Patomorfologia opracowanie 2

Uszkodzenie komórki, procesy adaptacyjne, śmierć komórki

Zapalenie ostre i przewlekłe

Naprawa tkanek: regeneracja i włóknienie

Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica, wstrząs

Choroby układu odpornościowego

Nowotwory

Choroby uwarunkowane genetycznie i choroby wieku dziecięcego

Choroby środowiskowe

Patologia ogólne chorób zakaźnych

10.

Naczynia

11.

Serce

12.

Układ krwionośny i limfatyczny

13.

Płuca i górne drogi oddechowe

14.

Nerka i drogi wyprowadzające mocz

15.

Jama ustna i przewód pokarmowy

16.

Wątroba i drogi żółciowe

17.

Trzustka

18.

Narządy płciowe męskie

19.

Narządy płciowe żeńskie i pierś

20.

Układ dokrewny

21.

Układ mięśniowo-szkieletowy

22.

Skóra

23.

Układ nerwowy

USZKODZENIE KOMÓRKI, PROCESY ADAPTACYJNE I ŚMIERĆ KOMÓRKI

Rodzaje uszkodzeń komórki

Komórki mogą adaptować się do fizjologicznych lub patologicznych bodźców, dążąc do zachowania stanu równowagi, co
umożliwia im przeżycie. Podstawowe odpowiedzi adaptacyjne to :

•

Zanik (atrophia)

•

Przerost (hypertrophia)

•

Rozrost ( hyperplasia)

•

Metaplazja

Po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych następuje uszkodzenie komórki ( jest uszkodzenie odwracalne oraz
nieodwracalne prowadzące do śmierci komórki)
Schematy śmierci komórki:

- MARTWICA (najczęściej skrzepowa) następuje w efekcie niedokrwienia lub zadziałania substancji toksycznych.
Charakterystyczne- obrzęk komórek, denaturacja białek, rozpad organelli. Śmierć dużej liczby komórek może prowadzić
do niewydolności narządu.
- APOPTOZA- efekt uruchomienia programu „komórkowego samobójstwa”. Obumarłe w ten sposób komórki usuwane
są z minimalnym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek. Występuje gdy konieczne jest usunięcie zbędnych tkanek (np. w
rozwoju zarodkowym) i w stanach patologicznych ( np. zmiany powstałe w przebiegu mutacji).

Przyczyny uszkodzeń komórki

- NIEDOBÓR TLENU- hipoksja- nie mylić z niedokrwieniem, które wprawdzie jest najczęstszą przyczyną niedotlenienia, ale
nie jedyną. Poza tym hipoksja występuje w:

Stanach niedostatecznego utlenowania krwi (zapalenie płuc)
Zmniejszeniu zdolności krwi do przenoszenia tlenu (niedokrwistość, zatrucie CO)

- CZYNNIKI CHEMICZNE- Inie tylko znane subst.chem. (azbest, środki owadobójcze etc) W dużych stężeniach nawet glukoza
i sól mogą być szkodliwe (bo zmiana osmotyczności środowiska). Również wysokie ciśnienie parcjalne tlenu może być
toksyczne. Leki też.
- CZYNNIKI ZAKAŹNE- wszystko- pasożyty, bakterie, wirusy, grzyby
- REAKCJE IMMUNOLOGICZNE
- DEFEKTY GENETYCZNE
- ZABURZENIA ODŻYWIANIA- niskobiałkowa i n niskoenergetyczna dieta ludzi Trzeciego Świata, niedobory witamin,
nadmierne spożycie pokarmów (otyłość otyłość cukrzycy), dieta miażdżycorodna.
- CZYNNIKI FIZYCZNE- uraz, wysoka temperatura promieniowanie, porażenie prądem, nagłe zmiany ciśnienia atm.
- STARZENIE SIĘ- powtarzające się urazy prowadzą do zwyrodnienia tkanek. Starzenie prowadzi do upośledzenia zdolności
replikacji i naprawy komórek i tkanek. Powoduje to zmniejszenie odpowiedzi na bodźce i urazy zewnętrzne, prowadząc do
śmierci.

Mechanizm uszkodzenia komórki

- odpowiedź komórki na uszkodzenie zależy od rodzaju uszkodzenia, czasu trwania i nasilenia bodźca.
- skutki zadziałania bodźca zależą od rodzaju, stanu, zdolności do adaptacji i genetycznie uwarunkowanych właściwości
uszkodzonej komórki, np.

mięsień poprz.prążkowany wytrzymuje niedokrwienie przez 2- 3 godz, a martwica mięśnia sercowego następuje po 20-
3- minutach.
lepiej radzą sobie dobrze odżywione komórki np. bogate w glikogen hepatocyty
lepiej tez mają te, które mają genetycznie uwarunkowaną zdolność wytwarzania wielu enzymów rozkładających
szkodliwe czynniki powstałe w niedotlenieniu.

- CZTERY WRAŻLIWE UKŁADY WEWNĄTRZKOMÓRKOWE:
1) integralność błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralność aparatu genetycznego

- ustanie czynności komórki następuje dużo wcześniej niż jej śmierć,
np. komórki serca tracą zdolność kurczenia po 1-2 min od niedokrwienia, a obumierają po 20- 30 minutach. Wewnętrzne
zmiany w komórkach są widoczne jeszcze później, np. w sercu pod mikroskopem świetlnym po 6-12 godz a w elektr.po 2- 3
godz

•

Ogólne mechanizmy biochemiczne

–

Wyczerpanie ATP- zatrzymanie szlaków metabolicznych, utrata osmolarności, transportu, syntezy białek

–

Brak tlenu/ powstanie reaktywnych związków tlenu

–

utrata równowagi wapniowej- normalnie stęż Ca w komórce jest 10 000 razy mniejsze niż na zewnątrz.
Niedokrwienie lub toksyny prowadzą do napływu wapnia do cytozolu lub uwolnienia go z mitochondriów itp. W
ten sposób uczynniane są fosfolipazy (uszkadzają błonę), proteaz (białka), ATP-az i ednonukleaz.

–

zaburzenia przepuszczalności błony- bezpośrednio przez toksyny bakt., białka wirusowe, dopełniacz, limfocyty Tc
itp. Mogą mieć też charakter wtórny (brak ATP, uczynnienie Ca- zależnych fosfolipaz)

–

uszkodzenie mitochondriów- wzrost stęż. Wapnia, stres oksydacu=yjny, produkty rozpadu tłuszczów prowadzą do
powstania kanałow w wewn. Błonie mitochondrialnej, oraz wyciekania cytochromu c (który aktywuje apoptozę
komórki).

•

Uszkodzenie wywołane niedokrwieniem i niedotlenieniem

niedokrwienie uszkadza tkanki szybciej niż niedotlenienie, ponieważ w niedotlenieniu mimo iż nie ma tlenu to
komórka może wytwarzać energię w mechanizmie beztlenowym, a w niedokrwieniu nie ma dostarczania zarówno
tlenu jak i substancji potrzebnych do metabolizmu beztlenowego. Nie ma też wypłukiwania szkodliwych metabolitów
przez krążącą krew.
Podstawowym procesem, na jaki wpływa niedotlenienie jest fosforyzacja oksydacyjna (spadek produkcji ATP). Skutki:
- spadek aktywności pompy sodowej- nagromadzenie sodu, utrata potasu- ostry obrzęk komórki (gromadzenie innych
metabolitów wzmaga obrzęk)
- wzrost glikolizy beztlenowej- spadek ATP, wzrost AMP który aktywuje fosfofruktokinazę. F. prowadzi do
wytwarzania ATP z glikogenu. To prowadzi do gromadzenia się kwasu mlekowego mlekowego fosforanów
nieorganiczny, przez co SPADA pH.
Jeśli niedokrwienie będzie się utrzymywać, dojdzie do coraz większych zaburzeń ( a w konsekwencji do
nieodwracalnego uszkodzenia), jeśli dopływ tlenu powróci to wszystkie zaburzenia się cofną.

•

Uszkodzenia związane z niedokrwieniem i reperfuzją

nie zawsze przywrócenie krążenia jest korzystne i powoduje cofnięcie zaburzeń. Czasem może spowodować
pogłębienie uszkodzenia. Mechanizmy tego procesu:
- w wyniku porotu krążenia następuje wzrost stężenia wapnia w uszkodzonych omórkach, gdy nie są one jeszcze
zdolne do kontroli jonowej.
- reperfuzja uszkodzonych komórek prowadzi do napływu kom órek zapalnych, wydzielających wolne rodzniki
-nie w pełni zdrowe mitochondria nie potrafią całkowicie redukować tlenu, wytwarzają więc wolne rodniki.
Uszkodzone komórki nie mają wystarczających mechanizmów obrony przed nimi.

•

Uszkodzenie przez wolne rodniki

-peroksydacja lipidów błonowych. Prowadzi do powstania reaktywnych, niestabilnych nadtlenków, co
zapoczątkowuje reakcją autokatalityczną
-fragmentacja DNA. Wolne rodniki łączą się z wyminą prowadząc albo do śmierci albo do przemiany złośliwej.
-powstanie wiązań krzyżowych krzyżowych białkach. Przyspiesza to ich degradację i utratę zdolności enzymatycznej.

ANTYOKSYDANTY: katalaza, glutation, dysmutaza, witaminy A,C,E, beta karoten

•

uszkodzenie chemiczne

- działanie bezpośrednie- wiązanie ze składnikiem molekularnym lub organellą komórkową (np. chlorek rtęci)
- nieaktywne subst chemiczne zostają przetworzone do aktywnych metabolitów. Najczęściej odpowiedzialny jest
cytP450 (np. czterochlorek węgla CCl4- środek czyszczący)

Adaptacja komórki do uszkodzenia

adaptacja fizjologiczna- odp komórki na stymulację hormonalną lub mediatorami chemicznymi (np. powiększenie
gruczołow piersiowych i laktacja w ciąży)

adaptacja patologiczna- opiera się na tym samym, tylko że tu komórka dopasowuje się do niekorzystnych warunków
żeby przetrwać.

Mechanizmy adaptacyjne dzielimy na „w górę” lub „w dół” (zwiększona lub zmniejszona ilość receptorów)
Adaptacja komórki może się wiązać z produkcją białek (np. białka szoku termicznego, synteza kolagenu w przewlekłych
zapaleniach, włóknienie itp.)

•

Zmiany adaptacyjne dotyczące wzrostu i różnicowania komórek:

ZANIK- atrofia

- Jest to zmniejszenie wymiarów komórki, spowodowane utratą substancji komórkowej.
- jeśli dotyczy wielu komórek może prowadzić do zmniejszenia całego narządu
- przyczyny: zmniejszenie obciążenia, odnerwieni, zmniejszony dopływ krwi, nieodpowiednie odżywienie, utrata
stymulacji hormonalnej, starzenie
- na poziomie komórkowym jest to zmniejszenie komórki do wymiaru który umożliwia jeszcze przeżycie
-następuje redukcja elementów strukturalnych komórki
-kluczowa rola należy do regulacji rozpadu białek (lizosomy, szlak ubikwityno- proteasomowy, wakuole
autofagocytarne)

PRZEROST- hipertrofia

- Jest to zwiększenie wymiarów komórek, a co za tym idzie- całych narządów.
- fizjologiczny i patologiczny
- w wyniku zapotrzebowania funkcjonalnego lub stymulacji hormonalnej
- przerost i rozrost mogą wystąpić jednocześnie (macica w ciąży)
- patologia- serce w nadciśnieniu, przerost kardiomiocytów po zawale (kompensacja obumarłych komórek)
- komórki poprzecznie prążkowane mogą reagować tylko przerostem (bo są dojrzałe i nie mają zdolności podziału)

ROZROST- hiperplazja

- jest to zwiększenie liczby komórek narządu lub tkanki.
- rozrost fizjologiczny dzieli się na R.HORMONALNY- sutek w ciąży i R.KOMPENSACYJNY po usunięciu lub
uszkodzeniu narządu (np po resekcji wątroby dochodzi do odbudowania brakującej części narządu), lub gojenie
ran.
- rozrost patologiczny jest w większości spowodowany nadmierną stymulacją przez hormony lub czynniki wzrostu.

METAPLAZJA

- jest to odwracalna zmiana jednego typu dojrzałych komórek (nabłonkowych lub mezenchymalnych) w inny
dojrzały typ, który lepiej toleruje niekorzystne warunki.
- np. pojawienie się nabłonka płaskiego w miejsce oddechowego oddechowego palaczy (takąmetaplazję może też
powodować niedobór wit A)
- nowy nabłonek jest trwalszy ale oznacza utratę ważnych elementów obronnych (np. wydzielanie śluzu)
- utrzymujące się czynniki, które wywołały metaplazję mogą prowadzić do powstania nowotworu w nabłonku
zmienionym metaplastycznie.

•

Rodzaje subkomórkowej odpowiedzi na uszkodzenie:

a)katabolizm lizosomalny (hetero- i autofagocytoza)
-heterofagocytoza- fago i pinocytoza (granulocyty obojętnochłonne i makrofagi)
-autofagocytoza (usuwanie starych organelli i remodeling komórki)
b) przerost SER
c) zmiany w mitochondriach (wzrost ilości w przeroście, zmniejszenie w zaniku, mogą rosnąć do dużych rozmiarów
rozmiarów hepatocytach u osób niedożywionych i alkoholików, miopatie mitochondrialne- duża liczba dużych
mitoochondriów z nieprawidłowymi grzebieniami)
d) nieprawidłowa budowa cytoszkieletu (zaburzenia organizacji mikrotubul mogą być przyczyną niepłodności, oraz
przewlekłych zapaleń dróg oddechowych- zesp. Kartagenera. Mikrotubule są potrzebe do migracji leukocytów
leukocytów fagocytozy. Tworzą też wrzeciono podziałowe.

d) białka wstrząsu termicznego (HSP)- aktywowane są przez bodziec uszkadzający i przywracają białkom
prawidłowy kształt, dzięki czemu mogą one odzyskać swoją funkcję. Jeśli białku nie zostanie przywrócony
prawidłowy kształt to jest ono niszczone w proteasomie.

•

Złogi wewnątrzkomórkowe

1) stłuszczenie (steatosis)- każde nagromadzenie TAG w obrębie komórek podścieliska

- jest wyznacznikiem odwracalnego uszkodzenia
- może pojawić się w sąsiedztwie komórek, które uległy martwicy
- najczęściej dotyczy wątroby (też w sercu, mięśniach szkieletowych, nerce innych)
- może być pod wpływem toksyn, w niedożywieniu, niedoborze białek, otyłości, niedotlenieniu, ALKOHOL!
- morfologicznie- obecność wakuol w komórkach podścieliska; występuje głównie w wątrobie wątrobie i w sercu.
W wątrobie we wczesnym stłuszczeniu małe okołojądrowe wakuole (makro niewidoczne); w późnym wakuole zlewają
się spychając jądro na brzeg komórki (makro widoczne żółte zabarwienie wątroby)
W sercu stłuszczenie jest wynikiem niedotlenienia (wtedy „serce tygrysie”- szkliste pasma słuszczonych komórek na
przemian z pasmami prawidłowych kardiomiocytów) lub pewnych rodzajów zapaleń (np. błonicy).

2) cholesterol i jego estry

-komórki fagocytarne często w procesach patologicznych przeładowane są lipidami (Tag, cholesterol)
- makrofagi przeładowane lipidami wypełniają siędrobnymi wakuolami otoczonymi błoną= komórki piankowate
- w miażdżycy komórki te przyczyniają się do żółtego zabarwienia blaszek miażdżycowych miażdżycowych uczestniczą w
patogenezie uszkodzenia
- w hiperlipidemiach powodują powstanie xanthomata na skórze

3) białka

-gromadzenie się białek może być efektm ich nadmiernej syntezy lub nadmiernego przedostawania się
-np. gdy uszkodzona jest błona filtracyjna kłębuszka (zesp.nerczycowy) to wychwyt białek drogą pinocytozy wzmaga się
i prowadzi do powstania różowych hialinowych kropelek kropelek cytoplazmie (proces odwracalny)
-ciałka Russela- nowo zsyntetyzowane immunoglobuliny w RER niektórych plazmocytów
- ciałko Mallory’ego (hialina alkoholowa)- kwasochłonny cytoplazmatyczny wtręt w hepatocytach alkoholików
-sploty neurofibrylarne w mózgu chorych na Alzheimera

4) glikogen

-efekt zaburzenia metabolizmu glikogenu lub glukozy
- w źle kontrolowanej cukrzycy odkłada się w nabłonku cewek nerkowych, kardiomiocyach i kom. Beta wysp
Langerhansa
- w glikogenozach defekty enzymatyczne powodują nadmierne spichrzanie glikogenu i śmierć komórek

5) barwniki

-mogą być egzo lub endogenne
-najczęstszym egzogennym jest pył węglowy, który zaczernia miąższ płuca(anthracosis) i okoliczne węzły chłonne.
Masywne złogi mogą prowadzić do pylicy węglowej.
-barwniki endogenne to lipofuscyna, melanina i pochodne hemoglobiny
-lipofuscyna (barwnik zużycia)- brunatna, gromadzi się głównie w sercu, wątrobie mózgu, jako wyraz zużycia lub
starzenia. Jest kompleksem tłuszczowo-białkowym powst.przez peroksydacje kwasów tłuszczowych błon kom. Jest
nieszkodliwa. Może być wyznacznikiem uszkodzenia wolnymi rodnikami. Jej obfite występowanie w tkance to ZANIK
BRUNATNY.
-melanina- brązowo-czarna. Powst.przez utlenianie tyrozyny. Syntetyzowana tylko w melanocytach, w naskórku. Chroni
przed promieniami UV. Może występować w warstwie podstawnej naskórka (piegi) lub w makrofagach skóry.
-hemosyderyna- złotożółta lub brązowa, pochodzi z hemoglobiny. Gromadzi si…ę w tkankach, w których jest nadmiar
żelaza( Fe w tkankach związane jest z apoferrytyną, która tworzy micele ferrytyny). Hemosyderyna to duże złogi mieli
ferrytyny— H. pojawia się w miejscu krwawienia np. siniak.
-Hemosyderoza- przeładowanie organizmu żelazem. Odkłada się ono w różnych narządach i tkankach. Najpierw pojawia
się w wątrobie, szpiku, śledzionie i w węzłach chłonnych (wszędzie żelazo obecne jest w makrofagach), makrofagach
czasem obejmując inne narządy. Hemosyderoza występuje w przebiegu: 1.zwiększonej absorpcji żelaza z pożywieniem
2.upośledzenia utylizacji żelaza 3.niedokrwistości hemolitycznych 4.przetoczeń krwi. W większości przypadków
układowych hemosyderoz żelazo nie prowadzi do uszkodzenia funkcji ani struktury. Z kolei masywne odkładanie żelaza
prowadzi do HEMOCHROMATOZY, w której uszkodzenie tkanek powoduje włóknienie wątroby, niewydolność serca,
cukrzycę.

•

Zwapnienia patologiczne

morfologicznie- złogi wapnia mają wygląd białych grudek, są twarde. Histologicznie złogi powstają wewnątrz- i
zewnątrzkomórkowo. Z czasem może pojawić się heterotopowa tkanka kostna.

wapnienie dystroficzne- gdy zwapnienia powstają w tkankach martwych lub obumierających. Stężenie wapnia w
surowicy jest prawidłowe.
- występuje w większości martwic (np. blaszka miażdżycowa)
- często jest przyczyną zaburzenia czynności jakiejś struktury (np. wapnienie płatków zastawek w wyniku starzenia)
- patogeneza obejmuje inicjację (w pęcherzykach macierzy powstają fosforany wapnia) oraz przyrastanie (wzrost
kryształu). Proces zależy od stężenia wapnia, fosforanów, obecności inhibitorów i kolagenu (kol.przyspiesza)

wapnienie przerzutowe- odkładanie soli wapnia w prawidłowych tkankach. Niemal zawsze oznacza jakieś
zaburzenie metabolizmu wapnia (hiperkalcemia).
-przyczyny hiperkalcemii : zwiększone wydzielanie PTH; niszczenie kości (np.choroba Pageta, unieruchomienie, lub
nowotwór- szpicak, białaczka, lub przerzuty do kości); zaburzenia związane z wit. D (zatrucie witaminą D, lub
sarkoidoza); niewydolność nerek (retencja fosforanów prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc).

Odwracalne i nieodwracalne uszkodzenie komórki

mechanizmy ogólne

jak wyżej- istnieją cztery podatne systemy:
1) integralność błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralność aparatu genetycznego

W określonym przedziale komórka potrafi równoważyć zaburzenia w tych systemach. Jednak bardzo silny lub długo trwający
bodziec prowadzi do „progu nieodwracalnego uszkodzenia” . nieodwracalne uszkodzenie zaburza fosforyzację oksydacyjną, a co
za tym idzie- syntezę ATP. Przerwanie ciągłości błony kom. Jest czynnikiem krytycznym prowadzącym do uszkodzenia komórki, a
wapń jest mediatorem zmian morfologicznych podczas śmierci komórki.

Mechanizmy uszkodzenia nieodwracalnego

Nieodwracalność procesu charakteryzują dwa zjawiska:

1. niemożność odwrócenia zaburzeń funkcjonowania mitochondriów (zahamowanie fosforyzacji oksydacyjnej i
produkcji ATP) nawet po ustąpieniu czynnika wywołującego (np. przywrócenie ukrwienia)
2. powstanie głębokich zaburzeń funkcji błony komórkowej (utrata regulacji objętości, zwiększona przepuszczalność,
defekty ultrastrukturalne). Czynniki powodujące zniszczenie błony:
- utrata fosfolipidów błonowych
- zaburzenia budowy cytoszkieletu
- wolne rodniki
- produkty rozpadu lipidów (powodują obniżenie napięcia powierzchniowego)

Końcowym efektem uszkodzenia błony jest masywny wyciek substancji wewnątrzkomórkowych i masywny napływ wapnia.

Mechanizmy uszkodzenia odwracalnego oraz śmierć komórki- martwica

uszkodzenie odwracalne

Zmiany ultrastrukturalne:
- zmiany w obrębie błony (uwypuklenia-blebs, zaburzenia wyglądu mikrokosmków, rozluźnienie połączeń
międzykomórkowych)
- zmiany w mitochondriach (obrzęk i bezpostaciowe zagęszczenia bogate w fosfolipidy)
- zmiany w retikulum (odłączanie się rybosomów, rozpad polisomów)
- zmiany w jądrze (rozpad elementów ziarnistych ziarnistych włókienkowych)
Zmiany morfologiczne w mikroskopie świetlnym:
- obrzęk komórki- zwyrodnienie wodniczkowe (degeneratio hyropica)
- słuszczenie- pojawienie się wakuol lipidowych (pod wpływem np.niedotlenienia)- zachodzi głównie w hepatocytach i
kardiomiocytach.
2.

Martwica czyli zmiany nieodwracalne

Jest to sekwencja zmian morfologicznych następującyh w martwej komórce w obrębie żywej tkanki.
Najczęstsza jest martwica skrzepowa, charakteryzująca się obrzękiem komórek, denaturacją białek i rozpadem organelli.
enzymatyczne trawienie białek- autoliza (jeśli enzymy pochodzą z martwych komórek) lub heteroliza (jeśli pochodzą z
komórek zapalnych).
denaturacja białek
Do pełnego rozwoju procesów potrzeba kilku godzin (pod mikroskopem po 4- 12 godz)
Morfologicznie:
- martwe komórki są kwasochłonne (barwienie eozyną), bo brak RNA odpowiedzialnego za zasadochłonność.
- cytoplazma „zjedzona przez mole” (wakuole)
- zmiana w jądrze może przebiegać na trzy sposoby:

1.rozpad (karyolisis) spopod. DNA-zą;

2.obkurczenie (pyknosis) ze zwiększoną zasadochłonnością
3.fragmentacja (karryorhexis)

po 1- 2 dniach jądro zanika całkowicie

W zależności od tego który proces wystąpił najpierw (denaturacja czy auto(hetero)liza), martwicę dzielimy na:
a) skrzepową

-pierwotny proces- denaturacja (zarówno białek strukturalnych jak i enzymatycznych- dlatego zahamowana jest liza enzymat.)
-np. zawał serca
- śmierć z powodu niedokrwienia we wszystkich tkankach z wyjątkiem mózgowej.

b) rozpływną

- charakterystyczna dla miejscowych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych (silny bodziec dla białych krwinek)
- także śmierć OUN

c) martwica serowata

- najczęściej w gruźlicy
-centralny obszar martwicy przypomina biały ser
-mikro: bezpostaciowa ziarnista masa otoczona rąbkiem ziarniniakowatej reakcji zapalnej
i teraz martwice nie stanowiące oddzielnego rodzaju ale omówione oddzielnie:

- zgorzelinowa- niedokrwienna martwica skrzepowa (często w obrębie kończyn) z komponentą rozpływną.

- m. tkanki tłuszczowej- ogniskowe obszary destrukcji tkanki tłuszczowej (typowo w uszkodzeniu trzustki- OZT; aktywowane
enzymy trzustkowe wydostające się z przewodów trzustkowych, upłynniają lipidy błon komórkowych i hydrolizują estry TAG.
Uwolnione kwasy tłuszczowe wiążą się z wapniem, tworząc widoczne makroskopowo kredowobiałe obszary (zmydlone
tłuszcze).

Ostatecznie większość komórek martwiczych zostaje strawiona enzymatycznie pozakomórkowo lub przez fagocyty. Jeśli komórki
martwicze lub ich pozostałości nie zostaną zupełnie wyeliminowane to mogą przyciągać sole wapniowe i prowadząc do
wapnienia dystroficznego.

Apoptoza- zaprogramowana śmierć komórki

Zachodzi podczas następujących procesów:

- zaprogramowanej destrukcji komórek podczas embriogenezy w czasie implantacji, organogenezy i inwolucji
towarzyszącej rozwojowi zarodka
- inwolucji fizjologicznej zależnej od hormonów (endometrium w czasie menstruacji, lub prostata po kastracji)
- śmierć komórek w tkankach szybko proliferujących, jak nabłonek krypt jelitowych lub komórki nowotworowe
- eliminacja autoreaktywnych limfocytów T w grasicy, śmierć limfocytów bez cytokin lub śmierć komórek indukowana
przez limfocyty Tc
- po zadziałaniu czynników uszkadzających DNA (np. temperatura, leki przeciwnowotworowe)- uruchamiają one
autodestrukcję komórki (np. przez białko TP35)

Mechanizmy apoptozy:

bodźce wywołujące:

- zaprogramowana odśrodkowo (podczas rozwoju)
- brak czynnika wzrostowego
- interakcje receptora z liganiem i uwolnienie limf. Tc
- czynniki uszkadzające (promieniowanie)
- sygnały przezbłonowe wzmagające apoptozę: TNFR (np. cząstka FAS), zawierają one wewnątrzkomórkową „domenę
śmierci”, która aktywuje kaspazy i enzymy, prowadząc do śmierci komórki.
- istnieją też sygnały osłabiające apoptozę

kontrola i integracja

- istnieją dwa alternatywne szlaki:

a) bezpośrednie przekazanie bodźców śmierci przez białka adaptorowe do mechanizmu wykonawczego
b) regulacja przepuszczalności mitochondriów przez białka z rodziny BCL-2 ( hamują one apoptozę, zapobiegając
zwiększeniu przepuszczalności błony mitochondrialnej i stabilizują białka). Białka BAX i BAD przyspieszają apoptozę.

Wykonanie:

- przecinanie białek przez kaspazy (caspas ma aktywną cysteinę, białko przecina tam gdzie jest kwas asparaginowy= c
jak cysteina, aspas jak kwas asparaginowy)
-masywne tworzenie wiązań krzyżowych wywołane aktywacją transglutaminazy
- rozpad DNA pod wpływem nukleaz zależnych od Ca i Mg

Usuwanie martwych komórek

- kom. apoptotyczne i ich fragmenty mają swoiste receptory, które pozwalają na ich wykrycie i wyeliminowanie

Starzenie się komórki

- Są dwie teorie- wewnętrznego starzenia się komórki (proces ten zapisany jest w materiale genetycznym) i zużycia komórki
(mimo procesów naprawczych, długotrwałe skutki wpływów zewnętrznych w końcu przeważają i komórka się starzeje)

1. teoria wewnętrznego starzenia ma dwa mechanizmy:

•

Niekompletna replikacja końciwych odcinków chromosomów (skracanie telomerów)

•

Geny zegarowe

2.teoria zużycia

•

Polega na kumulacji błędów w DNA na skutek niewydolnych procesó naprawczych- szybkość kumulacji tych błędów
decyduje o szybkości starzenia (jak w progerii)

•

Wadliwa naprawa DNA występuje u ludzi z zespołem Cockayne’a i ataksja- teleangiektazja- pacjenci z tymi
chorobami szybciej się starzeją

•

Uszkodzenia następują pod wpływem wolnych rodników- promieniowanie X, brak glutationu i innych
przeciwutleniaczy

•

Drugi mechanizm zużycia komórek polega na posttranslacyjnej modyfikacji białek- oksydacja przez wolne rodniki lub
glikozylacja nieenzymatyczna prowadząca do powstania AGE (tworzy wiązania krzyżowe w białkach), np. W
soczewce glikozylacja prowadzi do powstania zaćmy starczej

ZAPALENIE OSTRE I PRZEWLEKLE

(w tym rozdziale koniecznie obejrzyjcie rysunki!!!)

Patologia ogólna zapaleń

Zapalenie jest reakcją obronna organizmu, której celem jest usuniecie lub zniszczenie przyczyny uszkodzenia, a także tkanek
objętych martwicą a wyniku pierwotnego uszkodzenia.

W procesie zapalenia bierze udział wiele różnych Komorek- krwi, osocza, ścian naczyń oraz komórki macierzy pozakomórkowej
otaczającej tkankę łączną
Do Komorek krążących w krwiobiegu należą granulocyty obojętnochłonne, kwasochłonne i zasadochłonne, limfocyty, monocyty
i płytki
Wśród białek osocza znajdują się czynniki krzepnięcia, kinino geny i składniki dopełniacza
Komórki ścian naczyń: komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich
W obrębie tkanki łącznej znajdują się makrofagi, komórki tuczne i fibroblasty.
- schemat reakcji zapalnej:
Czynnik wywołujacy→uwolnienie mediatorów chemicznych zapalenia z osocza lub tkanki lacznej→odpowiedź komorkowa/
naczyniowa. Odczyn zapalny jest wygaszany gdy czynnik uszkadzający oraz mediatory zapalenia zostaną usunięte.

ZAPALENIE OSTRE

- stosunkowo krotki czas trwania (kilka godzin do kilku dni)
- wysiek zawiera plyny i bialka osocza
- naciek z neutrofili

1.

Zmiany naczyniowe

•

zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego zależą od siły i czasu trwania bodźca.

Po przejściowym (kilka sek) skurczu naczyń dochodzi do rozszerzenia tętniczek→miejscowy wzrost przepływu krwi i
przekrwienie łożyska naczyniowego. Jest powodem wystąpienia rumienia (erytema) i wzmożonego ucieplenia

↓

Nastepnie- wzrost przepuszczalności naczyn mikrokrazenia prowadzi do wydostawania się bogatobialkowego plynu do
przestrzeni zewnatrznaczyniowej→ zwiekszenie stężenia RBC, wzrost lepkości krwi i zwolnienie przepływu (mikro dużo
krwinek czerw. W naczyniach= stasis czyli zastój)

↓

W warunkach zastoju leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka= marginalizacja.
Następnie przylegają do niego i przechodzą do tk.śródmiąższowej

•

wzrost przepuszczalności ścian naczyń

W najwcześniejszej fazie zapalenia rozszerzenie się tętniczek i wzmożony przepływ prowadzą do wrostu ciśnienia
hydrostatycznego i przechodzenia płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (jest to przesięk). Płyn ten zawiera
niewielkie ilości białka.

Natomiast wskutek wzrostu przepuszczalności dochodzi do wysięku, który zawiera dużo białka, powodując spadek
ciśnienia osmotycznego w naczyniach, a wzrost w przestrzeni zewnątrzkomórkowej→ gromadzenie się wody i jonów w
przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęk)
przyczyny wzrostu przepuszczalności:
-w wyniku skurczu komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek. Jest to proces
odwracalny indukowany przez histaminę, bradykininę, LTE i in.

Skurcz trwa 10-15 minut – jest to odpowiedź natychmiastowa przemijająca.

Dotyczy tylko żyłek pozawłośniczkowych

-Rozsuwanie się komórek śródbłonka

Biorą tu udział cytokiny (TNF i IL-1) powodując reorganizację białek cytoszkieletu → rozerwanie połączeń

międzykomórkowych → odrywanie się komórek od siebie (po 4-6 godzin od zadziałania bodźca)

Też jest przemijająca, ale kończy się 24h później niż to wyżej

-Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia śródbłonka jest martwica komórek prowadząca do masywnego przecieku płynów
i białek

Występuje przy silnych bodźcach (oparzenia, zakażenia)

Często towarzyszy temu gromadzenie płytek i powstanie zakrzepów

Przeciek może utrzymywać się kilka dni, aż do naprawienia uszkodzenia lub powstania zakrzepicy

Jest to odpowiedź natychmiastowa utrwalona

Zachodzi zarówno w żyłkach, kapilarach jak i tętniczkach

Bezpośrednie uszkodzenie może spowodować opóźniony (2-12 h po zadziałaniu czynnika) przewlekły wzrost

przepuszczalności który trwa wiele godzin (dni) i dotyczy żyłek oraz naczyń kapilarnych. Np. urazy termiczne o
średnim/niewielkim nasileniu , promieniowanie X lub UV

-Uszkodzenie komórek śródbłonka zależne od leukocytów

Następstwo gromadzenia się LEU, które uwalniają toksyczne związki tlenu i enzymy proteolityczne

W żyłkach i kapilarach płucnych

-Wzmożona transcytoza

Odbywa się drogą pęcherzyków śródkomórkowych

Zwiększa przepuszczalność żyłek (zwłaszcza pod wpływem mediatorów jak VEGF)

Trans cytoza zachodzi przez kanały, które powstają ze zlewających się pęcherzyków

-Wyciek z nowo utworzonych naczyń

Bo są słabo wykształcone

Mają dużą ekspresję receptorów (np. dla VEGF)

Procesy komórkowe

Proces przechodzenia leukocytów z naczynia do tkanki można podzielić na (1) marginalizacja i toczenie się. (2) adhezja i
przechodzenie między komórkami śródbłonka i (3) migracja LEU z przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału
chemotaktycznego

funkcja

śródbłonek

leukocyt

Toczenie się (neutrofile, monocyty,
limfocyty)

P- selektyna

Białka połączone ze sjalo- Lewis X

Toczenie się (neutrofile, monocyty)

GlyCam-1, CD34

L-selektyna

Toczenie się i adhezja (neutrofile,
monocyty, limfocyty T)

E-selektyna

Białka połączone ze sjalo- Lewis X

Adhezja (eozyno file, monocyty,
limfocyty)

VCAM-1

Integryna VLA-4

Adhezja, zatrzymanie i przejście
przez ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)

ICAM-1

Integryny CD11/CD18 (LFA-1, Mac-
1)

Zatrzymanie, przechodzenie przez
ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)

CD31 (PECAM-1)

Marginalizacja i toczenie się

Słabe przejściowe toczenie się LEU związane jest z selekty nami (znajdują się na LEU i na śródbłonku)

E- selektyna (na śródbłonku), P- selektyna (śródbłonek i płytki) i L-selektyna (LEU) wiążą się z oligocukrami + kwasem

sjalowym (sjalo-Lewis X na LEU), wchodzącymi w skład komórek docelowych

W niepobudzonych komórkach śródbłonka P- selektyna występuje jedynie w wewnątrzkomórkowych ciałkach Weibel-

Palade’a. pod wpływm zadziałania np.histaminy/ trombiny, cząsteczki przedostają się na powierzchnię komórki i wiążą
z leukocytami.

Podobnie E-selektyna, lub ICAM-1 pojawia się na komórce dopiero po zadziałaniu TNF i IL-1

Adhezja i przechodzenie komórek

Zachodzi za pośrednictwem immunoglobulin śródbłonka, które łączą się z integrynami na LEU

Śródbłonkowe cząstki adhezyjne: ICAM-1, VCAM-1

Ekspresja tych cząstek wzbudzana jest przez IL-1 i TNF

Integryny (przezbłonowe glikoproteiny-heterodimery łańcuchów α i β- będące też receptorami dla macierzy

pozakomórkowej). Np. dla ICAM-1 są LFA1 i Mac-1, a dla VCAM-1 jest VLA-4.

Normalnie integryny nie mogą wiązać się z CAMami. Dopiero pod wpływem pewnych czynników (chemokiny, C5a

dopełniacza, PAF) zwiększa się ich powinowactwo do cząstek adhezyjnych i wtedy mogą się z nimi łączyć.

LEU przechodzą przez ściany naczyń głównie w żyłkach pozawłośniczkowych (rzadziej kapilary płucne)

W procesie przeciskania się między komórkami bierze udział płytkowo-śródbł.cząstka adhezyjna PECAM-1 (lub CD31-

immunoglobulina)

Po przekroczeniu wiązań międzykomórkowych leukocyty miejscowo trawią błonę podstawną za pomocą kolagenaz.

Pierwsze 6- 24 godziny przeważają neutrofile, potem 24-48 monocyty (ponieważ istnieje sekwencja ekspresji cząstek

adhezyjnych różnego typu w różnych fazach odczynu zapalnego; poza tym neutrofile żyją tylko 24-48h)

Chemotaksja i aktywacja

Działanie chemotaktyczne na leukocyty mają: rozpuszczalne produkty komórek bakteryjnych, składniki dopełniacza

(zwłaszcza C5a), metabolity kwasu arachidonowego (zwłaszcza LTB4) i cytokiny (zwłaszcza hemokiny, np. IL-8)

Cząsteczki chemotaktyczne wiążą się ze swoistymi receptorami na powierzchni komórek, powodując aktywację

fosfolipazy C zależnej od białka G.

fosfolipazaC

PIP2 →→→ DAG + IP3

↓

Wzrost stężenia Ca

↓

Powstanie kurczliwych elementów
cytoszkieletu, potrzebnych do ruchu komórki

Leukocyty poruszają się za pomocą pseudopodiów, kotwiczących się w macierzy pozakomórkowej

Kierunek ruchu określa gęstość receptorów, reagujących z ligandami chemotaktycznymi

Powstanie DAG prowadzi do de granulacji i wydzielania enzymów lizosomalnych i generację przełomu oksydacyjnego

DAG i Ca aktywują fosfolipazę A2, która uczestniczy w przemianie kwasu arachidonowego

Wapń moduluje liczbę cząstek adhezyjnych i ich powinowactwo do ligandów

Fagocytoza i de granulacja

- fagocytoza zachodzi w trzech etapach:
(1)rozpoznanie i związanie cząstki docelowej przez LEU, (2) wchłonięcie cząstki z utworzeniem wakuoli, (3) neutralizacja i
rozpad pochłoniętego materiału.

Rozpoznanie odbywa się za pośrednictwem opsonin, np. IgG (zwłaszcza fragment Fc), składnik C3b dopełniacza, lektyny

osoczowe (wiążą one węglowodany zwane kolektynami które mają powinowactwo do grup cukrowych na powierzchni
mikroorganizmów)

Receptory na LEU: rec dla Fc IgG, rec dla skł. Dopełniacza (CR1, CR2, CR3) oraz C1q dla kolektyn.

Wiązanie cząstek docelowych otoczonych osponinami jest bodźcem do ich pochłaniania

Proces zabijania mikroorganizmów zachodzi dzięki aktywnym związkom tlenu

Następnie mikroorg. Jest trawiony przez kwaśne hydrolazy w obrębie lizosomu

Inne związki w LEU zabijające bakterie i inne takie paskudztwa: bakteriobójcze białko zwiększające przepuszczalność,

lizozym, główne białko zasadowe, defensyny.

Zaburzenia funkcji leukocytów

-zaburzenia adhezji

Niedobór adhezji leukocytów 1 typu (LAD-1)- nieprawidłowa synteza podj. CD18β w LFA1 i Mac-1

LAD-2- brak sjalo- Lewis X

-zaburzenia funkcji bakteriobójczej

Przewlekła choroba ziarniniakowi (CGD)- niedobór elementów oksydazy NADPH- nie da się wytworzyć nadtlenków

- defekty tworzenia fagolizosomu

Zespół Chediaka- Higashiego- choroba genetyczna, w której zachodzi zaburzenie dystrybucji organelli

cytoplazmatycznych- prowadzi to do upośledzonej de granulacji lizosomów do fagosomów. Zaburzone jet też
uwalnianie ziarnistości litycznych przez Tc (ciężkie upośledzenie odporności)

Chemiczne mediatory zapalenia

Mediatory mogą krążyć w osoczu (m.układowe wytwarzane przeważnie w wątrobie) lub powstawać na miejscu

(m.miejscowe)

osoczowe- dopełniacz, kininy, czynniki krzepnięcia- krążą w postaci nieaktywnych prekursorów. Miejscowe

magazynowane są w ziarnistościach w komórce i uwalniane są w momencie aktywacji komórki (np. histamina w
kom.tucznych), lub syntetyzowane de novo pod wpływem bodźca (np. prostaglandyny)

większość działą przez związanie się z receptorami

mogą pobudzać komórki docelowe do produkcji innych mediatorów o podobym działaniu (intensyfikacja zjawiska) lub

przeciwstawnym (prowadzą do hamowania reakcji)

mogą być swoiste i nieswoiste (zal.od komórki docelowej)

ich funkcja podlega ścisłej regulacji- szybki rozpad (poch.kw.arachidon.), inaktywacja enzymatyczna (kininaza

deaktywuje bradykininę), eliminacja (wymiatające przeciwutleniacze) lub zahamowanie (białka hamujące dopełniacz)

a) aminy naczynioaktywne

histamina występuje w kom tucznych, płytkach i neutrofilach

bodźce uwalniające: urazy fizyczne, reacje immunologiczne (IgE), fragmenty C3a i C5a dopełniacza (anafilatoksyny),

białka leukocytarne, neuropeptydy (substancja P), cytokiny (IL-1 i IL-8)

powoduje rozszerzenie tętniczek

główny mediator wzrostu przepuszczalności naczyń (powoduje skurcz śródbłonka i rozsunięcie komórek)

inaktywowana wkrótce po uwolnieniu przez histaminazę

serotonina działa podobnie, występuje w płytkach i uczestniczy w procesie ich agregacji

b) neuropeptydy

np. substancja P

przewodzą bodźce bólowe, regulują napięcie ścian naczyń i ich przepuszczalność

włókna nerwowe które je uwalniają znajdują się głównie w płucach i przewodzie pokarmowym

c) proteazy osoczowe

czynnik Hagemana (XII)- produkowany przez wątrobę, krąży w osoczu w nieaktywnej postaci

aktywacja po połączeniu z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi płytkami (uszkodzenie śródbłonka)

kofaktor- kininogen ciężki (HMWK) zmienia formę nieaktywną w aktywną (XIIa)

aktywacja układu kinin prowadzi w końcu do powstania bradykininy (z jej prekursora HMWK). Innym aktywatorem cz.

XII jest kalikreina.

bradykinina powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń, rozszerzenie naczyń i skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli

podana podskórnie powoduje ból

dezaktywowana szybko przez kininazy

cz. XIIa w układzie krzepnięcia prowadzi do aktywacji trombiny, a w konsekwencji wytworzenia nierozpuszczalnego

skrzepu włóknika

cz. Xa (jeden z El. Pośrednich układu krzepnięcia) powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń i migrację

leukocytów

trombina wmaga adhezję LEU do śródbłonka i wytwarza fibryno peptydy

fibrynopeptydy zwiększają przepuszczalność naczyń i działają chemotaktycznie na LEU

cz. Hagemana inicjuje proces krzepnięcia i pobudza jednocześnie fibrynolizę (żeby była równowaga)

aktywator plazminogenu i kalikreina rozcinają plazminogen, powstaje plazmina (prozeaza, która rozcina fibrynę),

rozpuszczając skrzep.

Produkty rozpadu fibryny powodują wzrost przepuszczalności ścian naczyń

Plazmina zmienia C3 na C3a, przez co wpływa na rozszerzenie naczyń i wzrost ich przepuszczalności (aktywuje też

czynnik Hagemana przez co wzmaga cały proces)

UKŁAD DOPEŁNIACZA składa się z kaskady białek osoczowych

W ukł.immunologicznym ostatecznym efektem działania tego układu jest powstanie kompleksu atakującego błonę

(MAC)

MAC powoduje perforowanie błon bakterii

Składniki dopełniacza obecne są w osoczu w postaci nieaktywnej

Najważniejszym elementem układu jest aktywacja C3 która może odbyć się na drodze klasycznej, lub alternatywnej

Droga klasyczna polega na wiązaniu C1 przez kompleks antygen-przeciwciało (kompleks ten aktywuje C3)

Droga alternatywna wywoływana jest przez wielocukry bakteryjne (np.endotoksyny), wielocukry złożone lub agregaty

IgA. W procesie tym bierze udział wiele białek osoczowych, np. properdyna, białka B i D

Niezależnie od drogi aktywacji, konwertaza C3 rozcina C3 na C3a i C3b

C3b wiąże się z konwertazą C3, tworząc konwertazę C5, która rozcina C5 z wytworzeniem C5a i aktywacją końcowych

etapów tworzenia MAC

Powstałe czynniki biorą udział w procesach zapalnych:

-zmiany naczyniowe: C3a i C5a (anafilatoksyny) zwiększają przepuszczalność naczyń i powodują ich rozszerzenie za
pośrednictwem histaminy uwolnionej z komórek tucznych. C5a uczestniczy też w przemianach kwasu arachidonowego
-aktywacja, adhezja i chemotaksja leukocytów: C5a aktywuje leukocyty (wzrost powinowactwa integryn), wywołuje też
działanie chemotaktyczne dla neutrofili, monocytów, eozynofili i bazofili
-fagocytoza- C3b i C3bi są silnymi opsoninami

d) metabolity kwasu arachidonowego: prostaglandyny, leukotrieny, lipoksyny

Pełnią funkcję „hormonów o niewielkim zasięgu”

Działają w miejscu uwolnienia, po czym są szybko trawione enzymatycznie lub tracą aktywność

Kwas arachidonowy jest składnikiem fosfolipidów błonowych

Bodźce mechaniczne, fizyczne, cemiczne, lub mediatory zapalenia (np. C5a) aktywują fosolipazy które uwalniają ten

kwas

Jeśli zadziała na niego cyklooksygenaza to powstaną prostaglandyny i tromboksany

Jeśli zadziała lipooksygenaza to powstaną leukotrieny i lipoksyny

Działanie eikozanoidów w zapaleniu:

Działanie

metabolit

Skurcz naczyń

Tromboksan A, leukotrieny C4, D4, E4

Rozszerzenie naczyń

Prostacyklina PGI2, PGE1, PGE2,PGD2,lipoksyny

Wzrost przepuszczalności

Leukotrieny C4, D4, E4

Chemotaksja i adhezja leukocytów

Leukotrien B4, lipoksyny

Cyklooksygenaza COX-1 obecna jest w żołądku, a produkowane przez nią prostaglandyny chronią błonę śluzową przed

działąniem kwasu. Zahamowanie COX powoduje zmniejszenie reakcji zapalnej ale jednocześnie sprzyja owrzodzeniom
żołądka

e)czynnik aktywujący płytki (PAF)

Działą za pośrednictwem receptora związanego z białkiem G

Poza aktywacją płytek powoduje też skurcz naczyń krwionośnych i oskrzeli

Jego działanie naczyniorozszerzające i zwiększające przepuszczalność jest 100- 10 000 razy silniejsze niż histaminy

Zwiększa adhezję LEU, chemotaksję, degranulację i przełom oksydacyjny

Stymuluje syntezę eikozanoidów i in.mediatorów

f) cytokiny

produkowane głównie przez pobudzone limfocyty i makrofagi

modulują aktywność komórkową

należą tu: czynniki stymulujące tworzenie kolonii (CSF), czynniki wzrostu, interleukiny i chemokiny powodujące adhezję

i chemotaksję LEU

można podzielić je na 5 klas:

cytokiny regulujące czynność limfocytów, np. IL2 (pobudza proliferację), lub TGFβ (hamuje wzrost limfocytów)

związane z odpornością wrodzoną (TNF i IL-1)

aktywujące komórki zapalne (zwłaszcza makrofagi), np. IFNγ i IL-12

wykazujące działanie chemotaktyczne dla różnych leukocytów

pobudzające krwi otworzenie, w tym pobudzające tworzenie kolonii GM-CSF i IL-3

IL1 i TNF

Produkowane przez makrofagi

Ich wydzielanie stymulowane jest przez endotoksynę, kompleksy immunologiczne, toksyny, uszkodzenie
mechaniczne, różne mediatory zapalne

Mają zdolność aktywacji komórek śródbłonka

Aktywują fibroblasty powodując nasilenie ich proliferacji i wytwarzania macierzy pozakomórkowej

Wywołują odpowiedź układową ostrej fazy, związaną z uszkodzeniem lub zakażeniem ( gorączka, senność, synteza
białek w wątrobie, wyniszczenie, uwolnienie do krążenia neutrofilów i ACTH)

TNF obniża ciśnienie we wstrząsie septycznym i powoduje zmniejszenie kurczliwości serca i zwiotczenie mięsni
gładkich

Chemokiny

Określone hemokiny powodują rekrutację poszczególnych populacji komórkowych w miejsce zakażenia

Mogą pobudzać komórki prekursorowe szpiku

Mogą przyciągać i pobudzać fibroblasty i miocyty gładkie

Utrzymują gradient chemotaktyczny w macierzy pozakomórkowej, niezbędny do ruchu komórek zapalnych

Chemokiny CKC (np. IL-8) działają głównie na neutrofile, w odpowiedzi na IL-1 i TNF

Chemokiny CC (np. białko chemotaktyczne monocytów- MCP-1 i białko zapalne makrofagówMIP-1α, RANTES-
czynnik chemotaktyczny dla limfocytów TCD4+ oraz monocytów, eotaksyna działająca na eozyno file

g) tlenek azotu i wolne rodniki tlenowe

NO syntetyzowany jest z argininy, O2 i NADPH. NOS- synteza tlenku azotu katalizuje reakcję (jej aktywność zależna jest

od stężenia Ca)

Funkcja NO w zapaleniu:

Rozszerzenie naczyń

Przeciwdziała aktywacji płytek na wszystkich etapach

Hamuje rekrutację LEU w ogniskach zapalnych

Działa zabójczo na mikroorganizmy w pobudzonych makrofagach

Wolne rodniki

Uwalniane są z neutrofilów i makrofagów po zadziałaniu czynników chemotaktycznych, kompleksów
immunologicznych lub fagocytozy

Jon nadtlenkowy zamieniany jest na aktywne związki tlenowe

W małych stężeniach związki te powodują zwiększoną ekspresję mediatoró

zapalnych potęgując samo zapalenie

W dużych stężeniach uszkadzają tkanki (inicjują krzepnięcie i zwiększają przepuszczalność naczyń uszkadzając
śródbłonek,; aktywują proteazy; inaktywują antyproteazy, trawiąc macierz pozakomórkową; bezpośrednio
uszkadzają komórki)

Mechanizmy obronne organizmu: katalaza, dysmutaza, glutation

h) składniki lizosomów

Proteazy kwaśne (tylko w lizosomach)

Proteazy obojętne- elastaza, katepsyna, kolagenaza (zachowują aktywność w macierzy, poza lizosomom) rozcinają C3 i

C5, prowadząc do powstania bradykininy

Mechanizmy obronne przed nadmiernym naciekiem- antyproteazy:

α2- makroglobulina

α1- antytrypsyna

tabelka podsumowująca ten przydługi wywód o chemokinach których mam już mega dość!!!!

Zjawiska towarzyszące zapaleniu

Odpowiedzialne mediatory

Rozszerzenie naczyń

Prostaglandyny, NO

Wzrost przepuszczalności naczyń

Histamina, serotonina
C3a, C5a(uwalniają ww aminy biogenne)
Bradykinina
Leukotrieny C4, D4, E4
PAF

Chemotaksja i aktywacja leukocytów

C5a
Leukotrien B4
Produkty bakteryjne
Chemokiny (np. IL-8)

gorączka

IL-1, IL-6, TNF
Prostaglandyny

ból

Prostaglandyny
Bradykinina

Uszkodzenie tkanek

Enzymy lizosomalne neutrofilów i makrofagów
Metabolity tlenu
NO

Następstwa ostrego zapalenia

•

Rozejście

Gdy zapalenie trw krótko i jest słabo nasilone

Gdy uszkodzenie jest minimalne a tkanka jest zdolna do odtworzenia komórek

Tkanka wraca do stanu wyjściowego pod względem histologicznym i czynnościowym

Współdziałające siły drenażu limfatycznego i zdolności makrofagów prowadzą do ustąpienia obrzęku , usunięcia
komórek zapalnych i pochłonięcia pozostałości zniszczonych komórek.

•

Bliznowacenie lub włóknienie

Gdy uszkodzenie jest bardzo rozległe lub tkanka niezdolna do regeneracji

Masywny wysięk włóknikowy nie zostaje całkowicie wchłonięty. Ulega on organizacji z tworzeniem tkanki łącznej,
prowadząc do włóknienia

W przypadku masywnych nacieków może dojść do powstania ropni

•

Progresja do zapalenia przewlekłego

ZAPALENIE PRZEWLEKŁE

Cechy charakterystyczne:

Naciek z komórek jednojądrowych- makrofagi, limfocyty, komórki plazmatyczne

Niszczenie tkanek

Naprawa z angiogenezą i włóknieniem

Zapalenie przewlekłe jest wtedy, gdy odczyn zapalny nie może się rozejść ze względu na utrzymujący się bodziec zapalny lub z
powodu zaburzeń gojenia
Np. owrzodzenie trawienne dwunastnicy

•

Zapalenie przewlekłe rozwija się w przypadkach:

Zakażeń wirusowych

Zakażeń wywołanych przez określone mikroorganizmy- prątki krętka bladego i niektóre grzyby (wywołują odpowiedź

typu późnego- delayed hipersensivity), która może kończyć się reakcją ziarniniakowi

Przedłużającej się ekspozycji na związki toksyczne- cząstki krzemu prowadzące do pylicy-silicosis, przewlekle

podwyższone stężenie lipidów prowadzące do miażdżycy

Chorób autoimmunologicznych, np. RZS, lub stwardnienie rozsiane

•

Mediatory zapalenia przewlekłego:

Makrofagi

Mogą być rozproszone w tkance łącznej lub tworzyć skupiska (np. komórki Kupffera w wątrobie)- wtedy pełnią
rolę filtrów wychwytujących materiał cząsteczkowy i informują o tym limfocyty T i B

T1/2 wynosi 1 dzień

Pod wpływem czynników chemotaktycznych monocyty opuszczają krew i zamieniają się w większe makrofagi

Mają zdolność fagocytozy

Proces aktywacji makrofaga polega na zwiększeniu jego wymiarów, wzroście enzymów lizosomalnych i aktywności
metabolicznej

Aktywacja następuje pod wpływem IFNγ, endotoksyn bakteryjnych, różnych mediatorów zapalenia ostrego, oraz
białek macierzy (np. fibronektyny)

Substancje uwalniane przez makrofag:

- kwaśne i obojętne proteazy
- składniki dopełniacza C1- C5
- properdyna
- czynniki krzepnięcia V i VIII
- czynnik tkankowy
- reaktywne związki tlenu
- NO
- eikozanoidy
- IL-1, TNF
- czynniki wzrostu, powodujące wzrost mm. Gładkich, fibroblastów i produkcję macierzy

IL-4 i TNF mogą powodować zlewanie się makrofagów prowadząc do powstania komórek olbrzymich
wielojądrowych

Limfocyty, komórki plazmatyczne, eozynofile i komórki tuczne

Limfocyty T i B używają tych samych cząstek adhezyjnych co makrofagi (mają też te same hemokiny powodujące
ich migrację)

Limfocyty produkują IFNγ który pobudza makrofagi, a makrofag IL-1 i TNF które pobudzają limfocyt

Komórki plazmatyczne to zróżnicowane limfocyty B, produkujące przeciwciała przeciw antygenom w ognisku
zapalnym

Eozynofile- ich ziarnistości zawierają główne białko zasadowe MBP działające toksycznie na pasożyty i powodujące
lizę komórek nabłonkowych

Komórki tuczne = strażnicy. Zaopatrzeni są w IgE przeciw niektórym antygenom. Po kontakcie z antygenem
uwalniają histaminę i eikozanoidy. Odgrywają kluczową rolę w reakcji anafilaktycznej. Wytwarzają też TNF

•

Zapalenie ziarniniakowe (inflammatio granulomatosa)
-zapalenie przewlekłe, charakteryzujące się skupianiem się pobudzonych makrofagów przypominających swoim wyglądem
komórki nabłonka płaskiego (komórki nabłonkowate)
- formowanie ziarniniaków nie zawsze prowadzi do eradykacji czynnika sprawczego który zazwyczaj jest bardzo oporny,
jednak może „odgrodzić” czynnik ten od reszty tkanek
- przykłady

1. Bakteryjne:

Gruźlica

Trąd

Kiła

Choroba kociego pazura

Pasożytnicze

schistosomiaza

grzybicze

histoplazmoza

blastomykoza

kryptokokoza

kokcydioidomykoza

związane z metalami i pyłami

pylica krzemowa

pylica berylowa

związane z ciałem obcym

szwy chirurgiczne, implanty piersi, protezy naczyniowe

idiopatyczne

sarkoidoza

-zapalenie ziarniniakowe morfologicznie:

Centralnie położony jest obszar martwicy (nie zawsze)

Otoczony jest skupiskiem makrofagów nabłonkowatych, naokoło których przebiega pasmo limfocytów stale
pobudzająych makrofagi.

Pod wpływem cytokin uwalnianych przez makrofagi, dookoła tego wszystkiego pojawiają się fibroblasty i komórki
tkanki łącznej.

Często w obrębie ziarniniaków znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe, powstałe w wyniku zlania się z sobą
wielu makrofagów

Udział naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych w procesie zapalnym

Połączenia międzykomórkowe w naczyniach limfatycznych mają luźną formę, co umożliwia pozostanie płynu
pozakomórkowego i chłonki w równowadze

W przypadku zapalenia, przepływ chłonki zostaje przyspieszony, co umożliwia usunięcie obrzęków, leukocytów i
fragmentów zniszczonych komórek

W przypadku nasilonego zapalenia, naczynia chłonne mogą też transportować mediatory zapalenia. Prowadzi to do
zapalenia naczyń chłonnych (lymphangitis) oraz węzłów chłonnych (lymphadenitis)

Powiększanie węzłów chłonnych jest zazwyczaj związane z prolfiferacją limfocytów i makrofagów oraz przerostu fagocytów
(jest to odczynowe zapalenie ww chłonnych- lymphadenitis reactiva)

Zazwyczaj zapora z węzłów chłonnych wystarcza do zatrzymania szerzenia się zapalenia

Jeśli zapalenie złamie tą zaporę i bakterie dostaną się do naczyń krwionośnych to wystąpi bakteriemia

Następną barierą obronną są komó®ki żerne wątroby, śledziony i szpiku kostnego

W masywnych zakażeniach mikroorganizmy rozsiewają się dalej, zajmując najczęściej zastawki serca, opony mózgowo-
rdzeniowe, nerki (ropne zapalenie nerek) i stawy (septyczne zapalenie stawów)

Typy morfologiczne zapaleń ostrych i przewlekłych

zapalenie surowicze

obfita, wodnista, ubogobiałkowa wydzielina (wysięk)

pochodzi z osocza, lub międzybłonka wyściełającego otrzewną, opłucną i osierdzie

np. Pęcherz skórny, w następstwie oparzenia lub zakażenia wirusowego

zapalenie włóknkowe

•

następstwo poważnych uszkodzeń, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyń

•

barierę śródbłonka może pokonać nawet fibrynogen

•

histologicznie widoczne są skupiska włóknika, stanowiące kwasochłonną sieć nitek

•

zlep ten może ulec organizacji z całkowitym powrotem pierwotnej struktury lub może powtać blizna

zapalenie ropne

•

towarzyszy mu powstanie ropy (pus), składającej się z neutrofilów, obumarłych komórek i płynu obrzękowego

•

szczególnie ropotwórcze są gronkowce

•

ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku ropnego, powstającym w wyniku rosiewu drobnoustrojów do
głębokich warstw tkankowych lub nadkażenia obszarów martwiczych

•

ropnie składają się z centralnej martwicy, otoczonej pasmem neutrofilów. Obecne są też poszerzone naczynia i
proliferujące fibroblasty

•

z czasem ropień może zostać zastąpiony tkanką łączną

Owrzodzenie

•

Zapalenie prowadzące do przerwania ciągłości nabłonka

•

Może być następstwem urazowego lub toksycznego uszkodzenia nabłonka

•

W wartswie podnabłonkowej zazwyczaj toczy się już proces zapalny

•

Np. Owrzodzenie trawienne żołądka i dwunastnicy

•

Początkowo naciek z neutrofilów i poszerzone naczynia

•

W zmianach przewlekłych komórki zapalenia przewlekłego

Ogólnoustrojowe następstwa zapaleń

•

Może być reakcja ostrej fazy- czyli objawy ostrego zakażenia wirusowego- gorączka, senność, złe samopoczucie, brak
łaknienia, przyspieszony rozpad białek mięśni, spadek ciśnienia tętniczego, synteza białek wątrobowych- dopełniacz itp.
I przesunięcia w puli leukocytów krążących

•

Najważniejsze mediatory ostrej fazy: IL-1, IL-6 i TNF- cytokiny uwalniane kaskadowo przez limfocyty i in. W odpowiedzi
na jakiś bodziec uszkadzający.

•

TNF pobudza IL1 która pobudza IL6

•

Leukocytoza- liczba LEU wzrasta do 15- 20 tys/µl. Moze osiągać wartość 40 – 100 tys (odczyn białaczkowy)

•

W leukocytozie występuje przesunięcie w lewo- dużo młodych neutrofilów. Leukocyty wzrastają po TNF, IL1 i CSF

•

Bakterie powodują neutrofilię

•

Pasożyty powodują eozynofilię

•

Mononukleoza, świnka, różyczka powodują limfocytozę. Jednak w większości chorób wirusowych limfocyty spadają

•

Leukopenia występuje w nowotworach

ODROST I NAPRAWA

Odrost = odnowa (regeneratio)

To powszechna cecha organizmów żywych do odtwarzania komórek bądź tkanek. W odroście następuje zupełny powrót do
stanu poprzedniego pod względem anatomicznym i czynnościowym. Wiąże się ściśle z rozmnażaniem komórek i ich
różnicowaniem.

Komórki międzymitotyczne (labilne)-komórki które zachowują zdolność podziału i dzielą się w ciągu całego życia.

■

komórki szpiku kostnego

■

komórki nabłonka powierzchniowego naskórka

■

komórki nabłonka jamy ustnej, pochwy, szyjki macicy

■

komórki nabłonkowe wyścielające przewody gruczołów wydzielania zewnętrznego

■

komórki jednowarstwowe walcowate pp, macicy ,jajowodu

■

komórki przejściowe dróg moczowych

■

spermatogonie

Komórki pomitotyczne odwracalne (stabilne)- utraciły zdolność podziałową ale przy znacznych uszkodzeniach mogą ją

odzyskać)

■

komórki śródmiąższu większości tkanek gruczołowych (wątroba, nerki ,trzustka)

■

komórki śródbłonka

■

fibroblasty

■

komórki mezenchymalne tkanki łącznej i mięśni gładkich

Komórki pomitotyczne nieodwracalne (ostatecznie zróżnicowane)- nie dzielą się w okresie po urodzeniu

■

większość neuronów

■

komórki mięśnia sercowego

Naprawa ( reperatio )

Występuje gdy zniszczona została tkanka o małej zdolności odnowy, pozbawiona jej zupełnie lub uszkodzenie było zbyt duże.
W tym wypadku ubytek wypełnia tkanka łączna obfitująca w siec naczyń włosowatych → ziarnina (granulatio).
Proces ten ma 4 zasadnicze etapy:

tworzenie nowych naczyń krwionośnych (angiogeneza)

migracja i proliferacja fibroblastów

okładanie się macierzy pozakomórkowej

dojrzewanie i reorganizacja tkanki włóknistej (remodeling)

Naprawa zaczyna się w ciągu 24 h od wystąpienia urazu pod napływem fibroblastów oraz pobudzeniem proliferacji
fibroblastów i komórek śródbłonka. Po 3-5 dni pojawia się wyspecjalizowana tkanka typowa dla procesu gojenia, zwana

ziarniną. Ziarnina gromadzi coraz więcej macierzy łącznotkankowych , co może prowadzić ostatecznie do nasilonego
zwłóknienia (bliznowacenie), które z czasem może ulegać przebudowie.

Angiogeneza

Naczynia krwionośne powstają w toku dwóch procesów: waskulogenezy, podczas której pierwotna siec naczyniowa
powstaje z angioblastów w czasie rozwoju zarodkowego lub neowaskularyzacji w której istniejące naczynia krwionośne
wysyłają pączki włosowate dające początek nowym naczyniom.
Na angiogenezę wpływa wiele czynników z których najważniejsze to:

zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF)

naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF)

Włóknienie (powstawanie blizny)

Odbywa się na osnowie z nowo powstałych naczyń krwionośnych i luźnej macierzy pozakomórkowej wytworzonej we
wczesnych fazach naprawy uszkodzonych tkanek. Proces włóknienia zachodzi w dwóch etapach:

napływ i proliferacja fibroblastów

odkładanie macierzy zewnątrzkomórkowej

Największą role w rekrutacji fibroblastów odgrywają czynniki wzrostowe wydzielane przez komórki zapalenia.
Podczas gojenia zmniejsza się liczba proliferujących fibroblastów i nowych naczyń krwionośnych. Fibroblasty rozpoczynają
aktywność nastawioną na syntezę, zwiększa się też okładanie macierzy pozakomórkowej.
Ziarnina przekształca się ostatecznie w bliznę zbudowaną najczęściej z nieaktywnych wrzecionowato fibroblastów, gęsto
upakowanego kolagenu, fragmentów tkanki sprężystej. Podczas dojrzewania blizny zanikanie naczyń krwionośnych
powoduje przemianę dobrze unaczynionej ziarniny w bladą, niemal pozbawioną naczyń bliznę.

Przebudowa (remodeling) blizny

Przekształcenie ziarniny w bliznę wiąże się ze zmianą składu macierzy pozakomórkowej; nawet po jej powstaniu i odłożeniu
macierz pozakomórkowa blizny jest modyfikowana i przebudowywana. Każdy z tych etapów jest wypadkową syntezy i
degradacji macierzy pozakomórkowej.(metaloproteineazy – główne enzymy biorące udział w degradacji kolagenu koniecznej
do remodelingu)

Gojenie się ran

pobudzenie ostrej reakcji zapalnej przez powstałe uszkodzenie

regeneracja komórek podścieliska

migracja i proliferacja komórek podścieliska oraz tkanki łącznej

synteza białek macierzy pozakomórkowej

remodeling składowych podścieliska w celu odtworzenia funkcji tkanki

remodeling tkanki łącznej w celu wzmocnienia blizny

Gojenie przez rychłozrost
np. gojenie czystej, niezakażonej rany operacyjnej zaopatrzonej szwem (nacięcie powoduje jedynie przerwanie ciągłości
błony podstawnej naskórka i śmierć stosunkowo niewielkiej ilości kom. naskórka i tk. Łącznej; wynikiem tego jest przewaga
regeneracji naskórka nad procesami włóknienia)

Gojenie przez ziarniowanie
występuje gdy nastąpi masywna utrata komórek lub tkanek (zawał, owrzodzenie zapalne, rozległa rana itp.) regeneracja
komórek śródmiąższu nie wystarcza do przywrócenia pierwotnej architektury.

Patologiczne aspekty wpływające na gojenie się ran

zakażenie - najważniejszy czynnik wpływający na opóźnienie gojenia się rany

niedożywienie (niedobór białek, niedobór wit. C)

podawanie glikokortykosteroidów – działają hamująco na włóknienie

obecność ciał obcych w ranie

czynniki mechaniczne – ucisk, skręcenie brzegów rany

zła perfuzja spowodowana np. miażdżycą naczyń

umiejscowienie uszkodzenia- procesy zapalne np. W jamie opłucnowej czy otrzewnowej wywołują nasilony odczyn

wysiękowy wymagający najpierw tzw. Resorpcji

Bliznowce (kleoidy) – rozległe wyniosłe blizny powstałe w wyniku odkładania się zbyt dużych ilości kolagenu ( skłonność
rodzinna, częściej w populacji czarnoskórej)
„dzikie mięso”=wybujała ziarnina – nadmiar ziarniny wystający ponad poziom otaczającej skóry

4

5

6

CHOROBY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

STATYSTYKA I DEFINICJE:

*dotykają ponad 20% hospitalizowanych dzieci
*abberacje chromosomowe stwierdza się w ponad 50% poronień samoistnych w I trymestrze ciąży
*dziedziczne zburzenia- przekazywane genetycznie
*plejotropia- mutacja jednego genu może powodować różne efekty fenotypowe
*heterogenność genetyczna- mutacje wielu loci mogą powodować podobny efekt
*kodominacja- oba allele ulegają pełnej ekspresji (dominujący i recesywny) np. geny zgodności tkankowej, antygeny grup
krwi
*polimorfizm- istnienie wielu form allelicznych tego samego genu
*wrodzone zaburzenia- stwierdzane w momencie urodzenia
*MUTACJE – utrwalone zmiany w obrębie DNA:

-PUNKTOWE- zastąpienie pojedynczego nukleotydu innym, może powstać:

inny aminokwas (mutacja zmiany sensu) np. w anemii sierpowatej

kodon terminacyjny (stop codon)

-PRZESUNIĘCIA RAMKI ODCZYTU- delecje lub insercje jednej lub dwóch par zasad zmienia ramkę odczytu (nie zmienia
się, gdy wypadają trzy lub wielokrotność trzech par zasad)
-POWTÓRZENIA TRIPLETÓW- amplifikacja sekwencji trzech nukleotydów (we wszystkich występuje guanina i cytozyna)
np. zespół łamliwego chromosomu X (250-4000 powtórzeń CGG w genie FMR1). Mają charakter dynamiczny (stopień
amplifikacji wzrasta w gametogenezie).

PODZIAŁ ZABURZEŃ GENETYCZNYCH:

zaburzenia o dziedziczeniu mendlowskim (spowodowane defektami pojedynczych genów):

- są przyczyną hospitalizacji 1% osób dorosłych i 6-8% dzieci
- dzielą się na:

*autosomalne dominujące

np. rodzinna hipercholesterolemia, wielotorbielowatość nerek, choroba Huntingtona, dziedziczna sferocytoza,
zespół Marfana, neurofibromatoza (nerwiakowłókniakowatość), dystrofia miotoniczna, stwardnienie guzowate,
rodzinna polipowatość jelita grubego, choroba von Willebranda, zespół Ehlersa- Danlosa (niektóre postaci),
osteogenesis imperfecta, achondroplazja, ostra porfiria przerywana

*autosomalne recesywne

np.

niedokrwistość

sierpowata,

(mukowiscydoza),

choroba

Taya-Sachsa,

fenyloketonuria,

mukopolisacharydozy, glikogenozy, galaktozemia, homocysteinuria, deficyt alfa1-antytrypsyny, choroba
Wilsona, hemochromatoza, talasemie, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół Ehlesra-Danlosa (niektóre
postaci), alkaptonuria, neuropochodne atrofie mięśniowe, ataksja Friedreicha, rdzeniowy zanik męśni

*sprzężone z X

np. dystrofia Duchenne’a, hemofilia A i B, przewlekła choroba ziarniniakowi, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej, agammaglobulinemia, zespół Wiskotta-Aldricha, moczówka prosta, zespół Lesh-Nyhana, zespół
łamliwego chromosomu X

CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI WW BIAŁKACH STRUKTURALNYCH:

ZESPÓŁ MARFANA:
*mutacja w obrębie genu FBN1 (15q12)-> defekt fibryny 1
*objawy głównie w:

- układzie kostnym: smukła, szczupła sylwetka, wydłużone kończyny, wydłużone palce (arachnodaktylia), wysoko
wysklepione podniebienie, nadmierna ruchomość w stawach (hyperextensibility), ciężkie kifozy i inne deformacje
kręgosłupa, klatka kurza lub lejkowata
-gałce ocznej: przemieszczenie lub podwichnięcie soczewek (z powodu wiotkości więzadeł wieszadłowych)

-układzie sercowo-naczyniowym: fragmentacja włókien elastycznych w ścianie aorty predysponuje do poszerzenia

ściany, rozwarstwienia i powstawania tętniaków, poszerzenie pierścienia zastawkowego i niedomykalność
zastawki aortalnej

-skórze: rozstępy
-mięśniach: sprawiają wrażenie miopatycznych (hipotonia, utrata masy)
-płucach: uszkodzenie tkanki łącznej może objawiać się odmą

ZESPOŁY EHLERSA-DANLOSA (EDS):
*nieprawidłowa synteza lub struktura kolagenu, różnie dziedziczone
*objawy:

-skóra nadmiernie rozciągliwa, krucha, podatna na urazy pozbawiona prawidłowej elastyczności
-możliwe powikłania: pęknięcie jelit i dużych naczyń (EDS typu IV), kruchość gałk ocznych z pękaniem rogówki i
odklejaniem się siatkówki (EDS typu IV), przepukliny przeponowe (EDS typu I)

*przyczyny EDS:

-niedobór hydroksylazy lizynowej (typ VI)- zakłócenie tworzenia prawidłowych wiązań krzyżowych, dziedziczony
autosomalnie recesywnie,
-mutacja genu pro-alfa III (typ IV) - niedostateczna synteza kolagenu typu III- mała wytrzymałość tkanek,
dziedziczona autosomalnie dominująco
-mutacja w genie dla kolageny typu I- nieprawidłowe przekształcanie pro kolagenu do kolagenu (typ VII)

CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH RECEPTOROWYCH:

RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA:
*występowanie 1:500
*mutacja w obrębie genu warunkującego funkcję recepora dla LDL:

-klasa I: brak możliwości syntezy receptora
-klasa II (najczęstsza): zaburzony transport z retikulum endoplazmatycznego do aparatu Golgiego
-klasa III: receptor niezdolny do prawidłowego przyłączania LDL
-klasa IV: receptor po przyłączeniu LDL nie jest zdolny do internalizacji
-klasa V: nie dochodzi do dysocjacji receptora ze związanym z nim LDL

*zaburzenie transportu i katabolizmu LDL oraz transportu IDL do wątroby (IDL w osoczu przekształca się w LDL) ->
wysokie stężenie cholesterolu we krwi (u heterozygot 2-3 krotne, u homozygot 5-krotne) z jego zredukowanym
katabolizmem i nadmierną biosyntezą, odkładaniem się w makrofagach i ścianach naczyń
*występowanie żółtaków ścięgien, miażdżycy, choroby wieńcowej

CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH ENZYMATYCZNYCH:

FENYLOKETONURIA (PKU):
*częsta u Skandynawów, rzadka u Żydów i w rasie czarnej
*ciężki niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej -> hiperfenyloalaninemia rośnie w ciągu kilku tygodni -> uszkodzenie
mózgu -> ciężkie upośledzenie umysłowe w 6 miesiącu życia; u mniej niż 4% nieleczonych IQ ok. 50-60;
wymaga ścisłej diety ze znacznym ograniczeniem fenyloalaniny do końca życia
*rzadziej niedobór innych enzymów, np. DHRP (reduktazy dyhydrobiopterynowej) nie mogą być leczone eliminacją
fenyloalaniny z diety
*1/3 nieleczonych nie chodzi, 2/3 nie mówi
*objawy neurologiczne (nasilone wymioty, padaczka)
*brak tyrozyny-> brak melaniny-> obniżona pigmentacja skóry, włosów, rumień skóry
*metabolity fenyloalaniny wydalane z moczem i potem -> mysi zapach
*fenyloketonuria matczyna: dzieci nieleczonych matek z pku rodzą się z wadami rozwojowymi, upośledzeniem
umysłowym, wzrasta ryzyko poronienia
*diagnostyka: test Guthriego

GALAKTOZEMIA:
*70% przypadków w USA zależy od mutacji zmiany sensu
*brak UDP-transferazy galaktozo-1-fosforanu -> gromadzenie m. In. galaktozo-6-fosforanu, galaktitolu głównie w:
-wątrobie (zmiany stłuszczeniowe, marskość)i, nerkach, śledzionie, soczewce oka (zaćma rozwija się w ciągu kilku
tygodni), korze mózgu
*zmiany nieswoiste: wymioty i biegunka (po kilku dniach od podania mleka), powiększenie wątroby z żółtaczką (w I
tygodniu), utrata aminokwasów z moczem
*posocznica o ciężkim przebiegu wywołana E. coli
*diagnostyka: rozpoznanie w moczu cukrów innych, niż glukoza, wykrywanie niedoboru transferazy w leukocytach i
erytrocytach, hodowla komórek płynu owodniowego (oznaczenia enzymatyczne lub badanie DNA)

CHOROBY SPICHRZENIA LIZOSOMOWEGO (GANGLIOZYDOZA GM2):

Choroba Taya-Sachsa:

*niedobór alfa-N-acetyloheksozaminidazy, ponad 85 typów mutacji, większość zakłóca strukturę lub transport
białka
*uszkodzenie mózgu, upośledzenie umysłowe, ślepota, gromadzenie GM2 w neuronach, osłonkach cylindrycznych
wypustek nerwowych, komórkach glejowych w OUN, AUN, rdzeniu kręgowym, nn. obwodowych, siatkówce, zgon
w 2-3 roku życia
*rozpowszechniona wśród Żydów

Choroba Niemanna-Picka:
*typ A i B: pierwotny niedobór kwaśnej sfingomielinazy -> spichrzenie sfingomieliny
*typ C: mutacja NPC1 (białko włączone w przetwarzanie i transport LDL)
*dotyka najbardziej: śledzionę, wątrobę, szpik, węzły chłonne, płuca, OUN
*powiększenie narządów, zaburzenia neurologiczne, zgon w pierwszych latach życia
*diagnostyka: oznaczenie aktywności sfingomielinazy w leukocytach lub fibroblastach

Choroba Gauchera:
*mutacja w genie kodującym cerebrozydazę, dziedziczona autosomalnie recesywnie, występuje w trzech
wariantach
*niedobór glukocerebrozydazy -> gromadzenie glukocerebrozydów w jednojądrzastych komórkach (komórki
Gauchera- powiększają się do 100um, rozdęte lizosomy w cytoplazmie dają obraz „pomarszczonego papieru”)
*typ I: 99% przypadków, głównie u Żydów Aszkenzyjskichnieneuropatyczny, hepatosplenomegalia, zajęcie szpiku ->
spadek elementów morfotycznych krwi, zmiany szkieletowe, daje szanse długiego przeżycia
*typ II: początek w 6-miesiącu życia, dominują zaburzenia OUN, zmiany wątrobie i śledzionie, duża letalność
*typ III: (młodzieńczy) zmiany w OUN i narządowe, pośredni między I a II
*diagnostyka: ocena aktywności glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach

MPS (mukopolisacharydozy):
*nieprawidłowa degradacja i spichrzenie mukopolisacharydów w tkankach, większość autosomalne recesywne
*typy od I do VII (w zależności od niedoboru enzymu)
*akumulowane m.in. siarczany (dermatanu, keratanu, heparanu, chondroityny)
*zaburzenia wielonarządowe (wątroby, śledziony, serca, naczyń), pogrubiene rysów twarzy, zmętnienie rogówki
sztywność stawów, dotknięte fagocyty jednojąądrzaste, fibroblasty, mięśnie gładkie, śródbłonek

-> zespół Hurlera (MPS I H)- niedobór L-iduronidazy, przeżycie chorych 6-10 lat, „gargoilizm” (deformacje
szkieletowe), zgony z powodu niewydolności krążenia (w wyniku pogrubienia wsierdzia i odkładania MPS w
tętnicach wieńcowych i zastawkach)
->zespół Huntera: wyjątek dziedziczony w sprzężeniu z X- łagodniejszy przebieg, niedobór sulfatazy iduronianu

GLIKOGENOZY:
*zwykle autosomalnie recesywnie dziedziczone zaburzenia syntrzy lub degradacji glikogenu, gromadzony jest w
lizosomach (choroba Pompego), cytoplazmie lub jądrze komórkowym, podział:

- postaci wątrobowe np. choroba Gierkego (glkogenoza typu I): utrara aktywności glkozo-6-fosfatazy
- postaci miopatyczne: obnżenie aktywności enzymów glikolizy np. zespół McArdle’a (glikogenowa typu V-
obniżona aktywność fosforylazy mięśniowej)
- inne: choroba Pompego (glikogenoza typu II)- obniżenie kwaśnej maltazy lizosomalnej, kardiomegalia;
glikogenowa typu IV

MUTACJE BIAŁEK REGULUJĄCYCH WZROST KOMÓRKI:

NERWIAKOWŁÓKNIAKOWATOŚĆ (NEUROFIBROMATOZY):
*typ I (choroba von Ricklinhausena): ponad 90% chorych:

-liczne guzki uszypułowane wystające ponad powierzchnię skóry, czasem splotowa te, proliferacja wszystkich
elementów nn. Obwodowych
-plamy cafe au lait
-zmiany barwnikowe tęczówki typu hamartoma (guzki Lisha)
-większe ryzyko wystąpienia innych guzów, zwłaszcza glejaków, oponiaków
-gen NF1 (na chromosomie 17) koduje białko supresorowe dla białka RAS

*typ II

-obustronne nerwiaki nerwu słuchowego, liczne oponiaki
-plamy cafe Au lait
-gen NF2 (na chromosomie 22)koduje merlinę (supresor nowotworzenia)

DZIEDZICZENIE ZABURZEŃ WIELOCZYNNIKOWYCH:

Cukrzyca, nadciśnienie, schizofrenia, dna, choroby maniakalno depresyjne, wrodzone wady serca, układu kostnego. Do choroby
dochodzi przy połączeniu czynników genetycznych i środowiskowych (oddzielnie nie wywołują choroby)- efekt progowy.

CHOROBY ZALEŻNE OD ABBERACJI CHROMOSOMOWYCH:

*EUPLOIDIE- wielokrotność liczby haploidalnej, najczęściej nierozdzielenie w mejozie
*3n lub 4n- POLIPLOIDIE

*ANEUPLOIDIA- niedokładna wielokrotność n
*ABBERACJE STRUKTURALNE: translokacja, delecja, insercja, chromosom pierścieniowy

NIEPRAWIDŁOWOŚCI CYTOGENETYCZNE:

ZESPÓŁ DOWNA (TRISOMIA 21):
*najczęstsza choroba zależna od abberacji
*częściej u kobiet < 20 r.ż i > 45 r.ż.
*do nierozdzielenia chromosomów dochodzi podczas oogenezy
*4%- translokacja ramienia długiego 21 na chromosom 14 lub 22, u 1% mozaikowatość
*cechy kliniczne: zmarszczka nakątna, spłaszczenie profilu twarzy, ciężkie upośledzenie umysłowe IQ: 25-50, małpia
bruzda, zwężenia przewodu pokarmowego, wady serca, pogrubienie fałdu skórnego na karku, przepuklina pępkowa,
hipotonia, predyspozycja do wystąpienia białaczki, objawy choroby Alzheimera

ZESPÓŁ MIKRODELECJI 22q11:
*wrodzona wada stożka tętniczego, nieprawidłowy rozwój podniebienia, dysmorfia twarzy, opóźnienie rozwoju,
hipoplazja grasicy (niepoprawna odpowiedź limfocytów T)hipoplazja przytarczyc -> hipokalcemia
*zespół DiGeorge’a- dominują objawy T-komórkowego deficytu odporności i hipokaliemia
* VCSF (zespół podniebienno-sercowo-twarzowy)- dominuje dysmorfia i wady serca
*diagnostyka: obserwacja kliniczna i FISH

10.

CHOROBY ZALEŻNE OD CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH:

ZESPÓŁ KLINEFELTERA:

*hipogonadyzm męski z minimum dwoma X i minimum jednym Y, większość ma kariotyp 47, XXY (wynik nierozdzielenia
w czasie mejozy)
*ryzyko zachorowania zwiększa starszy wiek matki i promienie jonizujące (na któregokolwiek z rodziców)
*większy wymiar stopy od kości łonowej, wydłużenie sylwetki, enuchoidalny wygląd, skąpy zarost i owłosienie,
ginekomastia, zmniejszenie jąder, niższe stężenie testosterony, zwiększone wydalanie gonadotropin z moczem,
niepłodność (generalnie) przez zakłócenie spermatogenezy -> azoospermia
*może występować upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju fizycznego

ZESPÓŁ TURNERA:

*pierwotny hipogonadyzm u fenotypowych kobiet, u 57% utrata całego X-> 45,X
*znaczne opóźnienie wzrastania, niedobory wzrostu osobniczego <3 centyla, obrzmienie karku, poszerzenie naczyń
limfatycznych, płetwiasta szyja, niska linia owłosienia, koślawość łokci, puklerzowa ta klatka piersiowa z szeroko
roztawionymi brodawkami, wysoko wysklepione podniebienie, obrzęk dłoni i stóp, nerka podkowiasta, zwężenie aorty,
dwupłatkowa zastawka aortalna, brak II-rzędowych cech płciowych, często pierwotny brak miesiączki, jajniki
pozbawione pęcherzyków, może współwystępować niedoczynność tarczycy
*43% ma kariotyp mozaikowy

PATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Kochani! Tytułem wstępu…

ten rozdział (9) po pierwsze nie jest ujęty w żaden sposób w naszym materiale, raczej nie powinno być go na egzaminie a
przede wszystkim to jakieś pierdu-pierdu na tematy bliskie mikrobiologii – dlatego też pozwoliłam sobie na jego dosadne
skrócenie i wymienienie najważniejszych rzeczy a w ramach rekompensaty dostaniecie później bardzo ważny wykład z
miażdżcy, który na 100% będzie na egzaminie. PZDR! AM

Postulaty Kocha:

•

organizm chorobotwórczy można znaleźć w mianach chorobowych

•

może być wyizolowany jako pojedyncza kolonia na podłożach stałych

•

zaszczepienie koloni zwierzęciu eksperymentalnemu wywołuje chorobę

•

organizm może być odzyskany ze zmian chorobowych zwierzęcia

Nowe i nowopojawiające się choroby zakaźne:

- dopiero teraz mamy techniki do hodowli/izolacji czynników chorobotwórczych np. HBV
- odkrywane są w dalekich zakątkach świata np. Ebola
- pojawiają się nowe wirusy np. HIV
- mogą się ujawnić w wyniku immunosupresji np. CMV u pacjentów z AIDS

- ich ujawnieniu/rozwojowi mogą sprzyjać zmiany w środowisku np. zalesianie (więcej saren więcej kleszczywięcej
boreliozy)

Na mechanizm rozwoju choroby:

•

specyficzne właściwości organizmu chorobotwórczego

•

odpowiedź gospodarza na czynniki zakaźne

Kategorie chorób zakaźnych:

priony

wirusy

bakteriofagi, plazmidy, transpozony

bakterie

riketsje, chlamydie, mikoplazmy

grzyby

pierwotniaki

robaki pasożytnicze

pasożyty zewnętrzne

Bariery chroniące gospodarza przed zakażeniem:

skóra:

•

złuszcza się i odnawia w ten sposób eliminuje bakterie

•

podobnie pH 5,5 i kwasy tłuszczowe

•

wilgotna jest przepuszczalna dla niektórych mikroorganizmów np. krętka bladego czy Papiloma virus lub
sprzyja rozwojowi innych np. S.aureus lub grzybice

•

inne dostają się od organizmu przez ukłucia, głębokie rany, oparzenia, odleżyny i owrzodzenia, ukąsznia
owadów, kleszczy, większych zwierząt etc.

układ moczowo- płciowy

•

„normalny mocz” powinien być sterylny

•

u kobiet częściej dochodzi do zapaleń ze względu na krotkość cewki

•

dodatkowo zapaleniom sprzyja refluks i utrudnienie przepływu moczu

•

przekroczenie granicy pęcherza – odmieniczkowe zapalenie nerek

•

patogeny –ostre - najczęściej E.Coli, przewlekłe – Proteusz, Pseudomonas, Kliebsiella, Enterococus, inne:
Gonococus

układ oddechowy:

•

im mniejszy organizm tym dalej zajdzie

•

aparat śluzowo-rzęskowy połykanie lub odkrztuszanie mikroorganizmów

•

mniejsze niż 5 mikrometrów – docierają do pęcherzyków

•

palenie tytoniu, mukowiscydoza, intubacja, aspiracja treści żołądkowej uszkodzenie tegoż aparatu

•

charakterystyczne dla drobnoustrojów dróg oddechowych – hemaglutyniny wiążące się z węglowodanami
komórek nabłonka chroniące je przed wymiataniem

•

neuraminidaza – zmniejsza lepkość śluzu (grypa, paragrypa, zapalenie przyusznic)

•

H. influenza – hamuje ruch rzęsek

•

Saphylo/Stroptococcus – wtórne wrota zakażenia (pierwotnie infekcja wirusowa)

•

M. tuberculosis – hamuje fagocytozę przez makrofagi

•

B. często infekcje oportunistyczne P.carinii – AIDS, Aspergillus – chemioterapia

układ pokarmowy

•

kwaśny sok żołądkowy

•

śluz pokrywający jelito

•

enzymy lityczne trzuski, detergenty żółci

•

wytwarzanie IgA w MALT (limfocyty B układu chłonnego błon śluzowych jelita) na antygeny zaprezentowane
im przez komórki M (nabłonka)

•

naturalna flora jelitowa

•

wirusy posiadające otoczkę są unieszkodliwiane przez sok żołądkowy, te nie posiadające otoczki nie ☺

•

efekty patogenne: enterotoksyny gronkowca, egzotoksyny cholery i E.Coli, Shigelle Salmonella – owrzodzenia i
krwotoki, S.typhi – przechodzi do krwi i szerzy się na całe ciało

Jak czynniki zakażne wywołują chorobę:

•

Bezpośrednia śmierć komórki po wniknięciu mikroorganizmu

•

Endo-egzotoksyny zabijające „na odległość”

•

Uszkodzenia tkanek wyniku odpowiedzi obronnej gospodarza

wirusy:

•

zahamowanie syntezy DNA, RNA i białek

•

wbudowanie białek wirusowych w błonę komórkową i jej bezpośrednie uszkodzenie

•

intensywna replikacja wirusa – cytoliza komórek gospodarza (za dużo wirusów – rozerwanie komórki)

•

białka na powierzchni komórki – atakują ją limfocyty gospodarza

•

niszczenie komórek układu odpornościowego przez wirusy

•

zniszczenie jednego rodzaju komórki pociąga za sobą zniszczenie komórek od nich zależnych np. polio niszczy

neurony ruchowe to prowadzi do zaniku mięśni szkieletowych

bakterie:

•

adhezyjny bakteryjne – wiążą bakterie z komórkami gospodarza
gram dodatnie – kwas tejchojowy, białko F
gram ujemne – fimbrie, pilie

•

endotoksyny bakteryjne – liposacharyd powoduje wzrost temperatury, DIC, ARDS, wstrząs septyczny

•

superantygeny – wiążą się MHC klasy II i pobudzają limfocyty T (Wiele klonów), te produkują dużo IL-2 a ta
powoduje wzrost wydzielania TNF i inych cytokin

•

egzotoksyny – wydzielane przez bakterię białka, które bezpośrednio niszczą komórkę np. toksyna błonicza

(jednosta A katalizuje ADPrybozylację czynnika EF-2

Sposoby ucieczki patogenów przed układem immunologicznym

•

pozostanie niedostępnym – np. patogen bytuje w komórkach nabłonka

•

rozkład przeciwciał i oporność na lizę zależną od dopełniacza lub przeżycie w komórkach fagocytarnych

•

zmienność antygenów

•

wywoływanie immunosupresji

Odpowiedź na czynniki zapalne

a) zapalenia ropne z udziałem neutrofili:- gram dodatnie ziarniniaki i pałęczki

b) zapalenie z udziałem komórek jednojądrowych - są wyrazem zapalenia przewlekłego zapalenia jeżeli towarzyszy im np.
włóknienie a jeżeli pojawiają się na ostro – zakażenia wirusowe

c) zapalenie rozplemowi z uszkodzeniem tkanek – zakażenia wirusowe, niewielka odpowiedź ze strony gospodarza

d) zapalenia z wytwarzaniem martwicy – również małe nacieki zapalne

e) zapalenia przewlekłe z włóknieniem i tworzeniem blizn -

PATOLOGIA NACZYŃ

1. Podział naczyń:

Tętnice:

- typu sprężystego – aorta i jej bezpośrednie odgałęzienia (pień r-g, podobojczykowe, szyjne wspólne, biodrowe) – ich błona
środkowa bogata zawiera dużo włókien sprężystych, powoduje odrzut krwi na obwód

- typu mięśniowego (wieńcowe, nerkowe) – ze względu i te o małej średnicy (poniżej 2 mm) i tętniczki (20-100
mikrometrów) leżące w obrębie tkanek i narządów – ze względu na przewagę komórek mięśniowych mają zdolność do
regulowania przepływu krwi poprzez zwężanie- rozszerzanie naczynia.

Tętniczki są głównym punktem oporu krwi (spadek promienia o ½ powoduje wzrost oporu 16 razy)

Włośniczki: mają średnicę 7-8 mikrometra, wyściółkę ze śródbłonka i nie posiadają blony środkowej
żyły - stosunku do odpowiednich tętnic mają większe światło, większą średnicę i cieńszą ścianę bo mają mniej komórek
mięśniowych gładkich (WOW!) przez to są bardziej podane na nieregularne rozszerzenia, ucisk, nacieki nowotworowe i
procesy zapalne, w żyłach kończyn – zastawki. Mamy żyłki pozawłośniczkowe (przechodzenie płynu i leukocytów), żyłki
zbiorcze i żyły małego, średniego i dużego kalibru
naczynia chłonne – praktycznie sam śródbłonek, mogą stanowić drogę rozsiewu chorób nowotworowych i zakaźnych

2. Budowa prawidłowych naczyń – tętnice

intima – błona wewnętrzna – pojedyńcza warstwa śródbłonka, tkanka łączna (mało), włókna sprężyste (błona sprężysta
wewnętrzna)

media – komórki mięśniowe gładkie odżywiana za pomocą małych fenestracji lub vasa vasorum, na jej „spodzie” błona
sprężysta zewnętrzna

adventitia – przydanka – tkanka łączna osłaniająca włókna nerwowe i tętniczki odżywcze

3. Komórki śródbłonka (endothelium):

- charakterystyczne dla niego są ciałka Weibela-Palade’a zawierające czynnik von Willenbranda oraz czynnik CD31
- właściwości i funkcje śródbłonka tabelka na str 375: ja w skrócie tylko wymienie:

•

Wytwarzanie cząsteczek o działaniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym

•

Wytwarzanie cząsteczek o działaniu sprzyjającym krzepnięciu

•

Produkcja macierzy pozakomórkowej

•

Modulacja przepływu i reaktywności naczyń

•

Regulacja procesów zapalnych i odporności

•

Regulacja wzrostu komórek

•

Utlenianie LDLi

•

BARIERIA!

- nic więc dziwnego że jak zostanie on uszkodzony (fizycznie – np. nieprawidłowy przepływ krwi) chemicznie (np. histamina) czy
zakaźnie – siada nam cała hemodynamika i hemostaza (tendencje do zakrzepów, miażdżyca i zmiany naczyniowe)
Dysfunkcja śródbłonka: kilka typów potencjalnie odwracalnych zmian w jego funkcjonowaniu, które są skutkiem działania
czynników środowiskowych, może to być np. zaburzenie w poszerzeniu naczynia, spadek produkcji NO lub wzrost produkcji
endoteliny lub wolnych rodników
Do czynników wywołujących dysfunkcję należą: cytokiony, bakterie (czyli odczyny zakaźne lub sepsa), stresy hemodynamiczne,
produkty lipidowe biorące udział w tworzeniu miażdżycy powodują one produkcję czyników przylegania i substancji
sprzyjających zakrzepicy, czynników wzrostu etc.

4. Komórki mięśniowe gładkie

- regulują światło naczynia skurczem i rozkurczem
- produkcja kolagenu, włókien sprężystych, proteoglikanów, czynników wzrostu,endoteliny mogą także przechodzić do błony
wewnętrznej i ulegać tam proliferacji głównie pod wpływem nagłego uszkodzenia śródbłonka lub jego przewlekłej dysfunkcji
(tworzy się tzw neointima). Dzieje się tak pod wpływem płytkopodobnego czynnika wzrostu, zasadowego czynnia wzrostu
fibroblastów i IL- 1. Inhibitory tego procesu to: siarczan heparanu, NO, INF gamma, TGF beta

Teraz coś co interesuje nas najbardziej czyli choroby naczyń

Wrodzone zaburzenia rozwojowe

przetoka tętniczo-żylna – oprócz tego,że może być wrodzona może powstać także w wyniku pęknięcia tętniaka do
sąsiadującej żyły, uszkodzenia ścian żyły i tętnicy (uraz penetrujący) lub wtórnie do zmian martwiczych – mogą
powodować hiperkinetyczną niewydolność krążenia lub krwotoki

tętniaki wrodzone

Stwardnienie ścian tętnic – arteriosclerosis

atherosclerosis – miażdżyca (ATH) dotyczy błony środkowej

stwardnienie błony środkowej ze zwapnieniami – typu Monckeberga (w tętniczkach mięśniowych), po 50 r.ż, widoczne
radiologicznie i co ważne nie dają zwężenia światła naczynia

arteriolosclerosis- zmiany w małych tętnicach tętniczkach – szkliwienie (hyalinica) i rozrost komórek (hyperplastica) –
daja pogrubienie ścian naczyń ze zwężeniem światła, najczęstszy powód – nadciśnienie tętnicze i cukrzyca

Miażdżyca – obecność w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych (włóknisto -tłuszczowych lub kaszowatych),

które zwężają światło naczynia, osłabiają błonę środkową i dają inne powikłania: zamknięcie światła niedokrwienie,
przerwanie – zakrzepy, tętniaki, zatory w krążeniu dystalnym

- zmiany miażdżycowe zajmują głownie tętnice typu sprężystego i duże/srednie tt.mięśniowe
- najczęstsze narządy: serce, mózg, nerki, konczyny dolne zawał serca, zawał mózgu (udar), tętniaki aorty, zgorzel
kończyn

Morfologia miażdżycy:

Blaszka miażdżycowa
- jest to uniesiona zmiana w błonie wewnętrznej
- ma 0,3 – 1,5cm średnicy i obejmuje tylko część obwodu naczynia (zmiana ekscentryczna)
- zawiera rdzeń lipidowy (cholesterol i jego estry) – tzw debris:

•

martwiczo zmienione komórki,

•

kryształy cholesterolu,

•

komórki piankowate – czyli makrofagi tkankowe rzadziej kom. mięśniowe obładowane lipidami

•

wapń,

•

włóknik i skrzepliny w różnych stadiach organizacji

pokryty „czapeczką”:

•

komórki mięśniowe gładkie (które imigrowały z bł. Środkowej),

•

makrofagi,

•

komórki piankowate,

•

limfocyty,

•

kolagen,

•

włókna sprężyste,

•

proteoglikany,

•

nowo powstające naczynka (neowaskularyzacja)

Elementy morfologiczne:

komórki: mięśniowe gładkie, makrofagi i inne WBC

macierz pozakomórkowa: kolagen włókna sprężyste i proteoglikany

lipidy wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe

kolejność lokalizacji blaszek: najczęściej zajęta jest chyba aorta brzuszna natomiast nie jest to wyraźnie powiedziane w
tekście(przypisek autora AM)
- tętnice wieńcowe
- tętnice podkolanowe
- tętnica szyjna wewnętrzna
- koło tętnicze Willisa

Wtórne procesy w blaszcze miażdżycowej:

- ogniskowe pęknięcie, owrzodzenie, nadżerka zakrzep(ica) lub zator

- krwotok do blaszki po pęknięciu „czapeczki” lub naczynek zaopatrujących blaszkę

- tętniak (poszerzenia światła) w wyniku ucisku błony środkowej przez blaszkę lub jej zaniku w wyniku niedokrwienia, utraty
włókien sprężystych

Stłuszczenie błony zewnętrznej:
- skupiska komórek piankowatych wypełnionych lipidami, nie powodują zaburzeń w przepływie krwi, występują już we
wczesnym wieku czasami poniżej 1 r.ż a w 10 r.ż u wszystkich. W naczyniach wieńcowych w miejscach stłuszczenia rozwiną się
później pełne blaszki miażdżycowe ale nie każde stłuszczenie jest podłożem miażdżycy (trochę to pokręcone)

Epidemiologia i czynniki ryzyka:
- częściej w krajach rozwiniętych mniej np. w Afryce,Azji
- czynniki ryzyka których nie można kontrolować:

•

wiek

•

płeć (mężczyźni są bardziej obciążeni) ale po 70-8 r.ż ryzyko jest równe dla M i K

•

wywiad rodzinny – dziedziczenie wielogenowe

•

zaburzenia genetyczne – rodzinna hipercholesterolemia, homocystynuria

- czynniki ryzyka które można kontrolować:

•

hiperlipidemia zwłaszcza hipercholesterolemia

•

nadciśnienie

•

palenie tytoniu

•

cukrzyca

- czynniki, w których do końca nie wiadomo o co chodzi ☺

☺

•

otyłość

•

mała aktywność fizyczna

•

osobowość typu a

•

niedobór estrogenów (menopauza) ochronna rola HTZ

•

dużo cukrów w diecie

•

lipoproteina a – zawiera apo B-100 (LDL)związany z apoA

•

Chlamyda pneumoniae

•

homocysteinemia (żeby obniżyć poziom homocyteiny trzeba zażywać wit. B12,B6 i kw. foliowy)

- dodatkowe czynniki mające wpływ na hemostazę i rozwój zakrzepicy (jako powikłania miażdżycy)

•

wzrost stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu

•

wzrost białka C reaktywnego

Patogeneza:
hipoteza odpowiedzi na uszkodzenie – ATH jest przewlekłą odpowiedzią ścian naczyń o charakterze zapalnym
zapoczątkowanym uszkodzeniem śródbłonka

Etapy tego procesu:

•

przewlekłe uszkodzenie śródbłonka dysfunkcja

•

przedostawanie się LDLi w obręb ściany naczyń i ich utlenienie

•

przyleganie monocytów, migracja do błony wewnętrznej, transformacja do makrofagów i kom piankowatych

•

przyleganie płytek

•

uwalnianie przez te wszystkie nadprogramowe komórki czynników chemicznych powodujących migrację kom.
mięśniowych gładkich

•

proliferacja kom mięśniowych gładkich i produkcja macierzy pozakomórkowej

Ad. Uszkodzenia śródbłonka:

- substancje z papierosów
- homocysteina
- wirusy i inne czynniki zakaźne
- hipercholesterolemia
-zaburzenia w przepływie krwi

Ad. Lipidy

- mogą bezpośrednio zaburzać funkcjonowanie komórek śródbłonka przez zwiększoną produkcję wolnych rodników, które
dezaktywują NO
- utlenione LDL są pochłaniane przez makrofagi (receptor dla resztek), zwiększają napływ monocytów, pobudzają uwalnianie
czynników wzrostu i cytokin, są cytotoksyczne dla komórek śródbłonka i mięśni gładkich żeby zapobiec utlenianiu – witamina
E i beta-karoten

Ad. Makrofagi

– utleniają lipidy dzieje się to co powyżej,
- dodatkowo uwalniają IL-1 i TNF i inne chemokiny (MCP1) zwiększające przyleganie i migrację leukocytów wgłąb a także
czynniki wzrostu – proliferacja kom. mięśniowych gładkich

Ad. Zakażenia

- CMV, Herpes, chlamydia (najpewniejszy)– nie wystepują w ścianach nie zmienionych
- wywołują przewlekły proces zapalny dysfunkcja śródbłonka i znowu to samo ☺

Zapobieganie:

Prewencja pierwotna –
modyfikacja czynników
ryzyka nie palić, ruszać
się,

pić

winko

kontrolować ciśnienie i
wagę etc
Prewencja wtórna –
statyny, leki p.płytkowe

Mała

modyfikacja

ważnej

tabelki

Robinsa, pojawiła się
też na wykładzie jeżeli
dobrze pamiętam

Choroba nadciśnieniowa (hipertonia arterialis):

Pierwotne (samoistne) 90-95%

Wtórne: nerkopochodne, endokrynne, sercowo-naczyniowe, neurologiczne

HA złośliwe- nagły wzrost ciśnienia, rozkurczowe >120, niewydolność nerek, krwotoki do siatkówki obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego, może pojawić się u osób poprzednio zdrowych ale częściej u tych, które już wcześniej miały HA

regulacja prawidłowego RR (nie mylić z respiratory rate ku rozpaczy dr Naskręta)
- pojemność minutowa (objętość krwi)
- opór obwodowy

Rola nerek w regulacji RR:
- układ RAA
- produkcja prostaglandyn
- homeostaza sodowa
- ANP działający na cewki dalsze

Mechanizmy nadciśnienia samoistnego:
- obniżenie wydalania sodu przez nerki np. w wyniku mutacji alfa adducyny,
- zwężenie naczyń (zmiany morfologiczne w ścianach lub skurcz mm.gladkich) np. pogrubienie ściany w wyniku
zaburzeń hematologicznych
- czynniki środowiskowe – stres, oyłość, palenie, mała aktywność fizyczna, dużo soli w diecie

Morfologia nadciśnienia:
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – różowe, szkliste pogrubienie ścian tętniczek z utratą elementów
morfologicznych leżących poniżej oraz ze zwężeniem światła. Występuje często u osób starszych bez HA. Występuje
także w cukrzycy – mikroangiopatia cukrzycowa a także w łagodnym stwardnieniu naczyń nerkowych
(nephrosclerosis). Jest efektem przechodzenia składników osocza przez śródbłonek naczyń i nadmiernej produkcji
macierzy pozakomórkowej przez komórki mięśniowe gładkie.

Stwardnienie tętniczek z rozplemem – charakterystyczne jest (na ogół) dla HA złośliwego

koncentryczne,

warstwowe pogrubienie ścian tętniczek „listki cebuli” ze stopniowym swężeniem ich świała zbudowanych z kom.
mięśniowych gładkich i pogrubiałej błony podstawnej mogą także być złogi włóknikowate, ostra martwica ścian naczyń
(zapalenie tętniczek z martwicą)

Tętniaki i krwiaki rozwarstwiające:

Tętniak (aneurysma) - nieprawidłowe poszerzenie światła naczynia lub serca

•

Prawdziwe (verum) – jeżeli ciągłość ścian jest niezmieniona – tętniaki miażdżycowe, kiłowe, , wrodzone, tętniaki
LK serca po zawale

•

Rzekome (spurium)-pseudotętniaki- powstają w wyniku przerwania ciągłości ścian naczynia – krew wynaczynia się
i tworzy się krwiak pulsujący

•

Rozwarstwienie tętnicy – gdy krew dostaje się pomiędzy warstwy ściany naczynia

•

Przyczyny- ATH i zwyrodnienie torbielowate błony środkowej, inne:urazy, defekty genetyczne – Marfan, zmiany
wrodzone – powstają wtedy małe tętniaki prosowate (berry aneurysm), zakażenia, kiła, zapalenia naczyń

Podział ze względu na kształt

•

tętniaki workowate - sacciformae

•

tętniaki wrzecionowate - fusiformae

Tętniaki rozwarstwiające podział wg De Bakeya (taka ciekawostka dla wytrwałych– wiecie, że DeBakey sam miał tętniaka
rozwarstwiającego aorty, kilka lat temu przeszedł operację, obecnie jest już najdłużej żyjącym po takm zabiegu pacjentem a za
kilka m-cy stuknie mu setka i ponoć nadal udziela się zawodowo – Woźniak ma konkurenta ;))

•

typ I – obejmuje wstępującą i co najmniej łuk i może ciągnąć się dalej

•

typ II –tylko wstępująca

•

typ III – obejmuje zstępującą

podział Stanford
typ A – obejmuje wstępującą bez względu na miejsce powstania
typ B – nie obejmuje wstępującej

Tętniak aorty brzusznej – najczęściej miażdżycowe, zlokalizowane poniżej ujścia tętnic nerkowych, zmienny kształt i długość,
często zawierają owrzodziałe blaszki miażdżycowe pokryte zakrzepami, często towarzyszom im mniejsze tętniaki naczyń
biodrowych

Tętniaki brzuszne zapalne – gęste włóknienie okołoaortalne z nasiloną reakcją zapalną z limfocytów i komórek plazmatycznych
a także licznych makrofagów

Tętniaki brzuszne bakteryjne – na tle miażdżycy + dodatkowe nadważenie mikroorganizmami np. Salmonella
Patogeneza:
- po 50 r.ż.
- faceci częściej
-defekty genetyczne – np. Marfan i inne

Przebieg kliniczny:
- pęknięcie z masywnym krwotokiem
- zamknięcie światła naczynia
- zator masami kaszowatymi lub zakrzepem przyściennym
- Przemieszczenie sąsiednich struktur (ubytki żeber, ucisk moczowodu)

Tętniaki kiłowe – zrostowe zapalenie tętnic – w kile IIIrzędowej może występować w każdym miejscu ale najniebezpieczniejsza
w tętniczkach odżywczych (vasa vasorum) ściany aorty zwłaszcza aorty piersiowej (charakterystyczna lokalizacja!)

Morfologia:
- zarostowe zapalenie naczyń przydanki niedokrwienie utrata włókien sprężystych i komórek mięśniowych, zapalenie i
bliznowacenie
- może być przyczyną poszerzenia pierścienia zastawki aotralnej niedomykalność
Objawy:
- trudności w oddychaniu (zajęcie płuc) i przewlekły kaszek porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- zajęcie śródpiersia
- trudności w oddychaniu
- ubytki kostne bóle
- choroby serca (bo zastawka)
- pęknięcie

Rozwarstwienie aorty (krwiak rozwarstwiający) – wnikanie krwi pomiędzy i wzdłuż blaszek, może pęknąć dając masywny
krwotok, nie zawsze towarzyszy mu poszerzenie naczynia.

Pacjenci:

mężczyźni między 40-60 r.ż. z HA

młodsi z nieprawidłowościami genetycznym jak np. nieśmiertelny zespół Marfana

pacjenci u których doszło do uszkodzenia jatrogennego np. przy kaniulacji tętnicy

Morfologia – rozdarcie w błonie wewnętrznej, krwiak może dojść do błony środkowej ale jej nie przekracza.
- Lokalizuje się między środkową i zewnętrzną 1/3 intimy,
- zaczyna się około 10 cm. od zastawki aorty, może rozchodzić się proksymalnie lub dystalnie
-najczęsciej zajmuje aortę wstępującą lub wstępującą i zstępującą (I i II DeBakey

Stanford A)

-czasami może ponownie przebić się do wewnątrz – powstaje zdwojona aorta z kanałem rzekomym, któ®e mogą po dłuższym
czasie zostać wyścielone śródbłonkiem
- zmiana poprzedzająca (występuje w zespole Marfana) - zwyrodnienie torbielowate błony środkowej (fragmentaryzacja tkanki
sprężystej oraz oddzielenie elementów sprężystych i włóknisto-mięśniowych błony środkowej przez małe torbiele wypełnione
macierzą pozakomórkową

Objawy rozwarstwienia:
-nagły rozdzierający ból, w przedniej części klatki piersiowej, promieniujący do grzbietu i przesuwający się w dół (można pomylić
z zawałem)
- pęknięcie do: jany osierdzia, opłucnej, otrzewnej- najczęstsza przyczyna zgonu
- tamponada serca
- niedomykalność zastawki aortalnej
- zawał mięśnia sercowego
-objawy niedokrwienia ważnych narządów np. nerek, rdzenia kręgowego (poprzeczne zapalenie)

11

12

PŁUCA I GÓRNE DROGI ODDECHOWE

Patologia płuc dotyczy dróg oddechowych, miąższu i systemu naczyniowego.

Wady wrodzone. (Nie obowiązują na egzamin.)

Zmiany w upowietrznieniu:

Pozapłucne

Niedodma (atelectasis) znana również jako zapadniecie, jest utratą objętości płuca spowodowaną nieodpowiednim

rozprężeniem przestrzeni powietrznych. Towarzyszy temu przetaczanie nieodpowiednio utlenowanej krwi z tętnic płucnych do

żył, co prowadzi do zaburzenia równowagi wentylacja-perpuzja i hipoksji. Uwzględniają mechanizm, który znajduje się u

podstaw tej zmiany lub lokalizację zapadniętych pęcherzyków, niedodmę dzieli się na cztery kategorie:

- resorpcyjna – gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza do dystlanego odcinka dróg oddechowych,

znajdujące się tam powietrze jest stopniowo wchłaniane z następowym zapadnięciem się pęcherzyków, może być zajęte całe

płuco, cały płat lub jeden czy więcej segmentów. Najgęstsze przyczyny zaczopowania: czopy śluzowe lub śluzowo-ropne, czasem

zaaspirowanie ciał obcych lub skrzep krwi, nowotwory, powiększone węzły chłonne i tętniaki naczyniowe.

- z ucisku – spowodowana gromadzeniem się płynu, krwi lub powietrza w jamie opłucnej, co powoduje mechaniczne

zapadnięcie się przylegającego płuca (zastoinowa niewydolność serca, pneumothorax, wysokie ustawienie przepony)

- mikroniedodma – utrata możliwości rozprężania się płuca w następstwie: braku surfaktantu, RDS, schorzenia płuc związane z

zap. śródmiąższowym, pooperacyjna.

- z obkurczenia – w skutek miejscowych lub uogólnionych zmian włókniejących płuca lub opłucnej i może utrudniać rozprężanie i

elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas wydechu.

Jako skutek rozlanych chorób płuc:

a)ch. obturacyjne (ch.dróg powietrznych) charakteryzujące się ograniczeniem przypływu powietrza w wyniku wzrastającego

oporu wskutek częściowego lub całkowitego zaczopowania na dowolny poziomie

dychawica oskrzelowa (astma bronchiale)- odwracalne skurcze oskrzeli spowodowane nadmierną reakcją

oskrzelowo-skurczową na różne czynniki stymulujące.

Dychawica oskrzelowa = Astma oskrzelowa
- najczęściej objawia się chorobami alergicznymi

- napady utrudnionego wydechu

- przyczyną są alergeny, często te zawarte w kurzu(uczulenie na kurz), ale także przyczyną mogą być: zakażenia wirusowe,

niektóre leki (beta-Blokery i Aspiryna), działanie niektórych gazów (SO

, NO, O

), stresowa sytuacja, zły stan psychiczny,

wyczerpanie fizyczne, zimne powietrze

Charakterystyczne cechy morfologiczne:
- skurcz mm. małych oskrzeli

- obecność gęstego śluzu i treści surowiczej

- granulocyty (przede wszystkim kwasochłonne), limfocyty, kom. plazmatyczne, mastocyty w świetle oskrzeli

To wszystko utrudnia głównie wydech (ale wdech także może być czasem utrudniony).
Z czasem dochodzi do:
*nacieku tych samych komórek w bł. śluzowej oskrzeli i tk. łącznej okołooskrzelowej

*przerostu gruczołów małych oskrzeli (one najpierw nadmiernie wydzielają, a potem ulegają przerostowi)

*przerostu mięśniówki oskrzeli

*pogrubienia bł. podstawnej nabłonka oskrzelowego

*rozdęcia tk. płucnej z ogniskami niedodmy (jest to niedodma wtórna)

rozdęcie jest to mechaniczne rozrywanie ścian pęcherzyków

Ogólnie astmę dzielimy na dwie główne kategorie, biorąc pod uwagę obecność lub brak podłoża immunologicznego:

Astmę zewnątrzpochodną cechuje epizod astmatyczny najczęściej inicjowany przez reakcję nadwrażliwości typu I, wywoływaną

przez ekspozycję na antygen zewnętrzny, gdzie ważna rolę odgrywają limfocyty Th2 (dają reakcję z przeciwciałem CD 34), które

wydzielają przede wszystkim interleukinę 4 i 5 wzmożone wydzielanie Ig E przez limf.B, zwiększenie liczby mastocytów oraz

zwiększenie liczby eozynofilów i ich aktywacja. Mastocyty z kolei od wpływem antygenu uwalniają w bł. śluzowej różne dalsze

chemiczne mediatory zapalenia. Jednocześnie dochodzi do podrażnienia receptorów n. błędnego skurczu mięśniówki oskrzeli.

Wyróżnia się trzy typy astmy zewnątrzpochodnej: atopową, zawodową (wiele postaci ) i alergiczną aspergilozę płucno-

oskrzelową.

Astmę wewnątrzpochodną, której mechanizm wyzwalający nie ma uwarunkowania immunologicznego. W tej postaci astmy

liczne czynniki stymulujące, które u zdrowych osób maja mały wpływ lub w ogóle go nie mają, wywołują skurcz oskrzeli. Do

takich czynników należą aspiryna, zakażenia płuc, zwłaszcza wirusowe, zimno, stresy i substancje drażniące, takie jak ozon i

dwutlenek siarki. Zwykle w wywiadzie bark danych o osobniczych lub rodzinnych objawach alergicznych, a stężenie IgE w

surowicy jest prawidłowe.

rozedma (emphysema)

Rozedma jest określana jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych,

czyli jest ograniczona do gronka, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian.

R. śródmiąższowa(emphysema interstitiale) – powstaje w następstwie rozrywania utkania płuca np. przy gwałtownym
wtłaczaniu powietrza przy stosowaniu respiratorów, jeśli jest to nieumiejętnie zrobione; czasami występuje u dzieci w
następstwie gwałtownie przebiegających zapaleń – dochodzi do uszkodzenia ścian pęcherzyków i dostawania się powietrza do
przegród międzypęcherzykowych.
Możliwym, ale na szczęście bardzo rzadkim powikłaniem jest rozerwanie opłucnej odma
R. pęcherzykowa(e. vesiculare) – rozwija się powoli i wiąże ze zmianami chorobowymi płuca, wyróżniamy 3 postaci:
pierwotna=samoistna=obturacyjna, wtórna i zastępcza.
R. p. pierwotna stanowi wyosobnioną jednostkę, której podstawą jest zaburzenie równowagi elastyna/ alfa

-antytrypsyna czyli

proteaza/antyproteaza. Pod wpływem różnorakich czynników może dojść do wytworzenia nadmiernej ilości elastazy, która
uszkadza płuco. Inne znowu czynniki powodują, że nie ma dostatecznej aktywności antytrypsyny, która broni płuco przed
elastazą. Elastaza jest wytwarzana i uwalniana przez neutrofile, makrofagi, kom. żółtakowe, podobno też przez trzustkę i
niektóre bakterie. Główną rolę w rozedmie najczęściej odgrywa elastaza wytwarzana przez neutrofile. U palaczy zwykle
obserwujemy spadek aktywności alfa

-antytrypsyny(oksydanty z dymu tytoniowego i WRT uwalniane przez neutrofile ja

unieczynniają), poza tym mają oni zwiększoną liczbę neutrofilów i makrofagów w płucach uwalniają one elastazę, która nie
jest unieczynniana przez antytrypsynę.
Morfologicznie wyróżnia się rozedmę centralną (środkowej części zrazika), brzeżną (okołoprzegrodowa) i zrazikową (całego
zrazika).
W centralnej poszerzone są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone przez oskrzeliki oddechowe oraz bliższe odcinki
przewodów pęcherzykowych, a więc to, co jest bliżej głównych oskrzeli.
W obwodowej=marginalnej=brzeżnej: zmienione są proksymalne części zrazika a więc woreczki pęcherzykowe i same
pęcherzyki. Ściany pęcherzyków pękają i tworzą się takie duże „balony”.
W zrazikowej: wszystkie te anatomiczne struktury są zajęte.
=>zwiększa się objętość nabłonków, ale nie zwiększa się pojemność oddechowa płuca, bo ściany te są niewydolne. Następuje
utrudnienie wymiany gazowej, uciśnięcie oskrzeli. Miąższ jest blady, suchy, a płuca są duże, puszyste (można powiedzieć, że
niemal nie mieszczą się w klatce piersiowej). Klatka piersiowa jest beczkowata. Prowadzi to do zespołu serca płucnego.
Rozedma starcza odnosi się do nadmiernego rozdęcia płuc u osób starszych w wyniku uwarunkowanych wiekiem zmian w
wewnętrznej geometrii płuca (np. większe przewody pęcherzykowe i mniejsze pęcherzyki). Nie ma tu wyraźnego niszczenia tk. i
lepszym określeniem dla tych zmian byłoby starcze rozdęcie.

Rozdęcie zatorowe odnosi się do stanu, w którym opluca zostaj rozdęte prze uwięzione w nich powietrze.
Rozedma kompensacyjna oznacza rozdęcie pęcherzyków w wyniku utraty struktury płucnej, np. w pozostałym miąższu płuca po
chirurgicznym usunięciu chorego płuca lub jego płata.
Rozedma zastępcza – rozdęcie płuca w otoczeniu tkanki zmienionej niedodmowo z różnych przyczyn ( blizny, nacieki, zmiany
zapalne, etc.), jako wyrównanie.
Emphysema bullosum – gdy makroskopowo są widoczne pęcherze.

Rozedma występuje często, ale trudno jest oszacować częstość jej występowania, ponieważ ostateczne rozpoznanie, które

opiera się na morfologii, może być ustalone tylko na podstawie sekcyjnego badania płuca. Genezą dwóch częstych postaci

rozedmy – środkowej części zrazika i całego zrazika – jest zaburzenie równowagi proteaza-antyproteaza oraz oksydacja-

antyoksydacja, ich efekty sumują się w postaci uszkodzenia tkanki. Istnieje jednoznaczny związek pomiędzy intensywnym

paleniem papierosów a rozedmą, wpływ składników dymu tytoniowego, zwłaszcza na rozwidlenie oskrzelików oddechowych

powoduje napływ neutrofilów i makrofagów, które wydzielają proteazy. Wzrost aktywności proteaz zlokalizowany w środkowej

części zrazika, łącznie z indukowanym przez palenie tytoniu uszkodzeniem oksydacyjnym powoduje u palaczy rozedmę

centralnej części zrazika. Rozpad tkanki jest wzmożony w następstwie inaktywacji ochronnej antyproteazy przez aktywne rodniki

tlenowe obecne w dymie tytoniowym. Ten schemat wyjaśnia również nakładanie się wpływu palenia i niedoboru α1-

antytrypsyny na indukowaniu poważnej choroby zamykającej drogi oddechowe. (To zdanie dedykuje Dr G:p)

Pierwszym objawem jest duszność, która systematycznie narasta, , częsta jest utrata masy ciała, płucne testy czynnościowe

wykazuja obniżenie FEV

oraz FEV

/FVC, u osób u których nie występuje zap. oskrzeli jest beczkowata klatka piersiowa i

duszność z wyraźnie przedłużonym wydechem, hiperwentylacja, pacjent siadając w przygarbionej pozycji stara się wycisnąć

powietrze z płuc przy każdym wydechu. Do późnej fazy choroby wymiana gazowa jest odpowiednia , wartośći wysycenia krwi

gazami prawidłowe. Ze względu na znaczna duszność i prawidłowe utlenownai hemoglobiny pacjentow takich okreśła się jako

„różowi dyszący” (pink puffers).

Drugą skrajnością są pacjenci z przewlekłym zap. oskrzeli lub astmatycznym zap. oskrzeli, u których kaszel i sapanie mogą być

pierwszymi dolegliwościami, w wywiadzie nawracające infekcje z ropną plwociną. Maja oni zwykle mniej nasilona duszność i

zmniejszona wydolność oddechową, dlatego następuje zatrzymanie CO

, niedotlenienie i często sinica, zastoinowa

niewydolność serca i obrzęki, określamy ich jako „sini obrzęknięci” (blue bloaters).

U wszystkich tych pacjentów rozwinie się stopniowo wtórne nadciśnienie płucne, wynikające z skurczu naczyń płucnych

indukowanego hipoksją i zmniejszenia powierzchni włośniczek płucnych w wyniku uszkodzenie pęcherzyków. Śmierć z powodu

rozedmy jest spowodowana niewydolnością płuc z kwasicą oddechową, hipoksją i śpiączką lub niewydolnością prawokomorową

serca ( serce płucne).

Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest określane na postawie objawów klinicznych, jak obecność przewlekłego i nawracającego

kaszlu z odksztuszaniem (utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące przynajmniej w ciągu 2 lat) z nadmiernym wydzielaniem

śluzu, anatomiczna struktura rozmieszczenia obejmuje zarówno duże, jak i małe drogi oddechowe(przewlekłe zapalenie

oskrzelików).

Najważniejsza przyczyna jest palenie papierosów, znaczenie mają też inne zanieczyszczenia powietrza, takie jak dwutlenek siarki

i dwutlenek azotu. Czynniki drażniące indukują nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych oskrzeli, powodują przerost gruczołów

śluzowych i prowadzą do metaplastycznego tworzenia się wydzielniczych komórek kubkowych w powierzchniowym nabłonku

oskrzeli. Ponadto powodują zapalenie z naciekaniem limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów. W przeciwieństwie do

astmy nie ma eozynofilów.

Makroskopowo bł. śluzowa dużych dróg oddechowy jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta. Często pokryta jest wartą wydzieliny

śluzowej lub śluzoworopnej. Histologiczną cechą diagnostyczną jest powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych. Często

widać zwiększającą się liczbę komórek kubkowych ze współistniejąca utratą komórek urzęsionych. Często powstaje metaplazja

płaskonabłonkowa z następującymi po niej zmianami dysplastycznymi. Dochodzi do włóknienia, rozplemu tk. łącznej, więc może

dojść również do obturacji. Kaszel i wytwarzane plwociny mogą trwać nieokreślony czas bez zaburzeń wentylacji, jednak u

niektórych pacjentów rozwija się wyraźny COPD.

Rozstrzenie oskrzeli jest stałym rozdęciem oskrzeli i oskrzelików spowodowanym zniszczeniem mięśni i elastycznej tkanki

podporowej, wynikającym lub współwystępującym z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Zmianami predysponującymi do

rozstrzenia oskrzeli są zaczopowanie oskrzeli oraz stany wrodzone (mukowiscydoza, niewydolność immunologiczna, zespół

Kartagenera), martwicze lub ropne zapalenie płuca.

Występują zwykle obustronnie w dolnych płatach, zwłaszcza w płatach z najbardziej pionowym przepływem powietrza, jeśli

przyczyna są nowotwory lub ciała obce mogą być ograniczone do jednego segmentu. Nasilone zmiany zwykle w obwodowych

oskrzelach i oskrzelikach. W zaawansowanych przypadkach intensywny wysięk zapalny oraz złuszczanie się wyścielającego

nabłonka prowadza do powstania rozległych owrzodzeń. Włóknienie rozwija się w bardziej przewlekłych przypadkach. W

zaawansowanych przypadkach martwica niszczy ściany oskrzeli lub oskrzlików i tworzy się ropień płuca.

b)ch. restrykcyjne charakteryzujące się zmniejszoną podatnością płuc - ograniczenie rozprężania miąższu płucnego,

któremu towarzyszy ograniczenie całkowitej pojemności płuca:

Zespół błon szklistych - ciężka niedomoga oddechowa noworodków(IRDS) Podstawowym zaburzeniem jest niezdolność

niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu, którego niedobór w płucach powoduje tendencję pęcherzyków

do zapadania się, w skutek czego niezbędny jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy, by z każdym wdechem otworzyć

pęcherzyki. U noworodka szybko następuje wyczerpanie oddechowe i rozpoczyna się uogólniona niedodma. Rozwijające się

niedotlenienie wprowadza w ruch łańcuch zdarzeń prowadzących od uszkodzenie nabłonka i śródbłonka, a wreszcie do

tworzenia się błon szklistych.

Ostre uszkodzenie płuc (ALI) uważa się za wczesną fazę ARDS, w której łagodne zaburzeni funkcji oddechowej mogą stopniowo

przekształcać się w bardziej typowy ARDS o ciężkim przebiegu klinicznym

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ALI i ARDS charakteryzują się: nagłym wystąpieniem duszności,

zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (hipoksemia), rozwojem obustronnych nacieków widocznych w

obrazie radiologicznym płuc oraz brakiem klinicznych cech pierwotnej lewokomorowej niewydolności serca.

Następuje pośledzenie integralności bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub – najczęściej – obydwu. Ostre następstwa

uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej to zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych i gromadzenie płynu w

świetle pęcherzyka, utrata zdolności dyfuzji oraz rozsiane zaburzenia w obrębie surfaktantu, wywołane uszkodzeniem

pneumocytów typu II. Najogólniej można powiedzieć, że uszkodzenie płuca jest wywołane prze zaburzenie równowagi między

cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne, istotną role w patogenezie odgrywają neutrofile.

Dwie fazy rozwoju:

zastój krwi

pojawiają się neutrofile
następnie martwica nabłonka pęcherzyków płucnych
wylew krwi do pęcherzyków
zapadanie się ściany pęcherzyków
zakrzepica
=> zaburzenia w krążeniu i martwica nabłonka

2) jeśli chory wyjdzie z ciężkiej fazy pierwszej, następuje ona po 2-3 tyg.

faza proliferacyjna: rozplem pneumocytów typu II i fibroblastów
=> dochodzi do włóknienia śródmiąższowego

Przebieg kliniczny jest bardzo ciężki, objawy u około 85% pacjentów rozwijają się w ciągu 72 godzin od zadziałania czynnika

uszkadzającego. Dawniej śmiertelność sięgała 100%, obecnie 30-40%, ale w przypadkach wywołanych posocznicą jest zwykle

wyższa. Nawet jeżeli pacjent przeżyje może dojść do rozlanego włóknienia śródmiąższowego.

Przewlekłe restrykcyjne choroby płuc

Idiomatyczne włóknienie płuc (IPF) zwane też zwłókniającym zapaleniem pęcherzyków płucnych jest schorzeniem płuc

histologicznie charakteryzującym się rozlanym włóknieniem śródmiąższowym, którego następstwami w przypadkach

zaawansowanych są ciężka hipoksemia i sinica. Choroba częściej dotyczy mężczyzn, a około 2/3 pacjentów ma w momencie

rozpoznania ponad 60 lat.

Początkiem jest uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych o nieznanym charakterze. Jego następstwem jest obrzęk

śródmiąższowy i gromadzenie się komórek zapalnych. Jeśli proces uszkadzający ma umiarkowane nasilenie, dochodzi do

wycofania się procesu chrobowego i odtworzenia prawidłowej struktury miąższu płuca. W innych przypadkach interakcje

komórkowe pomiędzy limfocytami, makrofagami, neutrofilami i komórkami nabłonka pęcherzykowego prowadzą do proliferacji

fibroblastów i postępującego włóknienia śródmiąższowego. Podejrzewa się, że ciąg zderzeń inicjują mechanizmy

immunologiczne.

Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością nieserowaciejących zarniniaków
w wielu tkankach i narządach, które mogą jednak występować również w innych schorzeniach (w pewnych typach gruźlicy, w
niektórych zmianach grzybiczych, w kile, leiszmanozie, brucelozie, turalemii, berylozie, ch. Leśniowskiego-Crohna, a także w
zmianach odczynowych np. w przebiegu niektórych nowotworów) dlatego rozpoznanie sarkoidozy jest diagnozą przez
wykluczenie. Obustronna limfadenopatia lub obustronne zajęcie płuc (lub obie te zmiany) widoczne w obrazie radiologicznym
klatki piersiowej są w większości przypadków głównymi objawami, mogą być zajęte oskrzeliki, oskrzela, śródmiąższ.
Charakterystyczną cechą są guzki sarkoidalne, które występują nie tylko w płucu (skóra, nerki, inne narządy) Zajęcie oczu i skóry
występuje w 25% przypadków i może być czasami dominującym objawem choroby.

Cechą charakterystyczną wyłącznie dla guzków sarkoidalnych (która jednak nie występuje często) jest obecność ciałek
Schaumanna-Weissnera (koncentryczne warstwy zasadochłonne, zawierają Fe, Ca) i tzw. asteroidów (zawierają szczawiany
wapnia, drobne wł. kolagenu)
- patogeneza niejasna, prawdopodobnie związana z dysfunkcją krążących limfocytów T i z nadmierną aktywnością limfocytów B

- nierzadka
- doprowadza do włóknienia płuca
- dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami, ale niektórzy chorzy wykazują na to leczenie oporność (przyczyna nieznana)
Alergiczne zapalenie płuc jest zapalną chorobą płuc o podłożu immunologicznym, która pierwotnie dotyczy pęcherzyków i

dlatego nazywana jest alergicznym zapaleniem pęcherzyków. Może występować bądź jako ostra reakcja z gorączką, kaszlem,

dusznością i ogólnoustrojowymi dolegliwościami w 4-8 godzin po ekspozycji, bądź jako choroba przewlekła z podstępnym

początkiem, kaszlem, dusznością, złym samopoczuciem i utratą masy ciała. Alergiczne zapalenie płuc jest odpowiedzią

immunologiczna na zewnętrzny antygen, która obejmuje reakcję nadwrażliwości zarówno typu III (kompleks immunologiczny),

jak i typu IV (reakcja opóźniona).

Zespoły rozlanego krwawienia pęcherzykowego - „pierwotna” choroba o podłożu immunologicznym, która występuje jako

triada – krwioplucie, niedokrwistość i rozlane nacieczenie płucne. Prototypem tego zaburzenie jest zespół Goodpasture’a

charakteryzujący się zapaleniem kłębuszków nerkowych i krwotocznym śródmiąższowym zapaleniem płuc wskutek odkładania

się przeciwciał przeciw antygenom wspólnym dla kłębuszkowych i płucnych błon podstawnych będących wyrazem

nadwrażliwości cytotoksycznej typu II. Inną odmianą tego schorzenia jest idiomatyczna hemosyderoza płucna, która ma

podobny obraz w płucach, bez towarzyszącej choroby nerkowej, ale nie występują przeciwciała przeciw błonom podstawnym.

Zapalenie naczyń płucnych i zarniniakowatość - ziarniniak Wegenera jest klasyczną chorobą układową, może jednak ograniczać

się do płuc. WG jest prototypem zaburzenia w grupie zapaleń naczyń, znanego jako zapalenie tętnic płucnych i

zarniniakowatość. Zmiany płucne w WG charakteryzują się połączeniem martwiczego zapalenia naczyń ze śródmiąższowym

zapaleniem martwiczo-ziarniniakowym. W naczyniach płucnych mogą również występować zapalenia współistniejące z

martwicą włóknikowatą. W WG mogą występować objawy zarówno ze strony górnych dróg oddechowych jaki i objawy płucne.

Płuco w zaburzeniach kolagenowych naczyń (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia oraz zapalenie

skórno-mięśniowe i wielomięśniowe) Najczęściej stwierdzaną zmianą płucną jest zapalenie śródmiąższowe, któremu towarzyszy

lub się nim kończy rozlane zwłóknienie śródmiąższowe.

Pylica, azbestoza, patrz choroby środowiskowe….. :p

Patologia przeszczepu dotyczy zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Podobnie jak inne przeszczepy, również przeszczepy

płucne są narażone na niepowodzenie wskutek odrzucenia immunologicznego. Zostały one podzielone na odrzuty ostre, w

których wyróżniamy 4 stopnie uszeregowane w kolejności jego nasilenia oraz odrzuty przewlekły. Oba rodzaje wymagają oceny

zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Należy pamiętać, że pacjenci z przeszczepem są prawie zawsze poddani leczeniu

immunosupresyjnemu i w związku z tym są podatni na wiele zakażeń oportunistycznych, które mogą klinicznie i

histopatologicznie imitować odrzut.

Zaburzenie w krążeniu płucnym:

zator (embolia)

zawał (infarctus)

DIC (disseminated intravascular coagulation)

przekrwienie bierne (hyperaemia passiva)

obrzęk (oedema)

nadciśnienie płucne

Patrz odpowiednio inne opracowania.

Zapalenia oskrzeli:

ostre

przewlekłe

Patrz odpowiednio inne miejsca opracowania :p

Zapalenie płuc

Definiujemy jako każde zakażenie w płucu. Może objawiać się jako ostra, gwałtownie przebiegająca choroba lub jako przewlekła

o przedłużonym działaniu. Histologicznie obraz zapalenia płuc może się bardzo różnić, od włóknikowo-ropnego wysięku w

pęcherzykach płucnych, stwierdzanego w ostrym bakteryjnym, do śródmiąższowego nacieku komórek jednojądrzastych w

wirusowym i innych nietypowych, wreszcie do ziarniniaków i zmian jamistych stwierdzanych w wielu przewlekłych zapaleniach

płuc. Ostre bakteryjne zapalenie płuc może występować jako jedna z dwóch postaci określanych anatomicznie i radiologicznie

jako odoskrzelowe i płatowe zapalenie płuc. W zapaleniu odoskrzelowym (bronchopneumonia) ogniska zapalenia są

rozproszone, z reguły stwierdza się je w więcej niż jednym płacie. Wynika to z wstępnego zakażenia oskrzeli i oskrzelików, a

następnie rozszerzania się go na sąsiadujące pęcherzyki. Natomiast w płatowym zapaleniu płuc przylegające przestrzenie

powietrzne w części bądź w całości wypełnione są jednorodnym płynem wysiękowym, co można uwidocznić na zdjęciach

rentgenowskich jako naciek obejmujący płat lub segment. Anatomiczny obraz pomiędzy nimi może być jednak niekiedy zatarty

dlatego też najlepiej dzielić zapalenia płuc na podstawie swoistego czynnika etiologicznego lub jeżeli nie może być wyizolowany

na podstawie sytuacji klinicznej co w istotny sposób zawęża listę podejrzanych czynników patogennych dla empirycznego

zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego.

Środowiskowo nabyte zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,

Staphylocosccus ureus, Legionella pnumophila, Enterobacterie (Klebsiella pneumoniae) i Pseudomonas.

Nierzadko występują po zakażeniach wirusowych górnego odcinka układu oddechowego, z nagłym początkiem, wysoką

gorączka, dreszczami, bólem opłucnowym i wilgotnym, wytwórczym, śluzowo- ropnym kaszlem. Najczęstszą przyczyna są

infekcje pnumokokowe zarówno jako zakażenia płatowe lub odoskrzelowe o typowym przebiegu, który obejmuje 4 stadia:

przekrwienie, zwątrobienie czerwone, zwątrobienie szare i rozejście, obecnie ze względu na skuteczną antybiotykoterapie

praktycznie nie spotykane. Coraz częściej stosowane są szczepionki pneumokokowe z polisacharydów ścian komórkowych.

Haemophilus influenzae – zap. wywołuja postaci z otoczką i bez, zagrożeni szczególnie pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc

(przewlekłe zapalenie oskrzeli, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli).

Moraxella catharrhalis – coraz częstsza przyczyna, zwłaszcza u osób starszych, u dzieci często prowadzi do zapalenia ucha

środkowego.

Staphylococcus ureus – istotny czynnik wtórnych, bakteryjnych zakażeń, w zapaleniach gronkowcowych zwiększona jest

częstość występowania powikłań, takich jak ropień i ropniak opłucnej, współistniejące z zapaleniem wsierdzia jest powikłaniem

u nadużywających leków dożylnych.

Klebsiella pneumoniae – najczęstsza przyczyna Gram-ujemnego zap. płuc, często dotyczy osób niedożywionych i alkoholików,

charakterystyczna jest gęsta, galaretowata plwocina ponieważ Klebsiella wytwarza obfite, lepkie polisacharydy otoczkowe, które

powodują trudności w odksztuszaniu.

Psuedomonas aeruginosa – równie często spotykana w zakażeniach szpitalnych, u pacjentów z neutropenią, z rozległymi

oparzeniami, u sztucznie wentylowanych, ma właściwości wnikania do naczyń krwionośnych w miejscu zakażenia z następowym

rozsiewem wewnątrzpłucnym, posocznica Pseudomonas jest chorobą o piorunującym przebiegu.

Legionella pnumophila – zapalenia wywołanych przez nią często u osób z predyspozycjami do chorób serca, nerek oraz chorób

immunologicznych i hematologicznych, szczególnie biorczy przeszczepów, często jest to zapalenie o ciężkim przebiegu, gorączka

Pontiac odnosi się do samoustępującego zakażenia górnych dróg oddechowych.

Środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenia płuc (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C.

trachomatis, Coxiella burnetti, wirusy (RSV, wirus paragrypy(dzieci), grypa A i B, adenowirus)

Przebieg kliniczny pierwotnego atypowego zapalenie płuc jest bardzo zróżnicowany, może naśladować ciężkie zakażenie

górnych dróg oddechowych, które przemija nierozpoznane lub może objawiać się jako piorunujące, zagrażające życiu zakażenie

u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczna. Bardziej typowo ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia

charakteryzującego się gorączka, bólem głowy, złym samopoczuciem, a później kaszlem z nieznacznym odksztuszaniem

plwociny. Objawy przedmiotowe są charakterystycznie minimalne i nieodróżnialne od zapalenia odoskrzelowego, w

Mycoplasma można stwierdzić naciek płatowy. Obraz radiologiczny ujawnia zwykle przejściowe, słabo odgraniczone ogniska,

głownie w płatach dolnych. Zdefiniowanie czynnika przyczynowego jest trudne.

Morfologiczna struktura jest podobna, proces może być jednorodnie rozproszony, obejmować jednostronnie lub obustronnie

całe płaty. Makroskopowo zmienione obszary są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczące. Odczyn zapalny w większości

ograniczony do ścian pęcherzyków, w przeciwieństwie do go bakteryjnych gdzie nacieczone są też przestrzenie pęcherzykowe.

W ciężkich w pełni rozwiniętych przypadkach może rozwinąć się rozlane uszkodzenie pęcherzyków z tworzeniem się błon

szklistych.

Zapalenie grypowe – rozpoczyna się zapaleniem błon śluzowych w obrębie jamy nosowej, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli. Bł.

śluzowa jest obrzęknięta, czerwona, niekiedy z nadżerkami. Może dojść do dużego wyniszczania nabłonka w ciężkim przebiegu,

aż do ogołocenia bł. podstawnych – gromadzi się wtedy wysięk włóknikowy i nazywamy to

bronchitis fibrinosa profunda

. Wtedy

zwykle dołącza się, w takim ciężkim przebiegu, zapalenie śródmiąższowe płuc.

Bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w przewodach pęcherzykowych i w pęcherzykach płucnych. W odróżnieniu od

zespołu bł. szklistych noworodków, gdzie bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w oskrzelikach oddechowych i w

przewodach pęcherzykowych, a nie w pęcherzykach.

Zapalenie grypowe jest często powikłane infekcją bakteryjną, przede wszystkim paciorkowcową.

Zapalenie odrowe płuc – występuje o chorych z obniżoną odpornością i zwykle wtedy brak jest wysypki (ciężko tę odrę

rozpoznać). Liczne komórki olbrzymie wielopłatowe wyściełają pęcherzyki płucne i przewody pęcherzykowe. Te wielojądrzaste

formy powstają w wyniku fuzji kom. nabłonka. Charakterystyczne są też obecne w tych komórkach ciała wtrętowe ( w jądrach i

w cytoplazmie).

Inne przyczyny zapaleń śródmiąższowych:

Zapal. śródmiąższ. – wspólne cechy morfologiczne:

- nacieki zapalne w przegrodach pęcherzykowych i w tkance okołooskrzelowej

- częsta obecność wysięku białkowego w pęcherzykach ( niekiedy z wytwarzaniem bł. szklistych)

Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc określamy zakażenie płucne nabyte podczas hospitalizacji (powyżej 48h) Wywoływane

głównie przez Gram-ujemne pałeczki należące do enterobakterii (Klebsiella, Serratia marcescens, Escherichia coli) i

Pseudomonas oraz penicylinooporny Staphylococcus ureus. Spektrum zapaleń szpitalnych jest ubocznym efektem skuteczności

leczenie. Są częste u pacjentów z poważnymi chorobami podstawowymi, obniżeniem odporności, przedłużającą się terapią

antybiotykową lub ze stosowanie inwazyjnych narzędzi.

Zachłystowe zapalenia płuc wywoływane przez beztlenową florę ustną, są zwykle zapaleniami typu martwiejącego z

następującym po nich piorunującym przebiegiem kliniczny i często zgonem u pacjentów ze skłonnościami do zachłyśnięcia.

Przewlekłe zapalenia płuc (Nocardia, Actinomyces, Ziarniniakowe: Mycobacterium tuberculosis i nietypowe prątki)

Gruźlica jest zakaźna przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowana przez Mycobacterium tuberculosis. Zwykle zajmuje płuca,

ale może dotyczyć każdego narządu i tkanki ustroju. Ważne jest odróżnienie zakażenia od choroby. Zakażenie oznacza

zagnieżdżenie ogniska z bakteriami, które mogą, ale nie muszą powodować klinicznie istotnego uszkodzenia tkanek – choroby.

Zakażenie typowo prowadzi do nadwrażliwości opóźnionej, która może być wykryta testem tuberkulinowym (Mantoux).

Gruźlica pierwotna jest postacią choroby, która pozwija się u osoby uprzednio nie narażonej na ekspozycje i dlatego nie

uczulonej. Głównymi implikacjami są wywołanie nadwrażliwości i zwiększenie oporności, ogniska bliznowacenia mogące

stanowic schronienie dla żywych prątków przez lata, a nawet prze całe życie i w ten sposób będące siedliskiem reaktywacji, gdy

zostanie upośledzona obrona gospodarza, czasami choroba bez etapu przejściowego może przekształcić się w tzw. postępująca

gruźlicę pierwotną. Wtórna gruźlica pojawia się u uprzednio uczulonego gospodarza, może nastąpić krótko po gruźlicy

pierwotnej, ale znacznie częściej rozwija się po reaktywacji uśpionych ognisk pierwotnych.

Zapalenia płuc w przebiegu chorób układowych (np. gośćcowe, w przebiegu mocznicy).

Zapalenie płuc u osób o zmniejszonej odporności (Wirus cytomegalii, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-
intracellulare, inwazyjna aspergiloza, inwazyjna kandydiaza).
Pneumocystis carinii – niemowlęta, zwłaszcza wcześniaki i osoby bardzo stare, chorzy na AIDS. W przegrodach
międzypęcherzykowych są nie tyle limfocyty, co przede wszystkim kom. plazmatyczne zapalenie plazmatyczno-komórkowe.
W świetle pęcherzyków obecna jest „pianka”, a w niej te pierwotniaki.
Ropień płuca odnosi się do ograniczonego obszaru ropnej martwicy w obrębie miąższu płuca, w następstwie czego dochodzi do

tworzenia się jednej lub więcej dużych jam. Organizmy będące przyczyna ropnia mogą być wprowadzone do płuc na różnych

drogach:

Aspirowanie zakażonego materiału

Aspirowanie zakażonej treści żołądkowej

Jako powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc

Zaczopowanie oskrzeli

Septyczny zator

Jako wynik hematogennego rozsiewu infekcji bakteryjnej.

Nowotwory.

Płuca są bardzo częstym miejscem przerzutów nowotworów wywodzących się z narządów znajdujących się poza klatką

piersiową. Równie częsty jest pierwotny rak płuca. 95% nowotworów płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego (rak

oskrzelopochodny), pozostałe 5% to rakowiaki oskrzela, guzy z gruczołów oskrzelowych , mezenchymalne nowotwory złośliwe,

chłoniaki i kilka zmian łagodnych.

Rak oskrzelopochodny jest główną przyczyną śmierci z powodu nowotworów. Rokowanie w raku płuca jest bardzo

niepomyślne, wskaźnik 5-letniego przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi 14%, u pacjentów z miejscową

chorobą 45%. Wyróżnia się 4 główne typy histologiczne, ze względu na leczenie podzielone na 2 duże grupy raki

niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe:

1. rak niedrobnokomórkowy płuc (NCLC) (70-75%)
- rak płaskonabłonkowy (epidermoidalny) (25-30%)
- gruczolakorak łacznie z rakiem pęcherzykowo-oskrzelikowym (30-35%)
- rak wielokomórkowy (10-15%)
2. rak drobnokomórkowy płuc (SCLC) (20-25%)
3. Struktury złożone – raki mieszane - (5-10%)
Podstawą rozróżnienia na raki drobno i niedrobnokomórkowe jest fakt, że w chwili rozpoznania wszystkich przypadków raków
drobnokomórkowych stwierdza się przerzuty i w związku z tym nie może być rozważane leczenie chirurgiczne. W związku z tym
najlepszą metodą leczenie jest chemioterapia. Przeciwnie raki niedrobnokomórkowe zwykle bardzo słabo reagują na
chemioterapię i najlepszą metodą ich leczenia jest leczenie chirurgiczne.

Istnieje liniowa korelacja między intensywnością ekspozycji na palenie papierosów i pojawianiem się niepokojących zmian
nabłonkowych, które rozpoczynają się jako pozornie niewinna hiperplazja komórek podstawnych i metaplazja
płaskonabłonkowa, która przechodzi w dysplazję płaskonabłonkową i raka in situ, nim zakończy się rakiem inwazyjnym. Wśród
głównych podtypów histologicznych raka płuc raki płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy wykazują najważniejszy związek z
ekspozycją na palenie papierosów. Inne czynniki to ekspozycja na azbest, arsen, chrom, uran, nikiel, chlorek winylu i iperyt.
Rak płaskonabłonkowy występuje częściej u mężczyzn, ma tendencje do powstawanie centralnie w oskrzelach głównych z
rozprzestrzenianiem się do węzłów chłonnych wnęki, ale rozsiew poza klatkę piersiową stwierdza się później niż w innych typach
histologicznych. W dużych zmianach następuje martwica w części środkowej, tworząc strukturę jamistą. Często przez wiele lat
raka poprzedza metaplazja płaskonabłonkowa i dysplazja nabłonka oskrzelowego, która przekształca się w raka
przedinwazyjnego, a proces ten może trwać wiele lat. W tym czasie atypowe komórki mogą być stwierdzane w rozmazach
cytologicznych. Zmiany nowotworowe osiągają stopień zmiany objawowej kiedy masa guza zamyka światło głównego oskrzela
powodując często obwodową niedodmę i zakażenia jednocześnie zmiana nacieka obwodową część płuca. Obraz histologiczny
od wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego z obecnością pereł rogowych do postaci nisko zróżnicowanych.
Gruczolakorak może być postacią zlokalizowaną centralnie, ale zwykle występuje obwodowo i może wywoływać tzw.
bliznowacenie płuc („rak w bliźnie”). Wykazuje najsłabszy związek z paleniem papierosów. Ogólnie rośnie wolniej, tworzy
mniejsze guzy niż inne raki, ale wykazuje tendencje do dawania odległych przerzutów we wczesnych stadiach. Histologicznie
występują różne postacie – zrazikowa(tworzenie gruczołów), brodawkowata i lita. Prawdopodobnym prekursorem jest atypowa
hiperplazja gruczołowa. Podtypem gruczolakoraka jest rak pęcherzykowo-oskrzelikowy, którego podstawową właściwością jest
rozrost między istniejącymi strukturami i zachowanie architektoniki pęcherzyków płucnych, może on jednak przejść w
inwazyjnego gruczolakoraka.
Rak wielokomórkowy wykazuje brak zróżnicowania. Komórki są duże, anaplastyczne i zwykle mają duże pęcherzykowate jądro z
wyraźnym jąderkiem.
Rak drobnokomórkowy występuje ogólnie jako bladoszare, centralnie zlokalizowane masy z naciekiem otaczającego miąższu i
wczesnym zajęciem węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Martwica jest stałym składnikiem i niekiedy jest bardzo rozległa.
Charakterystyczne jest formowanie się (modelowanie) jąder w związku z ciasnym ułożeniem komórek i skąpa cytoplazmą.
Nowotwory te pochodzą z komórek neuroendokrynnych płuca i dlatego wykazują ekspresję różnych markerów
neuroendokrynnych i hormonów polipeptydowych czego wynikiem mogą być zespoły paraneoplastyczne.
Rakowiak to dosyć częsty nowotwór w drogach oddechowych, głównie w dużych oskrzelach, wywodzący się z
neuroendokrynnych komórek nabłonka oskrzeli. Rozrasta się powoli bądź jako polipowaty twór zamykający światło oskrzela lub
w postaci okrągłej masy wpuklającej się do światła bądź jako zgrubienie śluzówki penetrujące do ściany oskrzela i tkanki około
oskrzelowej. Przeważnie łagodny. Niekiedy wykazuje wyższy wskaźnik mitotyczny, występuje bardzo zróżnicowany obraz
cytologiczny i ogniskowa martwica – cechy, które zaliczają go do zmian określanych jako krakowiak atypowy, który cechuje
wyższa częstość dawania przerzutów do węzłów chłonnych. Czasem może dać zespół rakowiaka. Typowy krakowiak, atypowy
krakowiak i rak drobnokomórkowy tworzą pewną ciągłość wzrastającej histologicznej agresywności i potencjalnego złośliwego
charakteru w ramach ogólnego spektrum nowotworów endokrynnych płuca.
Wśród raków anaplastycznych natomiast wyróżniamy:
drobnokomórkowego (owsianokom.)
pośredniokom. ta sama złośliwość
olbrzymio-/wielkokomórkowego
Nowotwory nienabłonkowe - wyjątkowo rzadkie.
Nowotwory mieszane - jeszcze rzadsze
Przerzuty - częste

Zmiany w opłucnej:

Złośliwy międzybłoniak opłucnej (mezothelioma) jest rzadko występującym nowotworem wywodzącym się z komórek

mezotelialnych, który zwykle powstaje w opłucnej ściennej lub trzewnej, ale może tez rozwija się, choć znacznie rzadziej, w

jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Jest związany z zawodową ekspozycją na azbest. Złośliwe międzybłoniaki są często

poprzedzane rozległym włóknieniem opłucnej, z tworzeniem się zgrubień. W badaniu sekcyjnym zmienione płuco typowo

otoczone jest grupową, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą warstwą guza, która zarasta opłucną. Rzadko występują

odległe przerzuty. Nowotwór może bezpośrednio naciekać ścianę klatki piersiowej lub tkankę podopłucnową. Histologicznie

występują 3 postaci: nabłonkowa, mięsakowa, dwufazowa – zarówno pola utkania mięsakowego i nabłonkowego.

Płyn wysiękowy to obecność płynu w jamie opłucnej, który może być przesiękiem(hydrothorax) – przyczyny to niewydolność

układu krążenia, zastój pochodzenia sercowego(zastoinowa niewydolność serca) lub wysiękiem charakteryzującym się ciężarem

właściwym większym niż 1,020 i często obecnością komórek zapalnych wskazujących na zapalenie. Istnieją 4 zasadnicze

przyczyny wysięku: inwazja drobnoustrojów (bezpośrednio z zakażenia płuc lub pośrednio przez krew), nowotwór, zawał płuc i

wirusowe zapalenie opłucnej.

Odma patrz wcześniej

Hemothorax to gromadzenie się pełnej krwi (w przeciwieństwie do wysięku krwawego) w jamie opłucnej, jest powikłaniem

pęknięcia tętniaka aorty piersiowej, w hemothorax krew krzepnie w jamie opłucnej.

Chylothorax jest gromadzeniem się w opłucnej chłonki, ogólna ilość płynu może nie być duża, ale ma duże znaczenie ponieważ

wskazuje na zamknięcie dużych naczyń chłonnych limfatycznych.

Choroby górnych dróg oddechowych:

Zakażenia ostre górnych dróg oddechowych należą do najpowszechniejszych przypadłości u ludzi, powszechnie określane jako

przeziębienia.

Najczęstsze czynniki patogenne rhinoviruses oraz coronavirusy, RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy,

czasem paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Czasem przeziębienia mogą być komplikowane przez rozwój bakteryjnego

zapalenia ucha środkowego lub zatok. Objawom przeziębienia może towarzyszyć ostre zapalenie gardła, którego objawy zwykle

nie są nasilone, trzeba jednak mieć na uwadze postacie z zapaleniem migdałków ze względu na potencjalną możliwość rozwoju

okołomigdałkowych ropni lub popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych i ostrego zapalenia reumatycznego.

Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni – wywoływane przez H.influenzae, występujące głównie u młodszych dzieci, u których jest

szczególnie niebezpieczne ponieważ w swoim ostrym przebiegu może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych i śmierci.

Ostre zapalenie krtani powodowane jest wdychanie drażniących czynników, reakcją alergiczną, a także skutkiem działania

czynników prowadzących do przeziębienia. U dzieci wirus paragrypy jest najczęstszą przyczyną zapalenia krtani, tchawicy i

oskrzeli, znanego powszechnie jako krup. Mimo wyraźnych objawów jak wdechowy świst krtaniowy i charczący, uporczywy

kaszel na ogół jest procesem samoograniczającym. W niektórych przypadkach jednak reakcje zapalne krtani mogą zwężać drogi

oddechowe wystarczająco, aby spowodowac niewydolność oddechową.

Rak nosogardła bardzo rzadki, ale wyraźnie powiązany z EBV i predyspozycjami genetycznymi o czym świadczy wysoka częstość

występowania w Chinach.

Nowotwory krtani

Zmiany niezłośliwe to guzki strun głosowych jako skutek ich przewlekłego drażnienia u palaczy i śpiewaków oraz brodawczaki

krtani zwykle pojedyncze u dorosłych, u dzieci często mnogie w postaci brodawczakowatości młodzieńczej krtani.

Rak krtani stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęściej występuje po 40r.ż., częściej u mężczyzn, wyraźnie

powiązany z paleniem papierosów, piciem alkoholu i ekspozycja na azbest. 95% to typowe raki płaskonabłonkowe, rzadko

stwierdza się gruczolakoraki. Zwykle rozwija się bezpośrednio na strunach głosowych (guzy głośni) 60-75%, powyżej strun

(nagłośniowy) 25-40%, lub poniżej strun (podgłośniowy) poniżej 5%. Początkowo są one zmianami in situ, które następnie stają

się nieregularnymi zgrubieniami na powierzchni śluzówki, które w efekcie mogą przekształcić się w owrzodzeni lub zmiany typu

grzybiastego. Klinicznie objawia się przewlekła chrypką. 90% raków krtani w chwili rozpoznania jest ograniczonych, ponieważ

rejon głośni ma ubogie unaczynienie limfatyczne dlatego rzadko rozsiewa poza rejon głośni, przeciwnie część nagłośniowa.

Nowotwory części podgłośniowej mają tendencję do klinicznego utajenia. Możliwe leczenie chirurgiczne, radioterapia i

skojarzone, jednak jedna trzecia chorych umiera.

Carcinoma adenoides cysticum - cylindroma: charakterystyczny dla ślinianek, występuje również w oskrzelach, daje przerzuty,

ale nie bardzo złośliwy np. może naciekać wokół pnia nerwowego

Carcinoma mucoepidermale: charakterystyczny dla ślinianek, utkanie płaskonabłonkowe i gruczołowe, im więcej śluzu wydziela,

tym mniej złośliwy, im mniej śluzu, tym gorzej daleko mniej złośliwy niż typowe raki odoskrzelowe.

NERKI

Zapalenia nerek:
-> zap. kłębuszkowe nerek- glomerulonephritis (GN)
-> zap. cewkowo-śródmiąższowe- nephritis tubulo-interstitialis

Ogólnie:
Zap. kłębuszkowe na tle immunologicznym
Zap.cewk.-śródmiąższ. związane z substancjami toksycznymi i zakażeniami

ZAPALENIE KŁĘBUSZKOWE NEREK GN:
->pierwotne- gdy choroba zajmuje wyłącznie lub niemal wyłącznie nerki
->wtórne- towarzyszące chor.układowym (gł. SLE, cukrzyca, srobiawica, z.Goodpasture`a, z.Wegenera)

Charakterystyka i podział GN ze względu na mechanizm powstania:

1. Wywołane krążącymi kompleksami immuno.
Kłębuszek nerkowy jest przypadkową ofiarą, w kt. osiadają kompleksy, antygen wywołujący nie pochodzi ze struktur kłębuszka,
może mieć char. endogenny (np. w SLE) lub egzogenny (w następstwie zak. paciork.,gronko.,wir.-WZW B, C, świnka, odra, ospa
wietrzna).

Złogi podśródbłonkowe, rzadko podnabłonkowe. Następuje wiązanie dopełniacza, naciek WBC, proliferacja kom. śródbłonka,
kom. mezangium i kom. nabłonkowych. W mikroskopie immunofluorescencyjnym ziarnisty układ złogów w kłębuszku

2. Wywołane kompleksami immuno. powstającymi in situ (Ig reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturą
kłębuszka:
a) GN anty-GBM, czyliIg p.błonie podstawnej, w mikroskopii immunoflu.- linijny układ złogów
np. z.Goodpasture`a (Ig p. bł.podst. kłębuszka i płuc)
Ta postać GN może ciężko uszkadzać kłębuszki, dając gwałtownie postępujące GN z obecnością półksiężyców
b) GN typu Heymanna - reakcja Ig z kompleksami antygenowymi występującymi w sposób nieciągły w zagłębieniach podocytów,
w mikr. immunoflu. zazwyczaj układy ziarniste.

Ogólnie:
-> gdy złogi znajdują się proksymalnie w stosunku do bł. podstawnej (w śródbłonku lub podśródbłokowo)-> r. zapalna i nacieki
WBC
->gdy złogi dystalnie (w nabłonku, podnabłonkowo)-> bez r. zap., zmiany jak w zap. błoniastym

Z. NERCZYCOWY
dobowa utrata bialka z moczem > 3,5g
hipoalbuminemia < 3g\dl
uogólnione obrzęki
hiperlipidemia, lipiduria, azotemia (podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy), ew. krwiomocz, nadciśnienie

Przyczyny z. nerczycowego:
1. pierwotne:
- zmiana minimalna (nerczyca lipidowa)
- glomerulopatia błoniasta
- glomerulopatia błoniasto-rozplemowa
- blomerulopatia rozplemowa
- ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
2. wtórne:
- w przebiegu chor. układ. tj. SLE, cukrzyca, skrobiawica
- związane z lekami np. solami złota; zakażeniami np. WZW B, AIDS, malaria
- towarzyszące now. złoślwym np. czerniakowi

U dzieci < 15 rż. zazwyczaj przyczyna pierwotna, u dorosłych częściej wtórna.

SUBMIKROSKOPOWE ZAP. NEREK = ZMIANA MINIMALNA = NERCZYCA LIPIDOWA
Jest to najczęstsza przyczyna z. nerczycowego u dzieci (szczególnie małych, 2-3 rż.). Białkomocz selektywny. Zmiana łagodna,
odwracalna. W mikroskopie elektronowym - rozległy zanik wypustek podocytów. Przyczyna - zaburzenia syntezy nefryny
(główne białko błony filtracyjnej). Rokowanie dobre, dobrze reaguje na sterydoterapię.

BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK (NEFROPATIA BŁONIASTA)
Gł. 30-50 rż., białkomocz nieselektywny, w 85% char. idiopat. (pierwotny), pozostałe przypadki to nefopatia wtórna do :
- zak. (WZW B, kiła, malaria, schistosomiaza)
- now. złośliwe (r. płuc, j. grubego, czerniak)
- SLE
- sole nieorg. (np. złota, rtęci)
- leki (NLPZ, kaptopryl, penicylamina)
Nefropatia błoniasta to przewlekłe zap. nerek, związane z kompleksami immuno. powstającymi in situ (mechanizm typu
Heymanna)
Charakterystyczne podnabłonkowe złogi wzdłuż bł. podst. tworzą ziarnisty układ w mikro. immunoflu., w formie zaawansowanej
rozlane pogrubienie bł. podst. widoczne w mikro. świetlnym, a w mikro. elektron. z czasem widoczne inkorporowanie złogów do
bł. podst. i zanik wypustek podocytów.
Brak r. na sterydy, u ok. 40% progresja do krańcowej NN

OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH (FSG)
Zajęcie części kłębuszków, w poszczególnych kłęb. zmiany dot. tylko niekt. segmentów. Trzeba różnicować FSG ze zmianą
minimalną, ponieważ inny przebieg klin. (w FSG: krwiomocz, nadciśnienie, białkomocz nieselekt.) i rokowanie (FSG nie reaguje
na sterydy, szybko dochodzi do krańcowej NN - ok. 10 lat).
W FSG uszkodzenie i zaburzenie układu podocytów -> odkładanie białek i lipidów w miejscach zwiększonej przepuszczalności,
prolif. kom. mezangium -> sklerotyzacja kłęb.

W mikro. elektr. - zanik wypustek podocytów + oddzielanie się podocytów -> naga bł. podst.

BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK
Klin. może dać z. nerczycowy lub z. nerczycowo-nefrytyczny.
Obraz w mikro. świetlnym: duże kłęb. o zrazikowatym kształcie, prolif. kom. mezangium i nacieki WBC, pogrubienie bł. podst.,
charakterystyczne rozwarstwienie bł. podst. przez wnikające wypustki kom. mezangium -> obraz szyn tramwajowych.
Ze względu na lokal. złogów wyróżniamy 3 typy:
1.typ - GN diffusa cum depositis subendothelialibus - złogi podśródbłonkowe z kompleksów immuno. i dopełniacza - 2\3
przypadków GN diffusa membrano-proliferativa, związane z SLE, WZW B i C (gł. C)
2.typ - GN diffusa cum depositis membranace basalis - złogi wewnątrzbłonowe - tzw. chor. gęstych złogów, złogi z subst. o
nieznanym składzie
3.typ - GN diffusa cum depositis subepitheliale - złogi podnabłonkowe
Ogólnie rokowanie złe, gorzej w typie 2.

Z. NEFRYTYCZNY
Nagle występujące: krwiomocz, skąpomocz, nadciśnienie, także pewnego stopnia białkomocz i obrzęki.
Przyczyna - proliferacja kom. w obrębie kłęb. (czyli wszystkie zap. rozplemowe) z obecnością nacieków z WBC; dochodzi do
uszkodzenia ściany kapilary -> przechodzenie krwinek i spadek GFR -> krwiomocz i skąpomocz; wzrost produkcj reniny przez
niedokrwioną nerkę -> nadciśnienie.
Ostry z. nefrytyczny może być następstwem chor. układ. np. SLE albo pierwotny, np. ostre rozlane rozplemowe GN.
W klasyf. p.prof. Salwy do rozlanych rozplemowych GN zaliczamy:
1. GN diffusa endocapillaris (wewnątrzwłośniczkowe)
2. GN diffusa exocapillaris (zewnątrzwłośniczkowe):
-> subacuta
-> rapid progressiva
3. GN diffusa mesangialis

OSTRE ROZPLEMOWE (POPACIORKOWCOWE, POINFEKCYJNE) GN
Prawdopodobnie jest to odpowiednik GN diffusa endocapillaris.
Przyczyna to najczęściej kompleksy immuno. (patrz mech. powstawania GN wywołany krążącymi kompleksami immuno.).
Jest to jedna z najcz. występujących glomerulopatii, częsta u dzieci.
W mikro. immunofluor. ziarnisty układ złogów z C3i IgG podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub wewnątrz bł. podst.
W mikro. świetlnym - zwiększona komórkowość, ponieważ prolifer. i obrzęk kom. śródbł., kom. mezangium + nacieki zap. z
neutrofilów i monocytów. Mogą być zakrzepy w świetle kapilar i martwica ich ścian.
W mikro. elektr. - kompleksy immuno. tworzą garbiki (garby wielbłądzie).
Klin. : w klasycznej postaci 1-4 tyg. od ustąpienia objawów inf. paciorkowc. z gr. A (gardło lub skóra). Początek nagły, osłabienie,
gorączka, nudności + z. nefrytyczny. Niski poziom dopełniacza w surowicy (w złogach kumulowane składowe dopełniacza), gdy
etiologia paciork. to wzrost antystreptolizyny O.
Rokowanie: u dzieci dobre, zazwyczaj pełne wyzdrowienie, u dor. gorsze, może przejść w gwałtownie postępujące GN lub w
PNN.

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE GN ( Z PÓŁKSIĘŻYCAMI )
Odpowiednik GN exocapillaris rapid progressiva.
Charakterystyczne półksiężyce nabłonkowe w większości kłęb. nerk. (tzw. diadem). Półksiężyc to efekt prolif. kom. nabłonka
ściennego torebki Bowmana + nacieki z monocytów i makrofagów. Półksiężyce mogą z czasem ulegać bliznowaceniu,
doprowadzając do zamknięcia przestrzeni Bowmana i uciśnięcia kłęb.
Podtypy GN z półksiężycami:
1. typ - Ig p. bł. podstawnej (patrz mech. GN wywołany kompleksami immuno. powstającymi in situ)
np. z. Goodpasture`a z charakt. linijnymi złogami IgG i C3 na pow. bł. podst.; lecz.: plazmafereza
2. typ - związany z kompleksami immuno., ziarnisty układ złogów; zazw. jest to powikłanie innych GN np. popaciorkowcowego
GN lub zap. nerek w przebiegu np. SLE, plamicy Schonleina-Henocha.
3. typ - skąpoimunologiczny, związany z ANCA; w przebiegu np. z. Wegenera, mikroskopowego zap. tętnic.
Klin.: Z. nefrytyczny, może być też intensywny białkomocz; lecz.: dializy, przeszczepienie nerki, plazmafereza; rokowanie zależy
od liczby zajętych nefronów.

NEFROPATIA IgA = CHOR. BERGERA
Odpowienik GN mezangialis
Przyczyna - nadmierna produkcja IgA w odpowiedzi na ekspozycję dróg oddech. czy p. pok. na wir., bakt.; IgA odkłada się w
mezangium, dochodzi do akt. dopełniacza i uszkodzenia kłębuszka. Chor. dot. gł. dzieci i młodych dorosłych. Daje objawy z.
nefrytycznego. Nefropatia IgA jest jedną z najczęstszych przyczyn nawrotnego krwiomoczu i najczęściej występującą na świecie
glomerulopatią.

NEFROPATIE WRODZONE
1. Z. ALPORTA
Zaburzenie syntezy kolagenu typu 4.
Progresywne uszkodzenie nerek, dodatkowo upośledzenie słuchu, zmiany neurologiczne, oczne, uszkodzenie PLT, chor. częściej
u męż, u męż. też cięższy przebieg.
Objawy ze str. nerek:
- krwiomocz\krwinkomocz
- może być mierny białkomocz, rzadko z. nerczycowy
- prolif. mezangium i ogniskowe pogrubienie ścian -> sklerotyzacja kłębuszków (glomerulosclerosis)
- w mikro. elektr. widoczne odcinkowe pogrubienia bł. podst. i ich rozwarstwienie!!!, bł. podst. ogniskowo może być ścieńczała
- w śródmiąższu włóknienie i charakt. kom. piankowate
2. Z. CIENKICH BŁON PODSTAWNYCH = ŁAGODNY RODZINNY KRWIOMOCZ
Częstszy i łagodniejsz od z. Alporta
Jest rozlane ścieńczenie bł. podst. -> krwio\krwinkomocz; po wielu latach fibrosklerotyzacja kłębuszków.

PRZEWLEKŁE GN
Gł. młodzi dorośli i osoby w średnim wieku, jest to forma zejściowa innych zap. nerek, gł.: gwałtownie postępującego GN, zap.
błoniastego, błoniasto-rozplemowego i FSG.
Nerki zmniejszone, rozległe wlóknienie kłęb., śródmiąższu, zanik cewek warstwy korowej, pogrubiałe, zwężone ściany naczyń -
jest to obraz nerki zejściowej.
Klin.: nadciśn. i azotemia (progresja do mocznicy) + epizody z. nerczycowego i nefrytycznego
Lecz.: dializa, transplantacja

CHOROBY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE

CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAP. NEREK = ODMIEDNICZKOWE ZAP. NEREK - PYELONEPHRITIS:
1. OSTRE
Najcz. E. coli, rzadziej Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.Towarzyszy mu zakaż. dolnego odc. dróg mocz, gdy jest to zak.
wstępujące; rzadziej zak. krwiopochodne w następstwie posocznicy czy bakt. zap. wsierdzia.
Czynn. ryzyka: zabiegi na drogach mocz., ciąża, cukrzyca, zaburzenia odpływu moczu, wady ukł. mocz. np. niedomykalność ujścia
moczowodowo-pęcherzowego powodująca refluks pęcherzowo-moczowodowy.
Obraz: niewielkie żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki, odpowiadające histo. zmianom martwiczo-ropnym w miąższu,
kt. z czasem naciekają cewki.
Postacie ostrego odmiedniczkowego zap. nerek:
- roponercze (pyonephrosis), czyli wysięk ropny w moczowodach, miedniczce i kielichach - przyczyną jest zaburz. odpływu
moczu
- martwica brodawek nerkowych - zmiany martwiczo-ropne obejmują 2\3 szczytowe piramidy, może dot. jednej lub wszystkich
brodawek nerkowych, charakter. dla cukrzycy.
2. PRZEWLEKŁE
Bliznowacenie i znieksztalcenie ukł.kielichowo-miedniczkowego, które towarzyszy śródmiąższowemu zap. i bliznowaceniu
Postacie chor.:
- związana z zaburzeniem odpływu moczu -> nawrotowe zap. nerek i bliznowacenie
- związana z refluksem - nefropatia refluksowa - częściej
Cechy char.: zmiana dot. jednej\obu nerek, ogniskowa\rozproszona; nieregularne bliznowacenie, w odróżnieniu do typowo
symetrycznych zmian bliznowatych w przebiegu miażdżycy. Bliznowacenie obejmuje miedniczkę nerkową i\lub kielichy ->
spłaszczenie brodawek nerkowyh i deformacja kielichów.
Mikroskop.:
- nieregularne włóknienie śródmiąższu + nacieki zapalne
- poszarzenie\zwężenie cewek + zanik nabł. wyścielającego; poszerzona cewka może zawierać treść przypominającą tk. tarczycy
- tzw. "nerka tarczycowata"
- włóknienie ściany kielichów + nacieki zapalne
- zmiany naczyniowe przypominające arteriolosclerosis
- może być stwardnienie kłęb. - glomerulosclerosis
Klin.: PNN, nadciśnienie
W pielografii b. char. niesymetr. zaciągania + poszerzenie i zniekształcenie kielichów

ŚRÓDMIĄŻSZOWE POLEKOWE ZAP. NEREK:
1. OSTRE
Leki najcz. wywołujące: metycilina, ampicylina, ryfampicyna, tiazydy, NLPZ, cymetydyna
Klin.: ok 2 tyg. po ekspozycji na lek - gor., eozynofilia, wysypka i zaburzenia funkcji nerek - krwiomocz, białkomocz, WBC w

moczu w tym eos, może być ONN z bezmoczem.
W śródmiąższu obrzęki, nacieki zap., mogą powstawać ziarniniaki.
Podejrzewane tło immuno. chor.
2. PRZEWLEKŁE = NEFROPATIA POANALGETYCZNA
Jest to śródmiąższowe zap. nerek z często towarzyszącą, wtórną martwicą brodawek nerkowych(!)
Gł. winowajcami są: aspiryna, kt. hamuje PG -> skurcz naczyń -> niedokrwienie brodawki nerkowej i acetaminofen (metabolit
fenacetyny) ->uszkodzenie oksydacyjne brodawek
Klin.: PNN, nadciśnienie, niedokrwistość; wzrost ryzyka r. urotelialnego miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego

OSTRA MARTWICA CEWEK NERKOWYCH
Jest to najczęstsza postać ostrej, niezapalnej NN u doroslych.
1. TOKSYCZNA - w 95% wyleczalna, wywołana przez: leki -cyklosporyna, gentamycyna, śr. cieniujące, rozpuszczalniki org., grzyby
trujące, pestycydy, czterochlorek węgla, rtęć, alkohol metylowy (tu dodatkowo ślepota)
2. NIEDOKRWIENNA (ISCHEMICZNA) - w 60-80% prowadzi do zgonu, dochodzi do anoksji i odwodnienia kom. nabł. cewek w
przebieg np.: wstrząsu septycznego, kardiogennego, w masywnym z. zmiażdzenia, po operacjach, po przetoczeniu krwi
niezgodnej grupowo.
Obraz: odcinkowe zniszczenie nabł. cewek (dla postaci niedokrwiennej dot. to gł. cewek 1-rz. i cz. wstęp. pętli Henlego),
subtelne pęknięcia bł. podst. (p.prof. Salwa temu przeczy), mocz przedostaje się do śródmiąższu - obrzęki i nacieki zap., w
świetle cewek białka Tamma-Horsfalla, Hgb, b. osocza
Ewolucja zmian w martwicy cewek:
1. faza - od zadziałania czynn. do wystąpienia ostrych objawów
2. faza - oliguria, narasta mocznica, kw. metab., hiperkaliemia, hemodializa
3. faza - regeneracja nabł. cewek - zdrowienie, poliuria

NACZYNIA NERKOWE W NADCIŚNIENIU
1. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ŁAGODNEGO - NEPHROSCLEROSIS BENIGNA
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem - arteriolosclerosis hyalinica - pogrubienie ściany + zwężenie światła, co powoduje
zaburzenia w przepływie krwi przez nerki -> utrata nefronów -> obraz symetrycznie pozaciąganej nerki.
Arteriolosclerosis hyalinica należy także do części składowej mikroangiopatii cukrzycowej.
2. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ZŁOŚLIWEGO - NEPHROSCLEROSIS MALIGNA
Nadciśn. złośl.: ciśn. rozk.>120mmHg, obrzęk tarczy n. wzrokowego, encefalopatia, zaburz. serc.-nacz., NN
Stwardnienie tętniczek z rozplemem - arteriolosclerosis hyperplastica - koncentryczne, warstwowe pogrubienie ścian tętniczek
(listki cebuli) + stopniowe zwężenie światła. Zmianom rozplemowym towarzyszą złogi włóknikowate i ostra martwica ścian
naczyń -> zap. tętniczek z martwicą - arteriolitis necrotisans. Martwicze zap. może też czasem dot. kłęb. - glomerulitis
necrotisans.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NEREK
Ogólna charakt.:
- 2% wszystkich now. złośl. u dor.
- męż. 2-razy częściej, szczyt zachor. to 6-7 dek. życia
- wywodzą się z kom. nabł. cewkowego -> lokalizacja gł. w w-wie korowej
- przerzuty najcz. do: 1. płuc, 2. kości, wątroby, 3. innych tk. i narz.
- możliwa jest obecność utkania sarkomatoidnego (wrzecionowato-komórkowego), kt. znacznie pogarsza rokowanie
- objawy: początkowo pseudogrypowe, póżniej bezbolesny krwiomocz, rzadko ból w j. brzusznej czy palpacyjnie wyczuwalny
guz, dodatkowe obj. niespecyficzne, związane z naturą guza (z. paraneoplastyczne)
Czynn. ryzyka r. nerki:
- tytoń
- otyłość, szczególnie u kobiet
- leczenie estrogenami
- nadciśn.
- narażenie na: ropę naft., azbest, kadm
- nabyta torbielowatość w przebiegu długotrwałej dializoterapii
- większość to guzy sporadyczne, tylko 2% guzy rodzinne - np. w chor. VHL (aut. dom., wielotorbielowatość nerek, wątroby,
śledziony + naczyniaki płodowe w móżdzku i siatkówce)
1. RAK KONWENCJONALNY (JASNOKOMÓRKOWY)
70-80% raków nerki
Zwykle guz pojed., duży o śr. 3-15cm, zlokal. w w-wie korowej, gł. w biegunie górnym; żółtawy (lipidy), na przekroju zmiany
martwicze, krwotoczne, torbielowate.
Może naciekać ż. nerkową, szerząc się w postaci litej masy do ŻGD, sporadycznie osiągając prawy przedsionek.
Może wywoływać z. paraneoplastyczne:
- EPO -> czerwienica (policytemia)

- rPTH -> hiperkalcemia
- renina -> nadciśnienie
- glikokortykosteroidy -> z. Cushinga
- h. płciowe ->feminizacja\maskulinizacja
2. RAK BRODAWKOWATY (CHROMOFILNY) - ADENOCARCINOMA PAPILLARE
ok 10-15%
tendencja do wieloogniskowości, często obustronnie, koloru beżowobrązowego, zazw. struktura brodawkowata z kom.
piankowatymi w rdzeniu, na przekroju zmiany martwicze, krwotoczne i torbielowate.
Złośliwość mniejsza niż w r. jasnokom.
3. RAK CHROMOFOBNY
ok 5%
Rozrost zrazikowaty, nieotorebkowany, koloru nerki, w 10% wieloogniskowy, na przekroju ogniska martwicze i krwotoczne.
W mikrosk. elektr. charakt. halo wokół jąder.
Najlepsze rokowanie.
Należy go różnicować z łagodnym guzem onkocytarnym nerki.

NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
1. ŁAGODNE - gł. brodawczaki (papilloma) - rdzeń włóknisto-naczyniowy pokryty dobrze zróżnicowanym nabł. urotelialnym,
zwykle pojedyńcze o char. nienaciekającym, usuwane chir.
2. ZŁOŚLIWE
ok 3% wszystkich now zł.
3-razy częściej u męż., gł. 50-70 rż.
Czynn. ryzyka:
- tytoń
- amin aromatyczne
- przewlekłe zap. pęcherza mocz.
- leki, np. cyklofosfamid
- schistosomiaza pęch. mocz. (związek gł. z r. płaskonabł.)
Objawy:
- bezbolesny krwiomocz
- obj. związane z zamknięciem odpływu moczu -> hydronephrosis -> zap. odmiedniczkowe -> pyonephrosis
Mogą charakteryzować się wzrostem płaskim lub brodawkowatym, naciekającym lub nienaciekającym.
Najcz. r. z nabł. przejściowego (urotelialne) - ok 80%, pozostałe to r. płaskonabłonkowy i gruczołowy.
Trzeba pamiętać, że u dzieci w pęch. mocz. może rozwinąć się rhabdomyosarcoma rosnący w postaci winogronowych mas.

WĄTROBA I DROGI ŻÓŁCIOWE

I. Uszkodzenie wątroby

1. Zapalenie (hepatitis) – napływ do wątroby komórek ostrego i przewlekłego nacieku zapalnego, często limfocytów T. Jest
ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ.

2. Zwyrodnienie:
a) balonowate – obrzmienie hepatocytów, zbrylona cytoplazma i duże puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b) piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastój żółci),
c) stłuszczenie (steatosis) – krople lipidów w hepatocytach:

stłuszczenie drobnokomórkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa, zespół Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie – uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.

3. Śmierć komórki:
a) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b) apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,

c) zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna (necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie hepatocytów.
Zwykle następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej (martwica strefy środkowej).
Graniczne zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi a miąższem okołowrotnym.
Martwica mostkująca – tworzenie mostków wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych lub centralno-centralnych.
Martwica subtotalna – niszczenie całych zrazików.
Martwica masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.

4. Włóknienie (fibrosis).

5. Marskość (cirrhosis hepatis).
Wątroba ma nadzwyczajną rezerwę czynnościową!!!

II. Żółtaczka i zastój żółci

Żółtaczka (icterus) – bilirubina > 2,0mg/dl.
Cholestaza (zastój żółci) – retencja bilirubiny i in. substancji (kwasów żółciowych, cholesterolu).

Kwasy cholowy i chenodezoksycholowy – pierwotne kwasy żółciowe.
Kwasy dezoksycholowy i litocholowy – wtórne kwasy żółciowe.

Bilirubina niesprzężona – ściśle związana z albuminami surowicy, nierozpuszczalna w wodzie, nie może być wydalona z
moczem. Frakcja wolna od albumin może przenikać do tkanek (zwłaszcza mózgu u noworodków) i powodować ich toksyczne
uszkodzenie. Bilirubina niesprzężona może gromadzić się w mózgu w chorobie hemolitycznej noworodków, powodując
poważne uszkodzenia neurologiczne (kernicterus).

Bilirubina sprzężona – rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna, luźno związana z albuminami, jej nadmiar może być wydalony z
moczem. Frakcja „delta” kowalentnie związana z albuminami.

Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej:

nadmierna produkcja bilirubiny (niedokrwistości hemolityczne, resorpcja krwi z krwotoków wewn., nieefektywna

erytropoeza),

zmniejszony wychwyt bilirubiny przez wątrobę (leki, zespół Gilberta),

zaburzenia sprzęgania bilirubiny (żółtaczka fizjologiczna noworodków, żółtaczka u noworodków karmionych piersią,

zespół Gilberta, zespoły Criglera-Najjara typu I i II, rozlane uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe,
marskość).

Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej:

zmniejszone wydalanie dwuglukoronianów bilirubiny przez wątrobę (zespół Dubina-Johnsona, zespół Rotora, leki –

doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe, całkowite
odżywianie pozajelitowe, zakażenia ogólnoustrojowe),

zmniejszony wewnątrzwątrobowy przepływ żółci (zaburzenia przepływu żółci przez kanaliki żółciowe, np. polekowa

dysfunkcja mikrofilamentów, uszkodzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w przebiegu zapaleń),

zamknięcie pozawątrobowych dróg żółciowych (kamica dróg żółciowych, rak głowy trzustki, rak pozawątrobowych

przewodów żółciowych, rak brodawki Vatera, zwężenia, torbiele, zarośnięcie, pierwotne zapalenie ze stwardnieniem,
zakażenie wątroby przez przywry).

Żółtaczka fizjologiczna noworodków – niedojrzałość wątroby, niedobór UGT1A1 (transferazy urydyno-dwufosfo-
glukuronylowej).

Żółtaczka u noworodków karmionych piersią – wzmożone działanie β-glukuronidaz, które powodują rozprzęganie bilirubiny.

Zespół Gilberta – dziedziczony heterogenicznie, dość częsty, obniżona aktywność UGT1A1.

Zespół Criglera-Najjara typu I – dziedziczony autosomalnie recesywnie, rzadki, całkowity niedobór aktywności UGT1A1, zgon z
powodu uszkodzenia mózgu (kernicterus) zwykle w ciągu 18 miesięcy po urodzeniu.

Zespół Criglera-Najjara typu II – dziedziczony autosomalnie recesywnie, częściowy brak aktywności UGT1A1.

Zespół Dubina-Johnsona – dziedziczony autosomalnie recesywnie, defekt białka transportującego, ciemne zabarwienie
wątroby, hepatomegalia.

Zespół Rotora – odmiana zespołu Dubina-Johnsona. Wątroba pozbawiona ciemnego zabarwienia.

Zastój żółci:
- świąd (wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi i ich odkładanie się w tkankach obwodowych, zwłaszcza w skórze),
- kępki żółte (xanthomata) – skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu,
- ↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi,
- zaburzenia wchłaniania (np. niedobór rozp. w tłuszczach witamin A, D, K).

Morfologia cholestazy:

- powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żółciowego,
- zwyrodnienie pierzaste lub piankowate,
- poszerzone kanaliki żółciowe z czopami żółci,
- obecność komórek apoptycznych,
- obecność komórek Browicza i Kupffera,
- poszerzenie przewodów żółciowych,
- proliferacja komórek nabłonka przewodzików żółciowych, obrzęk, nacieki z neutrofilów,
- w zaawansowanym stadium włóknienie (marskość żółciowa).

III. Niewydolność wątroby

Przyczyny:

masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,

ryfampicyna, izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne (czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita phalloides),

przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna niewydolności,

nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,

zespół Reye’a).

Objawy kliniczne:

żółtaczka,

hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe,

hiperamonemia (↑ amoniaku w surowicy krwi),

charakterystyczny zapach ciała (foetor hepaticus),

hiperestrogenemia (rumień dłoniowy – erythema palmaris, pajączki naczyniowe, u mężczyzn hipogonadyzm i

ginekomastia),

niewydolność wielonarządowa,

skaza krwotoczna (diathesis haemorrhagica) – zaburzona synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, krwotoki z

przewodu pokarmowego, wybroczyny krwawe (petechiae),

encefalopatia wątrobowa,

zespół wątrobowo-nerkowy.

Objawy kliniczne ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerwy czynnościowej wątroby.

Encefalopatia wątrobowa:

- zaburzenia świadomości (od niewielkich zmian w zachowaniu poprzez nasilone splątanie i osłupienie aż do głębokiej śpiączki i
zgonu),
- sztywność, wygórowane odruchy, nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne, ataki drgawek,
- asterixis – grubofaliste, trzepoczące ruchy rąk,
- nierytmiczne, gwałtowne ruchy zgięcia i wyprostne głowy oraz kończyn,
- skutek zaburzeń metabolicznych w OUN (przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę → nieprawidłowe środowisko
metaboliczne < ↑amoniaku w surowicy krwi > → zaburzenia działania neuronów, obrzęk mózgu).

Zespół wątrobowo-nerkowy:

- znaczne uszkodzenie wątroby + niewydolność nerek,
- przyczyna – zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie naczyń w krążeniu układowym,
- ↑ mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,
- mocz – mała ilość, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie mało sodu.

IV. Marskość wątroby

Morfologia:
- mostki włókniste tworzące przegrody,
- guzki w miąższu – wynik regeneracji hepatocytów (mikroguzki <3mm średnicy, makroguzki),
- zaburzenie architektoniki całej wątroby.

Przyczyny:
- choroba alkoholowa wątroby (najczęściej!!!),
- WZW,
- choroby dróg żółciowych,
- wrodzona hemochromatoza,
- choroba Wilsona,
- niedobór α

-antytrypsyny,

- galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci,
- leki (np. α-metyldopa),
- kiła,
- choroba serca,
- marskość kryptogenna.

Patogeneza:
- we wszystkich strefach zrazika jest odkładany kolagen typu I i III (produkowany przez okołozatokowe komórki gwiaździste
Ito),
- komórki śródbłonka tracą fenestracje → brak możliwości wymiany między osoczem a hepatocytami (zwłaszcza białek),
- powstają omijające połączenia naczyniowe („przecieki”) między żyłą wrotną a żyłą wątrobową oraz tętnicą wątrobową a żyłą
wrotną,
- stymulacja włóknienia → TNF, limfotoksyny, Il-1.
Objawy kliniczne:
- początkowo jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie,
- w zaawansowanej chorobie wyniszczenie,
- zgon w wyniku niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia wrotnego, raka wątrobowokomórkowego.

Nadciśnienie wrotne:

- przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głównego pnia żyły wrotnej, splenomegalia,
- wątrobowe – marskość wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosówkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
- pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolność krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę wątrobową.

W marskości nadciśnienie jest wynikiem wzrostu oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz

ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki.

Skutki kliniczne:

wodobrzusze (ascites) – głównie płyn surowiczy zawierający do 3g/dl białek (głównie albumin), glukozę, sód, potas,
kom. śródbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy (hydrothorax); spowodowane usuwaniem płynu
z przestrzeni Dissego przez wątrobowe naczynia limfatyczne, przesączaniem chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej,
wtórnym hiperaldosteronizmem,

tworzenie omijających zespoleń żylnych („przecieków”) wrotno-układowych - żylaki odbytu, przełyku, okołopępkowe
(caput medusae), ściany brzucha,

splenomegalia – wynik przewlekłego przekrwienia biernego,

encefalopatia wątrobowa,

inne (niedożywienie, zanik jąder).

V. Zapalenia wątroby

Zdecydowaną większość stanowią wirusowe zapalenia wątroby. Inne przyczyny to gruźlica prosówkowa, malaria, bakteriemia
gronkowcowa, salmonellozy, kandydioza, pełzakowica. Zajęcie wątroby jest prawie wyłącznie krwiopochodne.

Wirusowe zapalenia wątroby:

wirusy WZW,

mononukleoza zakaźna (wirus Epsteina-Barr),

cytomegalia, wirusy herpes,

żółta febra,

różyczka, adenowirusy, enterowirusy.

Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV):

- okres inkubacji – 2-6 tygodni,
- pikornawirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: feralno-oralna,
- zakażenie z reguły w dzieciństwie, rozsiew wirusa za pośrednictwem zanieczyszczonej wody lub żywności,
- zachorowania endemiczne w krajach, gdzie panują złe warunki higieniczne i sanitarne,
- nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby, stanu nosicielstwa ani raka wątrobowokomórkowego, wyjątkowo zdarza się
piorunujące zapalenie wątroby,
- p/ciała anty-HAV klasy IgM – wiarygodny marker ostrego zakażenia,
- p/ciała anty-HAV klasy IgG – utrzymują się przez całe życie.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV):
- okres inkubacji – 4-26 tygodni,
- hepadnawirus, dwuniciowy otoczkowy DNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- zakażenie podczas przetaczania krwi, dializ, zakłucia igłą, przyjmowania narkotyków, przenoszenie drogą płciową, z matki na
dziecko podczas porodu, poprzez kontakt ze śliną, potem, łzami, mlekiem, patologicznym płynem wysiękowym chorego,
- klinicznie bezobjawowy (subkliniczny) przebieg choroby lub ostre wirusowe zapalenie wątroby z wyzdrowieniem, przewlekłe
zapalenie bez postępu choroby, przewlekła choroba kończąca się marskością, piorunujące zapalenie wątroby z rozległą
martwicą,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- HBsAg – antygen osłonki – pojawia się przed wystąpieniem objawów, osiąga najwyższy poziom podczas objawowego okresu
choroby, spada do wartości niewykrywalnych,
- HbcAg – białko „części rdzennej” nukleokapsydu,
- HBeAg – transkrypt obejmujący rejon przed częścią rdzenną oraz część rdzenną, wydzielany do krwi,
- polimeraza DNA,
- białko X HBV – aktywator transkrypcji,
- HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA – świadczą o aktywnej replikacji wirusa,
- anty-Hbc klasy IgM – marker świeżego zakażenia i ustępowania ostrej infekcji,
- anty-HBs i anty-Hbc klasy IgG,
- 2 fazy zakażenia HBV (proliferacyjna – episomalny HBV, aktywacja T CD8+, integracyjna – wbudowanie DNA do genomu
gospodarza).

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV):

- okres inkubacji – 2-26 tygodni,
- flawiwirus, jednoniciowy otoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- zakażenie poprzez wszczepienie, przetaczanie krwi, dożylne zażywanie narkotyków, drogą płciową i wertykalną (z matki na
dziecko podczas porodu),
- przewlekłe zapalenie wątroby > 70%, marskość, rzadko piorunujące zapalenie wątroby,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- istnienie wielu typów i podtypów wirusa – brak szczepionki,
- anty-HCV klasy IgG nie zapewnia efektywnej odporności na kolejne zakażenia HCV,
- epizodyczny wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.

Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV):

- okres inkubacji – 4-7 tygodni w czasie superinfekcji z HBV,
- jednoniciowy otoczkowy RNA z defektem replikacji (zakażenie tylko przy współistniejącym HBV),
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- 2 drogi zapalenia wątroby typu D:

1) koinfekcja – równoczesne zakażenie HBV i HDV,
2) superinfekcja – nadkażenie HDV u przewlekłego nosiciela HBV,
- w przypadku konfekcji większość pacjentów zdrowieje,
- w przypadku superinfekcji zwykle dochodzi do przyspieszenia przebiegu zapalenia wątroby i bardziej nasilonego przewlekłego
zapalenia wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby > 80%,
- HDV RNA, HDVAg,
- anty-HDV IgM – świeże zakażenie.

Wirus zapalenia wątroby typu E:

- okres inkubacji - 2-8 tygodni,
- kalciwirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: jelitowa, zakażenie przez wodę,
- nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani raka,
- endemicznie w Indiach, sporadycznie u osób podróżujących,
- wysoka śmiertelność wśród kobiet w ciąży (20%),
- HEVAg w cytoplazmie hepatocytów i stolcu,
- HEV-RNA, anty-HEV w surowicy krwi.

Wirus zapalenia wątroby typu G (HGV):

- flawiwirus, jednoniciowy RNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- może spowodować przewlekłe zapalenie wątroby,
- miejscem replikacji są najprawdopodobniej komórki jednojądrowe, HGV nie jest wirusem hepatotropowym, nie powoduje
wzrostu stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- zakażenie HGV ma efekt ochronny u pacjentów z konfekcją HIV.

Zespoły objawów klinicznych:

stan nosicielstwa – bez jawnych objawów choroby lub z przewlekłym zapaleniem wątroby przebiegającym
subklinicznie; rezerwuar zakażenia; nosicielstwo HBV - głównie u osób zakażonych podczas porodu, u osób z
zaburzeniami odporności,

zakażenie bezobjawowe – obecne jedynie serologiczne wykładniki choroby, ↑ ALAT, AspAT,

ostre wirusowe zapalenie wątroby – (1) okres wylęgania, (2) faza objawowa przedżółtaczkowa, (3) faza objawowa
żółtaczkowa, (4) rekonwalescencja; w fazie przedżółtaczkowej (2) – złe samopoczucie, łatwe męczenie się, nudności,
utrata apetytu, utrata masy ciała, niewielka gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, wymioty, biegunka; w 10% objawy
przypominające chorobę posurowiczą (gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe); ↑ aminotransferaz w surowicy krwi,
powiększona i tkliwa wątroba; w fazie żółtaczkowej (3) nieswoiste objawy zaczynają ustępować; zwykle żółtaczka z
nadmiarem bilirubiny sprzężonej → ciemne zabarwienie moczu; faza żółtaczkowa nie występuje u dzieci z HAV; zwykle
występuje u dorosłych z HAV, w połowie przypadków zakażeń HBV, w mniej niż połowie HCV,

przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – charakter ciągły lub nawracający, >6 miesięcy; uczucie zmęczenia, złe
samopoczucie, utrata apetytu, rzuty łagodnej żółtaczki; pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka
hepatomegalia, wrażliwość wątroby na ucisk, nieznacznego stopnia splenomegalia; ↑aminotransferaz w surowicy krwi,
↑czasu protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia, nieznaczny wzrost poziomu fosfatazy
zasadowej; HBV, HCV – choroba kompleksów immunologicznych – zapalenie naczyń (vasculitis), zapalenie kłębuszków
nerkowych (glomerulonephritis); HCV – krioglobulinemia,

piorunujące zapalenie wątroby z submasywną lub rozległą martwicą.

Morfologia ostrego WZW:

- zwyrodnienie balonowate,
- cholestaza (brązowe ziarnistości w hepatocytach, czopy żółci w kanalikach),
- stłuszczenie – HCV,
- hepatocyty „o wyglądzie matowego szkła” – HBV,
- „szlifowane” jądra hepatocytów – HBV,
- cytoliza (pękanie błon kom.), apoptoza (obkurczone, eozynochłonne hepatocyty, fragmentacja jąder),
- martwica okołowrotna,
- martwica mostkująca (wrotno-wrotna, centralno-centralna, wrotno-centralna),
- dezorganizacja zrazików,

- zmiany zapalne – skupiska makrofagów (często obładowane lipofuscyną), nacieki zapalne o charakterze mieszanym głównie w
przestrzeniach wrotnych, zmiany reaktywne i proliferacja przewodów żółciowych.

Morfologia przewlekłego WZW:

- martwica hepatocytów (okołowrotna, mostkująca),
- nacieki zapalne głównie z limfocytów, makrofagów, komórek plazmatycznych,
- włóknienie wrotne, okołowrotne, mostkujące,
- marskość.

VI. Masywna (rozległa) martwica wątroby

Przyczyny:
- ostre zakażenia wirusowe,
- leki, związki chemiczne (paracetamol, izoniazyd, antydepresanty < zwł. inhibitory oksydazy monoaminowej >, halotan, α-
metyldopa, mykotoksyny grzyba Amanita phalloides),
- udar cieplny,
- zamknięcie światła żył wątrobowych,
- choroba Wilsona,
- zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia,
- nowotwór złośliwy,
- zapalenie autoimmunizacyjne.

Morfologia:
- utrata masy wątroby,
- zapadnięta sieć włókien retikulinowych, zachowane przestrzenie wrotne,
- prawie zupełny brak reakcji zapalnej,

po kilku dniach masywny napływ komórek nacieku zapalnego i regeneracja.

Objawy kliniczne:
- żółtaczka,
- encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawów klin.,
- faetor hepaticus,
- brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby,
- powikłania: skaza krwotoczna, niestabilność układu krążenia, niewydolność nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe, posocznica.

VII. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby

Cechy:

- głównie u kobiet,
- ↑ IgG (>2,5g/dl),
- wysokie stężenie autoprzeciwciał,
-zwiększona częstość występowania antygenów HLA-B8 oraz HLA-DRw3,
- współwystępowanie innych chorób autoimmunizacyjnych,
- ryzyko rozwoju marskości,
- bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ 1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom. mięśniowym gładkim.
Typ 2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom. wątroby i nerek.
Typ 3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.

VIII. Ropnie wątroby

Etiologia:
- pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje rozwijające się,
- bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.

Drogi inwazji:

wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis ascendens),

rozsiew przez naczynia krwionośne,

bezpośrednia inwazja ze źródła zakażenia w pobliżu wątroby,

zranienie penetrujące do wątroby.

Zakażeniom sprzyja spadek odporności (podeszły wiek, immunosupresja, chemioterapia, niewydolność szpiku).

Ropnie bakteryjne (ropotwórcze):

- pojedyncze lub mnogie,
- bardzo rzadko ropnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać się do klatki piersiowej, tworząc ropniaka opłucnej i
ropnie płuc,
- klinicznie: gorączka, ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwość wątroby na ucisk, hepatomegalia, żółtaczka,
- leczenie: antybiotyki, drenaż chirurgiczny.

IX. Uszkodzenia polekowe i toksyczne

Reakcja na lek lub związek chemiczny:
- możliwa do przewidzenia (paracetamol, tetracykliny, leki przeciwnowotworowe, toksyna Amanita phalloides, czterochlorek
węgla, alkohol),
- typu idiosynkrazji (chloropromazyna, halotan, sulfonamidy, α-metyldopa, allopurinol).

Typy uszkodzenia:

- stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny),
- stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat),
- martwica strefy środkowej zrazików (CCl

, paracetamol, halotan),

- rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol, α-metyldopa, Amanita phalloides),
- zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd),
- włóknienie (etanol, metotreksat),
- tworzenie ziarniniaków (sulfonamidy, α-metyldopa),
- zastój żółci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna),
- choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne),
- zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki cytotoksyczne),
- peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne),
- gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne),
- rak wątrobowokomórkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny, Thorotrast),
- rak z dróg żółciowych (Thorotrast),
- mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).

X. Choroba alkoholowa wątroby

1) Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis):

- początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu wielkokropelkowe,
- początkowo zmiany w środkowych częściach zrazików,
- wątroba powiększona,
- po pewnym czasie rozwija się włóknienie,
- hepatomegalia, niewielki wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi.

2) Zapalenie alkoholowe wątroby (hepatitis alcoholica):

- zwyrodnienie balonowate,
- martwica komórek,
- ciałka Mallory’ego – konglomeraty cytokeratyn i innych białek,
- odczyn z neutrofilów, nacieki z limfocytów i makrofagów,
- włóknienie (okołozatokowe, okołożylne, okołowrotne),
- czasem zastój żółci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny (żelaza) w hepatocytach oraz kom. Browicza i Kupffera,
- złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, wrażliwość
powiększonej wątroby na ucisk, gorączka,
- hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, leukocytoza, wzrost stężenia aminotransferaz.

3) Marskość alkoholowa:

- początkowo marskość drobnoguzkowa, z czasem tworzenie większych guzków,
- szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki,
- typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwój choroby (złe samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu),
- wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistość,

- bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolność wątroby, masywne krwawienie z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespół wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomórkowy.

Patogeneza uszkodzenia alkoholowego:

- stłuszczenie jest wynikiem (1) działania dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego → powstaje nadmiar
zredukowanego dwunukleotydu nikotynoamidoadeninowego → dochodzi do biosyntezy lipidów, (2) zaburzeń w tworzeniu i
wydzielaniu lipoprotein, (3) zwiększonego rozpadu tłuszczu w tkankach obwodowych,
- aktywacja cytochromu P-450 → wzmożone przekształcanie leków do toksycznych metabolitów,
- utlenianie alkoholu → tworzenie wolnych rodników,
- zaburzenie czynności mikrotubul i mitochondriów oraz przepuszczalności błon,
- aldehyd octowy – peroksydacja lipidów, łączenie białek z aldehydem octowym → zaburzenie czynności cytoszkieletu i błon,
- zapalenie alkoholowe → nacieki z neutrofilów → uwalnianie toksycznych metabolitów tlenowych,
- atak immunologiczny przeciwko hepatocytom,
- najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny są strefy środkowe zrazików.

XI. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby

Cechy:
- wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- niskie ryzyko rozwoju marskości,
- u części pacjentów obecne są mieszane nacieki zapalne z neutrofilów i komórek jednojądrowych w miąższu, ciałka Mallory’ego,
destrukcja hepatocytów,
- przyczyny – otyłość, cukrzyca typu 2, nietolerancja glukozy, hiperlipidemia,
- przebieg zwykle bezobjawowy, niekiedy uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym
kwadrancie.

XII. Hemochromatoza

Patogeneza wrodzonej hemochromatozy:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen HFE), związana z układem HLA,
- HFE reaguje z receptorem transferyny w błonie plazmatycznej,
- nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie (głównie w wątrobie i trzustce),
- żelazo gromadzi się wskutek nadmiernego wchłaniania w jelitach (0,5-1,0 g rocznie),
- pierwsze objawy w piątej lub szóstej dekadzie życia,
- przeważają mężczyźni.

Objawy kliniczne:
- marskość drobnoguzkowa (wszyscy pacjenci) z hepatomegalią, bóle brzucha,
- cukrzyca (3/4 pacjentów),
- przebarwienie skóry (3/4 pacjentów),
- zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia),
- atypowe zapalenie stawów,
- hipogonadyzm (np. zanik miesiączki u kobiet, utrata popędu płciowego i impotencja u mężczyzn) związany z zaburzeniem
prawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
- toksyczność związana z peroksydacją lipidów (wolne rodniki), pobudzeniem tworzenia kolagenu, bezpośredniej interakcji
żelaza z DNA,
- leczenie – upusty krwi, związki chelatujące.

Morfologia:
- odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsień sercowy, przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skóra),
- marskość,
- włóknienie trzustki, nieznaczny zanik miąższu,
- w wątrobie brak wykładników zapalenia (żelazo jest toksyną działającą bezpośrednio),
- serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włóknienie śródmiąższowe,

- skóra zabarwiona w wyniku odkładania się hemosyderyny i zwiększonej produkcji melaniny w naskórku,
- odkładanie się hemosyderyny w wyściółce maziowej stawów, ostre zapalenie stawów, gromadzenie się nadmiaru
pirofosforaów wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie wielostanowe i kalectwo (rzekoma dna moczanowa),
- zanik jąder.

Wtórne gromadzenie żelaza:

pozajelitowe dostarczanie (przetoczenia krwi – hemodializowanie, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, podawanie dekstranu zawierającego żelazo),

nieefektywna erytropoeza (β-talasemia, niedokrwistość syderoblastyczna, niedobór kinazy pirogronianowej),

nadmierne doustne spożycie żelaza (syderoza Bantu),

wrodzony brak transferyny,

przewlekłe choroby wątroby (przewlekła choroba alkoholowa wątroby, porfiria skórna późna).

Hemochromatoza noworodków:

- rozwój niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży,
- czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w czasie ciąży na działanie czynników środowiskowych.

XIII. Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)

Patogeneza:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B),
- gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej,
- wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żółcią znacząco
zmniejszone,
- uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodników, (2) wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek
komórkowych, (3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych,
- zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna być obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany
patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
- spadek stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi, wzrost zawartości miedzi w wątrobie, wzrost wydalania miedzi z moczem.

Morfologia:
- wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytów, ostre
lub przewlekłe zapalenie, ciałka Mallory’ego, może rozwinąć się marskość; rzadko występującym objawem jest masywna,
rozległa martwica wątroby,
- mózg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie,
- gałka oczna – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogówki).

Objawy kliniczne:
- objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby,
- objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu, psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona),
- obecność pierścieni Kaysera-Fleischera,
- leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy niezbędne jest przeszczepienie wątroby.

XIV. Niedobór α

-antytrypsyny

Patogeneza:
- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
- niedobór α

-antytrypsyny (inhibitora proteaz).

Morfologia:
- wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej AAT,
różny obraz – od nasilonego zastoju żółci z martwicą hepatocytów u noworodków poprzez marskość ujawniającą się u dzieci aż
do przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w późniejszym okresie życia,
- płuca – rozedma płuc.

Objawy kliniczne:
- zastój żółci,
- objawy zapalenia lub marskości wątroby,
- objawy rozedmy płuc,

- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- leczenie – w rozwiniętej chorobie jedynym sposobem jest przeszczepienie wątroby.

XV. Zapalenie wątroby noworodków

Główne przyczyny cholestazy noworodków:
- zamknięcie przewodów żółciowych (zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych),
- zakażenia u noworodków,
- toksyny (leki, odżywianie pozajelitowe),
- choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka, galaktozemia),
- niedobór α

-antytrypsyny,

- mukowiscydoza,
- postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa,
- wstrząs/hipoperfuzja,
- marskość występująca u dzieci w Indiach,
- zespół Alagille’a (niedobór lub zupełny brak przewodów żółciowych),
- idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków.

Cholestaza noworodków

– przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy kliniczne: żółtaczka, oddawanie ciemnego moczu,
jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia). Główną przyczyną jest
idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków, następnie zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych.

XVI. Zespół Reye’a

Cechy:
- stłuszczenie wątroby i encefalopatia,
- głównie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po zakażeniu wirusowym,
- wymioty, drażliwość lub ospałość, hepatomegalia,
- u 25% rozwija się śpiączka, której towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy
krwi,
- przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolność wątroby,
- leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe,
- patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriów, która występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu,
- obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów podczas zakażenia wirusowego,
- morfologia – stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mózgu (obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.

XVII. Choroby wątroby z blokadą przepływu w drogach żółciowych

Marskość żółciowa wtórna:
- najczęstszą przyczyną jest kamica pozawątrobowych dróg żółciowych, ale także zarośnięcie dróg żółciowych, nowotwory
złośliwe dróg żółciowych oraz głowy trzustki, zwężenia pooperacyjne,
- jeśli blokada przepływu nie jest całkowita, dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego dróg żółciowych (zapalenie
wstępujące dróg żółciowych, cholangitis ascendens) → E. coli, enterokoki,
- świąd, żółtaczka, osłabienie, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolców, hepatosplenomegalia,
- hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, kwasów żółciowych, cholesterolu
w surowicy krwi,
- przed rozwojem marskości wyraźny zastój żółci, proliferacja przewodów żółciowych, nacieki z neutofilów, obrzęki przestrzeni
wrotnych.

Marskość żółciowa pierwotna:
- etiologia autoimmunizacyjna,
- niszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zapalenie ziarniniakowe,
- głównie u kobiet w średnim wieku,
- początek skryty; podstępny, utajony przebieg,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej (jednak pierwszym objawem zwykle świąd, żółtaczka pojawia się późno),
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, hiperbilirubinemia występuje późno, dodatkowo wzrost stężenia
IgM oraz obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza przeciwko mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronianowej,
- związek z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi,

- przed rozwojem marskości gęste nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych oraz ziarniniaki niszczące przewody żółciowe.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem:
- etiologia prawdopodobnie autoimmunizacyjna,
- związek z zapaleniami idiopatycznymi jelit (zwłaszcza CU),
- częściej u mężczyzn,
- zapalenie, włóknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej; podstępny, utajony przebieg,
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, dodatkowo wzrost stężenia IgM i IgG w surowicy krwi,
- ryzyko rozwoju pierwotnego raka dróg żółciowych.

Morfologia:

- marskość żółciowa wtórna – grube, włókniste przegrody, rozległa proliferacja małych przewodzików żółciowych, obrzęk;
zakażenie bakteryjne → nacieki z neutrofilów wokół przewodów żółciowych; mogą rozwinąć się zmiany zapalne żył i ropnie dróg
żółciowych,

- marskość żółciowa pierwotna – brak międzyzrazikowych przewodów żółciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytów, zapalenie ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki
z limfocytów, makrofagów, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych eozynofilów,

- pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem – włókniejące zapalenie przewodów żółciowych, w zajętych
przestrzeniach wrotnych włóknienie o układzie „listków cebuli”, zarośnięcie światła, niewielkie nacieki limfocytarne.

XVIII. Zaburzenia w krążeniu

Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):

zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk, zator, nowotwór, posocznica) – powikłania

przeszczepienia wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,

blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica, zespół Bantiego)– ból brzucha, wodobrzusze, żylaki

przełyku, splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.

Zespół Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe zapalenie pępka <omphalitis> lub cewnikowanie żyły pępkowej),
po latach włóknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.

Zawał rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej.

Stwardnienie wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) – postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np.
schorzenia mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej), działanie związków arsenu.

Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę:

marskość wątroby,

zamknięcie światła zatok (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, DIC) – może pojawić się martwica miąższu, np. w

rzucawce porodowej,

układowa niewydolność krążenia (prawokomorowa – przewlekłe przekrwienie bierne wątroby, lewokomorowa lub

wstrząs – martwica niedokrwienna hepatocytów strefy środkowej zrazików, prawokomorowa + lewokomorowa –
charakterystyczna martwica krwotoczna części środkowych zrazików, wątroba muszkatołowa <hepar moschatum>;
może pojawić się tzw. stwardnienie sercowe),

peliosis hepatis – prosowate wylewy krwawe, pierwotne poszerzenie naczyń zatokowych związane z używaniem

steroidów anabolicznych, doustnych środków antykoncepcyjnych, danazolu; może spowodować krwotok do jamy
brzusznej lub niewydolność wątroby.

Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe:

zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) – hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze, bóle
brzucha; przyczyny – czerwienica prawdziwa, choroby mieloproliferacyjne, ciąża, połóg, doustne środki
antykoncepcyjne, napadowa nocna hemoglobinuria, rak wątrobowokomórkowy; mechaniczna blokada przepływu
spowodowana przez ropnie lub torbiele pasożytnicze,

choroba wenookluzyjna – po przeszczepieniu szpiku (chemioterapia, radioterapia) lub alkaloidach
pirolizydynowych, obrzęk podśródbłonkowy i zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych.

XIX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne wątroby

Nowotwory łagodne:

naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum),

ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis) – zmiana dobrze odgraniczona, ale słabo otorebkowana, z

centralnie położoną włóknistą blizną; najczęściej u ludzi dorosłych w młodym i średnim wieku; nie rozwija się w
nowotwór złośliwy,

gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare) – u kobiet w wieku rozrodczym stosujących doustne

środki antykoncepcyjne, cofa się po ich odstawieniu; dobrze odgraniczony, często tuż pod torebką; zbudowany z wysp i
sznurów komórek przypominających normalne hepatocyty lub ujawniających pewną różnorodność, brak przestrzeni
wrotnych, widoczne naczynia tętnicze i żylne; ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w czasie ciąży; może rozwinąć się rak
wątrobowokomórkowy.

Nowotwory złośliwe (pierwotne):

rak wątrobowokomórkowy – związany z zakażeniem HBV, nadużywaniem alkoholu, przewlekłymi chorobami wątroby,

HCV, aflatoksynami (Aspergillus flavus), częściej u mężczyzn oraz u osób rasy czarnej; w rejonach o wysokiej
zachorowalności zwykle w 20-40 r.ż., na obszarach o niskiej zachorowalności w 50-60 r.ż.; rozwija się u 40% osób z
wrodzoną tyrozynemią; nowotwór jednoogniskowy, wieloogniskowy lub rozlegle inwazyjny; słabo odgraniczony, z
tendencją do naciekania kanałów naczyniowych (przerzuty, wrastanie do żyły wrotnej lub żyły głównej dolnej i
osiąganie prawego serca); wysoko dojrzały (sznury lub wyspy hepatocytów, kuleczki żółci w cytoplazmie i kanalikach
rzekomych) lub nisko (olbrzymie, anaplastyczne komórki wielojądrowe); mogą być obecne wtręty przypominające
ciałka Mallory’ego; z reguły niewielka ilość zrębu,

rak włóknisto-blaszkowy (fibrolamellar carcinoma) – wariant raka wątrobowokomórkowego, występuje z równą

częstością u młodych mężczyzn i kobiet (20-40 r.ż.), brak związku z czynnikami ryzyka raka wątrobowokomórkowego,
lepsze rokowanie; zwykle pojedynczy, duży, twardy guz (carcinoma scirrhosum) zbudowany z wielobocznych, wysoko
dojrzałych komórek rosnących w gniazdach lub beleczkach, gęsto upakowane wiązki kolagenu,

rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) – może być związany z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych

ze stwardnieniem, przewlekłym zakażeniem dróg żółciowych przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis, narażeniem
na Thorotrast; gruczolakorak; obfity, włóknisty zrąb (desmoplazja), z reguły widoczne struktury gruczołowe i cewkowe
wysłane sześciennym lub walcowatym nabłonkiem, cechy nieznacznej anaplazji; brak barwników żółciowych i szklistych
wtrętów,

wątrobiak płodowy (hepatoblastoma) – agresywny, występuje w dzieciństwie,

mięsak naczyniowy (angiosarcoma).

Objawy kliniczne pierwotnych raków wątroby:
- hepatomegalia,
- u pacjentów z marskością – gwałtowne powiększanie się wątroby, nagłe zwiększenie się wodobrzusza, pojawienie się
krwistego płynu w jamie otrzewnowej, gorączka, bóle,
- ↑ stężenia α-fetoproteiny,

- rozsiew do okolicznych węzłów chłonnych, płuc, kości, nadnerczy,
- niepomyślne rokowanie (kacheksja, krwawienie z żołądka, jelit lub żylaków przełyku, niewydolność wątroby ze
śpiączką wątrobową, pęknięcie guza z krwotokiem prowadzącym do zgonu).

Przerzuty:
- wątroba i płuca są najczęściej zajętymi narządami przez rozsiew nowotworowy,
- guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku,
- wieloogniskowość.

XX. Choroby pęcherzyka żółciowego

Kamica pęcherzyka żółciowego

Patogeneza:
- przesycenie żółci cholesterolem,
- zastój w pęcherzyku żółciowym,
- 2 rodzaje kamieni: cholesterolowe (80%) i barwnikowe (sole wapniowe bilirubiny),
- kamienie cholesterolowe – Europa Północna i Ameryka, Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeńskie (płeć kobieca,
doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłość, hiperlipidemia, nagły spadek masy ciała, zastój w pęcherzyku żółciowym,
wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych,
- kamienie barwnikowe – Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia dróg żółciowych, schorzenia przewodu
pokarmowego (choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna), wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające,
niewydolność trzustki w przebiegu mukowiscydozy.

Morfologia:

- kamienie cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej, płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,

- kamienie barwnikowe – czarne (żółć jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu,
pojedyncze lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).

Objawy kliniczne:
- u wielu pacjentów brak objawów,
- rozdzierający ból (ciągły lub kolkowy),
- powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne w drzewie żółciowym, zastój żółci, zapalenie
trzustki, niedrożność jelit (z ucisku).

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Typy:

- ostre kamicze – zamknięcie odpływu żółci, podrażnienie chemiczne,

- ostre niekamicze – w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy; odwodnienie, zastój w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne,

- przewlekłe – prawie zawsze związane z kamicą.

Morfologia:

- ostre zapalenie – pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta włóknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie
obecne w 90% przypadków, światło wypełnione mętną żółcią; może dojść do ropniaka pęcherzyka żółciowego lub
zgorzelinowego zapalenia (cholecystitis gangraenosa); histologicznie obrzęk, przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie
ropni lub zgorzel,

- przewlekłe zapalenie – zwykle kamicze, pęcherzyk różnej wielkości, błona podśluzowa i warstwa podsurowicówkowa często
pogrubiałe wskutek włóknienia, nacieki z limfocytów.

Objawy kliniczne:
- ostre kamicze – niezauważalne lub ostry ból w górnej części jamy brzusznej (często promieniujący do prawej łopatki), gorączka,
nudności, leukocytoza, krańcowe wyczerpanie, tkliwość prawej okolicy podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,

- ostre niekamicze – objawy często maskowane przez ogólnie ciężki stan pacjenta,

- przewlekłe – nawracające napady ciągłego lub kolkowego bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie, nudności,
wymioty, nietolerancja tłustych pokarmów,

- powikłania: zapalenie dróg żółciowych, posocznica, perforacja, ropień, rozlane zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki
żółciowo-jelitowej, niedrożność jelit, nasilenie już istniejących chorób, dekompensacja.

XXI. Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych

Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis
ascendens):
- przebiegają równolegle,
- zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektórych populacjach Fasciola
hepatica, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
- gorączka, dreszcze, ból w jamie brzusznej, żółtaczka,
- ryzyko rozwoju posocznicy.

Zarośnięcie dróg żółciowych:

- jedna z przyczyn cholestazy noworodków,
- zapalenie i zwłóknienie dróg żółciowych,
- włóknienie okołowrotne i rozwój marskości w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy życia,
- nieco częściej u dziewczynek.

XXII. Nowotwory

Rak pęcherzyka żółciowego:
- nieco częściej u kobiet,
- w siódmej dekadzie życia,
- często obecne kamienie,
- związek z zakażeniami,
- wzrost egzofityczny (włóknisty, twardy guz) lub naciekający,
- z reguły gruczolakorak (może tworzyć brodawkowate rozrosty, może być nisko lub zupełnie niedojrzały), mniejszość to raki
płaskonabłonkowe i rakowiaki,
- rozsiew do wątroby, przewodu pęcherzykowego, przewodów żółciowych, węzłów chłonnych wnęki wątroby, otrzewnej,
przewodu pokarmowego, płuc,
- początkowy przebieg podstępny, bóle brzucha, żółtaczka, jadłowstręt, nudności i wymioty.

Rak pozawątrobowych dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), w tym brodawki Vatera:
- podstępny przebieg → żółtaczka, której nie towarzyszą objawy bólowe,
- w późniejszym wieku, nieco częściej u mężczyzn,
- czynniki ryzyka: zakażenie przywrami, pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem, zapalenia idiopatyczne jelit,
- większość to gruczolakoraki, które mogą wydzielać śluz,
- obfity, włóknisty zrąb,
- żółtaczka, ciemny mocz, odbarwienie stolców, nudności, wymioty, utrata masy ciała,
- hepatomegalia,
- wyczuwalny, powiększony pęcherzyk,
- ↑ stężenia fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, wydłużenie czasu protrombinowego,
- guz Klatskina – w miejscu rozdwojenia prawego i lewego przewodu żółciowego,
- rak brodawki Vatera – trudny do klinicznego odróżnienia od raka głowy trzustki.

CHOROBY TRZUSTKI:

Do najważniejszych chorób trzustki należą: Choroby części zewnątrzwydzielniczej: ostre i przewlekłe zapalenia oraz rak trzustki i
choroby części wewnątrzwydzielniczej cukrzyca i nowotwory.

1. Ostre zapalenie trzustki

a) czynniki etiologiczne zapalenia trzustki:

do najważniejszych należy alkohol oraz kamienie żółciowe, które łącznie odpowiedzialne są za 80% przypadków. Ponadto
wyróżniamy czynniki metaboliczne takie jak: hiperlipidemia, hiperkalcemia, leki, predyspozycje genetyczne, czynniki
mechaniczne: uraz, operacje, kamienie, czynniki naczyniowe: wstrząs, zmiany miażdżycowo zatorowe oraz infekcje: świnka,
Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.

Patogeneza.

Zwykle dochodzi do zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie żółciowe, złogi z płynu bogatobiałkowego,
którego wydzielanie indukowane jest alkoholem. Zamknięcie przewodu powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz
przewodów tym bardziej, że sok trzustkowy jest stale produkowany. Obrzęk osłabia przepływ krwi przez narząd, dochodzi do
niedokrwienia komórek trzustki. W konsekwencji następuje aktywacja trypsynogenu wewnątrz trzustki (fizjologicznie powinna
zachodzić w obrębie przewodu pokarmowego. Aktywacji trypsynogenu sprzyja niskie ph, wysoki poziom wapnia. Proces
zachodzi albo na zasadzie autoaktywacji wewnątrz ziarna zymogenu albo ziarna stają się niewłaściwym celem lizosomów i
enzym jest aktywowany przez katapepsynę B (lizosomalną). Komórka pęcherzykowa zostaje uszkodzona przez trypsynę.
Uwalniane zostają również inne enzymy trawienne - lipazy, elastazy itd. Enzymy wywołują martwice nienzymatyczne - miąższu
trzustki innych komórek pęcherzykowych oraz tkanki tłuszczowej trzustki i około trzustkowej. Uszkodzone komórki uwalniają
kininy i czynnik XII, w naczyniach trzustki rozwija się zakrzepica, zastój co sprzyja występowaniu krwotoków. Wydzielane są TNF,
PAF, IL1, NO wywołujące odpowiedź zapalną - zapalenie śródmiąższowe trzustki.

Morfologia.

Cztery podstawowe objawy: proteolityczne zniszczenie miąższu trzustki, martwica naczyń krwionośnych z krwotokami, martwica
tłuszczu (lipazy) oraz ostra reakcja zapalna.
Martwica tłuszczu: zwakuolizowane komórki tłuszczowe wypełnione różowym nieprzejrzystym, ziarnistym osadem
pochodzącym z hydrolizy tłuszczu. Wolne kwasy tłuszczowe tworzą sole z wapniem – wytrącają się w postaci złogów. Ogniska
martwicy tłuszczowej znaleźć można także poza trzustką, a surowiczy, mętny płyn w jamie otrzewnowej przyjmuje brązowy
kolor z kuleczkami tłuszczu.
Ostre krwotoczne zapalenie trzustki charakteryzuje się występowaniem niebiesko czarnych obszarów krwotoków obok
obszarów rozmiękania i martwicy tłuszczowej.

Objawy

- bóle brzucha
- wstrząs wynikający z krwotoków oraz z wydzielania kinin i prostaglandyn
- wzrost stężeń amylazy i lipazy w surowicy
- glukozuria, żóltaczka, hiperglikemia, hipokalcemia

2. Przewlekłe zapalenie trzustki.

Choroba występuje najczęściej w u mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu. Polega na zaniku miąższu trzustki z
zastąpieniem go przez tkankę włóknistą. Czynnikami sprzyjającymi są hiperlipidemia i hiperkalcemia, niedożywienie, choroby
dróg żółciowych nie odgrywają tak istotnej roli jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki.

a) patogeneza:
- rola alkoholu: alkohol obniża poziom litostatyn zapobiegających wytrącaniu się złogów białkowych, co przy osłabionej
zdolności do rozcieńczenia soku t. prowadzi do wytrącania się białkowych czopów, to z kolei sprzyja procesom atrofii trzustki

- progresja ostrego zapalenia trzustki
- mutacja genu CFTR (nie zawsze występuje) powoduje spadek ph, dwuwęglanów, ilości soki trzustkowego, wzrasta lepkość,
gęstość płynu, wytrącają się złogi białkowe, dochodzi do zatykania przewodów i atrofii trzustki zwykle nie występuje
mukowiscydoza, lecz jeśli wystąpi choroba ma cięższy przebieg (gen CFTR to gen, którego mutacja jest odpowiedzialna za
mukowiscydozę, w tym wypadku zazwyczaj nie ma zmian typowych dla tej choroby np. pot nie zmienia składu

b) Morfologia:
Miąższ trzustki staje się gęsty i włóknisty, gruczoły zewnątrzwydzielnicze zanikają, wyspy zwykle są oszczędzone. Obecne są
nacieki zapalne, trzustka może stać twarda przewody poszerzone, mogą być obecne zwapniałe zrosty, a także pseudotorbiele.

c) Objawy:
- ból brzucha łagodny nawracający, stały albo średnio nasilony w postaci ataków
- niewielki wzrost stężenia amylaza i lipazy w osoczu
- w późnej fazie cukrzyca
- żółtaczka, niestrawność

3. Nowotwory komórek wysp.

Są rzadsze w porównaniu z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej. Wyglądem przypominają rakowiaki przewodu
pokarmowego i podobnie jak one wywodzą się z komórek neuroendokrynnych. Mają tendencję do wydzielania hormonów.

Insulinoma

Guz wydziela insuliną, może wywoływać hipoglikemię: nerwowość, dezorientację, otępienie. Zwykle guz występuje w trzustce,
(choć niekoniecznie), jest mały, otorebkowany, przypominają duże wyspy trzustkowe z zachowanymi pasmami i normalnym
ułożeniem komórek. Komórki B zawierają ziarnistości z insuliną. Są to najczęściej guzy łagodne, choć zdarzają się też raki.
U noworodków matek chorych na cukrzycę może dojść do hiperplazji komórek wysp.

Zespół Zollingera-Ellisona = gastronoma

Zbudowane z komórek wydzielających gastrynę. Umiejscowione w trzustce, tkance okołotrzustkowej lub w ścianie dwunastnicy.
Histologicznie wyglądają na łagodne, ale szybko dają przerzuty ( dziwne to jest, ale tak jest napisane w książce). Nadmierna
produkcja gastryny wywołuje wydzielanie dużych ilości kwasu żołądkowego, co z kolei przyczynia się do powstania wrzodów
żołądka i dwunastnicy, które mogą być mnogie. Czasem wrzody występują w nietypowej lokalizacji w jelicie cienki, wówczas
należy podejrzewać gastrinomę, a także wtedy gdy wrzody są oporne na tradycyjne sposoby leczenia.

4. Rak trzustki z części zewnątrzwydzielniczej.

Występuje najczęściej pomiędzy 60 a 80 rokiem życia, do jego wystąpienia bardzo mocno przyczynia się palenie papierosów
oraz wrodzone zapalenie trzustki. Nowotwór jest bardzo złośliwy, rokowanie niekorzystne. Wiąże się z mutacjami w genach
KRAS CDKN2A.
Morfologia:

Zwykle jest to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka przewodów gruczołowych. Występuje w postaci niezróżnicowanej lub
też tworzy małe, nieregularne, anaplastyczne gruczoły. 60 – 70 % przypadków wywodzi się z głowy trzustki i wówczas zatyka
brodawkę Vatera blokując odpływ żółci, co wywołuje żółtaczkę mechaniczną i rozdęcie dróg żółciowych. 10 % dotyczy trzonu, a
10-15% ogona trzustki. W tych przypadkach nowotwór mimo wysokiego stopnia złośliwości nie zajmuje przewodów żółciowych i
pozostaje klinicznie niemy przez długi okres czasu. Rak nacieka sąsiadujące struktury: nerwy, przestrzeń zaotrzewnową,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek. Daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i do wątroby kości oraz płuc.

Objawy:

Ból często jest pierwszym objawem, występuje jednak w późnym stadium rozwoju nowotworu, świadczy o naciekaniu nerwów.
Żółtaczka mechaniczna występuje, jeśli rak dotyczy głowy trzustki. Podwyższony poziom CEA w surowicy i wielu innych
enzymów oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, czyli zespół Trousseau.

CUKRZYCA

Kryteria rozpoznania cukrzycy:
- glikemia na czczo powyżej 126 mg/dl
- losowo powyżej 200
- w doustnym teście obciążenia glukozą (75g) powyżej 200 przez dwie godziny
Pomiary dotyczą krwi żylnej (Robins)

Cukrzyca 1 – są dwa typy 1A autoimmunologiczna i 1B idiopatyczna.

Typ 1 występuje zwykle u dzieci, nie kojarzy się z otyłością, może być powikłany kwasicą ketonową, wiąże się z obniżeniem
stężenia insuliny we krwi.
W patogenezie cukrzycy 1A biorą udział czynniki Genetyczne jest związana z genami układu HLA, niektóre z nich chronią przed
cukrzycą inne sprzyjają jej wystąpieniu, z czynnikami środowiskowymi, które mogą spełniać rolę wyzwalaczy np. wirus
Coxsackie, wirusy świnki, odry, różyczki, mononukleoza zakaźna (albo poprzez molekularną mimikrę odpowiedź immunologiczna
przeciwko białku wirusa, które jest podobne do białka GAD występującego w trzustce albo przez aktywację limfocytów T), oraz
autoimmunizacja, w której podstawową rolę spełniają limfocyty cytotoksyczne TCD8+, niszczące komórki B wysp trzustkowych
(indukcja apoptozy, uwalnianie ziarnistości cytotoksycznych), oraz wtórnie powstające przeciwciała przeciw GAD, insulinie i
innym białkom cytoplazmatycznym.
Innymi słowy u osób, które posiadają predyspozycje genetyczne, po zadziałaniu czynników środowiskowych, rozpoczyna się
proces autoimmunologicznego niszczenia komórek B w trzustce.
Obserwujemy spadek poziomu insuliny – jest to cukrzyca insulinozależna.

Cukrzyca 2= insulinoniezależna.

Pacjenci zwykle są dorośli, otyli, poziom insuliny zmniejszony lub prawidłowy, nie ma przeciwciał przeciw insulinie i innym
białkom trzustki.
U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: zaburzenia wydzielania insuliny oraz isnulinoporność.
Defekt wydzielania insuliny.
Początkowo poziom insuliny może utrzymywać się na prawidłowym poziomie, ale następuje utrata pulsacyjnej struktury
wydzielania insuliny – stępieniu ulega wydzielanie insuliny inicjowane podwyższeniem GLC we krwi, może też nastąpić
przejściowy wzrost stężenia insuliny we krwi jako kompensacja insulinooporności. W dalszej fazie choroby poziom insuliny we
krwi ulega zmniejszeniu z trzech powodów:
- spadek liczby komórek B o 20 -50% nie jest to jednak najważniejsza przyczyna
_ defekt w rozpoznawaniu glukozy przez komórki B (wysoki poziom białka UCP
_ hiperinsulinomia powoduje wzrost odkładania amyliny, która otacza komórki B zamykając dostęp glukozie (głównie glc
powoduje wydzielanie insuliny), oraz niszczy komórki B

Insulinooporność

może występować niezależnie od cukrzycy w ciąży i otyłości (maskują subkliniczną postać cukrzycy). Nadmiernie obfita tkanka
tłuszczowa występująca u pacjentów z cukrzycą wydziela większej ilości wolnych kwasów tłuszczowych, rezystywny i TNF, oraz
mniejsze ilości leptyny, to wywołuje insulinoporność między innymi w tkance tłuszczowej, mięśniach szkieletowych i wątrobie.
Insulina jest hormonem zwiększającym zużycie glukozy, zmniejszającym glukoneogenezę i zwiększającym glikogenogenezę,
skoro insulina nie działa podwyższa się poziom glukozy we krwi i mamy hiperglikemię.

Patogeneza powikłań cukrzycy.

Nieenzymatyczna glikacja = łączenie glukozy z grupami aminowymi białek, produkty glikacji np. kolagenu wchodzą w serię
przemian i tworzą tzw. nieodwracalne produkty glikacji AGE, które:
- przyczyniają się do wychwytu z nieglikozylowanych białek osocza oraz białek zrębowych, LDL, co powoduje wzrost cholesterolu
w błonie wewnętrznej tętnic – przyspiesza miażdżycę
- wiążą się z receptorami komórek: śródbłonka, monocytów, makrofagów, limfocytów, komórek mezangialnych, co powoduje
migrację monocytów, uwalnianie cytokin i czynników wzrostu, wzrost przepuszczalności śródbłonka, proliferację fibroblastów
syntezę macierzy pozakomórkowej
Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia zaburza szlak polyolu.
Dzieje się tak w komórkach nie wymagających insuliny do transportu glukozy, w tych (nerwy soczewka naczynia krwionośne Ś).
Glukoza jest w tych komórkach metabolizowana do sorbitolu i fruktozy, które się akumulują, wzrasta osmolarność, napływa
woda, komórka obrzęka. Sorbitol uszkadza również pompę jonową, serycyty, komórki Schwanna.

Te dwa procesy wywołują najważniejsze powikłania cukrzycy: przyspieszenie miażdżycy â

pierwsza przyczyna zgonów u

cukrzyków to zawał serca, mikroangiopatię, retinopatię, neuropatię, nefropatię.

MORFOLOGIA

Trustka:
Zmniejszenie liczby i wielkości wysp – głównie typ1
Naciek wysp przez leukocyty głównie 1A
Utrata ziarnistości komórek B – spadek insuliny w uszkodzonych komórkach gł. 1A
Zastępowanie wysp amyloidem w cukrzycy 2 – złogi różowej bezpostaciowej substancji wokół kapilar i pomiędzy komórkami
U niecukrzycowych noworodków, których matki cierpią na cukrzycę obserwujemy wzrost liczby i wielkości wysp.

Układ naczyniowy
Wcześniejszy początek i szybszy przebieg miażdżycy szczególnie tętnic wieńcowych i kończyn dolnych (zgorzel)

Mikroangiopatia cukrzycowa

= zastąpienie błony podstawnej naczyń krwionośnych koncentrycznymi warstwami szklistego materiału gł kolagenu IV =
pogrubienia błon podstawnych, zmiana ta powoduje wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych dla naczyń krwionośnych i
jest podstawą rozwoju nefropatii i niektórych form neuropatii.
Nefropatia cukrzycowa. Obejmuje: zmiany kłębuszkowe, zmiany w naczyniach nerkowych – gł. miażdżycę tętniczek i
odmiedniczkowe zapalenie nerek z martwicą brodawek nerkowych.

Zmiany w nerkach:

- rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych â

rozlane zwiększenie macierzy mezangialnej z proliferacją komórek

mezangium + pogrubienie błony podstawnej. Prowadzi do białkomoczu ( nasilona postać)
- Guzkowe stwardnienie k.n. - tworzenie kulistych warstw depozytów macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia, guzki tworzą
się na obwodzie kłębuszka,. Spychają pętle włośniczek na obwód – tworzy się halo wokół guzka takie zmiany to zespół
Kimmelstiel-Wilson. Złogi zawierają lipidy, mukopolisacharydy, kolagen i są PAS +.
- niedokrwienie kanalików i z włóknienie śródmiąższowe (zajęcie naczyń zaopatrujących kanaliki)
- szkliste stwardnienie tętniczek do i odprowadzających
- Odmiedniczkowe Z.N. + martwica brodawek nerkowych

Retinopatia

Objawy cukrzycy.
-poliuria
-polidypsja
-utrata masy ciała
-polifagia
-hiperglikemia
-w przypadku 1 może dojść do śpiączki ketonowej, w przypadku dwójki do śpiączki hiperosmolalnej wynikającej z odwodnienia

NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE

PRĄCIE

Wady rozwojowe:

Spodziectwo (hypospadias)

Częściej niż wierzchniactwo

U 1/300 żywych noworodków płci męskiej

Nieprawidłowe położenie ujścia cewki moczowej na brzusznej powierzchni prącia

Ujście cewki często ulega zwężeniu lub zaciśnięciu, to daje niedrożność i wzrost ryzyka zakażeń ukł. moczowego

Czasem związane z innymi wadami rozwojowymi układu płciowego (przepuklina pachwinowa, wnętrostwo)

Wierzchniactwo (epispadias)

Nieprawidłowe położenie ujścia cewki na powierzchni grzbietowej prącia

Często jest przyczyną zastoju moczu, czasem może też powodować nietrzymanie moczu

Zapalenia

Balanitis (lub balanoposthitis)

Zapalenie charakterze miejscowym, dotyczy żołędzi prącia lub odpowiednio żołędzi i napletka

Gł. u mężczyzn nieobrzezanych, gdzie zła higiena prowadzi do gromadzenia się mastki pod napletkiem

/mastka= drażniąca mieszanina złuszczonych kom. nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków

tkankowych/

Zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość dystalnej części prącia, czasem z obecnością treści ropnej

Stulejka (phimosis)

Jest to niemożność odprowadzenia napletka z żołędzi prącia

Może być wrodzona, ale częściej jest następstwem bliznowacenia, wtórnego do miejscowego zapalenia

W większości przypadków towarzyszą tu cechy zapalenia dystalnej części prącia

Siłowe odprowadzenie zwężonego napletka może dać upośledzenie krążenia krwi w obrębie żołędzi prącia →

przekrwienie, obrzęk i bolesność dystalnej części prącia (zadzierzgnięcie napletka =paraphimosis)

W zaawansowanych przypadkach zatrzymanie odpływu moczu

Infekcje grzybicze (np. kandydoza)

Mogą objąć skórę prącia i moszny

Sprzyja im wysoka temp, wilgotność i zaniedbania higieniczne

Może być u osób zdrowych, ale najczęściej u chorych na cukrzycę

Wrzodziejące zmiany + świąd + bolesność żołędzi, moszny

Bioptaty zawierają pączkujące postaci drożdżaka i pseudostrzępki widoczne w powierzchownych warstwach

naskórka

Nowotwory

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale penis)

Jest to większość nowotworów prącia

0,25% nowotworów złośliwych

Większość >40r.ż. u nieobrzezanych

Przyczyny: brak higieny (mastka), zakażenia HPV (16,18)

/smoła węglowa, sadza – rozwój raka skóry moszny, ale raczej nie prącia/

Wygląd: szara, grudkowata zmiana, pokryta strupem, położona na żołędzi lub w obrębie napletka

Gdy nacieka leżącą głębiej tkankę łączną, powstaje twardy wrzodziejący naciek o nieostrych granicach

Istnieją formy brodawkowate = rak brodawkujący (c.verrucosum) – ma mniejszy stopień cytologicznej atypii oraz

rozprężający front naciekania w głębi tkanek

Mikro: obraz inwazyjnego raka płaskonabł., o rozproszonym charakterze naciekania

Większość wykazuje miejscową złośliwość

U 25% przy rozpoznaniu są przerzuty do węzłów pachwinowych

Dosyć rzadko powstają przerzuty odległe

Średnie przeżycie 5-letnie = 70%

Poprzedzony rakiem in situ

Choroba Bowena

Pojedyncza, płaska zmiana na trzonie prącia

Komórki z morfologicznymi cechami złośliwości ograniczone do naskórka, nie naciekają podścieliska

Może występować też na innych śluzówkach (jama ustna, pochwa)

W 10% progresji do raka naciekającego + wzrost ryzyka nowotworów złośliwych innych narządów

Erytroplazja Queyrata = Rumieniowata plama w obrębie żołędzi i innych śluzówek

Bowenoid papulosis = zmiana przenoszona drogą płciową o etiologii wirusowej, zlokalizowana na trzonie

prącia

2.MOSZNA, JĄDRO, NAJĄDRZE

Skóra moszny: procesy zapalne, infekcje grzybicze, układowe choroby skóry

Nowotwory worka mosznowego są rzadkie, gł. rak płaskonabłonkowy (kiedyś często u kominiarzy)

Wodniak (hydrocele):

•

najczęstsza przyczyna powiększenia moszny

•

jest to zbiornik surowiczego płynu w obrębie osłonki pochwowej

•

idiopatyczny lub odczynowy w reakcji na zakażenie lub nowotwory w sąsiednich tkankach

inne przyczyny powiększenia jądra: krwiak śródosłonkowy (hematocele), zbiornik chłonki (chylocele), słoniowacizna

(elephantiasis) = karykaturalne powiększenie kończyny dolnej i moszny wywołane przez poważne zaburzenia odpływu

chłonki, np. w filariozach

choroby jąder: wrodzone, zapalne lub nowotworowe; mogą być przyczyną niepłodności, zaniku lub powiększenia jąder,

oraz źródłem bólu

Wnętrostwo i zanik jądra

Wnętrostwo = niezstąpienie jądra do worka mosznowego (prawidłowo jądra zstępują do miednicy z pierwotnej jamy

ciała pod koniec 3.miesiąca życia płodowego, a w ostatnich 2 miesiącach przedostają się do moszny przez kanał

pachwinowy; jednak nie u wszystkich noworodków ten proces jest całkiem dokonany już zaraz po urodzeniu)

Przyczyny złego zstępowania: zaburzenia hormonalne, zaburzenia w budowie i/lub funkcjonowaniu jądra, problemy

mechaniczne (np.. niedrożność kanału), może też być częścią zespołów wad wrodzonych (np. zespół Pradera-Williego),

najczęściej jednak przyczyna nieznana

Występuje u 0,7 – 0,8% populacji mężczyzn

Trochę częściej w prawym jądrze, w 25% obustronnie

We wczesnym okresie życia takie jądro może mieć prawidłową wielkość, ale potem dokonują się zmiany zanikowe

W wieku 5-6 lat są mikroskopowe cechy zaniku kanalików nasieniotwórczych

U osób dojrzałych płciowo – szkliwienie

Gdy ↓ liczba kanalików nasieniotwórczych, często jest też rozrost komórek śródmiąższowych (Leydiga)

W obrębie niezstąpionych jąder często są ogniska wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego jądra

(IGCN), które są stanem przednowotworowym

Zmiany zanikowe w zstąpionych jądrach powstają pod wpływem: przewlekłego niedokrwienia, urazów, promieniowania

lub chemioterapii, także w przebiegu procesów związanych z ↑ aktywności estrogenów w surowicy (np. marskość

wątroby)

Obustronne wnętrostwo daje bezpłodność

Wnętrostwu 1-stronnemu czasem towarzysza zmiany zanikowe w drugim jądrze, co też daje bezpłodność

Wnętrostwo daje 4-krotny ↑ ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego jądra, a przy jednostronnym też ↑ ryzyka

nowotworu w drugim (prawidłowym) jądrze

Orchiopexia = zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do worka mosznowego, jeśli wykonany przed okresem

dojrzewania, może zapobiec zanikowi jądra, ale nie gwarantuje uniknięcia bezpłodności, nie wiadomo też, czy zabieg ten

ma wpływ na ↓ ryzyka nowotworu

B) Zapalenia

Procesy zapalne częściej dotyczą najądrza niż jądra

Nieswoiste zapalenie jądra i najądrza (orchitis et epididymitis non-specifica):

Zazwyczaj charakter wtórny do zakażenia ukł. moczowego i rozwija się jako zakażenie wstępujące drogą

nasieniowodu lub naczyń chłonnych powrózka nasiennego

Jądro jest obrzęknięte i tkliwe

Obecne nacieki zapalne z neutrofilów

Zajęcie jądra przy ostrym zapaleniu przyusznic (świnka)

Jest powikłaniem infekcji wirusem nagminnego zapalenia ślinianek

Rozwija się u 20% dorosłych mężczyzn, rzadko występuje u dzieci

Jądro obrzęknięte i przekrwione

Nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów

Gdy ciężki przebieg → zniszczenie nabłonka nasieniotwórczego → zanik cewek i włóknienie → niepłodność

Ziarniniakowe zapalenie jądra (gł. gruźlica)

Gruźlica jądra rozwija się zazwyczaj w najądrzu, z wtórnym zajęciem jądra

Zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą

C) Nowotwory jąder

Są najczęstszą przyczyną bezbolesnego, twardego powiększenia jąder

U 2/100000 mężczyzn

Szczyt zachorowalności 15-34r.ż.

95% z nich rozwija się z komórek zarodkowych

Prawie wszystkie są złośliwe (łagodne są guzy z kom. Leydiga i Sertoliego, ale one są rzadkie)

Często są przyczyną zaburzeń hormonalnych, bo mają zdolność produkcji hormonów steroidowych

Ryzyko: wnętrostwo, dysgenezja jąder (zesp. feminizujących jader, zesp. Kinefeltera), u bliźniąt chorych, obecność

nowotworu w 1 jądrze, częściej rasa czarna

Często powstanie izochromosomu krótkiego ramienia chromosomu 12

Nowotwory nienasieniakowe dają wcześniej przerzuty (zarówno drogą krwionośną – głównie wątroba i płuca, i

chłonną)

Ogniska przerzutowe mogą być o takim samym utkaniu jak pierwotne lub zawierają elementy innego nowotworu

zarodkowego

Stopień zaawansowania klinicznego:

Stopień I – nowotwór ograniczony do jądra

Stopień II – przerzuty ograniczone do węzłów zaotrzewnowych poniżej przepony

Stopień III – przerzuty zlokalizowane w innych węzłach niż zaotrzewnowe

NASIENIAK (seminoma)

Klasyczny

50% wszystkich nowotworów zarodkowych jądra

Histologicznie: jak dysgerminoma jajnika i germinoma w OUN

Dobrze odgraniczone, duże guzy z miękkiej homogennej, szaro-kremowej tkanki, uwypuklają się ponad

powierzchnię przekroju zajętego jądra

Zwykle nie przekracza osłonki białawej otaczającej jądro

Mogą być ogniska martwicy skrzepowej, ale brak wylewów krwi

Duże, dobrze odgraniczone komórki o jasnej cytoplazmie, z dużą ilością glikogenu, jądra z wyraźnymi jąderkami

Często komórki układają się w gniazda oddzielone od siebie przegrodami łącznotkankowymi

Często też obecny naciek zapalny z limfocytów lub odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym

W 7-24% obecne kom. olbrzymie (podobne do kom. syncytiotrofoblastu) – dają wynik dodatni na HCG

U 10% podwyższony poziom AFP

Przerzuty najczęściej w węzłach biodrowych i przyaortalnych w górnych okolicach lędźwi

Przerzuty drogą krwionośną są bardzo rzadkie

Są promienioczułe oraz wrażliwe na chemioterapię (opartej na platynie)

Spermatocytowy

Rzadszy niż klasyczny i u starszych pacjentów

Mieszana populacja dużych komórek 1- lub wielojądrowych, komórek średnich i małych kom. podobnych do

spermatocytów II rzędu

Bardzo rzadko daje przerzuty

RAK ZARODKOWY (carcinoma embryonale)

Wiek: 20-30r.ż

naciekający nowotwór, słabo odgraniczony od otaczających tkanek

często ma ogniska martwicy i wylewów krwi

guz pierwotny może być niewielki, nawet gdy są już przerzuty

większe guzy naciekają najądrze i powrózek nasienny

komórki nowotworowe wyglądają prymitywnie: są duże, z zasadochłonną cytoplazmą, mają niewyraźne granice i duże

jądra z wyraźnymi jąderkami

kom. nowotworowe leżą w litych polach, niekiedy zawierających struktury gruczołowe lub brodawkowate, często są

elementy woreczka żółtkowego i komórki choriocarcinoma

w większości występują z domieszką (np. yolk sac tumor, teratoma, choriocarcinoma)

postaci czyste stanowią 1-3%

w świetle kanalików nasieniotwórczych na obrzeżu guza obecność wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego

(intratubular germ cell neoplasia)

w 90% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

GUZ ZATOKI ENDODERMALNEJ

najczęstszy pierwotny nowotwór jądra u chłopców <3r.ż.

u dorosłych towarzyszą najczęściej rakowi zarodkowemu

komórki pluripotencjalne różnicujące się w kierunku zatoki endodermalnej

zwykle duży, dobrze odgraniczony guz

komórki sześcienne lub walcowate (przypominające komórki śródbłonka), tworzące struktury brodawkowate i

gruczołowe oraz układy ławicowe i drobnotorbielowate, często zawierające kwasochłonne ciałka szkliste

obecność ciałek Schillera-Duvala (struktury przypominające prymitywne kłębuszki)

w 100% obecność AFP

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY ZŁOŚLIWY (choriocarcinoma)

wiek 20-30r.ż

z pluripotencjalnych komórek różnicujących się w kierunku trofoblastu

guz pierwotny mały (nawet jak są przerzuty) i niewyczuwalny palpacyjnie

ławice prostokątnych komórek (kom. cytotrofoblastu) wymieszanych z olbrzymimi, wielojądrowymi kwasochłonnymi

kom.(kom.syncytiotrofoblasu), które często tworzą „czapeczki” pokrywające kom. drobne

nie tworzy w pełni wykształconych kosmków łożyskowych

w 100% podwyższony poziom HCG (gł. przez kom. syncytiotrofoblastu)

POTWORNIAK (teratoma)

jest to nowotworowy rozrost kom. różnicujących się w kierunku kom. somatycznych

guzy o dużej spoistości, z widocznymi na przekroju torbielami i obszarami wyglądem przypominającymi chrząstkę

a)potworniaki dojrzałe

mają dojrzałe tkanki pochodzące z 1 lub różnych listków zarodkowych (np. tkanka nerwowa, chrząstka, tk.

tłuszczowa, kość, nabłonki)

elementy tkankowe ułożone w sposób bezładny

b)potworniaki niedojrzałe

mają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe

c)potworniaki z wtórną transformacją nowotworową

na bazie elementów potworniaka rozwija się nowotwór złośliwy (zwykle rak płaskonabłonkowy lub

gruczolakorak)

potworniaki złośliwe występują zazwyczaj u dorosłych

czyste potworniaki występujące u chłopców przed okresem dojrzałości są zwykle łagodne

potworniaki u dorosłych mężczyzn występują zazwyczaj jako domieszka innego nowotworu, więc niemal wszystkie

nowotwory u dorosłych są złośliwe

w 50% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

MIESZANE GUZY ZARODKOWE

stanowią 60% nowotworów jąder

może być dowolna kombinacja utkania, ale najczęściej: teratoma, yolk sac tumor, carcinoma embryonale

w 90% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

3.GRUCZOŁ KROKOWY
ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO (prostatitis)

objawy: trudności w oddawaniu moczu, częstomocz, dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz rozlany ból w

miednicy lub okolicy nadłonowej

powiększenie i tkliwość gruczołu (gł. w zapaleniu ostrym), często też objawom miejscowym towarzyszy gorączka i

leukocytoza

przewlekłe zapalenie może być rezerwuarem dla mikroorganizmów dających zakażenia układu moczowego (najważniejsza

przyczyna nawrotowych zakażeń układu moczowego u mężczyzn)

•

Ostre

najczęściej wywołane przez E.coli i inne pałeczki Gram – ujemne

zwykle towarzyszy mu zakażenie cewki moczowej i pęcherza moczowego (urethrocystitis acuta)

bakterie dostają się przez ciągłość (z cewki lub pęcherza) lub drogą naczyń z bardziej oddalonych lokalizacji

nacieki z neutrofilów (we wczesnych fazach szczególnie liczne w świetle cew gruczołowych), przekrwienie oraz obrzęk

podścieliska gruczołu

dochodzi do niszczenia gruczołu oraz rozprzestrzeniania się zapalenia w obrębie stercza, z tworzeniem mikroropni w

jego obrębie

rzadko występują makroskopowo widoczne ropnie (współistniejąca cukrzyca) – rozlegle niszczą tkankę stercza

•

przewlekłe

może być następstwem epizodu zapalenia ostrego lub rozwijać się samoistnie

czasem udaje się wyizolować bakterie występujące w zapaleniu ostrym (przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu

krokowego)

w innych przypadkach brak bakterii, ale jest podwyższona ilość leukocytów w wydzielinie stercza (zapalenie

niebakteryjne) – większość przypadków

potencjalne niebakteryjne czynniki wywołujące nierzeżączkowe zapalenie cewki bierze się pod uwagę: Chlamydia

trachomatis, Ureaplasma urealuticum

obraz mikroskopowy przeważnie niecharakterystyczny

nacieki zapalne o różnym nasileniu (z komórek limfoidalnych), cechy uszkodzenia elementów gruczołowych stercza,

często jednoczesne zmiany o charakterze zapalenia ostrego

warunek rozpoznania: niszczenie tkanek stercza, rozplem fibroblastów, obecność innych komórek zapalnych

(najczęściej neutrofilów)

liczba izolowanych ognisk kom. limfoidalnych w sterczu wzrasta z wiekiem, więc nie jest to podstawa do rozpoznania

zapalenia

•

ziarniniakowi

jest szczególną postacią zapalenia przewlekłego

rodzaj reakcji odczynowej na działanie czynników uszkadzających

stwierdza się u pacjentów z układowymi chorobami zapalnymi przebiegającymi z odczynem ziarniniakowym

(rozsiana gruźlica, sarkoidoza, zakażenia grzybicze, ziarniniak Wegenera)

może też być jako nieswoista reakcja na zagęszczoną wydzielinę stercza oraz po przez cewkowych zabiegach

usunięcia części stercza

wielojądrowe komórki olbrzymie, kom. piankowate (histiocyty) oraz niekiedy granulocyty kwasochłonne

martwica serowata występuje tylko w przypadku gruźlicy

ROZROST GUZKOWY GRUCZOŁU KROKOWEGO (hyperplasia nodularis prostatae)

dotyczy głównie wewnętrznej części strefy pośredniej oraz strefy centralnej, natomiast większość gruczolakoraków (70-

80%) powstaje w strefie obwodowej

polega na rozroście elementów gruczołowych i/lub zrębowych (proliferacja elementów nabłonkowych i zrębu z

następowym powiększeniem gruczołu oraz z czasowym utrudnieniem odpływu moczu)

częstość występowania rośnie z wiekiem (od 40 r.ż., pod koniec 80 r.ż. osiąga 90%)

przyczyna nie jest do końca znana, ale możliwe, że znaczenie ma synergistyczne działanie androgenów i estrogenów

niezbędnym warunkiem rozwoju tego rozrostu jest obecność prawidłowo funkcjonującego jądra, nie wystąpi nigdy u

osoby wykastrowanej przed osiągnięciem dojrzałości płciowej

największy wpływ mają: dihydrotestosteron (DHT – powstaje z testosteronu pod wpływem 5α-reduktazy) i jego

metabolit 3α-androstendiol

DHT wiąże się z receptorami w jądrach komórek stercza, pobudzając syntezę RNA, DNA, czynników wzrostu i

innych białek cytoplazmatycznych

W leczeniu objawów rozrostu stosuje się inhibitory 5α-reduktazy

Jednak objawy stwierdza się najczęściej u starszych osób, które mają już niski poziom testosteronu, a podanie

egzogennego testosteronu nie daje nasilenia objawów

Dlatego sądzi się, że rozwojowi rozrostu sprzyja wzrost stężenia estrogenów (związany z wiekiem), które

powodują zwiększenie ilości receptorów dla DHT na komórkach stercza, wzmacniając przez to działanie DHT

Najczęściej strefa około cewkowa, szczególnie powyżej poziomu wzgórka nasiennego

Masa stercza może osiągnąć nawet 300g

Makroskopowo: dosyć dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju

Zmiany guzowate mogą zajmować różne regiony, ale głównie strefa pośrednia i centralna

Guzki są lite lub mają torbielowate przestrzenie (poszerzone struktury gruczołowe)

Rozrost daje zwężenie lub niemal całkowite zamknięcie cewki moczowej, czasem guzki rosnące bezpośrednio pod

śluzówką proksymalnej cewki – uwypuklają się do światła pęcherza moczowego, powodując utrudnienie przepływu

cewkowego (zawór kulkowy)

Mikroskopowo: wymieszane w różnych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięśniowe

podścielisko

Gruczoły wyścielone wysokim nabłonkiem walcowatokomórkowym oraz leżącą obwodowo warstwą

spłaszczonych komórek podstawnych

Stłoczone proliferujące kom. nabłonkowe powodują powstawanie struktur brodawkowatych uwypuklających

się do światła gruczołów

W świetle gruczołów często jest zagęszczona wydzielina białkowa tworząca ciała piaszczakowate (corpora

amylacea)

Zawsze musi być proliferujące podścielisko (choćby skąpe)

Niektóre guzki składają się tylko z wrzecionowatych komórek zrębu oraz tkanki łącznej

W zaawansowanych przypadkach: ogniska zawałów z ogniskową metaplazją płaskonabłonkową w

sąsiadujących strukturach gruczołowych

Objawy występują u 10% osób z rozrostem

Trudności z inicjacją wypływu moczu

Przerywany strumień moczu podczas mikcji

Czasem bolesne rozdęcie pęcherza moczowego lub nawet wodonercze (gdy całkowite zamknięcie dróg

moczowych)

Objawy podrażnienia pęcherza moczowego: uczucie parcia na pęcherz, częstomocz, nykturia

Częstszy rozwój zakażeń dróg moczowych

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

najczęstszy narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn

druga (po raku płuca) nowotworowa przyczyna zgonu u mężczyzn >50 r.ż.

szczyt zachorowań 65-75 r.ż.

bardzo częste są raki nieme klinicznie (u ponad połowy mężczyzn >80 r.ż.)

przyczyna nie jest znana, ale wpływ mają czynniki hormonalne, genetyczne i środowiskowe

nie występuje u mężczyzn poddanych kastracji przed osiągnięciem dojrzałości (rola androgenów w rozwoju

raka – dlatego też orchiektomia lub podanie egzogennych estrogenów, np. dietylstilbestrolu)

zwiększone ryzyko występuje u krewnych pacjentów z tym nowotworem

u osób rasy czarnej objawowy rak pojawia się częściej i jest stwierdzany w młodszym wieku niż u innych ras

(ale rasa ma najprawdopodobniej tylko wpływ na postęp rozwiniętego raka), różnice rasowe w ilości

powtórzeń sekwencji CAG w genie receptora androgenowego

znaczenie mogą mieć loci na ch. 1 oraz 10 (tam jest gen PTEN)

szczególnie częsty w Skandynawii, rzadki w Japonii i niektórych państwach azjatyckich (czynniki środowiskowe

– dieta bogata w tłuszcze zwierzęce)

70-80% rozwija się w strefie obwodowej, więc rak w postaci nieregularnych, twardych guzków jest wyczuwalny w

badaniu per rectum

We wczesnych stadiach zaawansowania rzadko jest przyczyną zwężenia dolnego odcinka dróg moczowych (bo

lokalizacja obwodowa)

Wczesne fazy: słabo odgraniczone zmiany guzkowe bezpośrednio pod torebką narządową

Na przekroju: lite, spoiste szarobiaławe lub szarożółtawe nacieki o nieostrych granicach

Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych miednicy mogą nastąpić bardzo wcześnie

Przypadki zaawansowane miejscowo: naciekanie pęcherzyków nasiennych, około cewkowej strefy stercza, tkanek

miękkich otoczenia prostaty oraz ściany pęcherza moczowego (istnieje naturalna bariera utrudniająca szerzenie się ku

tyłowi = powięź Denonvilliersa – płat tkanki łącznej oddzielający struktury dolnego odc. układu moczowego od ściany

odbytnicy, więc naciekanie odbytnicy bardzo rzadko)

Mikroskopowo: większość to gruczolakoraki o różnym stopniu dojrzałości

raki bardziej dojrzałe: małe cewki gruczołowe nieregularnie naciekające podścielisko, cewki nie są otoczone

kolagenem i komórkami zrębu, lecz często przylegają do siebie i wydają się ostro penetrować podścielisko

cewki wyścielone tylko 1 warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem, brak zewnętrznej

warstwy komórek podstawnych (obecnych w gruczołach prawidłowych i hiperplastycznych)

raki nisko dojrzałe: nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowate i

brodawkowate, skrajne przypadki mają postać ławic i litych nacieków z komórek nowotworowych

w gruczołach leżących w sąsiedztwie raka często są cechy atypii komórek nabłonka gruczołowego =

węwnątrznabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego (PIN)

PIN współistnieje często z inwazyjnym rakiem stercza, więc uważa się go za zmianę przedrakową

PIN podzielono na niskozróżnicowany (low-grade) i wysokozróżnicowany (high-grade)

Określenie stopnia złośliwości histologicznej: stopień zróżnicowania gruczołowego, architektonika cew

gruczołowych, stopień anaplazji komórek i aktywność mitotyczna

Powszechnie używa się skali Gleasona do oceny stopnia złośliwości – wykazuje korelację ze stopniem

zaawansowania oraz z rokowaniem

często jest bezobjawowy, zwłaszcza gdy jest niezaawansowany

ok. 20% raków ograniczonych do stercza stwierdzanych jest przypadkowo w materiale tkankowym usuwanym z

powodu objawowego łagodnego rozrostu stercza

w badaniach sekcyjnych raka stwierdza się u 60% mężczyzn >80 r.ż.

większość raków wykrywa się w badaniu per rectum (bo obwodowa lokalizacja)

zaawansowane przypadki: uczucie dyskomfortu oraz zaburzenia odpływu moczu

badanie przedmiotowe: lity, nieruchomy względem otoczenia naciek

czasem pierwsze objawy związane są z ogniskami przerzutowymi (które są częste): szczególnie często przerzuty do kości

(głównie do szkieletu osiowego) – charakter osteolityczny lub częściej osteosklerotyczny

diagnostyka: PSA, badanie per rectum, USG przez odbytnicze, biopsja igłowa

we wczesnej diagnostyce wykorzystuje się PSA:

fizjologicznie wydzielany w dużych stężeniach do zrazików stercza, skąd trafia do płynu nasiennego,

upłynniając ejakulat i przez to zwiększając ruchliwość plemników

produkowany przez komórki nabłonkowe prawidłowego stercza oraz komórki nowotworowe

wartość graniczna = 4,0 ng/l

wzrost we krwi : rak gruczołowy, łagodny rozrost guzkowy, zapalenie stercza

w przypadku raka zazwyczaj wyższe poziomy niż w rozroście

szczególnie przydatny do monitorowania pacjentów po leczeniu raka (nawrót lub rozsiew nowotworu)

ocena stopnia zaawansowania: istotna w diagnostyce i wyborze metod leczenia

ocena za pomocą badania przedmiotowego, inwazyjnej diagnostyki chirurgicznej, badań obrazowych oraz na

podstawie stopnia histologicznej złośliwości i poziomu markerów nowotworowych

zaawansowane miejscowo: leczenie operacyjne lub radioterapia

przypadki zaawansowane: głównie hormonoterapia (większość wrażliwa na androgeny, dlatego stosuje się

blokadę wpływu tych hormonów)

w praktyce klinicznej stosuje się: kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną, estrogeny lub leki blokujące

receptory androgenowe

rokowanie dobre, gdy ograniczony do stercza, gdy rozsiany rak 10-letnie przeżycie u 10-40% pacjentów

19

20

CHOROBY KOŚCI

WRODZONE I DZIEDZICZNE CHOROBY KOŚCI

- zmiany izolowane lub zespoły; zaburzenia strukturalne, obecność dodatkowych kości, nieprawidłowe zrastanie
- prowadzące do zmian w całym kośćcu- wpływ na wzrost, utrzymanie prawidłowej macierzy
- choroby metaboliczne wpływające na macierz kostną – zesp. Hurlera

ACHONDROPLAZJA

najczęstsza wrodzona osteodyschondrodysplazja, gł. przyczyna karłowatości

upośledzenie dojrzewania chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej

mutacja autosom. dominująca genów rec.3 dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR3), krótkie ramię chrom.4

→

przetrwała aktywacja FGFR3

→

hamowanie prawidłowej proliferacji chrząstki w pytce wzrostowej

20% występowania rodzinnego

homozygoty (rzadko)

→

niedorozwój klatki piersiowej

→

zgon w przebiegu niewydolności odd.

heterozygoty (najczęstsza choroba nieletalna)

→

znaczne nieproporcjonalne skrócenia części prox. Kończyn, łukowate

wygięcie nóg, uwydatnienie lordoz (łękowatość)

Morfologia – płytki chrzęstne wzrostowe zawierają hipoplastyczne lub bezładnie rozmieszczone grupy chondrocytów.

SAMOISTNA KRUCHOŚĆ KOŚCI (osteogenesis imperfecta)

nieprawidłowy kolagen typu I (obecny w skórze, stawach, gałce ocznej, podstawowy składnik osteoidu)

mutacje genów syntezy i wydzielania prokolagenu

1 i

2 oraz składania kolagenu

autosom. domin.

4 postacie IO

objawy: - mnogie złamania kości

- ciężkie postacie- zgony in utero/ tuż po urodzeniu
- może się ujawnić we wczesnym dzieciństwie (podejrzenie zesp. dziecka
maltretowanego)
- łagodne postacie nie skracają życia
- opóźnione wyrzynanie zębów
- utrata słuchu
- błękitne zabarwienie twardówek oka (

↓

ilości kolagenu)

MARMURKOWATOŚĆ KOŚCI (osteopetrosis)

niedostateczna aktywność osteoklastów

autosom. domin./rec., heterogenne

pogrubiałe, wysoce zmineralizowane i nadmiernie łamliwe kości

z powodu zmniejszenia przestrzeni dla szpiku i hematopoezy: niedokrwistość,

↓

PLT,

↑

podatność na zakażenia

pogrubiałe kości mogą uciskać pnie nerwowe

→

porażenia nerwów czaszkowych

ZRZESZOTNIENIE KOŚCI (osteoporosis)

↓

masy kości i zaburzenia mikroarchitektury

→

↑

kruchości i podatności na złamania

↓

liczby i grubości blaszek kostnych, która nie łączą się w beleczki

miejscowe (po długotrwałym unieruchomieniu)

uogólnione:

pierwotne: - pomenopauzalne (najczęstsza postać)

- starcze (obie płcie, ciężkość wzrasta z wiekiem,

↓

gęstości kości)

- idiopatyczne

wtórne : - zaburzenia endokrynologiczne, nowotwory, związane z przewodem pokarmowym, uogólnione
choroby reumatyczne, związane z lekami i inne.

mechanizm:

Osteoklasty powstają z makrofagów pod wpływem szlaku sygnalizacyjnego RANK/ ligand RANK. Ligand RANK związany
z błoną komórkową osteoblastu lub komórki zrębowej łączy się z receptorem RANK na powierzchni makrofaga
(aktywacja ścieżki transkrypcyjnej w jądrze). Dołącza się czynnik M-CSF ( stymulujący kolonię makrofagów). Makrofag
przekształca się w osteoklast.
Osteoprotegryna (OPG), wydzielana przez komórki zrębu i osteoblasty może działac jak receptorowa pułapka dla
ligandu RANK, uniemożliwiając łączenie się z rec.RANK na makrofagach. Przez hamowanie różnicowania osteoklastów
zapobiega resorpcji kości.

patogeneza:

nieprawidłowa regulacja współdziałania RANK, ligandu RANK i OPG (np. z
powodu

↓

estrogenów)

→

↑

aktywność osteoblastów i resorpcja kości

↓

aktywności osteoblastów i tworzenia kości

ryzyko zachorowania – zależy od szczytu masy kostnej u młodych dorosłych (wpływ mają: aktywność fiz., genetyka,
dieta, stężenie hormonów); gęstość kości jest większa o mężczyzn i rasy czarnej

współczynnik utraty masy kostnej- 0,7% rocznie

największa utrata: kręgi, szyjka kości udowej

po 30 r.ż. każda powstała masa kości nie kompensuje już utraty

Czynniki wpływające na rozwój choroby:

ESTROGENY
a)

ich spadek powoduje

↑

produkcji IL1, IL6, TNF przez monocyty i inne kom. szpiku

→

↑

puli prekursorów

osteoklastów

→

↑

produkcji ligandu RANK i M-CSF

→

↑

resorpcji i

↓

formowania kości

stymulują wytwarzanie OPG

TESTOSTERON
w wieku starszym powoduje

↑

produkcji cytokin

→

↑

metabolizmu kości

GENETYCZNE
odmiany genu VDR (rec.wit.D) determinują gęstość kości

MECHANICZNE
Spadek aktywności fiz., unieruchomienie, siedzący tryb życia

DIETA
Przyswajanie Ca i wit.D (znaczenie mniejsze u dorastających dziewcząt)

Morfologia:

utrata masy kostnej największa tam, gdzie najwięcej kości beleczkowej (gąbczastej)

beleczki cienkie, oddalone od siebie, poszerzone kanały Haversa

nieznacznie nasilona akt. osteoklastów

w pozostałych częściach kości prawidłowa zawartość minerałów i macierzy białkowej

Klinicznie:

na początku- bezobjawowe

wczesna diagnostyka: dwufotonowa absorpcjometria rtg; później rtg

złamania: trzonów kręgów, miednicy, uda, (wymagają unieruchomienia u starszych, zgon z powodu zatorowości
płucnej, zapalenia płuc)

Leczenie:

suplementacja estrogenów

↓

tempo utraty kości i Ca, ale nie odwraca istniejących już zmian

przyjmowanie Ca w diecie przed 30 r.ż. zmniejsza ryzyko

suplementacja Ca u starszych nieznacznie

↓

tempo zmian

bifosfoniany

↓

resorpcję kości

SERMs – wybiórcze modulatory rec. estrogenu

Jeśli nie można przyjmować estrogenów – kalcytonina

↓

częstość złamań

KRZYWICA (rahitis) I ROZMIĘKANIE KOŚCI (osteomalacia)

z powodu

↓

wit.D

↓

mineralizacji kości, nadmiar osteoidu

CHOROBY KOŚCI TOWARZYSZĄCE NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC

Skutki działania PTH:

- stymulacja osteoklastów,

↑

resorpcji kości i

↑

uwalniania Ca (pośrednio, przez

↑

ligandu RANK)

↑

resorpcji Ca w cewkach nerkowych

↑

syntezy akt. postaci wit.D

→

↑

resorpcji Ca w jelicie i uwalniania Ca z kosci

•

pierwotna nadczynność przytarczyc – PTH jest bezpośrednio odpowiedzialny za zmiany kostne

•

wtórna nadczynność przytarczyc (zwykle choroby nerek)

→

zniszczenie miąższu nerek w przewlekłej niewydolności i hiperfosfatemia hamująca akt. nerkowej

hydroksylazy

powodują

→

↓

poziomu wit.D ,

↓

absorpcji Ca w jelitach , kwasicę metaboliczną, odkładanie Al. w kościach

→

to wszystko powoduje nieprawidłową mineralizację osteoidu

Morfologia:

warstwa korowa i beleczkowa zanikają

resorpcja kości najsilniejsza podokostnowo- najlepiej widoczna na rtg II i III palca po stronie promieniowej, środkowe
paliczki

erozja powierzchni kości

w jamach szpikowych dużo luźnej tkanki łącznej i naczyń

złogi hemosyderyny

osteoklasty

reaktywne kom. olbrzymie

guz brunatny

zmiany torbielowate

ROPNE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis purulenta)

rozsiew bakterii do kości – drogą krwionośną ( najczęściej)

- bezpośrednio z ostrego ogniska zakażenia w przyległych tkankach
- uraz, złamania otwarte, operacje ortopedyczne

najczęstsze bakterie: S. Aureus, dwoinki zapalenia płuc, paleczki G-, u noworodków paciorkowce grB i E.Coli, Salmonella
u chorych na anemię sierpowatą; w 50% przyczyna pozostaje nieznana

Klinicznie:

obj. ogólne (u dorosłych mogą nie wystąpić): gorączka, osłabienie, leukocytoza

obj. miejscowe ( u dzieci nieznaczne): ból, obrzmienie, zaczerwienienie

rtg- zmiany mogą być niewidoczne przez pierwsze 7 dni

badanie radioizotopowe!

powikłania: złamania patologiczne, bakteriemia, zapalenie wsierdzia

(rzadziej: skrobawica uogólniona, przetoki drenujące skórę lub okoliczne
tkanki, rak płaskonabłonkowy w kanale przewlekłej przetoki, mięsaki)

Morfologia – ostre:

obfity naciek z granulocytów w miejscu wniknięcia bakterii

dzieci- gł. przynasady kości długich (bo tam wolniejszy przepływ krwi)

dorośli- trzony kręgów (bo dobrze unaczynione)

martwica w ciągu kilku dni z powodu

↑

enzymów i ciśnienia w jamie szpikowej oraz z powodu oddzielenia okostnej

podokostnowe ropnie (gł. u dzieci, bo u nich okostna przywiera słabiej do kory), szerzące się do stawów i nasad

może szerzyć się na tkanki miękkie i wzdłuż kości długich

Morfologia – przewlekłe:

napływ komórek przewlekłego zapalenia może wywołać reakcje naprawcze: aktywacja osteoklastów, proliferacja
fibroblastów, powstawanie nowej kości

martwiak (sequestrum) – pozostałość martiwczej kości, może być resorbowany przez osteoklasty

otoczka/ trumienka (involutrum) – większy martwaiak otoczony rąbkiem odcznowym

ropień Brodiego – ropień dobrze odgraniczony przez sklerotycznie zmienioną kość (bakterie mogą wewnątrz przetrwać
wiele lat)

GRUŹLICZE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis tuberculosa)

jako powikłanie 1-3% gruźlicy płuc

szerzenie przez ciągłość lub drogą krwionośną (kości długie i kręgi)

•

choroba Potta – zapalenie kręgów- ich zniekształcenie i zapadanie może powodować zaburzenia
neurologiczne. Szerzy się na otaczające tkanki miękkie, powstaje ropień zimny (opadowy) w mięśniu
biodrowo- lędźwiowym.

zmiany mnogie u osób z niedoborami immunologicznymi

początek zakażenia najczęściej w maziówce (bo

↑

st. tlenu)

później w nasadach ( zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą i niszczeniem kości)

CHOROBA PAGETA (osteitis deformans)

- Fazy:

1)osteolityczna-

↑

akt. osteoklastów, ilości komórek, niszczenie kości

2)mieszana- proliferacja osteoklastów i osteoblastów
3)osteosklerotyczna- gęsta, zmineralizowana kość,

↓

akt. komórek

efekt: kość bardziej gęsta, ale słabsza

→

zniekształcenia i złamania

Patogeneza (hipoteza!):

powolne zakażenie Paramyxowirusem :

→

ekspresja rec. RANK

→

powstają osteoklasty o

↑

akt. resorpcyjnej

→

stymulacja osteoblastów

→

↑

IL6 i akt. osteoblastów

Morfologia:

zmiany pojedyncze lub mnogie (90%)

najczęściej kręgosłup, czaszka, kości miednicy

faza1) zastępowanie szpiku przez luźną tkankę łączną, bogato unaczynioną,

beleczki wyścielone olbrzymimi osteoklastami wielojądrowymi

faza2) resorpcja + tworzenie

faza3) odkładaie nieprawidłowej kości, brak prawidłowych blaszek

znaczne pogrubienie kości zbitej i beleczkowej
elementy nowej kości tworzą przypadkową mozaikę!!

Klinicznie:

zwykle

40 r.ż., mężczyźni, zdarzają się przypadki rodzinne

- predysponuje do mięsaka kości (1%), rokowanie wtedy b. niepomyślne

zwykle bezobjawowa

↑

fosfatazy zasadowej (bo

↑

akt. osteoblastyczna)

czasem gdy wczesne zmiany obficie unaczynione- ucieplenie tkanek powyżej kości

gdy zaawansowane -

↑

rzutu serca (bardzo rzadko zastoinowa niewydolność krążenia)

w fazie2 bóle głowy, powiększenie obwodu głowy, zaburzenia widzenia i głuchota ( spowodowane zniekształceniem
kości i uciskiem na nerwy czaszkowe)

bóle kręgosłupa, złamania kręgów, ucisk pni nerwowych – kalectwo

odkształcanie kości długich (poprzeczne złamania)

w fazie3

↑

wydalania Ca z moczem ( w osoczu Ca i P w normie)

NOWOTWORY KOŚCI

częściej przerzutowe (z: prostaty, piersi, płuc, nerek, przew.pokarmowego, tarczycy)

osteolityczne częściej niż blastyczne, ale w jednym ognisku mogą występować oba typy

czynniki ryzyka: choroba Pageta, przewlekłe zapalenie kości, promieniowanie

dziedziczne zesp. nowotworowe: zesp. Gardnera (mnogie kostniaki), rodzinny retinoblastoma (mięsaki
kościopochodne)

wszystkie grupy wiekowe i każda okalizacja, trudna diagnostyka

Kościotwórcze:

•

łagodne: - kostniak

- kostniak kostninowy
- kostniak zarodkowy

•

złośliwe: - kostniakomięsak pierwotny.

- kostniakomięsak wtorny

Chrzęstnotwórcze:

•

łagodne: - wyrośl chrzęstno- kostna

- chrzęstniak
- chrzęstniakomięsak

KOSTNIAK(osteoma)

- 40-50 r.ż.

glowa, szyja, zatoki,

pojedyncze, twarde, egzofityczne rozrosty na powierzchni kości

zbudowane z kości niedojrzałej i blaszkowatej, wyglądają jak prawidowa kość

nie naciekają, nie złośliwieją

KOSTNIAK KOSTNINOWY (osteoid osteoma)

przynasady k. udowej i piszczelowej, 20-30 r.ż., mężczyźni

średnica do 2 cm

miejscowy ból, mija po ASA

Morfologia:

przeplatające się dojrzewające beleczki kostne otoczone osteoblastami

rtg- dobrze odgraniczone, częściej w korze, w środku przejaśnienie – indus- ale może ulegać mineralizacji i sklerotyzacji,
obecny rąbek sklerotyczny

zrąb z tkanki łącznej

wyst. komórki olbrzymie

KOSTNIAK ZARODKOWY (osteoblastoma)

10-20 r.ż. , kręgosłup

większe niż kostninowe

ból trudniejszy do zlokalizawania, nie reaguje na ASA

może odrastać

Morfologia jak wyżej

KOSTNIAKOMIĘSAK

najczęstszy pierwotny złośliwy mezenchymalny,

kom. nowotworowa produkuje osteoid

Pierwotny:

najczęściej w okolicy stawu kolanowego , przynasada dalsza kości udowej, bliższe kości piszczelowej i ramiennej

10-20r.ż., mężczyźni

mutacje genu supresorowego nowotworu TP53, nadekspresja MDM2, mutacje genów dla retinoblastoma, utrata
heterozygotyczności w 3p, 13q, 17p, 18q

Wtórny

jako powiklanie innych prcesów

kość udowa, ramieniowa, miednica

40 r.ż.

Morfologia:

rośnie na zewnątrz, unosi okostną (trójkąt Codmana), wrasta do jamy szpikowej

może być obecna chrząstka

duży guz o zatartych granicach

może być polimorfizm, kom. olbrzymie

Klinicznie:

szybko rośnie, boli

pierwszy objaw to często złamanie

agresywne, przerzuty drogą krwionośną często do płuc

WYROŚL KOSTNOCHRZĘSTNA(osteochondroma) / egzostoza

przynasady kości długich, narośla o szerokiej podstawie

10-30 r.ż.

zawiera dojrzałą kość i chrzęstną pokrywę

1/3 wszystkich łagodnych nowotworów kości

przestają się rozwijać wraz z ustaniem wzrostu osobniczego

zwykle pojedyncze, mnogie w przypadkach rodzinnych ( i takie mogą przekształcic się w mięsaka)

CHRZĘSTNIAK(chondroma)

małe kości rąk i stóp, 30-50 r.ż.

dobrze odgraniczone, przypominają prawidłową chrząstkę, rosną w jamie szpikowej

zbudowane z dojrzałej chrząstki szklistej z nielicznymi chondrocytami

rzadko mnogie lub dziedziczne

choroba Olliera- mnogie, po jednej sronie ciała (atypia)

zesp. Maffucciego – mnogie (atypia) + naczyniaki tkanek miękkich

1/3 – przemiana w chrzęstniakomięsaka

CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK

z komórek mezenchymalnych które prod. macierz chrzęstną, nie produkują osteoidu

najczęstsze po kostniakomięsakach

40-60 r.ż., mężczyźni

bark, miednica, żebra, cz.bliższa kości udowej

czasem bolesne

przerzuty drogą krwi, najczęściej do płuc

Morfologia:

rozwija się w jamie szpikowej najczęściej, ekspansywny rozrost, niszczy korę

obraz histologiczny bardzo zróżnicowany

GUZ OLBRZYMIOKOMÓRKOWY KOŚCI (osteoclastoma)

nasady kości długich (dalsza kości udowej i promieniowej, bliższa piszczelowej i ramiennej)

20-40 r.ż.

zmiany lityczne niszczące korę; podobne do osteoklastów komórki olbrzymie oraz owalne lub wrzecionowate komórki
jednojądrzaste(=nowotworowe)

20% wszystkich łagodnych zmian kości

Klinicznie:

ból, mylony z zapaleniem stawu

biologia nieprzewidywalna: może dawać wznowy, złośliwieć wskutek naświetlania, złośliwe de novo, histologicznie
łagodne mogą przerzutować do płuc

z grupy MIĘSAKa EWINGA (EWS)

mięsak kostny Ewinga (najczęściej)

postac pozakostna

prymitywny nowotwór neuroektodermalny (PNET) (najczęściej)

neuroepithelioma

guz Askina

pochodzenie neuroektodermalne

translokacje- fuzja genów EWS na chrom.22q12 z ETS (gł. FLI 11q24 i ERG 21q22)

chimeryczne białka stymulują transkrypcję, rozregulowanie różnicowania i dojrzewania kom.

dzieci i młodzież, szczyt 20-30 r.ż.

trzony kości długich i przynasady (kość udowa, piszczel, miednica)

Morfologia:

w jamie szpikowej, miękki, ekspansywny guz, wnika pod okostną (obraz „łupin cebuli”)

małe niebieskie komórki (zawierają glikogen) – marker MIC2 służy do rozróżnienia z innymi neo o takim obrazie:
neuroblastoma, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, chłoniak.

Klinicznie:

ból, zapalenie, gorączka

DYSPLAZJA WŁÓKNISTA

łagodna zmiana nowotworopodobna

zamiast kości beleczkowej- tkanka łączna i wyspy nieprawidłowej kości

Postacie:

1) zajęcie jednej kości (70%)

prawdopodobnie to zaburzenie rozwojowe

pojawia się w czasie dorastania, potem się uspokaja

żebra, kość udowa, piszczel, żuchwa, szczęka, sklepienie czaszki

powoduje miejscową deformację, złamania

2) zajęcie wielu kości (25%) (rzadko przechodzi w mięsaka)

pojawie się wcześniej, powikłania nawet w wieku dorosłym

wtarzoczaszka, miednica, udo, bark

deformacje, złamania, ogranicza ruch

3) wiele kości + zaburzenia endokrynologiczne (rzadko przechodzi w mięsaka)

u kobiet

zmiany po jednej stronie ciała, przebarwienia typu kawa z mlekiem, przedwczesne dojrzewanie

zesp. McCune’a – Albrighta

może współwystępować z nadczynnością tarczycy i Cushingiem

Morfologia:

przepuszcza prom rtg, rąbek sklerotyczny

fibroblasty, kolagen, wyspy młodej kości

CHOROBY STAWÓW

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW(osteoarthritis)

głównie zmiany w chrząstce, wtórnie w kości

w starszym wieku, w stawach najbardziej obciążonych

mogą powstawać wtórnie w wyniku zaburzeń metabolicznych (hemochromatoza, cukrzyca) i uprzednich deformacji,
otyłości

rola czynników genetycznych,

↑

estrogenów, ryzyko proporcjonalne do gęstości kości

wczesna faza: chrząstka zawiera więcej wody, mniej proteoglikanów,

↓

produkcji i

↑

degradacji kolagenu II,

↑

IL1, TNF i

↓

wytrzymałości na ściskanie i sprężystości

w odpowiedzi na to głębiej położone chondrocyty produkują kolagen i proteoglikany aż przestają nadążać

Morfologia:

powiększenie i nieregularne rozmieszczenie chondrocytów, fibrylizacja (rozszczepienie) – scieńczała chrząstka z
pionowymi szczelinami

chrząstka może zostać całkowicie zniszczona, poniżej kość słoniowa (sklerotyzacja podchrzęstna)

fragmenty mogą się odrywać, powstają torbiele wewnątrz kości (płyn stawowy)

wzrost proliferacji na obrzeżach- wyrośla kostne (osteophyton), kolce kostne,

zapalenie

Klinicznie:

stawy biodrowe, kolanowe, międzykręgowe lędźwiowe, szyjne, międzypaliczkowe, I nadgarstkowo-śródręczny i
skokowo-śródstopny

usztywnienie i głęboki rwący ból (RANO) nasilający się podczas ruchu

trzeszczenie, obrzęk, wysięk

guzki Heberdena u kobiet na dalszych międzypaliczkowych

zniekształcenie, bez zarastania stawu( w przeciwieństwie do RZS)

DNA MOCZANOWA (diathesis urica)

nadmierne gromadzenie w tkankach kwasu moczowego

powtarzające się epizody ostrego zapalenia stawów, odkładanie guzków dnawych, przewlekłe zniekształcenia stawów

nie u wszystkich z hiperurykemią dochodzi do rozwoju dny

najczęściej występuje pierwotna nadprodukcja kw.moczowego z lub bez zwiększonego wydalania (przyczyny niejasne),
rzadziej przyczyną choroby jest zmniejszone wydalanie moczanów

choroba Lescha- Nyhana – brak enzymu HGPRT (katalizuje łączenie wolnych puryn z PRPP na szlaku rezerwowym
syntezy nukleotydów) sprzężony z X

- tylko u mężczyzn, wzrost wydalania kw.moczowego, zaburzenia neuro, upośledzeine umysłowe, samookaleczenia
- nagromadzenie PRPP i wzrost syntezy de novo puryn
- w rezultacie

↑

kw.moczowego

→

mniej nasilony niedobór- bóle w wieku dorastania, zab. neuroloogiczne

dna wtórna -

↑

wytwarzania moczanów wskutek rozpadu komórek (leczenie nowotworów)

↓

wydalanie w niewydolności nerek, diuretyki tiazydowe

Mechanizm:

wytrącają się kryształy moczanów jednosodowych( blade igły), które aktywują dopełniacz, powstaje C3a i C5a,
nagromadzenie neutrofilów i makrofagów w jamie szpikowej i maziówce

fagocytoza kryształow przez neutrofile

→

uwalnianie wolnych rodników i leukotrienów

→

rozpad neutrofilów

→

uwalnianie enzymów lizosomalnych

→

uszkodzenie tkanki i zapalenie

fagocytoza przez makrofagi

→

uwolnienie IL1, IL6, IL8, TNF

→

reakcja zapalna, wydzielenie proteaz

→

uszkodzenie

zapalenie mija w ciągu kilku dni/tyg.

Klinicznie:

ostre zapalenie stawów,

artropatia dnawa,

guzki dnawe (bezbolesne) w tkankach miękkich (nieregularne kredowobiałe złogi, przy granicy torebki stawowej,
powodują przewlekłe zapalenie ziarniniakowe)

nefropatia dnawa – kryształy zatykają cewki nerkowe, tworzą się kamienie nerkowe

u mężczyzn

30 r.ż.

Fazy:
1)bezobjawowa hiperurykemia
2)ostry napad dny z zapaleniem stawów
3)okres międzynapadowy
4)przewlekła dna z guzkami dnawymi
-

miejscowy nagły i silny ból jedno-, później wielostawowy

paluch, śródstopie, pięta, kolano, nadgarstek

powoduje zniekształcenia, owrzodzenia

nefropatia, nawracające zapalanie odmiedniczkowe, przewlekła niewydolność nerek

ZAKAŻENIA STAWÓW

OSTRE ROPNE ZAPALENIE STAWÓW

najczęściej gonokoki, gronkowce, paciorkowce, H. influenzae, G-, Salmonella

w wyniku urazu, bakteriemii, przez ciągłość, w niedoborach immunolog.

Ból, gorączka, naciek nautrofilów

CHOROBA Z LYME (borelioza)

Borrelia burgdorferi na ludzi od gryzoni za pośrednictwem kleszczy

namnożenie krętków w miejscu ukąszenia- zaczerwienienie z twardym, bladym cetrum (erythema
chronicum migrans, ustępuje po kilku tyg.) + gorączka i powiększenie węzłów.

Wczesny okres rozsiewu drogą krwionośną- obrączkowe zmiany skórne, powiększenie węzłów,
wędrujące zapalenie stawów, bóle mięsni, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia i mięsnia
sercowego, zapalenie opon, zajęcie nerwów czaszkowych (powstają przeciwciała, ale czasem brak)

Późny okres rozsiewu, po 2-3 latach od ukąszenia- przewlekłe zapalenie stawów i zapalenie mózgu,
niedowład nerwów czaszkowych, „skóra pergaminowa”

najczęściej kolano, bark, łokieć

Morfologia:

początkowo przypomina RZS

zapalenie tętnic! z obrazem „łupin cebuli”

później ubytki w chrząstce

gdy zapalenie opon- w płynie m-rdz dużo komórek – limfocyty, plazmatyczne i p/ciała p/krętkowe

CHOROBY MIĘŚNI SZKIELETOWYCH

NEUROGENNY ZANIK MIĘŚNI

Morfologia:

włókna mięśniowe są kanciaste, atroficzne, zaburzenia aktywności niektórych enzymów

zmiany we włóknach szybkich (typu II) i wolnych (typu I)

często jako zanik grupowy

w przypadku regeneracji nerwu, morfologia może wrócic do normy

grupowanie typów włókien – zanik naprzemiennego występowania włókien różnych typów

choroba Werdinga- Hoffmana – wrodzony rdzeniowy zanik mięsni typu I – rozległy zanik grup włókien, między nimi
pojedyncze włókna hipertroficzne

Klinicznie:

osłabienie siły mięśniowej- nieznaczne aż do niewydolności oddechowej

→

u noworodków- uogólniona hipotonia „zesp. wiotkości niemowląt”

ZANIK WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH TYPU II
-

jedno z najczęstszych zaburzeń mięśni szkieletowych

wskutek nie używania mięśni, stosowania glikokortykosterydów i endogennym podwyższonym poziomem kortyzolu

Morfologia:
-

włókna kanciaste i atroficzne, ale brak zaniku grup

MIASTENIA (nużliwość mięśni)

nabyta, autoimmunologiczna,

zaburzenia transmisji nerwowo- mięśniowej powodują osłabienie mięśni

w każdym wieku, młodsze częściej kobiety, starsi mężczyźni

przeciwciała p/receptorowi dla Ach, w złączu nerwowo-mięśniowym obecne Ig oraz składowe dopełniacza

współwystępowanie z SLE, RZS, zesp. Sjogrena, choroby grasicy

Morfologia:

znikome zmiany

skupiska limfocytów- lymphorrhagies

„uproszczenie” budowy złącza

Klinicznie:

początek podstępny lub nagły

objawy nasilają się w ciągu dnia, bo osłabienie następuje po pobudzeniach

zajęte mięśnie gałek ocznych: ptosis (opadanie powieki) i diplopia (podwójne widzenie)

gdy wypowiedź pacjenta się przedłuża przyjmuje postać nosowej

powoli postępuje

może prowadzić do niewydolności oddechowej

poziom osłabienia nie zawsze jest proporcjonalny do ilości przeciwciał

ZESPÓŁ MIASTENICZNY LAMBERTA- EATONA

zwykle w towarzystwie raka drobnokomórkowego płuca

wyprzedza rozpoznanie nowotworu

p/ciała p/presynaptycznej części złącza

MIOPATIE ZAPALNE

zapalenie wielomięśniowe, skórno- mięśniowe, wtrętowe,

w przebiegu toksoplazmozy, wągrzycy, włośnicy

wirus grypy, Coxackie, HIV

→

nieswoiste pobolewania aż do piorunującej martwicy z mioglobinurią i niewydolnością

nerek

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE’A (DMD)

sprzężona z X (Xp21- jeden z największych genów człowieka),

brak dystrofiny (białko strukturalne, łączy części sarkomeru z błoną komórkową

obj. pojawiają się ok.5 r.ż., śmierć ok.20 r.ż. (niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu)

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA BACKERA (BMD)

sprzężona z X

dystrofina o nieprawidłowej budowie

objawy mniej nasilone niż w DMD, występują później

Morfologia (DMD i BMD):

znaczne różnice w wielkości włókien (współistnienie przerostu i zaniku)

zmiany degeneracyjne, martwica oraz cechy regeneracji

dużo tkanki łącznej , włóknienie śródmiąższowe

Klinicznie (DMD i BMD):

zwykle mężczyźni

wczesne objawy: ogólna niezgrabność ruchowa, niewydolność mięsni obręczy barkowej i biodrowej, niektóre mięsnie
mogą przerastać (łydki)

INNE MIOPATIE

- wywołane wrodzonymi chorobami metabolicznymi, zab. mitochondrialne, subst. toksyczne

NOWOTWORY

TŁUSZCZAK

najczęstszy nowotwór tkanek miękkich

pojedyncze (przypadki dziedziczone – mnogie), sporadyczne, rosną wolno,

boli tylko angiolipoma

Morfologia:

miękkie, żółte, położone powierzchownie są otorebkowane, wewnątrzmięśniowe- nie odgraniczone

zbudowane zwykle z dojrzałej tkanki

często ulega zmianom krwotocznym – ostry brzuch

TŁUSZCZAKOMIĘSAK

50-6O r.ż.

położone głęboko w jamie brzusznej i kończynach dolnych

typ śluzowaty i okrągłokomórkowy – translokacje chromosomalne

Morfologia:

dobrze odgraniczony

typy: wysoko dojrzały, śluzowaty (oba rosną powoli), okrągłokomórkowy, polimorficzny (oba bardziej złośliwe- wznowy
i przerzuty drogą krwi do płuc), odróżnicowany

GUZKOWE ZAPALENIE POWIĘZI (fasciitis nodularis)

odczynowy i samoustępujący rozrost fibroblastów

u młodych dorosłych, rośnie w ciągu kilku tygodni, czasem boli

zwykle kończyny górne i tułów

zmiana nieotorebkowana, powerzchowne dobrze odrganiczone

3 cm.

pękate fibroblasty na śluzowym podścielisku, obecne figury podziału, ale nie nieprawidłowe

WŁÓKNIAKOWATOŚĆ (fibromatoza)

stały miejscowy rozrost fibroblastyczny

nacieka okoliczne tkanki, nawroty, możliwa miejscowa złośliwość, ale nie przerzuty

nie poddaje się leczeniu chirurgicznemu

Typy:

powierzchowna – rozwija się w powięziach powierzchownych, zniekształca, łagodna

fibromatoza dłoniowa (przykurcz Dupuytrena)
fibromatoza prącia (choroba Peyronie)

głęboka –skłonność do nawrotów i miejscowa złośliwość

włókniec (desmoid tumor) w jamie brzusznej, mięśniach tułowia i kończyn może występować w przebiegu zesp.
Gardnera (polipy gruczolakowate w j.grubym, kostniaki w kościach oraz głębokie fibromatozy)

Morfologia:
-

zależy od lokalizacji

zmiana może być różnie odgraniczona

WŁÓKNIAKOMIĘSAK

złośliwy, pojedynczy, w tkankach głębokich: udo, kolano, przestrzeń zaotrzewnowa

przerzuty, wznowy, rośnie wiele lat

WŁÓKNIAK HISTIOCYTARNY

w skórze i tkance podskórnej guzki łagodne, dobrze odgraniczone, ruchome

nacieka, ale nie głęboko

fuzja genów – prowadzi do autokrynowej pętli wytwarzania PDGF

WŁÓKNIAKOMIĘSAK HISTIOCYTARNY

50-70 r.ż.

w mięśniach głębokich kończyn i zaotrzewnowo

wznowy miejscowe, przerzuty

MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWY (rhabdomyosarcoma)

niemowlęta, dzieci i młodzież (najczęstszy mięsak u dzieci)

typ zarodkowy : głowa i szyja, drogi moczowo- płciowe, zaotrzewnowo
(translokacje i fuzje, chimeryczny brak PAX3-FKHR:)

typ pęcherzykowy: w wieku dorastania, kończyny, przewody nosowe i zatoki

typ polimorficzny u dorosłych

Morfologia:

obraz zmienny

mięsak groniasty ( sarcoma botryoides)- powierzchowne, miękie, galaretowate

warstwa kambialna- skupiane komórek nowotworowych tuż pod śluzówką

MAZIÓWCZAK ZŁOSLIWY (sarcoma synoviale)

z tkanki mezenchymalnej, zwykle w okolicy stawów

translokacja chromosomalna

Morfologia:

różne rozmiary i odgranczenie

komponent nabłonkowy tworzy gruczoły + sznury kom. przypominających fibroblasty

SKÓRA

Pojęcia

Plamka /macula/ - płaski obszar różniący się od skóry
Grudka /papula/ - wyniosłe ognisko <5mm
Guzek /nudulus/ - wyniosłe ognisko >5mm
Blaszka /lamella/ - wyniosły, płaski obszar >5mm
Pęcherzyk /vesicula/ - ognisko wypełnione płynem <5mm
Pęcherz /bulla/ - pęcherzyk >5mm
Krosta /postula/ - ognisko wypełnione ropą
Łuska /squama/ - jak płytka, nadmiernie zrogowaciała

Ostre zapalne choroby skóry

Pokrzywka

degranulacja mastocytów-> wzrost przepuszczalności naczyń -> zmiany na skórze (bąble)
różny obraz, szybki przebieg
etiologia - alergiczne (zależne od IgE) lub spowodowana przez substancje bezpośrednio działające na mastocyty (leki)

Ostre wysypkowe zapalenie skóry (wyprysk)

etiologia - często reakcja na jad owadzi lub inne kontaktowe antygeny np. detergenty
czerwone, grudkowo-pęcherzykowe, sączące zmiany, które strupieją może wystąpić nadmierne rogowacenie
typy: zapalenie kontaktowe skóry, zapalenie atopowe skóry, zapalenie wypryskowe atopowe , wykwity fotouczuleniowe,
pierwotne podrażnienie zapalne
mikro: gąbczastość (gromadzenie się płynu w obrębie naskórka - wygląd gąbki), nacieki limfocytarne, eozynofile

Rumień wielopostaciowy

etiologia - ch. zakaźne, leki, nowotwory złośliwe, choroby autoimmunologiczne naczyń
rzadki, heterogenny obraz zmian: od plamek do pęcherzy, charakterystyczne jasne, pęcherzykowe przejaśnienie w centrum
u dzieci z gorączką z nadżerkami błon śluzowych- z. Stevensa-Johnsona
mikro - naciek limfocytarny szczególnie w obrębie połączenia skórno-naskórkowego

Przewlekłe zapalenia skóry

Łuszczyca

1-2% ludności, często z zapaleniem stawów, miopatią, enteropatią
etiopatogeneza - wieloczynnikowa: genetyczno-immunologiczno-środowiskowa, limf T wnikając do skóry i wydzielając cytokiny
warunkują nieprawidłowy wzrost skóry
zajmuje skórę: łokci, kolan, głowy owłosionej, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, żołędzi; w 30% zajmuje paznokcie
płytki koloru różowego pokryte białosrebrzystymi łuskami
mikro -

↑

rogowacenia, długie sople naskórkowe, ścieńczenie lub brak warstwy ziarnistej, poszerzone, kręte naczynia

(krwawienia punktowe)

Liszaj płaski

płaskie, grudki, często łączące się w płytki, nadmierna pigmentacja (purpurowe) z charakterystycznymi białymi kropkami lub
liniami ( prążek Whickmana)
samoustępujący po ok. 2 latach
występowanie - kończyny, żołądź, jama ustna
mikro - naciek limfocytarny na złączu naskórkowo-skórnym (charakterystyczny piłowaty obraz), pogrubienie warstwy ziarnistej i
rogowej

Choroby pęcherzowe

Pęcherzyca /pemphigus/

etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw desmogleinie -> zerwanie połączeń międzykomórkowych w naskórku
(acantholysis)
dotyczy osób w wieku średnim i starszym, zajmuje błonę śluzową i skórę
pęcherze -> pęknięcie -> płytkie nadżerki ze strupem -> blizna
typy: zwykła (80%), budująca, liściasta, rumieniowa
mikro - acantholysis, okrągłe keranocyty

Zmiany pęcherzycopodobne /pemphigoid bullosus/

etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw składnikom hemidesmosomów
chorują ludzie starsi
pęcherze wypełnione jasnym płynem na niezmienionej lub różowej skórze, trudno pękające, nie powstają blizny

mikro - podnaskórkowe, nieakantolityczne pęcherze

Opryszczkowe zapalenie skóry

etiopatogeneza - autoimmunologiczna, współistnieje z celiakią, IgA przeciw retikulinie
3,4 dekada życia, częściej mężczyźni
swędząca pokrzywka + zgrupowania pęcherzyków jak w Herpes

Nowotwory i zmiany nienowotworowe

Rogowacenie łojotokowe /keratosis saborrheica/

nowotwór łagodny u osób w starszym wieku , często mnogi
okrągłe płaskie płytki, jak monety koloru brunatnego
mikro - ostro odgraniczony, torbiele wypełnione keratyną, nadmierne rogowacenie

Rogowiak /keratoacanthoma/

u ludzi powyżej 50 rż, częściej u mężczyzn rasy białej, na odsłoniętej skórze
cielisty guzek zawierający rogowy czop w części centralnej (od 1 do kilku cm)
gwałtownie rosnący (przypomina raka kolczystokomórkowego), goi się samoistnie

Brodawki (kłykciny)

etiologia - HPV, u osób z prawidłowym ukł. immunologicznym nie ma progresji do raka
ustępują samoistnie po 0,5 do 2 lat
typy: pospolita (głównie na rękach, jasna grudka), płaska (twarz, grzbiet ręki, chropowata, łuszcząca się zmiana), kończysta
(krocze, kalafiorkowe masy)
mikro - brodawkowaty rozrost naskórka, koilocytoza

Rogowacenie popromienne /keratosis actinica/

stan przedrakowy, po przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, dyplazja
zwykle mniejsza niż 1cm; kolor brunatny, czerwony, cielisty
mikro - atypia komórkowa w dolnych warstwach, jądra w warstwie rogowej,

↑

wł. elastycznych w skórze

Rak kolczystokomórkowy /ca spinocellulare/

starsze osoby po długotrwałym działaniu promieni słonecznych, częściej u mężczyzn, osób z immunosupresją, inne przyczyny:
kancyrogeny przemysłowe, przewlekłe owrzodzenie, zapalenie kości z przetokami, blizny po oparzeniach, arsen,
promieniowanie jonizujące
na początku czerwona płytka -> naciekająca zmiana guzowata, rogowaciejąca
mikro - in situ: atypia na całej długości naskórka; naciekający: różna dojrzałość: wygląd komórek, rogowacenie
przerzuty w 5% (w węzłach), rokowanie dobre

Rak podstawnokomórkowy /ca basocellulare/

występowanie jak rak kolcz., u osób o słabo pigmentowanej skórze, często w Xeroderma pigmentosum
perłowe grudki z teleangiektazjami, czasem z melaniną, owrzodzenia, nieleczony głębokie owrzodzenia (wrzód drążący)
mikro - 2 typy: ogniskowa (powierzchniowe w naskórku), guzkowa (głębiej w skórze, sznury lub wyspy); palisady z komórek
b. rzadko przerzuty

Znamię barwnikowe

prawidłowe melanocyty znajdują się w warstwie podstawnej nabłonka, mają małą aktywność mitotyczną
w znamionach brzeżnych układają się w gniazda na granicy naskórkowo-skórnej, część z nich wrasta do skóry właściwej - znamię
złożone, w wypadku całkowitego oderwana od naskórka - znamię skórne
Rodzaj

Cechy budowy

Cechy charakterystyczne

Klinika

wrodzone

głęboko w skórze, tk. podskórnej

obecne przy urodzeniu, ryzyko
czerniaka

błękitne

naciekanie nietworzące gniazd, często
włóknienie

dendrytyczne, mocno
pigmentowane

czarno-niebieskie guzki, mylone z
czerniakiem

wrzecionowate
(Spitza)

wzrost pasmowy

duże pulchne komórki,
wrzecionowate

u dzieci, różowe guzki, mylone z
naczyniakiem

halo

nacieki limfocytarne wokół zmiany

reakcja immunologiczna na znamię

dysplastyczne

duże gniazda śródnabłonkowe,
rosnące wzdłuż łącza naskórkowo-
skórnego (plamy soczewicowe), utrata
melaniny, naciek limfocytarny

atypia

prekursor czerniaka, nieregularne
okonturowane, pstrokate,
chropowate, często >5mm, czasem
występowanie rodzinne

Czerniak

etiologia - skóra często wystawiana na działanie promieni słonecznych, znamiona dysplastyczny, cz. genetyczne (rzadko p53)

występowanie - oprócz skóry : błona śluzowa jamy ustnej, krocze, przełyk, opony
objawy: zmiany kształty i/lub koloru znamienia, nieregularne granice; swędzenie, ból znamienia; powstanie nowej zmiany,
różnice w kolorze
najpierw wzrost poziomy (powierzchowny) - bez przerzutów i angiogenezy -> wzrost pionowy (w głąb skóry) - bez cech
dojrzewania, pojawienie się guzka, przerzuty do węzłów, wątroba, płuca, mózg, często wiele lat później
mikro - duże komórki, atypia, czerwone jąderka, staging na podstawie długości wzrostu pionowego, stopni Clarka i TNM
grubość Breslow’a

przeżycia pięcioletnie

<1mm

95-100%

1-2mm

80-96%

2.1-4mm

60-75%

>4mm

< 50%

czerniak oka - z melanocytów błony naczyniowej (tęczówka), komórki wrzecionowate(mało agresywne) i nabłonkowate(wysoce
złośliwe)

OUN

Obrzęk mózgu

zwiększona obecność wody w mózgowiu, 2 typy, najczęściej mieszany:
naczyniopochodny - zniszczona bariera krew-mózg, zapalenie, proces nowotworowy
cytotoksyczny - wewnątrzkomórkowy, spowodowany uszkodzeniem komórek: niedokrwienie, trucizny
duży miękki mózg, spłaszczone zakręty, zwężone bruzdy, uciśnięte komory
może doprowadzić do wklinowania

Wklinowanie /herniatio/

po wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, 3 typy:
podnamiotowe - hipokamp (hak) dociskany do namiotu móżdżku -> ucisk na nerw III -> upośledzenie ruchu gałki ocznej i
rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia; czasem ucisk t. tylnej mózgu -> zaburzenia widzenia (pł. skroniowy)
podsierpowe - niesymetryczne powiększenie półkul -> zakręt obręczy pod sierp mózgu -> ucisk na t. przednią mózgu -> zab.
ruchowo-czuciowe w kończynie dolnej
podpotyliczne - migdałki móżdżku do otworu wielkiego -> ucisk na pień mózgu -> zagrożenie życia, wtórne krwotoki (Dureta) do
pnia mózgu

Wodogłowie /hydrocephalia/

najczęściej z powodu nieprawidłowego odpływu płynu m-rdz, 2 rodzaje:
niekomunikujące - przeszkoda w układzie komorowym (guzy, zapalenia)
niekomunikujące - przeszkoda poza układem komorowym (po zapaleniach opon i krwawieniach do przestrzeni
podpajęczynówkowej -> zniszczenie ziarnistości pajęczynówki)
rzadko z nadmiernej produkcji płynu - guzy splotu naczyniówkowego
jeśli przed zarostem szwów -> poszerzenie głowy
hydrocephalus ex vacuo - wtórne poszerzenie układu komorowego w wyniku zaniku mózgu

Choroby naczyniowe

IV przyczyna zgonów w Polsce, 3 rodzaje
zawały - 80%
krwotoki (wylewy)
uogólniony zmniejszony przepływ krwi

Uogólniona encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna

przy ciśnieniu skurczowym <50 mmHg zawodzą mechanizmy autoregulacji naczyń mózgowych -> spadek perfuzji mózgu
największa podatność wykazują neurony hipokampa, gałki bladej, kom. Purkinjego móżdżku
ekscytotoksyczność - wtórne do niedokrwienia

↑

aktywność układu glutaminergicznego ->

↑

aktywność neuronów ->

↑

utrata

neuronów
przyczyny: spadek dopływu krwi do mózgu (wstrząs, zatrzymanie krążenia, zab. rytmu serca)
w zależności od wieku pacjenta, czasu trwania niedokrwienia, temperatury pacjenta może spowodować od przejściowych zab.
neurologicznych do śmierci
morfologia - na początku bez zmian, po 1-2 dniach obrzęk, ogniska małych krwotoków w istocie szarej, warstwowa martwica
kory (linijne odbarwienia w jej obrębie), zatarcie granicy istota biała-szara - mózg respiratorowy (tylko nazwa)
mikro - po 12-24 h - obrzmienie neronów, eozynofilia cytoplazmy, martwica, poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych i
międzykomórkowych, mały odczyn zapalny

Zawały

70-85% udarów, częściej po 70 r.ż. u mężczyzn

etiologia - miażdżyca (czynniki ryzyka), zmiany głównie t. szyjna wew., t. środkowa mózgu i t. podstawnej - zakrzepica lub zator
przy rozerwaniu blaszki
anastomozy (koło tętnicze Willisa) chronią tyko przy zamknięciu naczyń proksymalnych
TIA - przemijające napady niedokrwienia mózgu /transient ischemic attacks/ - przejściowe zaburzenia neurologiczne do 24h, u
1/3 osób zawał w ciągu 5 lat
miejsce zamknięcia:
t. środkowa mózgu - najczęściej, zaburzenia motoryczne, czucia i widzenia po przeciwległej stronie, afazja
t. szyjna wew. - jak wyżej + utrata wzroku (t. oczna), ale często koło tętnicze zapewnia odpowiednią perfuzję
tt. kręgowe i podstawna - niebezpieczne dla życia - pień mózgu, utrata wzroku, ataksja
morfologia - jak w uogólnionej encefalopatii niedokrwiennej tylko skupione w jednym ognisku + naciek z granulocytów i
makrofagów, po 6 miesiącach jama

Krwotoki, wylew

czasem po reperfuzji obszaru dotkniętego zawałem

Pierwotny krwotok śródmózgowy

osoby starsze
etiologia - nadciśnienie tętnicze -> osłabienie ściany naczyń (czasem tętniaki Charcota-Boucharda) -> pękniecie naczynia; inne:
zaburzenia krzepnięcia, zabiegi na otwartym sercu, zapalenia naczyń, tętniaki, malformacje naczyniowe, ch. Alzhaimera
ostry początek - wzrost ciśnienia śródczaszkowego, wklinowania -> nagła utrata przytomności -> śpiączka, duże zniszczenia
najczęściej: jądra podstawy, wzgórze, istota białą mózgu, most, móżdżek

Krwotok podpajęczynówkowy

u osób <50r.ż. częściej u kobiet
najczęstsza przyczyna tętniak workowaty/aneurysyma sacciforme/ - u 1% populacji, częściej u osób z torbielowatością nerek,
koarktacją aorty, malformacjami naczyniowymi; występują najczęściej w rozwidleniach tętnic: t. środkowa mózgu, t. przednia
mózgu ; często wrodzone, większe pękają rzadziej
nagły początek, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego , bóle głowy, wymioty, utrata przytomności, objawy oponowe, krwisty
płyn m-rdz; powikłania zawały, wklinowania, wodogłowie (ostre i przewlekłe)
ok. 50% umiera w ciągu kilku dni
morfologia tętniaka - brak bł. środkowej, dużo kolagenu, często skrzeplina wewnątrz

Wrodzone wady (malformacje) naczyń

zaburzenia angiogenezy, 4 typy:
malformacje tętniczo-żylne: najczęściej, konglomerat krętych naczyń, zwapnienia, krwotok po 10 r.ż.
inne (najczęściej nieobjawowe): naczyniaki jamiste, teleangiektazje włośniczkowe, naczyniaki żylne

Urazy OUN

przyczyna 25% zgonów po wypadkach

Krwiak nadtwardówkowy /hematoma epidurale/

etiologia - pęknięcie t. oponowej (głównie środkowej)w skutek pęknięcia kości czaszki
wzrost ciśnienia -> wklinowanie + obrzęk mózgu pod krwiakiem
często po urazie interwał jasny, po którym następuje stopniowa utrata świadomości

Krwiak podtwardówkowy / h. subdurale/

pęknięcie żył mostkowych (z powierzchni mózgu do zatok opony twardej) przy szybkiej zmianie położenia głowy -> krwotok do
przestrzeni podtwardówkowej
ostre - jednostronne, u niemowląt często obustronne, z powodu urazu, najczęściej w okolicy czołowo-ciemieniowej, wolne
narastanie objawów, spłaszczenie zakrętów, obrzęk, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wklinowania, może przejść w
przewlekły
przewlekły - rzadko towarzyszy urazom, często w zaniku mózgu, obustronne, wypełnione żółtawo podbarwionym płynem,
narastające objawy ogniskowe i zmiany psychiczne

Uszkodzenia śródmiąższowe

wstrząśnienie /commotio/ - utrata przytomności, drgawki i inne objawy neurologiczne mijające w ciągu kilku dni, brak
widocznych zmian, częściowa utrata pamięci
rozlane uszkodzenie aksonów - rozerwanie wypustek neuronów, otępienie pourazowe, przetrwały stan wegetatywny; mikro -
obrzmienie aksonów istoty białej (sferoidy aksonalne)
stłuczenie (contusio):
krwotoki do powierzchniowych warstw mózgowia spowodowane tępymi urazami, bieguny czołowe, skroniowe, potyliczne,
móżdżek; małe narzędzie
uraz w miejscu uderzenia (coup), szeroka powierzchnia; zmiany po przeciwległej stronie - przeciwderzenie (contrecoup);

krwotoki podpajęczynówkowe, rozczłonkowanie, krwotoczno martwicze zmiany mózgowia, zniszczona warstwa
powierzchniowa (drobinowa) kory; stare zmiany - zapadnięte, twarde obszary (padaczki)
przy urazach mogą pojawić się też krwotoki śródmiąższowe i obrzęk mózgu

Wady cewy nerwowej (z. dysrafii)

zamknięcie cewy 22-28 dzień
etiologia: niedobór folianu, czynniki genetyczne
bezmózgowie /anencephalia/ - 1:500 urodzeń, brak sklepienia czaszki, „żabia” twarz, letalne, często z wielowodziem i
podwyższonym stężeniem

FP i acetylocholino esterazy

przepuklina mózgowa (mózgowo-oponowa) /encephalocele/ - uwypuklenie się przez ubytek kości czaszki (gł. kości potylicznej)
opon i mózgu [czaszkowa przepuklina oponowa /meningocele/ - to samo ale bez mózgowia
rozszczep kręgosłupa /spina bifida/ - okolica krzyżowo-lędźwiowa, brak łuków kręgów:
przepuklina oponowo-rdzeniowa /meningomyelocele/ - worek przepuklinowy z oponami i rdzeniem, często z wodogłowiem, z.
Arnolda-Chiariego; przepuklina oponowa - to samo bez rdzenia
utajony rozszczep kręgosłupa /spina bifida occulta/ - ubytek łuków kręgów bez przepukliny

Wady związane z wodogłowiem

Z. Arnolda-Chiariego - spłycony dolny tył czaszki, przemieszczenie rdzenia przedłużonego i robaka do kanału kręgowego,
przepuklina oponowo-rdzeniowa
Z.Dandy’ego-Walkera - aplazja robaka, rozdęcie komory IV, powiększenie tylnego dołu czaszki, przepuklina

Zaburzenia przodomózgowia

holoprosencephalia - brak podziału na półkule, cyklopia, trisomia 13, 15; drobnozakrętowość /polimycrogyria/, gładko
mózgowie /lissencephalia/

Uszkodzenia okołoporodowe

spowodowane przez hipoksje, hiperkapnie, kwasice
krwotok do macierzy zarodkowej - dokomorowe, zbliznowacenie -> wodogłowie
martwica istoty białej (leukomalacja)- opóźnienie rozwoju, porażenie czterokończynowe
zmiany w istocie szarej - mózgowe porażenie dziecięce /paralysis celebralis infantum/

Zakażenia OUN

Ostre ropne zapalnie opon /leptomeningitis acuta/

bakterie drogę krwi i nosogardzieli
patogeny:
noworodki - E. coli, paciorkowce grupy B
dzieci - H. influenzae, S. pneumonie
młodzież, młodzi dorośli - N. meningitidis
starsi - S.pneumoniae, pałeczki Gram -
u chorych z zastawkami odprowadzającymi płyn do jamy otrzewnej - S. aureus, pałeczki Gram -
morfologia - przekrwienie opony, dużo włóknika i naciek neutrofilów, wysiękowy płyn w przestrzeni podpajęczynówkowej, mózg
i rdzeń obrzęknięte, rzadko przejście na mózg
objawy oponowe, zmiana płynu m-rdz

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon

wirusy: ECHO, Coxsackie, świnki, HIV ; czasem z zapaleniem mózgu, dużo limfocytów

Przewlekłe zapalenie opon

bakteryjne lub grzybicze - M.tuberculosis, C. neoformans (AIDS), T.pallidum, Brucella
przewlekły ból głowy, wodogłowie, wiąd rdzenia (zaburzenia czucie i chodu), porażenie postępujące
morfologia - wysięk, zrostu pajęczynówki, pogrubienie opon, naciek limfocytarny, plazmocyty, włóknienie naczyń

Zapalenia mózgu

Ropień mózgu /abscessus cerebri/

gronkowce, paciorkowce, beztlenowe - drogą krwi (zap. wsierdzia, ropnie płuc) lub przez ciągłość
najczęściej w półkulach, mogę być mnogie, jama otoczona łącznotkankową torebką
objawy: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ogniskowe

Gruźlica i toksoplazmoza

rozsiane zmiany
gruźlica - mózg i opony, gruźliczaki - twarde guzki z martwicą w środku
toksoplazmoza - w AIDS, istota szara, obszary martwicy

Wirusowe zapalenia mózgu

często z zapaleniem opon, okołonaczyniowe nacieki zapalne z limfocytów, plazmocytów i makrofagów, skupiska kom. glejowych
(guzki mikroglejowe), fagocytoza neuronów, czasem wtręty
arbowirusy - np. kleszczowe, kalifornijskie; przenoszone przez stawonogi (szczyt występowania wiosna, lato)
HSV (herpes simplex) - typ 1 wirusa (typ 2 w AIDS), zmiany krwotoczne i martwicze w płatach skroniowych i w dolnych zakrętach
czołowych
CMV - noworodki i osoby z obniżoną odpornością, dużo wtrętów jądrowych
HIV - oprócz torowaniu drogi dla zakażeń oportunistycznych jest zdolny także do zakażenia OUN, zapalenie mózgu, podostre
zapalenie mózgu -> otępienie (encefalopatia), guzki mikroglejowe, wielojądrowe komórki olbrzymie, miel opatia wakuolarna -
rozpad mieliny w rdzeniu
Leukoencefalopatia wieloogniskowa postępująca PML - wirus JC, u osób z obniżoną odpornością, zakażenia oligodendrocytów

Encefalopatie gąbczaste

powodowane przez priony - nieprawidłowe białka zmieniające konformację przestrzenną zdrowych białek -> wakuole wewnątrz
istoty szarej -> otępienie
ch. Creutzfelda-Jakoba i jej nowy wariant przenoszony po zjedzeniu wołowiny zwierząt chorych na encefalopatię gąbczastą
bydła (BSE), kuru, śmiertelna rodzinna bezsenność

NOWOTWORY OUN

2-3% nowotworów dorosłych
wszystkie mogą powodować, w zależności od umiejscowienia:
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego - bóle głowy, nudności
ogniskowe objawy neurologiczne
objawy uogólnione np. padaczki
zawsze jeśli możliwe leczenie operacyjne, radioterapia, chemioterapia
bardzo rzadko przerzuty

Glejaki

Gwiaździaki /astrocytomata/

WŁÓKIENKOWE (NACIEKAJĄCE, ROZLANE)

osoby dorosłe, mutacje p53, rokowanie zależne od typu, złe
gwiaździaki wysoko dojrzałe - słabo odgraniczone; dojrzałe, naciekające astrocyty; nagromadzenia płynu (mikrocysty)
gwiaździaki anaplastyczne - większa komórkowość, polimorfizm jąder i aktywność mitotyczna
glejak wielopostaciowy /glioblastoma multiforme/ - nieregularny, krwotoki, martwice, torbiele; proliferacja drobnych naczyń,
,martwica palisadowa, leczenie blokerami rEGFR

WŁOSOWATOKOMÓRKOWE /PILOCYTICUM/

głównie u dzieci, częściej podnamiotowo, dość łagodny
dobrze odgraniczony, wydłużone wypustki astrocytów, włókna Rosenthala, szkliste ciałka ziarniste

Skąpodrzewiak /oligodendroglioma/

dorośli, dość odgraniczone, często zwapnienia, halo wokół jąder, skupianie wokół neuronów, różna dojrzałość

Wyściółczak /ependymoma/

wewnątrzkomorowe (<20r.ż.), w rdzeniu (u dorosłych), często w komorze IV (wodogłowie), komórki o wydłużonych jądrach
tworzące pseudorozety naczyniowe i rozety ependymalne

PNET - Prymitywne nowotwory neuroepitelialne (rdzeniak /medulloblastoma/)

u dzieci (<20r.ż.), w robaku lub półkulach móżdżku, przerzuty przez płyn m-rdz, „małe, niebieskie” komórki, rozetki Homera-
Wrighta, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
inne : szyszyniak, wyściółczak zarodkowy, nabłoniak zarodkowy, neuroblastoma, mięsak Ewinga

Nowotwory neuronalne

z neuronów, druga dekada życia, często powodują napady padaczkowe u dzieci
nowotwory komórek zwojowych - zwojakoglejaki lub zwojaki, większość łagodna
dysembrioblastyczny guz neuroepitelialny DNT - dojrzałe neurony z oligodendrocytami, łagodny
Nerwiak ośrodkowy - w okolicy komory bocznej, okrągłe jądra z halo, łagodny

częstość w %:

glejaki

50-60