Patogeneza,

diagnostyka i

leczenie.



Choroba wieńcowa, zwana też chorobą

niedokrwienną serca - to zespół chorobowy

charakteryzujący się niedostatecznym ukrwieniem (i co

za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen)

serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (a

niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych,

odżywiających mięsień serca. Obraz kliniczny choroby

wieńcowej jest dość zróżnicowany; jej najbardziej

znanymi postaciami są dławica piersiowa (dusznica

bolesna,) i zawał serca.



Pacjent odczuwa ból dławicowy w sytuacjach takich

jak: szybki marsz, bieg).



Najpowszechniejszą przyczyną choroby
wieńcowej jest miażdżyca, prowadząca do
zwężenia naczyń wieńcowych poprzez
odkładanie się w ich ścianach złogów
tłuszczów. Zwężone naczynia mogą być zdolne
do dostarczania utlenowanej krwi w ilości
wystarczającej do prowadzenia zwykłej
aktywności, ale w momencie większego
obciążenia serca, np. podczas zwiększonego
wysiłku fizycznego czy stresu, może dochodzić
do niedoboru tlenu i niedokrwienia mięśnia
sercowego. Niektórzy ludzie odczuwają bóle
podczas odpoczynku lub snu. Ten rodzaj
choroby wieńcowej jest czasami spowodowany
przez skurcz naczynia, zwykle w miejscu
zwężenia wywołanego odkładaniem się złogów
tłuszczu. Często ten rodzaj choroby wieńcowej
określany jest jako niestabilna choroba
wieńcowa, która jest ostrzegającym sygnałem
bezpośredniego zagrożenia zawałem mięśnia
sercowego

Chorobę wieńcową

dzielimy na:



stabilną – czyli formę przewlekłą, kiedy to

istniejące zmiany miażdżycowe nie dają

martwicy mięśnia sercowego, ale mogą się

wiązać z występowaniem bólów indukowanych

na przykład wysiłkiem;



ostre zespoły wieńcowe – które są przejawem

zwężeń na tyle istotnych (krytyczne zwężenie lub

całkowite zamknięcie światła naczynia), że

powodują one martwicę mięśnia sercowego.

Objawy choroby wieńcowej mogą mieć różne nasilenie u różnych

pacjentów. Są to:



ból w klatce piersiowej, często promieniujący do szyi, żuchwy,

kończyny górnej, okolicy międzyłopatkowej czy nadbrzusza,



duszność związana z wysiłkiem,



zmęczenie,



bóle brzucha,



nudności.



uczucie gniecenia,



ciasnoty, ciężaru,



duszenia, często towarzyszy mu przyspieszenie i spłycenie

oddechu.



Szczegółowy wywiad lekarski stanowi podstawę diagnozy.



Badanie przedmiotowe pacjenta (oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie, pomiar

ciśnienia tętniczego krwi).



Podstawowe badanie to: badanie elektrokardiograficzne (EKG).(Niestety w

najczęstszej postaci choroby wieńcowej - stabilnej dusznicy bolesnej, badanie to

nie wystarcza. Jest w takich przypadkach zwykle prawidłowe.



Wykonanie tzw. próby wysiłkowej, czyli elektrokardiograficzny test wysiłkowy.

Badanie polega na rejestracji EKG w czasie wysiłku fizycznego na ruchomej

bieżni lub tzw. cykloergometrze (stacjonarny rower treningowy). Wystąpienie

odpowiednich zmian w zapisie EKG oraz bólów dławicowych świadczy o

istnieniu choroby wieńcowej.



Konieczne jest dokładne ustalenie zaawansowania choroby, szczególnie

stwierdzenie, które tętnice wieńcowe (naczynia odżywiające serce) i w jakim

stopniu są zwężone lub niedrożne. Jest to możliwe dzięki badaniu zwanemu

koronarografią.

Badanie polega na uwidocznieniu tętnic wieńcowych za pomocą

kontrastu, który podaje się do tętnicy przez specjalny cewnik. Cewnik ten (cienka

długa, elastyczna rurka) wprowadza się do naczynia, nakłuwając w znieczuleniu

miejscowym dużą tętnicę obwodową, najczęściej udową w okolicy pachwiny lub

ramienną w okolicy dołu łokciowego



Koronarografia uznawana

jest za tzw. złoty standard w

diagnostyce choroby

wieńcowej. Oznacza to, że

jest najdokładniejsza i że

prawidłowy obraz

koronarograficzny prawie

zawsze wyklucza chorobę

wieńcową. Prawie zawsze,

jednak nie w 100%. Istnieją

bowiem sytuacje, gdy choroba

dotyczy drobnych naczyń,

których nie daje się ocenić

przy pomocy koronarografii.



Podstawą leczenia choroby

wieńcowej jest profilaktyka

mająca na celu zwalczanie

czynników ryzyka miażdżycy,

objawiająca się w postaci

między innymi zmniejszenia

masy ciała, zwiększenia

aktywności fizycznej,

stosowania prawidłowej diety,

prawidłowej kontroli stężenia

cholesterolu i glukozy we

krwi, a także corocznych

szczepień przeciwko grypie.



Skuteczne leczenie chorób

współistniejących.



Leczenie farmakologiczne obejmuje leki zmniejszające ryzyko

wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, czyli hamujące

agregację płytek krwi (np. kwas acetylosalicylowy), obniżające

wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz obniżające stężenie

cholesterolu i stabilizujące blaszkę miażdżycową. Lekami, które

działają na objawy choroby wieńcowej i poprawiają tolerancję

wysiłku, są między innymi preparaty z grupy β-adrenolityków,

blokerów kanału wapniowego czy azotanów.



Leczenie inwazyjne – wskazane jest u części pacjentów, między

innymi u takich, u których leki nie pozwalają na dostateczną

kontrolę objawów oraz u tych, u których dodatkowe badania, takie

jak próba wysiłkowa, wskazują na duże zagrożenie zawałem serca.

Leczenie obejmuje angioplastykę wieńcową (tzw. ”balonikowanie"

i/lub "stentowanie”) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (tzw.

by-passy).



Zawał serca mięśniowego inaczej nazywany atakiem serca,

powoduje martwicę mięśnia sercowego. Większość ataków serca

jest wynikiem zamknięcia jednej z tętnic wieńcowych, naczyń,

które otaczają serce i którymi dostarczany jest tlen oraz inne

składniki odżywcze do mięśnia sercowego. Często zawał serca jest

pierwszym wyraźnym objawem choroby wieńcowej, choć jest

najostrzejszym sygnałem długotrwałego procesu, w którym

naczynia wieńcowej zamykane są przez blaszki miażdżycowe,

zawierające głównie cholesterol. W miarę zwężania się światła

naczyń wieńcowych, zmniejsza się przepływ krwi w mięśniu

sercowym. Jeżeli naczynia ulegną całkowitemu zamknięciu zginie

‘’żywiciel”. Zmniejszony przepływ krwi nasila tworzenie

skrzepów, zakrzepicy naczyń wieńcowych, co może prowadzić do

całkowitego zamknięcia światła naczyń. Rzadziej naczynie

zamknięte jest przez samą blaszkę.

Zawał powstaje najczęściej w wyniku:



zakrzepicy:



w przebiegu miażdżycy



w zapaleniach naczyń



w zapaleniu zatok opon mózgowych



zatorów



ucisku mechanicznego na naczynia żylne lub tętnicze (rzadko)



nacieku nowotworowego



skurczu elementów mięśniowych w ścianie tętniczej na
podłożu nerwowym lub innym (bardzo rzadko)

Podmiotowe (subiektywne)



bardzo silny ból w klatce piersiowej (może być znacznie
osłabiony lub nawet nieobecny u osób chorych na cukrzycę),
odczuwany na dużym obszarze klatki piersiowej, trwający
ponad 20 minut (dłużej niż w dławicy piersiowej), stale
narastający, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach
(nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający,
promieniujący do szyi, żuchwy, lewej kończyny górnej (lub
obu), a także na brzuch i plecy.



Panika, lęk przed śmiercią



Duszność zwłaszcza u osób starszych i z rozległym zawałem
(duży obszar martwicy)

Przedmiotowe (obiektywne)



bladość



lepki pot (zimne i wilgotne powłoki skórne)



spadek ciśnienia tętniczego



tachykardia- wzrost częstości akcji serca, lub inne zaburzenia tętna pobudzenie ruchowe



osłabienie



mdłości i wymioty



zawroty głowy lub omdlenie



silne zabarwienie rąk, stóp, warg



kołatanie serca (chory czuje, że jego serce mocno bije)



zmiany osłuchowe w płucach



temperatura do 38,5 °C



Czasem zawał prowadzi do nagłej i dramatycznie szybkiej śmierci sercowej, a zgon
bywa pierwszym i ostatnim objawem choroby. Do zgonu mogą prowadzić groźne
zaburzenia rytmu serca przebiegające ze znacznym przyspieszeniem jego czynności
(tachyarytmie komorowe). Około 50% zejść śmiertelnych następuje w ciągu 1-2
godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego.