Nadciśnienie tętnicze

w ciąży

Milena Sęp

SKN przy I Klinice i Katedrze Położnictwa i Ginekologii

WUM

Epidemiologia

• 3 miliony zachorowao rocznie
• 80 tysięcy zgonów matek

• W Polsce NT wikła ok. 6-8 % wszystkich ciąż
• u 5- 20% ciężarnych występuje stan

przedrzucawkowy

Klasyfikacja

•

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (wytyczne z roku 2011)

•

Uprzednio występujące nadciśnienie - > 140/90 mmHg występujące przed ciążą lub
rozwijające się do 20.tygodnia ciąży i utrzymujące się po 12 tygodniu po
rozwiązaniu

•

Nadciśnienie wywołane ciążą - rozwijające się powyżej 20. tygodnia ciąży i
ustępujące do 12. tygodnia po rozwiązaniu ( może przebiegad bez białkomoczu;
jeśli związane z białkomoczem określa się je jako stan przedrzucawkowy)

•

Uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem wywołanym
ciążą z białkomoczem – po 20. tygodniu dalszy wzrost BP, wydalanie białka z
moczem >3g/24h w DZM

•

Nadciśnienie niedające się sklasyfikowad przed porodem - NT stwierdzone po 20.
tygodniu ciąży, jeśli wcześniejsze pomiary nieznane lub niepewne

Klasyfikacja

• Optymalne < 120 i <80
• Prawidłowe 120-129 i/lub <80-84
• Wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89
• Stopieo 1. nadciśnienia (łagodne) 140-159 i/lub 90-99
• Stopieo 2. nadciśnienia (umiarkowane) 160-179 i/lub 100-109
• Stopieo 3. nadciśnienia (ciężkie) > 180 i/lub >110
• Izolowane nadciśnienie skurczowe > 140 i <90

Nadciśnienie przewlekłe

• Pacjentka cierpi na NT przed zajściem w ciążę
• Konieczne planowanie ciąży
• Ocena przyczyny NT (pierwotne/wtórne)
• Ocena zaawansowania choroby i ryzyka

powikłao narządowych

• Zmiana sposobu leczenia : odstawid leki

p/wskazane, zmienid na bezpieczne dla płodu

Pomiary prawidłowe

• Wartości średnie < 135/85 podczas aktywności

dziennej

• 120/80 mmHg w trakcie snu
• Wartości średnie <130/80 w ciągu całej doby

Czynniki predysponujące

•

Pierwsza ciąża

•

Pierwszy poród

•

Wiek < 18. lub >35.

•

Przebyta rzucawka lub wystąpienie stanu przedrzucawkowego w najbliższej
rodzinie

•

Schorzenia naczyo krwionośnych

•

Choroby układowe

•

Współistniejące schorzenia nerek

•

Wielowodzie

•

Ciąża wielopłodowa

•

Cukrzyca

•

Zaśniad groniasty

•

Uogólniony obrzęk płodu

•

Nieprawidłowa dieta ciężarnej

•

stres

Powikłania NT

• Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania

płodu

• Obumarcie płodu
• Wystąpienie stanu

przedrzucawkowego/rzucawki

• Przedwczesne odklejenie łożyska
• Wcześniejsze zakooczenie ciąży

Diagnostyka

• Co najmniej 2 pomiary
• 2 odrębne wizyty lub w przeciągu 6 h

pomiędzy pomiarami

• Pomiar w pozycji siedzącej, po 10 min

odpoczynku

• ABPM – automatyczne ambulatoryjne

monitorowanie BP

(nadciśnienie w ciąży wskazaniem do ABPM, zwłaszcza u kobiet z grup wysokiego

ryzyka, ze współistniejącą cukrzycą lub uszkodzeniem nerek)

Badania dodatkowe

Hemoglobina i hematokryt
Liczba płytek
AST, ALT
LDH
Kwas moczowy
Kreatynina
Badanie moczu (ocena białkomoczu)

Postępowanie

• NT uprzednio istniejące przy wartościach > 140/90

mmHg do 149/94 mmHg - postępowanie

niefarmakologiczne ; farmakologiczne : >150/95 mmHg

• NT uprzednio istniejące objawowe ; wartości >140/90

mmHG - farmakoterapia

• NT wywołane ciążą – podanie leków przy wartościach

>140/90 mmHg

• Wartości SBP > 170 mmHg lub DBP > 110 mmHg –

wskazanie do hospitalizacji

Cel terapii

• Niedopuszczenie do pojawienia się ciężkiego

nadciśnienia z jego konsekwencjami

• Uwaga: agresywna terapia hipotensyjna

powodując niskie „prawidłowe” RR u matki
może byd niekorzystna dla płodu, prowadząc
do ograniczenia przepływu maciczno-
łożyskowego

Stosowane leki

• Metyldopa
• Labetalol
• Nifedypina o przedłużonym uwalnianiu
• Werapamil

*blokerów kanału wapniowego nie stosujemy z

siarczanem magnezu – ryzyko hipotensji

Leki przeciwwskazane

• Bezwględnie : inhibitory konwertazy angitensyny, blokery

receptora dla angiotensyny II; antagoniści aldosteronu (polskie
wytyczne)

• Względnie: diuretyki – nie stosujemy gdy diureza prawidłowa
• Diuretyki pętlowe – ciężka niewydolnośd serca, obrzęk płuc,

oliguria

Przełom nadciśnieniowy

• Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, prowadzący

do zaburzeo czynnościowych, uszkodzenia
OUN, nerek lub serca

• Objawy: silne bóle głowy, ogólny niepokój,

zaburzenia widzenia, nudności, wymioty

Objawy te mogą poprzedzad atak rzucawki

Przełom nadciśnieniowy

• Wymaga zastosowania leków o szybkim

działaniu hipotensyjnym – obniżenie BP w
ciągu kilkudziesięciu minut

• Leki : dihydralazyna, niefedypina, labetalol

• Zalecane zapobieganie napadowi rzucawki za

pomocą siarczanu magnezu (nie łączyd z
nifedypiną!)

Stan przedrzucawkowy

• Współistnienie:
-zwiększonego systemowego oporu naczyniowego,
-wzmożonej skłonności płytek do agregacji,
-aktywacji układu krzepnięcia,
-zaburzeo czynności śródbłonka
• Przyczyną jest nieprawidłowa czynnośd lub zaburzenia

zagnieżdżenia łożyska

• W nerkach dochodzi do zmian czynnościowych i

morfologicznych : spada przesączanie kłębuszkowe, mogą
wystąpid objawy niewydolności nerek

Stan przedrzucawkowy

Obraz kliniczny:
• Nadciśnienie tętnicze ciążowe: ciśnienie skurczowe

>140mmHg lub rozkurczowe >90mmHg podczas > 2
pomiarów w okresie 7 dni po 20. tygodniu ciąży

• Białkomocz >300mg/l lub > 500mg/d lub 2+ w teście

paskowym

* Obrzęków nie traktuje się jako kryterium diagnostycznego

(60% ciąż fizjologicznych) – dawny termin EPH-gestoza
uwzględniał: obrzęki, NT, białkomocz

Stan przedrzucawkowy

Określany jako ciężki, gdy spełnione 1 lub więcej kryteriów
1. Ciśnienie skurczowe >160 mmHg lub rozkurczowe > 110

mmHg oraz białkomocz > 300 mg/d

2. NT + masywny białkomocz (> 5g/d lub 3+ w teście paskowym

w odstępach >4h)

3. Objawy narządowe: obrzęk płuc, skąpomocz,

małopłytkowośd, zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, objawy neurologiczne, ból w prawym górnym
kwadrancie jamy brzusznej

4. Ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

Stan przedrzucawkowy

• Urodzenie łożyska zazwyczaj równoważnie z

wyleczeniem

• Niekiedy objawy mogą nie ustąpid a nawet

nasilad się po upływie 48h

• Dodatkowo mogą wystąpid:
1. Objawy zespołu HELLP
2. Obrzęk płuc
3. Niewydolnośd nerek
4. Rzucawka

Leczenie

Choroba o łagodnym przebiegu,
ciąża trwa < 34. tygodni : możliwe leczenie

ambulatoryjne lub szpitalne, konieczne
monitorowanie.

Rozwiązanie ciąży w każdym przypadku

pogorszenia stanu i po osiągnięciu 38.
tygodnia ciąży

Leczenie

Choroba ma przebieg ciężki a ciąża trwa 23-32

tygodnie:

1. Zastosowanie lub intensyfikacja leczenia

hipotensyjnego

2. GKS (deksametazon/betametazon) –

wytwarzanie surfaktantu

3. Siarczan magnezu – zapobieganie rzucawce

Leczenie zawsze w warunkach szpitalnych,

rozwiązanie po osiągnięciu 34.tygodniu ciąży

Lecznie

Choroba ma przebieg ciężki,
ciąża trwa 32-34 tyg
GKS przez 48 h, następnie rozwiązanie ciąży

Stan przedrzucawkowy związany z obrzękiem

płuc: nitrogliceryna we wlewie

Rzucawka

Wystąpienie drgawek lub śpiączki, których nie

można wytłumaczyd innymi przyczynami u
kobiety ciężarnej lub z wcześniej rozpoznanym
stanem przedrzucawkowym lub NT.

U 16% kobiet z rzucawką nie stwierdza się

nadciśnienia tętniczego

Rzucawka

Postępowanie:
• Ułożenie kobiety w pozycji bocznej ustalonej,

odessanie wydzieliny z ust, tlen 8-10l/min

• Leczenie p/drgawkowe: siarczan magnezu, diazepam
• Utrzymanie BP na poziomie:140-160/90-110 mmHg

stosując labetalol (leki moczopędne tylko w razie
obrzęku płuc)

• Ocena wydolności nerek i nawodnienie
• W razie objawów zagrożenia płodu zakooczyd ciążę

Rzucawka

Należy pamiętad, że profilaktyka drgawek

rzucawkowych za pomocą ciągłej infuzji
siarczanu magnezu powinna byd prowadzona
po zakooczeniu ciąży przez co najmniej 24h

Zespół HELLP

Hemolysis
Elevaed
Liver enzymes
Low
Platelets

Zespół HELLP

• Stwierdza się go w 0,1 – 0,7 % wszystkich ciąż
• Stwierdza się jako powikłanie stanu

rzucawkowego u 20% kobiet z rozpoznan
preeklampsją

• Najczęściej rozwija się w 2. połowie ciąży;

może jednak rozwinąd się dopiero w połogu

Zespół HELLP

Objawy:

• Bóle w nadbrzuszu
• Nudności
• Wymioty
• Często nadciśnienie tętnicze

Zespół HELLP

Badania laboratoryjne:
• Wzrost aktywności aminotransferaz, LDH
• Zwiększone stężenie bilirubiny plus kwasu

moczowego

• Spadek liczby płytek krwi
• Niedokrwistośd
• Zaburzenia krzepnięcia w przebiegu DIC

HELLP

Postępowanie:
Postad łagodna : ścisłe

monitorowanie,podawanie deksametazonu
plus heparyny drobnocząsteczkowej

(heparyna również po rozwiązaniu)
Postad ciężka : rozwiązanie ciąży

Dziękuję za uwagę!