki bezpieczeostwa:



ciągły dostęp dożylny (kaniula),



dostępnośd ciągłego monitorowania przy użyciu pulsoksymetru i EKG,



bezpośredni dostęp do sprzętu resuscytacyjnego, leków, tlenu oraz ssaka,



możliwośd prowadzenia intensywnej opieki.

Metody:



bolus



miareczkowanie (stopniowanie, konieczne u pacjentów starszych i wyniszczonych)



ciągły wlew



sedacja sterowana przez pacjenta (PCS)

Postępowanie pooperacyjne:

Bezpośredni okres pooperacyjny jest okresem, w którym może dojśd do stanów zagrożenia życia związanych ze
znieczuleniem i operacją. Dlatego chory powinien po znieczuleniu trafiad do sali wybudzeo lub pooperacyjnej. Sala
wybudzeo powinna znajdowad się w bezpośrednim sąsiedztwie lub w obrębie bloku operacyjnego i powinien pracowad w
niej wykwalifikowany zespół pielęgniarek anestezjologicznych pod nadzorem lekarza anestezjologa. Ilośd łóżek w sali
wybudzeo powinna odpowiadad ilości sal operacyjnych, a każde stanowisko wyposażone w źródło tlenu, sprężone
powietrze, ssanie oraz monitor EKG, pulsoksymetr, aparat do pomiaru ciśnienia krwi, termometr i ogólnie dostępny w sali
zestaw reanimacyjny z defibrylatorem, płynami i lekami pierwszej pomocy w różnych stanach. Do sali wybudzeo
kwalifikowani są chorzy, którzy nie wymagają podtrzymywania funkcji życiowych.

Skala Aldreta oceny świadomości chorego i wydolności mięśni po znieczuleniu:

Aktywnośd ruchowa
2 pkt. Porusza samoistnie 4 kooczynami samoistnie lub na żądanie
1 pkt. Porusza dwoma kooczynami samoistnie lub na żądanie
0 pkt Nie porusza kooczynami ani samoistnie ani na żądanie
Oddech
2 pkt. W pełni wydolny
1 pkt. Nieregularny, nie w pełni wydolny
0 pkt Bezdech
Krążenie
2 pkt. Ciśnienie +/- 20% wartości z przed znieczulenia
1 pkt. Cisnienie 20-50% wartości z przed znieczulenia
0 pkt Ciśnienie 50% wartości z przed znieczulenia
Stan świadomości
2 pkt. W pełni świadomy
1 pkt. Podsypiający, reaguje na głos
0 pkt. Bez reakcji
Zabarwienie skóry
2 pkt. Różowe
1 pkt. Blada, podżółcona, obecnośd przebarwieo
0 pkt. Sina



Chory może byd odesłany do oddziału z 10 pkt., a do sali pooperacyjnej z 8 pkt.

Transport pacjentów z sali operacyjnej odbywa się w obecności anestezjologa i pielęgniarki oraz w
zabezpieczeniu reanimacyjnym (AMBU + tlen + leki).
Wszyscy pacjenci w czasie transportu powinni: leżed na boku, mied monitorowaną saturację krwi i zastosowaną
tlenoterapię wg potrzeb.



Na sali wybudzeo/pooperacyjnej anestezjolog przekazuje informacje dotyczące zabiegu i znieczulenia. W karcie

zleceo lub protokole przekazania wpisuje dane personalne, rozpoznanie, rodzaj zabiegu i znieczulenia, przebieg
znieczulenia oraz ewentualne powikłania, ilośd przetoczonych płynów, krwi, utratę krwi i ilośd moczu, zlecenia
swoje i operatora oraz aktualny stan kliniczny.



Na sali wybudzeo/pooperacyjnej chory powinien otrzymywad nawilżony tlen, byd podłączony do monitora EKG i

pulsoksymetru. Ocena kliniczna oraz parametrów życiowych prowadzona przez pielegniarkę powinna dotyczyd:
stanu świadomości, odczuwanego bólu, możliwości poruszania się, wydolności oddechowej, stanu krążenia,
temperatury ciała, koloru skóry, bilansu płynowego. Przez pierwszą godzinę ciśnienie tętnicze krwi powinno byd
kontrolowane co 15 min., a saturacja ciągle. Wszystkie wskaźniki życiowe, podawane leki, płyny, zawartości z
drenów - notowane są w karcie obserwacyjnej.

Wczesne powikłania pooperacyjne



Przedłużone budzenie: przedawkowanie anestetyków, hiperwentylacja, hipoglikemia, ciężka hiperkapnia,

zaburzenia mózgowe np. udar mózgowy.



Pobudzenie psychoruchowe: niedotlenienie, hiperkapnia, zatrzymanie moczu, ból, lęk, rozdęcie żołądka,

odstawienia alkoholu/leków psychotropowych.



Zaburzenia oddychania mogą byd związane z niedrożnością dróg oddechowych.

o U pacjentów nieprzytomnych, niewybudzonych spowodowane są najczęściej zapadaniem się języka,

gromadzącą się w gardle śliną, krwią lub kurczem krtani (reakcja na leki, ślinę, krew czy na rurkę ustno-
gardłową).

o Rzadziej zdarzają się: „osłabienie mięśniowe” – rekuraryzacja lub depresja ośrodkowa (działanie

opioidów, anestetyków).

o Inne: niedodma, odma opłucnowa, obrzęk płuc, zatorowośd płucna, aspiracja treści żołądkowej lub krwi

do płuc, dreszcze, hipertermia.

Postępowanie: odessanie z nosogardła, udrożnienie dróg oddechowych, zastosowanie tlenoterapii biernej lub
czynnej - wspomaganie oddechu pacjenta 100% O

2

(na maskę/intubacja, AMBU), leczenie przyczynowe.

Miarodajnym potwierdzeniem stanu oddechowego pacjenta jest wynik badania gazometrycznego (krew
włośniczkowa, tętnicza).



Zaburzenia krążenia:

o Hipotensja najczęściej spowodowana jest hipowolemią (niedostateczne uzupełnianie płynami

infuzyjnymi lub krwi w czasie znieczulenia lub utratą krwi w okresie pooperacyjnym), rzadziej
niewydolnością krążenia, lekami rozszerzającymi naczynia czy blokadą centralną, posocznicą, odmą
opłucnową, zatorem płuc, tamponadą serca, niewydolnością nadnerczy .

o Tachykardia może mied miejsce z powodu: bólu, niepokoju, hipowolemii, niedotlenienia, gorączki,

posocznicy, nadczynności tarczycy, guza chromochłonnego.

o Bradykardia może byd spowodowana resztkowym działanie leków (prostygmina), ciężkim

niedotlenieniem, bólem, oziębieniem.

o Nadciśnienie może byd spowodowane bólem, lękiem, niepokojem, niedotlenieniem, hiperkapnią,

hiperwolemią, u chorych ze źle kontrolowaną chorobą nadciśnieniową, nadmiernie wypełnionym
pęcherzem moczowym.

o Zaburzenia rytmu serca mogą byd związane z bólem, zaburzeniami elektrolitowymi (zwłaszcza

hipokaliemią), niedotlenieniem, hiperkapnią, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej, zatruciem
naparstnicą, istniejącymi wcześniej chorobami serca (choroba niedokrwienna).

o Zatrzymanie krążenia spowodowane jest niedotlenieniem w następstwie zatrzymania oddechu lub

niedrożności oddechowej oraz zaburzeniami elektrolitowymi i zatorem płuc.



Zaburzenia wodno-elektrolitowe związane są najczęściej z niedostateczną podażą płynów i elektrolitów w

okresie przed i operacyjnym.



Krwawienie – obfite: najczęściej z przyczyny chirurgicznej, rzadziej koagulolopatii.



Oziębienie/dreszcze: najczęściej po długotrwałych operacjach, z otwarciem dużych jam ciała. Chory powinien

mied kontrolowaną temperaturę oraz włączone postępowanie zapobiegające hipotermii, jest to szczególnie
ważne dla noworodków i niemowląt – stosujemy ogrzewanie, przetaczanie płynów z cieplarki w temp. 37

o

C.



Hipertermia najczęściej spowodowana jest infekcją istniejącą wcześniej lub pojawiająca się po operacjach jelit i

zabiegach urologicznych, działaniem atropiny (zwłaszcza u małych dzieci), ciał pirogennych (np. z krwi lub płynów
infuzyjnych) i bardzo rzadko, niezwykle groźna hipertermią złośliwą.



Nudności i wymioty należą do najczęstszych powikłao po znieczuleniu ogólnym i przewodowym (ok. 30%).

W leczeniu: odbarczamy żołądek, stosujemy: droperidol/metoklopramid/promazynę/ondansetron (Zofran 4-8
mg i.v.)



Skąpomocz / trudności w oddaniu moczu.

Dwiczenie 4

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE:

Znieczulenie przewodowe – kontrolowane, odwracalne hamowanie/blokowanie przewodnictwa impulsów nerwowych
przez środki analgezji miejscowej.



znieczulenie regionalne obejmuje jedynie operowaną okolicę bez konieczności farmakologicznego
prowokowania snu (ewentualnie można podad leki sedacyjne)



długi i zależny od rodzaju środka czas działania, rozciąga się często na okres pooperacyjny.

Podział:



znieczulenie powierzchniowe



znieczulenie nasiękowe



znieczulenie odcinkowe dożylne



blokada nerwów obwodowych, pni nerwowych lub splotów



blokada centralna

 znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne)
 znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)
 znieczulenie przykręgowe



znieczulenie doopłucnowe, dootrzewnowe

Znieczulenie powierzchniowe:



bezpośrednie działanie środka miejscowo znieczulającego na błonę śluzową lub skórę



obszar: błony śluzowe (spojówki, jama nosowa, drogi oddechowe), skóra

Preparaty:



krem EMLA (prilokaina, lignokaina) pod opatrunek okluzyjny



żel, aerozol (2% lignokaina) – najczęściej zabiegi diagnostyczne

Znieczulenie nasiękowe:



polega na zablokowaniu czuciowych zakooczeo nerwowych przez wstrzyknięcie leku w tkanki



obszar znieczulenia: obręb samej skóry, struktury lub narządy położone wewnętrzni

Preparaty:



0,5%-1% roztwory lignokainy



0,25% roztwory bupiwakainy

Czas trwania analgezji można wydłużyd stosując dodatek adrenaliny
Szerokie zastosowanie: opracowywanie ran, szycie ran, kaniulacja naczyo, operacje przepuklin, żylaków, wycinanie zmian
skórnych.
Uwaga: zawsze należy przed każdym wstrzyknięciem zaaspirowad (zapobieganie podaniu systemowemu)


Znieczulenie odcinkowe dożylne (Blokada Bier’a)



polega na podaniu roztworu środka miejscowo znieczulającego do uprzednio opróżnionych z krwi naczyo żylnych

kooczyny górnej, rzadziej dolnej (części dystalnych)



opróżnienie uzyskuje się stosując specjalne opaski (mankiety) wypełniane powietrzem pod kontrolą ciśnienia

(ciśnienie w mankiecie przekracza o 100 mmHg ciśnienie skurczowe pacjenta)



na analgezję w tym typie znieczulenia wpływa:

 obecnośd analgetyku miejscowego w zakooczeniach nerwowych i nerwach
 penetracja analgetyku do dużych pni nerwowych (np. w obszarze stawu łokciowego)
 ustanie krążenia i oksygenacji tkanek
 ochłodzenie

Obszar znieczulenia: kooczyna górna, rzadziej dolna
Preparaty: 0,5% roztwór lignokainy 40 ml
Unika się podawania innych analgetyków miejscowych (bupiwakaina, ropiwakaina) ze względu na kardiotoksycznośd
Zastosowanie: ortopedia, chirurgia ręki
Uwaga: zabieg powinien byd krótki (45-90 minut). Jeśli natomiast zabieg jest bardzo krótki – należy odczekad i zwalniad
zacisk stopniowo.

Blokady nerwów obwodowych, pni nerwowych i splotów nerwowych



polega na podaniu środka miejscowo znieczulającego w okolicę nerwu obwodowego, pnia nerwowego lub splotu

nerwowego



zapewnia znacznie większy zakres znieczulenia niż znieczulenie nasiękowe, przy użyciu mniejszej ilości środka



zablokowane przewodnictwo dotyczy zarówno nerwów czuciowych jak i ruchowych



długi czas trwania znieczulenia



lokalizacja nerwu lub splotu odbywa się za pomocą igły, stymulatora nerwów (parestezje) lub USG

Preparaty:



1%-2% roztwory lignokainy (działa krócej i szybciej)



0,5% roztwory bupiwakainy (działa później i dłużej)



1% roztwory ropiwakainy



lub ich mieszaniny

Przykładowe blokady nerwów obwodowych:

 kooczyna górna: blokada nerwu pośrodkowego, łokciowego, promieniowego
 kooczyna dolna: blokada nerwu udowego, kulszowego, skórnego bocznego uda
 klatka piersiowa: blokada nerwów międzyżebrowych

Przykładowe blokady splotów nerwowych:

 blokada splotu ramiennego (dojście pomiędzy mięśniami pochyłymi, pachowe, nadobojczykowe)
 blokada splotu lędźwiowego

Zastosowanie: operacje ortopedyczne w obrębie obręczy barkowej i miednicznej, kooczyn górnych i dolnych. Chirurgia
ogólna, ginekologia.

Blokada centralna (ZOP i znieczulenie podpajęczynówkowe)
Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZOP, epiduralne)



polega na zablokowaniu przewodnictwa nerwowego poprzez podanie środka do przestrzeni zewnątrzoponowej

kanału kręgowego

Anatomia: przestrzeo zewnątrzoponowa znajduje się pomiędzy dwoma blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego
(wewnętrzna łącząca się z pajęczynówką i zewnętrzna wyściełająca kanał kręgowy). Rozciąga się od otworu potylicznego
wielkiego do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadło krzyżowo-guziczne. Worek oponowy kooczy się w połowie
długości kanału kości krzyżowej na dolnej krawędzi S2. Przestrzeo zewnątrzoponowa osiąga największą szerokośd w
odcinku lędźwiowym L2-L3 (5-6 mm), w odcinku piersiowym 3-5 mm, odcinku szyjnym 1,5-2 mm. W przestrzeni znajdują
się korzenie nerwów, tk. łączna, sploty naczyniowe.



ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej jest niższe niż atmosferyczne

Podany do przestrzeni zewnątrzoponowej lek może :



blokowad przewodnictwo w korzeniach nerwowych



przenikad przez wypustki opony twardej w miejscu połączenia korzeni tylnych i przednich



przenikad do przestrzeni podpajeczynówkowej

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej igłą Tuchy:



metodą spadku oporu (powietrze/sól fizjologiczna łatwo opuszcza strzykawkę)



metodą wiszącej kropli

Preparaty:



1%-2% roztwory lignokainy



0,125-0,5% roztwory bupiwakainy



0,5-1% roztwory ropiwakainy



dodatek adrenaliny i opioidów: sufentanyl, morfina (tzw. Spinal)

Zastosowanie i wskazania:



położnictwo (poród, ciecie cesarskie)



chirurgia (operacje przepuklin, żylaków, analgezja złamao żeber, rany po operacjach torakochirurgicznych)



ortopedia (operacje w obrębie kooczyny dolnej)



analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika (ciągła)



analgezja pourazowa



analgezja bólu nowotworowego, przewlekłego

Ogólne skutki znieczulenia:



blokada współczulna – hipotonia, bradykardia



zmniejszenie przepływu krwi przez narządy miąższowe



atonia pęcherza moczowego z zatrzymanie moczu

Zalety tego typu znieczulenia:



pacjent bardziej stabilny hemodynamicznie



chętnie stosowane w celu zostawienia cewnika (analgezja pooperacyjna)

Przeciwwskazania:



bezwzględne: brak zgody chorego, zaburzenia krzepnięcia krwi, infekcje w miejscu wkłucia, wstrząs *Jeśli pacjent

jest we wstrząsie to ŻADNEGO znieczulenia przewodowego nie można robid+



względne: hipowolemia (znieczulenie możliwe po wyrównaniu zaburzeo wolemii), posocznica/sepsa,

towarzyszące choroby neurologiczne

Powikłania:



przypadkowe nakłucie opony twardej i niezamierzone podanie środka do przestrzeni podpajęczynówkowej

(całkowite znieczulenie rdzeniowe) – spadek BP, całkowity paraliż przy zachowaniu świadomości



nakłucie naczynia w przestrzeni zewnątrzoponowej



uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzeni rdzeniowych



krwiak lub ropieo przestrzeni zewnątrzoponowej



hipotonia znacznego stopnia

Podawanie:



pojedynczą dawką 2ml/segment (przeważnie do 10-20ml)



ciągłe (cewnik)

Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)



polega na blokowaniu przewodnictwa nerwowego przez podanie środka miejscowo znieczulającego do

przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym

Anatomia: przestrzeo podpajęczynówkowa zawarta jest pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką, zawiera płyn mózgowo-
rdzeniowy, korzenie nerwów rdzeniowych i naczynia rdzenia kręgowego. Rdzeo kręgowy i kooczący go stożek nerwowy
znajduje się na wysokości L1-L2. Punkcja przestrzeni podpajeczynówkowej powinna byd wykonywana na poziomie L3-L4 i
L4-L5. Linia międzygrzebieniowa (linia łącząca górne brzegi kolców biodrowych) znajduje się na wysokości wyrostka
kolczystego L4 lub przestrzeni L4-L5.
Po podaniu środka do przestrzeni podpajeczynówkowej następuje:



blokada współczulna



blokada czuciowa



blokada ruchowa

Preparaty: hiperbaryczne środki znieczulenia przewodowego (ciężar właściwy środka jest większy od ciężaru właściwego

płynu mózgowo-rdzeniowego) *w ZOP stosuje się hipo-, izo- i hiperbaryczne]



0,5% Bupiwakaina Spinal Heavy



5% Lignokaina Grave

Zakres znieczulenia obejmuje: kooczyny dolne, miednicę mniejszą, jamę brzuszną, może sięgad do wysokości Th6
Identyfikacja igłą rdzeniową – wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdza poprawną identyfikację
Ogólne skutki znieczulenia:



hipotonia, bradykardia, obniżenie obwodowego oporu naczyniowego



dusznośd



atonia pęcherza moczowego



zahamowanie wydzielania amin katecholowych

Zastosowanie i wskazania: położnictwo (cięcia cesarskie – metoda preferowana), ginekologia (operacje w obrębie jamy
brzusznej i miednicy mniejszej), urologia i chirurgia ogólna, ortopedia
Przeciwwskazania:



bezwzględne: brak zgody pacjenta, zaburzenia krzepnięcia, stan zapalny skóry w miejscu wkłucia,

posocznica/sepsa, hipowolemia, wstrząs, niektóre choroby układu krążenia (zawał serca, wady serca, ciężkie
postacie nadciśnienia tętniczego) – bo może wystąpid hipotonia z powodu spadku oporu w połowie ciała.



względne: znaczne zniekształcenie kręgosłupa, silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie, zapalenia stawów,

osteoporoza, dyskopatie, przerzuty do kręgosłupa

Powikłania:



wczesne: hipotonia, nudności, wymioty, bradykardia, całkowite znieczulenie podpajeczynówkowe, spadek

temperatury ciała



późne: zatrzymanie moczu, bóle pleców, popunkcyjne bóle głowy (częstośd: 0,2-24%, leczy się długim leżeniem,

kofeiną), powikłania neurologiczne (krwiak, zakażenie, ropieo, zespół ogona kooskiego)

Podawanie:



znieczulenie podpajęczynówkowe pojedynczą dawką i ciągłe (cewnik)



wykonuje się tzw. barbotaż (mieszanie w strzykawce leku z PMR)

Znieczulenie kombinowane podpajęczynówkowo-zewnatrzoponowe (CSE)



znieczulenie łączące technikę rdzeniową i zewnątrzoponową ciągłą



wykonywane w jednej przestrzeni (specjalny zestaw) lub w dwóch przestrzeniach



technika zapewniająca bardzo szybkie znieczulenie podpajęczynówkowe, które może byd przedłużone za pomocą

leków podanych do cewnika zop lub cewnik zop może służyd jako metoda analgezji pooperacyjnej

Zastosowanie: chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, urologia, ortopedia

Porównanie znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego

Znieczulenie z-op

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Miejsce wkłucia

odcinek L, Th, S, C

odcinek lędźwiowy

Technika punkcji

trudna

łatwa

Miejsce wstrzyknięcia

przestrzeo zewnątrzoponowa

przestrzeo podpajęczynówkowa

Ilośd anestetyku

duża

mała

Początek działania

powolny

szybki

Czas trwania blokady

długi

nie tak długi

Rozprzestrzenianie się

gorzej sterowalne

lepiej sterowalne (hiperbaryczne)

Jakośd znieczulenia

średnia

bardzo dobra

Blokada ruchowa

słabo wyrażona

dobrze wyrażona

Reakcje toksyczne

możliwe

nie należy oczekiwad

Popunkcyjne bóle głowy

nie występują

występują u 0,2-24% pacjentów

Znieczulenie doopłucnowe



polega na podaniu środka miejscowo znieczulającego do jamy opłucnowej

Wskazania: półpasiec międzyżebrowy, stany po operacji sutka, klatki piersiowej
Preparaty:



2% roztwór lignokainy 20-25 ml



0,5% roztwór bupiwakainy 20-25 ml

Obecnie rzadziej stosowane
Wykonywany w linii pachowej środkowej lub pachowej tylnej V,VI,VII międzyżebrze


Środki znieczulenia przewodowego:

Są źle rozpuszczalnymi w wodzie, słabo zasadowymi aromatycznymi aminami

 Aminoestry: kokaina,tetrakaina
 Aminoamidy: prilokaina, lignokaina, bupiwakaina, etidokaina, mepiwakaina, ropiwakaina

Anestetyki lokalne mają właściwości hydro- i lipofilne



rozpuszczalnośd w lipidach warunkuje przenikanie przez błony fosfolipidowe tkanki nerwowej



rozpuszczalnośd w wodzie warunkuje stopieo jonizacji, który jest konieczny do blokowania kanałów sodowych

(napływ jonów sodu zablokowany)

Objawy toksyczne:

 wynikają z przedawkowania lub pomyłkowego wstrzyknięcia donaczyniowego. Toksycznośd dotyczy:



układu nerwowego



układu krążenia



układu oddechowego



Objawy poprzedzające: brak czucia na języku i wargach, metaliczny smak w ustach, sennośd, zawroty głowy,
dzwonienie w uszach, niewyraźna mowa, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie)



Zasadnicze objawy zatrucia: niepokój, drgawki, utrata przytomności, śpiaczka, bedech, hipotonia, arytmie
komorowe, bradykardia, migotanie komór, zatrzymanie krążenia

 Postępowanie w przypadku zatrucia:

 drgawki: podanie dożylne benzodwuazepin
 zatrzymanie oddechu: natychmiastowa intubacja
 zatrzymanie krążenia: resuscytacja krążeniowo-oddechowa
 hipotonia: podad płyny dożynie, włączyd leki wspomagające czynnośd serca (katecholaminy)
 tachyarytmie komorowe lub migotanie komór: kardiowersja lub defibrylacja
 dalsze leczenie w OIT

Warunki bezpiecznego wykonania znieczulenia przewodowego:



stanowisko anestezjologiczne wyposażone w aparat do znieczulenia



zabezpieczenie resuscytacyjne (sprzęt resuscytacyjny)



źródło tlenu



stały dostęp dożylny



stałe monitorowanie pacjenta w czasie znieczulenia

Monitorowanie pacjenta w znieczuleniu przewodowym obejmuje:



układ krążenia: pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią, częstośd serca, EKG, pulsoksymetria



układ oddechowy: obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej, zabarwienie skóry, częstośd oddechów,

saturacja



układ nerwowy: ocena stanu świadomości (kontakt słowno-logiczny z pacjentem)