1

KORA Centrum Szkoleń

Praca zaliczeniowa

Moduł VII

Szkolenie specjalizacyjne w Dziedzinie

„Pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki”

Edycja ……………………………………..

………………………..

2

Data zbierania wywiadu 01.05.2009r. g. 15.00

I.

Dane personalne

Wiek - 45

Płeć - Ż

Rasa - biała

Miejsce urodzenia – izba porodowa

Adres - …

Stan cywilny - mężatka

Zawód – pielęgniarka

Wyznanie - katoliczka

II.

Źródło skierowania – lekarz POZ

III.

Od kogo zbierany jest wywiad – bezpośrednio od chorej

IV.

Skarga (i) – ostry ból w prawym podbrzuszu

V.

Przebieg obecnej choroby główne objawy:

- umiejscowienie: ból w prawy podbrzuszu, promieniuje do pachwiny po tej samej stronie

- charakter: ostry

- wielkość lub nasilenie: nasila się w przy wysiłku (chodzenie po schodach)

- przebieg; dolegliwości bólowe wystąpiły dzisiaj, nasilają się

- okoliczności; pojawił się nagle

- czynniki nasilające lub łagodzące: ból łagodzi przyjęcie pozycji leżącej z podkurczonymi
nogami, podczas badania brzucha przez dotyk ból nasilił się

- objawy towarzyszące: gorączka do 38.2

o

C, wymioty

VI. Wywiad dotyczący przeszłości zdrowotnej pacjenta

- choroby przebyte w dzieciństwie: ospa, WZW A

- choroby wieku dojrzałego: 3x zapalenia płuc, angina

- choroby psychiczne: nie podaje

- wypadki i urazy: 2004r. wypadek komunikacyjny w wyniku którego doszło do urazu
prawego ramienia (krwiak)

-zabiegi operacyjne : 1985r. operacja zatok

3

- pobyty w szpitalu: 1985r. operacja zatok, 1993r, 2x z powodu ciąży zagrożonej
poronieniem, 1994r. poród o czasie, 1995r. zapalenie płuc.

VII. Obecny stan zdrowia

1) przyjmowane leki; nie podaje

2) uczulenia: nie podaje

3) produkty tytoniowe; 20 sztuk na ok. 2-3 miesiące (papierosy z filtrem)

4) alkohol, narkotyki, substancje pochodne; nie podaje

5) dieta: zjada wszystko bez ograniczeń dietetycznych

6) Badania przesiewowe:

- próba tuberkulinowa; 1995r. po zakończeniu hospitalizacji związanej z zapaleniem płuc

- wymaz cytologiczny: 2008r. II grupa

- mammografia: 2008r. brak zmian

- badanie stolca na obecność krwi: nigdy nie wykonywała

7) Szczepienia

- tężec

- krztusiec

- błonnica zgodnie z kalendarzem szczepień

- poliomyelitis

- świnka

- odra

- różyczka

- grypa: 2008r.

- szczepionka pneumokokowa: 2006r.

8) Rytm snu zaburzony z powodu pracy w systemie zmianowym

9) Wysiłek fizyczny i odpoczynek: zachowana równowaga

10) Zagrożenia środowiskowe: w pracy występują szkodliwe czynniki chemiczne (środki
dezynfekcyjne), biologiczne (bakterie chorobotwórcze), fizyczne (przeciążenie układu
mięśniowo-szkieletowego), pole elektromagnetyczne.

4

11) czynniki wpływające na bezpieczeństwo: przestrzega przepisów BHP w miejscu pracy,
przestrzega przepisów ruchu drogowego (jazda w pasach, przechodzi na zielonym świetle),
podczas pieszych wycieczek w górach stosuje się do zaleceń przewodnika.

VIII. Wywiad rodzinny

Wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci:

- mama pacjentki (80 lat) leczy się na nadciśnienie tętnicze,

- tata pacjentki (75 lat) zdrowy; w wieku 58 lat rzucił palenie (palił dużo ok. 20 szt. -
papierosów dziennie bez filtra)

- rodzeństwo, współmałżonek i dziecko nie chorują.

IX. Wywiad psychologiczny

Pacjentka z mężem i synem zamieszkuje 3-pokojowe mieszkanie, w którym są wszystkie
media. Mieszkanie jest słoneczne. Warunki mieszkaniowe chora określa jako dobre.
Z sąsiadami utrzymuje dobre kontakty oparte na wzajemnej pomocy. Mąż pracuje
od 8.00 do 16.00 w związku z tym dziecko ma zawsze zapewnioną opiekę. Rodzina pacjentki
1x w roku wyjeżdża w góry. Mikroklimat gór znacząco wpłynął na poprawę funkcji układu
oddechowego u chorej (w przeszłości częste infekcje układu oddechowego i zapalenie płuc).
Chora utrzymuje żywe kontakty z rodziną i rodzeństwem. Może liczyć na wsparcie z ich
strony w trudnych chwilach.
Od urodzenia mieszka w tym samym mieście. U tego samego pracodawcy pracuje 25 lat. Jest
zadowolona z pracy, realizuje się. Hobby pacjentki to piesze wyprawy po górach oraz haft
gobelinowy.

5

Przegląd układów anatomicznych ciała

I. Dane ogólne

Ciężar ciała 56kg, wzrost 161cm, gorączkuje do 38,2

o

C

II. Skóra

- skóra czysta, różowa, dobrze napięta i pozbawiona zmian, paznokcie i włosy również czyste
pozbawione zmian

III. Głowa

- nie zgłasza zawrotów i dolegliwości bólowych ze strony głowy

IV. Oczy

-zakłada okulary do czytania, ostatnie badanie wzroku ok. 12 miesięcy temu

V. Uszy

- słyszy dobrze, nie podaje informacji o infekcjach i dolegliwościach ze strony uszu

VI. Nos i zatoki

- w 1985r. operacja zatoki prawej szczękowej z powodu polipów

- obecnie brak dolegliwości ze strony nosa i zatok (brak krwawienia, wydzieliny i świądu),
ostatnie przeziębienie miała w marcu tego roku

VII. Jama ustna i gardło

- stan higieniczny jamy ustnej dobry, ostatnia wizyta u stomatologa ok. 6 miesięcy temu, nie
zgłasza dolegliwości ze strony jamy ustnej

VIII. Szyja

- nie zgłasza dolegliwości ze strony szyi, nie występują zmiany anatomiczne w obrębie szyi

IX. Piersi

- nie zgłasza dolegliwości ze strony piersi, ostatnie USG piersi miała wykonane ok. 8 m-cy
temu – badanie nie wykazało zmian

X. Układ oddechowy

- w 1995r. zapalenie płuc leczone szpitalnie

- ostatnie rtg klatki piersiowej miała wykonany w 12.2007r.-nie wykazał zmian
- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu oddechowego

6

XI. Układ krążenia

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu krążenia, nigdy nie miała problemów z sercem,
RR ok. 110/75 mmmHg, ostatnio wykonane EKG było w normie

XII. Układ pokarmowy

- ze strony układu pokarmowego zgłasza ból brzucha (okolica prawego podbrzusza) nudności
i wymioty; zjada wszystko bez ograniczeń dietetycznych

XIII. Układ moczowy

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu moczowego, podaje, że zakażenie układu
moczowego przeszła ok. półtora roku temu

XIV. Układ płciowy żeński

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu płciowego, pierwsza miesiączka w wieku 14 lat,
cykl miesięczny trwa 28 dni, menstruacja 7 dni, ostatnia miesiączka20.04.2008r.; 1 poród,
1 ciąża, nie stosuje środków antykoncepcyjnych; stosunki seksualne regularne w związku
małżeńskim

XV. Obwodowy układ krążenia

- nie zgłasza dolegliwości ze strony obwodowego układu krążenia

XVI. Bóle mięśniowo-szkieletowe

- zgłasza dolegliwości bólowe zlokalizowane w prawym dole brzucha, promieniujące do
prawej pachwiny

XVII. Układ nerwowy

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu nerwowego

XVIII. Układ hematologiczny

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu hematologicznego

XIX. Układ endokrynologiczny

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu hormonalnego

XX. Stan psychiczny

- nie zgłasza zaburzeń psychicznych, zaburzeń nastroju