Część II

prof. Maja Lis-Turlejska

Semestr letni 2013/2014

Konsekwencje traumatycznego

stresu: Wprowadzenie do

psychotraumatologii

Zagadnienia

• I.

Psychologiczne teorie PTSD

• II

. Neurobiologiczne aspekty PTSD

• III.

Terapia PTSD. Oparte na dowodach

podejścia do terapii PTSD.

Koncepcja Roberta J. Liftona

• Dla wyjaśnienia formowania się PTSD i

związanego z nim obrazu symptomów
powstały różne modele teoretyczne. Spośród
wcześniejszych teorii - szczególne znaczenie
mają prace Roberta J. Liftona (1968, 1993).

Od Hiroshimy do nazistowskich lekarzy - ewolucja

teorii Roberta J. Liftona

• Robert Jay Lifton: Psychiatra, wieloletni

profesor Uniwersytetu Yale, jest autorem

wielu miedzy innymi: Death in life; Survivors

of Hiroszima ("Smierć za życia; ocalali z

Hiroshimy", 1967), Home from the war;

Vietnam veterans: Neither victims or

executioners ("Do domu z wojny: Weterani

wietnamscy, ani ofiary ani oprawcy, 1973), The

Nazi doctors ("Nazistowscy lekarze", 1986).

Od Hiroshimy do nazistowskich lekarzy -

ewolucja teorii Roberta J. Liftona

• Perspektywa z jakiej pisze Lifton, mający za

sobą zarówno doświadczenia badań, jak
terapii ocalałych ze skrajnie traumatycznych
zdarzeń obejmuje aspekty psychologiczne i
psychiatryczne ale także historyczne, moralne i
transcendentne.

• Prace R. Liftona przyczyniły się do później

sformułowanego sposobu opisania PTSD.

Proces psychoformatywny

•

Podstawowe założenie koncepcji Liftona

dotyczy psychoformatywnego procesu,

„stałego tworzenia wewnętrznych wyobrażeń i

form tak, że każdy kontakt z otoczeniem jest

konstruowany w nowy sposób, zgodnie z

przeszłym i przewidywanym doświadczeniem

– odpowiednio do tego, co dana jednostka zna

i czego oczekuje” (Lifton, 1983).

Proces psychoformatywny (2)

• Teoria psychoformatywna wyróżnia się tym jak Lifton

widzi wpływ traumy na strukturę "ja" (self - structure).

• Skutkiem uszkodzenia (injure) "ja" może być głębokie

odrętwienie psychiczne, poczucie winy ocalałego, różne

postacie rozszczepienia, dysocjacja i "podwojenie" -

pojęcie wprowadzone przez Liftona, w związku z

badaniami lekarzy nazistowskich, odnoszące się do

powstania w warunkach "zatopienia w śmierci",

odrębnego "ja".

• Są to procesy psychologiczne, które służą możliwości

zaadaptowania do istoty obezwładniającego i

przerażającego doświadczenia.

Zadanie Proteusza

• Teoria psychoformatywna wskazuje także, że wszyscy

ocalali stają w obliczu zadania transformacji
traumatycznego epizodu.

• Lifton przywołując mitologię grecką określa je jako

zadanie Proteusza (Protean task), poprzez które "ja"
może zostać ponownie zintegrowane w nowych
formach skojarzonych z ożywieniem (animowaniem),
transcendencją i zwiększoną witalnością ego.

Syndrom ocalałego wg Liftona

• Po raz pierwszy Lifton przedstawił jej zarys pod

koniec lat 60-tych, na podstawie wywiadów z
ocalałymi w Hiroszimie.

• Później – w latach 70-tych - odnosił ten

syndrom do weteranów wietnamskich i ofiar
powodzi w górniczej osadzie Buffalo Creek,
traktując opisywane objawy – „tematy”
ocalałych jako wspólne dla różnego rodzaju
traumatycznych przeżyć.

„Wdrukowanie śmierci”

1. Wdrukowanie śmierci polega na drastycznym

wdarciu się obrazu – uczucia (image-feeling)

zagrożenia lub utraty życia. To wdarcie się

może być nagłe, tak jak w przypadku przeżyć

wojennych lub różnego rodzaju wypadków,

lub dokonywać się bardziej stopniowo i trwać

pewien czas.

2. Poczucie winy z powodu śmierci. Stan

ocalałego i stopień przeżywanego przez niego

lęku wiąże się z rozmiarami poczucia żałoby i

utraty.

Poczucie winy i psychiczne odrętwienie

3. Psychiczne odrętwienie- zmniejszona zdolność

odczuwania stanowi centralny element syndromu

traumatycznego. Istnieje ścisły związek pomiędzy

psychicznym odrętwieniem i połączonymi ze śmiercią

wyobrażeniami zaprzeczania („Nic nie czuję, a więc nie

ma śmierci”).

Podejrzliwość i gniew

• 4. Podejrzliwość, nieufność i nieukierunkowany

gniew. Ta kategoria dotyczy osłabienia kontaktów z
ludźmi.

• Obejmuje konflikt pomiędzy z jednej strony potrzebą

kontaktu, a z drugiej – ciągłym podejrzewaniem
fałszu. Ocalały przeżywa uczucia słabości i potrzeby
opieki, jednocześnie z niechęcią z powodu
oferowanej opieki jako przypomnienia swojej
słabości.

Zadanie przeformułowania

• 5. Zadanie przeformułowania: transformacja i

reanimacja.. „…Tutaj dochodzimy do
całościowego zadania ocalałego –
sformułowania, stworzenia nowych
wewnętrznych form, które obejmą
traumatyczne zdarzenie, co z kolei wymaga
znalezienia sensu lub znaczenia.
Sformułowanie oznacza ustalenie linii życia na
nowej podstawie” (Lifton, 1993, s. 20).

• W późniejszych pracach (autorów DSM-III)

które doprowadziły do wprowadzenia
zaburzenia po stresie traumatycznym (PTSD)
do klasyfikacji zaburzeń psychicznych,
niewątpliwie korzystano także z badań i
koncepcji Liftona.

Współczesne psychologiczne teorie

PTSD

Teorie warunkowania
Teorie schematów
 Teoria emocjonalnego przetwarzania
Teoria poznawcza
Teorie odwołujące się struktur wielokrotnych

reprezentacji.

Teorie warunkowania

(dwu-czynnikowa teoria uczenia się Mowrer’a)

• Zgodnie z tą teorią – w pierwszym etapie , strach

jest nabywany poprzez klasyczne warunkowanie i

unikanie poprzez instrumentalne warunkowanie

• Takie stanowisko współcześnie przyjmują

niektórzy badacze (np. Keane, Zimering &

Caddell, 1985).

• Ich zdaniem dwu-czynnikowa teoria uczenia

(Mowrer’a, 1960) dotycząca lęku i strachu (i jej

zastosowanie do fobii przez Dollarda i Millera,

1950) mogą wyjaśnić objawy PTSD.

• .

Teorie warunkowania (2)

• Np. dla wyjaśnienia objawów PTSD u

weterana wojny wietnamskiej Keane i
współautorzy (1985) sugerowali, że osoba
narażona na zagrażającą życiu sytuację może
stać się uwarunkowana wobec szerokiego
zakresu bodźców obecnych podczas traumy
(np. dźwięki, pora dnia, zapachy) poprzez
proces klasycznego warunkowania, w
rezultacie poprzednio neutralne bodźce
zaczynają wywoływać intensywny lęk.

Teorie warunkowania (3)

• Wg. Keane’a i in. (1985) lęk jest wywoływany

nie tylko przez bodźce, które były obecne
podczas traumy.

• Raczej – poprzez procesy warunkowania

wyższego rzędu i generalizację bodźców –
szeroki zakres sytuacji nabywa właściwości
indukowania lęku.

Teorie warunkowania (4)

• Zdaniem Keane’a i współautorów (1985)

charakterystyczne reakcje PTSD – takie jak
odtwarzanie traumatycznego zdarzenia poprzez
myślenie , rozpamiętywanie i koszmary senne –

są częścią normalnego procesu zdrowienia
(dochodzenia do siebie) po traumatycznym
zdarzeniu.

• Jednakże jeśli zachodzi wysoki stopień

generalizacji i wyższego stopnia warunkowania –
te objawy stają się chroniczne.

TEORIE SCHEMATÓW

• Odmienne podejście do rozumienia reakcji

potraumatycznych sformułowali uczeni wykorzystujący
teorie osobowości i psychologii społecznej (np. Epstein,
1991; Horowitz, 1976, 1986; Janoff-Bulman, 1992;
McCann & Pearlman, 1990).

• Dla wyjaśnienia psychologicznych skutków

traumatycznych przeżyć teorie te wprowadzają pojęcie
schematu, to jest kluczowych (core) założeń i
przekonań, które kierują percepcją – spostrzeganiem i
interpretacją napływających informacji.

Teorie schematów (2)

• Wspólne dla tych teorii są założenia, że: (1)

traumatyczne doświadczenia są zazwyczaj
rozbieżne z istniejacymi założeniami i (2)
przetworzenie traumatycznego doświadczenia
wymaga modyfikacji istniejących założeń
(assumptions).

• W oparciu o model rozwoju poznawczego

Piaget’a (1971) uznaje się że taka modyfikacja
zachodzi za pomocą dwóch mechanizmów :

asymilacji i akomodacji

.

TEORIE SCHEMATÓW I

:

Teoria M. Horowitz’a

• Prof. Mardi J. Horowitz dokonał integracji

pojęć wywodzących się z psychoanalizy i
dotyczących przetwarzania informacji - dla
opisania potraumatycznej patologii.

• Sugerując, że ludzie mają podstawową

potrzebę „dopasowania związanej z traumą
(trauma related) informacji do swoich
wewnętrznych modeli opartych na
wcześniejszych informacjach” (1986, s. 92) .

Teoria Horowitz’a

Niemożność zintegrowania nowych informacji z

„ja” (2)

• Katastroficzne zdarzenia dostarczają wielkich

ilości płynących z wewnątrz i z zewnątrz

informacji, z których większość nie może

zostać dopasowana do schematów

poznawczych jednostki ze względu na fakt, że

są one poza zakresem normalnego

doświadczenia.

• W rezultacie dochodzi do przeciążenia

informacyjnego; jednostka doświadcza idei,

uczuć i wyobrażeń, które nie mogą zostać

zintegrowane z „ja” (self).

• Ponieważ osoba przeżywająca skrajną

traumatyzację nie może przetworzyć informacji,

pozostają one oddzielone od świadomości

• Dla utrzymywania traumatycznej informacji poza

świadomością wykorzystywane są zaprzeczanie i

odrętwienie (numbing)

• Jednak - w wyniku działania "tendencji do

kończenia" (completion tendency) - traumatyczna

informacja czasami staje się świadoma jako część

procesu przetwarzania informacji. Dzieje się to w

postaci intruzji (wdzierania się)

Teoria M. Horowitz’a (3)

Teoria Horowitz’a (4)

• Proces zdrowienia obejmuje powtarzające się

„rewidowanie obydwu (źródeł informacji) dopóki
nie staną się zgodne” (Horowitz, 1986, s. 92), co
zdaniem autora jest związane z „completion
tendency” i co wyjaśnia odtwarzanie (objawy
intruzji) obserwowane u osób z PTSD.

• Jeśli „trauma information” jest zgodna z

istniejącymi wewnętrznymi modelami wówczas
wzmacnia te modele.

Teoria Horowitz’a (5)

• Jeśli jest niezgodna - wówczas za każdym

razem gdy jest przetwarzana „dokonywane są
zmiany wewnętrznych modeli i planów dla
adaptacyjnych działań” (ibid. s. 96).

Teoria Horowitz’a (6)

• W sprzeczności z „tendencją do kończenia”

jest tendencja do unikania dystresu
powodowanego przez objawy ponownego
przeżywania – co przyczynia się do różnych
objawów unikania PTSD.

• Jednakże strategie unikania uniemożliwiają

rozwiązanie niezgodności między modelami i
przyczyniają się do utrzymywania
potraumatycznej patologii.

Model faz reakcji potraumatycznych

• Proponowany przez Horowitza model faz

reakcji postresowych (np.: Horowitz, 1993)
stanowi uogólnienie oparte na
przeprowadzonych przez niego obserwacjach
klinicznych i badaniach empirycznych

.

Model faz reakcji potraumatycznych

• Autor wyodrębnia pięć następujących po sobie

faz, z możliwością występowania

naprzemiennie i powrotu do faz

wcześniejszych:

1) faza krzyku (outcry)
2) zaprzeczania
3) wdzierania się
4) przepracowania
5) zakończenia (completion).

TEORIE SCHEMATÓW II

• Kilku innych autorów sformułowało hipotezy dotyczące

tego, które schematy są szczególnie ważne dla

potraumatycznych reakcji.

• Epstein – Cztery założenia: że świat jest życzliwy

(benign), sensowny , jednostka jest wartościowa, i że

ludzie są godni zaufania.

• Podobnie Janoff-Bulman. (1992). Traumatyczne

doświadczenie niweczy te założenia. Tak więc ofiara

albo musi dopasować , zasymilować doświadczenie do

starego systemu przekonań , lub – częściej zmienić te

założenia i zakomodować je do traumatycznego

zdarzenia.

Teorie schematów II (2)

• Przykładem jest ofiara gwałtu , która obwinia

swoje zachowanie za to co się stało aby
zachować przekonanie że świat jest znaczący
(meaningful) i dobry (benign).

• Akomodacja zachodzi wówczas gdy ofiara

gwałtu zmienia swoje przedtraumatyczne
przekonania i przyjmuje założenie, że świat
jest bezwzględny raczej niż dobrotliwy.

Teorie schematów – koncepcja Janoff-

Bulman

• Koncepcja Janoff-Bulman (1992): Ludzie

ogólnie przyjmują założenia „ że świat jest
dobry (benevolent) , świat jest sensowny
(meaningful) , a self (ja) jest wartościowe. Te
założenia są niezgodne z traumatycznym
doświadczeniem , które druzgocze (shutters)
te fundamentalne założenia.

Koncepcja Janoff-Bulman (2)

• W związku z tym, po traumatycznym

zdarzeniu, ofiara musi się zmagać z tym żeby
albo zaasymilować traumatyczne zdarzenie do
starego zestawu przekonań, lub zmienić te
przekonania , tak żeby mogły one
zaakomodować traumatyczne zdarzenie.

Teorie schematów – Komentarz

• Teorie schematów znacząco przyczyniły się do

zrozumienia potraumatycznych reakcji przez

wprowadzenie idei:

- że trauma zmienia to jak ludzie widzą siebie , innych i

świat w ogóle;

- że przykre i intruzywne wyobrażenia, które zazwyczaj

występują po traumie odzwierciedlają rozbieżność

pomiędzy przedtraumatycznymi schematami i

informacjami jakie się wiążą traumatycznym

zdarzeniem;

- i że wyzdrowienie po traumie wymaga rozwiązania tej

rozbieżności.

Teorie schematów –komentarz (2)

• Ponadto – Horowitz (1978, 1986)

wykorzystując pojęcia teorii
psychoanalitycznej oraz teorii schematów i
przetwarzania informacji stworzył opis tego
jak ludzie zdrowieją i opis niepowodzenia w
zdrowieniu.

Teorie schematów- komentarz (3)

(krytyka)

• Ogólnie jednak można wskazać na dwie słabości teorii

schematów :

• (1) nie zajmują się one klinicznymi zagadnieniami

związanymi z czynnikami dotyczącymi specyficznych
potraumatycznych patologii. Zamiast tego zajmują się
bardziej ogólnym wpływem traumy na przekonania.

• (2) nie wszyscy ocalali po traumie rozwijają

psychopatologię (PTSD), i traumy różnią w
prawdopodobieństwie spowodowania PTSD (Kessler i
in., 1995). Teorie schematów nie wyjaśniają tych
sytuacji .

TEORIA EMOCJONALNEGO PRZETWARZANIA

(1)

• Początkowo została opracowana przez Foa i

Kozak’a (1985, 1986) dla wyjaśnienia zaburzeń

lękowych oraz procesu i wyników terapii tych

zaburzeń. Teoria opiera się na dwóch głównych

założeniach:

• Pierwsze założenie zaburzenia lękowe

odzwierciedlają obecność patologicznej

struktury

strachu

w pamięci. Struktura strachu obejmuje

wzajemnie powiązane

reprezentacje budzących

strach bodźców

,

reakcji lękowych

(fear

responses) i

znaczeń związanych z nimi

.

Teoria emocjonalnego przetwarzania (2)

• Drugie podstawowe założenie: skuteczna

terapia modyfikuje patologiczne elementy
struktury strachu tak, że informacja która
kiedyś wywoływała symptomy strachu
przestaje to powodować.

Teoria emocjonalnego przetwarzania (3)

• Dla modyfikacji struktury strachu konieczne są

dwa warunki:

• (1) Struktura strachu musi zostać

zaktywowana,

• (2) nowa informacja, niekompatybilna z

błędną informacją zawartą w strukturze musi
być dostępna i włączona w strukturę strachu.

Teoria emocjonalnego przetwarzania (4)

• Specyficznie, ekspozycja na budzące strach

bodźce powoduje aktywację sieci strachu i

dostarcza korekcyjnej informacji o

prawdopodobieństwie budzących strach

konsekwencji.

• Ponadto, błędne przekonania jakie osoba ma na

temat natury lęku zostają zakwestionowane, takie

jak przekonanie że lęk będzie trwać

nieposkromiony dopóki nie nastąpi ucieczka z

sytuacji, lub że lęk spowoduje „utratę kontroli”

lub „że się oszaleję”.

Teoria emocjonalnego przetwarzania (5

)

• Teoria emocjonalnego przetwarzania zakłada

że strukturę strachu związaną z PTSD cechuje
szczególnie duża liczba nieszkodliwych
reprezentacji sytuacji , które są błędnie
skojarzone ze znaczeniem niebezpieczeństwa,
jak również reprezentacji fizjologicznego
pobudzenia i behawioralnych reakcji które
powodują objawy PTSD.

Teoria emocjonalnego przetwarzania (6)

• Ze względu na dużą liczbę bodźców które mogą

aktywować strukturę strachu , osoby z PTSD

spostrzegają świat jako

całkowicie niebezpieczny.

Ponadto, reprezentacje tego jak jednostka się

zachowała podczas traumy i jej późniejsze symptomy ,

błędnie zostają skojarzone ze znaczeniem

braku

własnych kompetencji.

• Powstają dwa rodzaje błędnych przekonań: „Świat jest

całkowicie niebezpieczny” i „Ja jestem kompletnie

niekompetentny/na”, które dalej wpływają na nasilenie

objawów PTSD i zwrotnie wzmacniają błędne

przekonania (Foa i Rothbaum, 1998).

Teoria emocjonalnego przetwarzania (7)

• Dalszy rozwój teorii emocjonalnego

przetwarzania w PTSD jest związany z
koncentracją na naturze pamięci traumy, tego
jak wcześniejsza informacja na temat siebie
(ja) i świata wpływa na sposób interpretacji
traumatycznego doświadczenia i objawów
które po nim wystąpiły , co z kolei wpływa na
rodzaj doświadczeń potraumatycznych u danej
jednostki i na to jak są one interpretowane
(Foa i Jaycox, 1999).

Teoria emocjonalnego przetwarzania –

krytyczne komentarze

• Jednym z ograniczeń jest koncentracja na strachu – jako

głównej emocji i niebezpieczeństwie jako głównym
znaczeniu (meaning) związanym z PTSD. To jest zgodne
z definicją PTSD w DSM-IV.

• Jednakże (Dagleish i Power, 2004) inne emocje, takie

jak żałoba (bereavement) i obrzydzenie (disgust) mogą
również być związane z podobnymi do PTSD
emocjonalnymi zaburzeniami , które podobnie wiążą
się odtwarzaniem przykrych zdarzeń i unikaniem
wspomnień i bodźców przypominających te zdarzenia.

TEORIE POZNAWCZE

–

KLASYCZNA

TEORIA POZNAWCZA

• Terapia poznawcza (Beck, 1972; Beck i in., 1979)

została początkowo opracowana do leczenia
depresji , a później też zaburzeń lękowych (Beck,
Emery i Greenberg, 1985).

• Oparta jest na założeniu, że

raczej nie zdarzenia

ale ich sposób interpretacji odpowiadają za
wywołanie reakcji emocjonalnych.

Ponieważ

zdarzenie może być interpretowane na różne
sposoby – w rezultacie może powodować różne
emocje.

Teorie poznawcze (2)

• Myśli powodujące gniew obejmują sposób

spostrzegania, że inni zachowali się źle lub nie

byli fair. Poczucie winy – że nasze zachowanie

było złe lun nie fair. Myśli powodujące smutek

obejmują spostrzeganie fundamentalnej straty.

• W życiu codziennym ludzie doznają wielu różnych

zdarzeń powodujących negatywne emocje.

Jednakże czasem reakcje emocjonalne są bardziej

intensywne i/lub trwają dłużej niż można się

spodziewać , zakłócając codzienne

funkcjonowanie jednostki.

Teoria poznawcza (3)

• Te zbyt nasilone emocje – wg podejścia terapii

poznawczej są powodowane przez
zniekształcone i dysfunkcjonalne interpretacje.

• Celem terapii behawioralnej jest sprawić aby

dana osoba uprzytomniła sobie swoje
dysfunkcjonalne myśli, zakwestionowała je i
aby w ich miejsce pojawiły się myśli bardziej
funkcjonalne.

Poznawczy model PTSD Ehlers i

Clark’a

• Poznawczy model PTSD sformułowany przez Ehlers i

Clark’a (2000) zakłada, że z utrzymywaniem się PTSD
mamy do czynienia wówczas, gdy jednostki
przetwarzają traumę w sposób który prowadzi do
poczucia silnego, aktualnego zagrożenia.

• Zgodnie z tym modelem poczucie aktualnego

zagrożenia jest wynikiem dwóch głównych procesów:
(1) różnic indywidualnych w ocenie (appraisal) traumy
i/lub jej następstw; (2) różnic indywidualnych w
naturze pamięci zdarzenia i jej połączenia (link) z
innymi autobiograficznymi wspomnieniami.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (2)

• Podstawowe założenie jest analogiczne jak w

klasycznej teorii terapii poznawczej. A więc
PTSD jest traktowane jako wynik sposobów
spostrzegania związanych z zagrożeniem.

• Paradoksalnie jednak PTSD jest związane ze

zdarzeniem, z przeszłości. Więc zagrożenie też
należy do przeszłości.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (2a)

• Aby wyjaśnić jak przeszłe zdarzenie generuje

obecne poczucie zagrożenia Ehlers i Clark
zakładają, że osoby z chronicznym PTSD
przetwarzają (process) traumatyczne zdarzenie
i/lub jego konsekwencje w sposób, który
powoduje poczucie aktualnego zagrożenia.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (3)

• Prowadzą do tego dwa centralne procesy :
• (1) sposób oceny (appraisal) traumatycznego

zdarzenia i/lub jego konsekwencji , (2) natura
traumatycznej pamięci i to jak jest ona
związana z innymi epizodycznymi
wspomnieniami jednostki.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (3a)

• Jeśli chodzi i sposób oceny podobnie jak Beck

(1976) i Foa (1985) autorzy uważają, że oceny
mogą dotyczyć albo zewnętrznego świata
(widzenie świata jako niebezpiecznego) lub
wewnętrznego zagrożenia (widzenie siebie
jako nie dającego sobie rady).

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a

(4)

• Jednak inaczej niż w koncepcji Foa i Kozaka,

Ehlers i Clark przypisują istotne miejsce
myślom i przekonaniom,które są świadome i
wobec tego mogą być relacjonowane i
bezpośrednio kwestionowane (challenged) w
werbalnym dyskursie.

• Sugerują także, że mogą one dotyczyć tego co

działo się podczas traumatycznego zdarzenia.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (5)

• Drugie kluczowe założenie dotyczy unikalnej

natury pamięci traumy u osób z PTSD.

• Punktem wyjścia jest założenie, że osoby z

PTSD przekazują fragmentaryczną i słabo
wykształconą (elaborated) narrację traumy i
kiedy przypominają ją sobie czują się jakby
trauma działa się teraz raczej niż w przeszłości.

Model poznawczy PTSD Ehlers i Clark’a (5a)

• Ehlers i Clark uważają, że fragmentaryczna

natura wspomnień i percepcja jakby trauma
działa się teraz oraz brak inkorporacji
wspomnień traumatycznych z innymi
autobiograficznymi wspomnieniami – to
wszystko może wyjaśnić dlaczego zdarzenie z
przeszłości powoduje aktualne poczucie
zagrożenia.

TEORIA PODWÓJNEJ REPREZENTACJI

BREWIN’A

• Istnieją teorie, które w odróżnieniu od teorii sieci

strachu zakładają, że wspomnienia o traumatycznym

zdarzeniu reprezentowane są w pamięci w sposób

fundamentalnie odmienny od zdarzeń codziennych

(van der Hart & Horst, 1989; van der Kolk & Fisler,

1995).

• Według tych autorów patologiczna reakcja np. w

postaci ponownego przeżywania powstaje wówczas

gdy pamięć o traumatycznym zdarzeniu jest oddzielona

wskutek dysocjacji od zwykłej pamięci, a wyzdrowienie

wymaga przekształcenia jej w pamięć zwykłą lub

narratywną.

Teoria podwójnej reprezentacji (2)

• Brewin, Dalgleish i Joseph, 1996; Brewin i Holmes,

2003) przyjmują istnienie co najmniej dwóch
systemów pamięciowych – ich model podwójnej
reprezentacji (dual representation model).

osadzony w teorii neurologicznych systemów.
wzbudzenia zakłada istnienie pamięci dostępnej
werbalnie oraz sytuacyjnie.
• VAM – verbally accessible memory obejmuje

informacje świadomie zarejestrowane, przetworzone i
zintegrowane z pamięcią autobiograficzną, możliwe do
zwerbalizowania i intencyjnego przywołania.

Teoria podwójnej reprezentacji (3)

• Pamięć VAM obejmuje ocenę traumatycznego

zdarzenia w trakcie jego trwania oraz
późniejsze wnioski na temat konsekwencji
zdarzenia, jego znaczenia, sposobów
uniknięcia, itd.

• Skierowanie uwagi podczas zdarzenia

traumatycznego na główne źródło zagrożenia
oraz wysoki poziom pobudzenia powodują, że
wspomnień typu VAM jest niewiele.

Teoria podwójnej reprezentacji (4)

• Przeważają wspomnienia dostępne sytuacyjnie (SAM –

situationally accessible memory), które zawierają

informacje nieświadomie zakodowane, a więc

nieprzetworzone poznawczo, na temat obrazów,

dźwięków, doznań fizjologicznych obecnych w trakcie

zdarzenia.

• Ponieważ system SAM nie używa kodu werbalnego, te

wspomnienia nie są łatwe do nazwania i nie mają

styczności z pamięcią biograficzną. Nie poddają się

łatwo kontroli, ponieważ aktywowane są przez trudne

do uniknięcia bodźce środowiskowe (obrazy, dźwięki,

zapachy) lub wewnętrzne (reakcje fizjologiczne)

przypominające traumę.

Teoria podwójnej reprezentacji (5)

• Wspomnienia SAM nie mogą zostać intencjonalnie

przypomniane. Raczej – są one wzbudzane (triggered)
przez zewnętrzne lub wewnętrzne bodźce związane z
traumą (reminders). Tak więc system SAM odpowiada
za flashback’i i pobudzenie psychofizjologiczne
wywoływane przez określone bodźce.

• Ponieważ wspomnienia SAM nie są werbalnie

kodowane i nie mogą zostać intencjonalnie przywołane
(wskrzeszone), trudniej można je komunikować innym i
zintegrować z innymi wspomnieniami.

Teoria podwójnej reprezentacji (7)

• Inaczej niż Foa i Kozak (1986) Brewin i

współautorzy (1996) traktują „emocjonalne
przetwarzanie” jako „w dużej mierze
świadomy proces poprzez który reprezentacje
przeszłych i przyszłych zdarzeń oraz
świadomość związanych z nimi stanów
cielesnych, w sposób powtarzający się
wchodzą do pamięci roboczej (working
memory) i są w niej aktywnie przetwarzane
(manipulowane).

Teoria podwójnej reprezentacji (8)

• Konsekwencją przyjęcia teorii podwójnej

reprezentacji jest uznanie PTSD za zaburzenie,
które obejmuje dwa patologiczne procesy:
negatywne interpretacje zdarzenia i
towarzyszące im negatywne emocje oraz
pojawianie się flashback’ów. Płyną stąd
bezpośrednie wnioski dla praktyki
terapeutycznej. Jednym obszarem prac byłaby
poznawcza restrukturyzacja tych ocen traumy,
które generują negatywne emocje.

Teoria podwójnej reprezentacji (10)

• Drugim obszarem byłaby praca nad

zmniejszeniem automatycznej aktywacji
wspomnień typu SAM dzięki zablokowaniu ich
przez nowe wspomnienia typu SAM skojarzone z
mniejszym pobudzeniem i bardziej pozytywnym
afektem.

• Według Brewina (1989) można to osiągnąć na

drodze habituacji oraz poznawczej
restrukturyzacji znaczenia i wagi traumatycznego
zdarzenia

Neurobiologiczne aspekty PTSD

Pytania

•Jakie obszary mózgu są związane z PTSD?
•Jakie zmiany neuropsychologiczne występują
w PTSD?
• Które hormony/neuroprzekaźniki pełnią
kluczową rolę?

Wprowadzenie

Strach i zagrożenie życia mobilizują różne
obszary mózgu, hormony i systemy neuro-
przekaźnictwa. Na krótko – pozwala to
organizmowi rozpoznać i zareagować na
potencjalne zagrożenia. Jednak w niektórych
przypadkach traumatyczny stres może prowadzić
do długotrwałych negatywnych
psychologicznych i fizjologicznych następstw.

Wprowadzenie (2)

• Od połowy lat 90. XX wieku nastąpił
wyjątkowy postęp w rozumieniu fizjologii,
biochemii, obwodów neuronalnych,
farmakologii i ich związku z PTSD.
•Ten postęp ma duże znaczenie dla zrozumienia
zarówno psychopatologii związanej z traumą u
ludzi jak i rezyliencji, a także dla wiedzy o
możliwościach farmakologicznego leczenia
PTSD.

Wprowadzenie (3)

•Badanie CUN u ludzi stanowi wyzwanie ze
względu na trudny dostęp. W rezultacie – w
wielu badaniach nad PTSD stosuje się
zewnętrzne markery – dokonując ich pomiaru
np. w moczu i krwi.
•Prowadzi się także badania na tkance
mózgowej zwierząt.

Wprowadzenie (4)

•Badania specyficznych obszarów mózgu u ludzi
są prowadzone za pomocą metod
neuropsychologicznych, elektrofizjologicznych
(EEG) i technik neuroobrazowania,
obejmujących PET (pozytrynowa tomografia
emisyjna), TMS (przezczaszkowa stymuylacja
magnetyczna) i fMRI (funkcjonalny
magnetyczny rezonans)

Czy istnieją aspekty neurobiologiczne

określonych objawów PTSD?

•Od niedawna badacze próbują łączyć
specyficzne zmiany neurobiologiczne ze
specyficznymi przejawami (objawami) PTSD
(por. : Heim i Nemeroff, 2009).

Zagadnienia metodologiczne

wynikające ze złożoności

•Badania neurobiologiczne patologii związanej
z traumą są obarczone metodologicznymi
problemami i ograniczeniami.
Wynikają one głównie z ogromnej złożoności

systemu nerwowego i jego reakcji na strach i

traumę.
•Wykrycie i zareagowanie przez jednostkę na
zagrożenie - obejmuje złożoną koordynację
różnych obszarów mózgu i systemów
neuroprzekaźnikowych.

Zagadnienia metodologiczne (2)

•Większość badań u ludzi z zaburzeniami
związanymi z traumą uwzględniało jeden
obszar mózgu lub system neuroprzekaźnikowy.
•Tymczasem wiadomo, że hormony,
neuroprzekaźniki i neuropeptydy wchodzą we
wzajemne interakcje - zmiana w obrębie
jednego systemu wpływa na funkcjonowanie
innych systemów.

Neuroprzekaźniki i neuropeptydy

związane z PTSD

•Obecnie dane wskazują na istotną rolę następujących
substancji:
- czynnik (hormon) uwalniający kortykotropinę -
- kortykoliberyna (ang. CRF),
- katecholaminy : norepinefryna i dopamina,
- serotonina,
- kwas gamma aminobutrydowy, GABA,
- glutaminian,
- neuropeptyd Y (ang. NPY)
- endogenne opiaty
(Southick i in., 2007; Heim i Nemeroff, 2009)

Strukturalna i funkcjonalna

neuroanatomia

•Neuroprzekaźniki przedstawione powyżej
przekazują informacje między połączoną siecią
obszarów mózgu, które są związane z PTSD.
•Zmiany w strukturze i funkcji tych obszarów
ustalono w badaniach stosujących m. in.
metody neuro-obrazowania (np. Shin, Rauch,
• Pitman, 2006).

Przykład wzajemnych zależności systemów

związanych z reakcją na silny stres

•Np. miejsce sinawe (locus coeruleus) jest
regulowane przez różne neuroprzekaźniki i
neuropeptydy, z efektem hamującym przez
NE, epinefrynę, endogenne opiaty, GABA i
serotoninę i stymulującym efektem ze strony
CRF (CRH) i glutaminianu. Zmiany w każdym z
tych systemów mogą wpływad na aktywność
noradrenergiczną.

Strukturalna i funkcjonalna

neuroanatomia (2)

•Obszary mózgu szczególnie istotne z punktu
widzenia zmian związanych z PTSD :
hipokamp, ciało migdałowate i obszary kory
przedczołowej.

Rola amygdala i hipokampa

•Badania (m. inn. obrazujące czynność mózgu)
dostarczają danych wskazujących na
szczególny udział ciała migdałowatego
(amygdala) oraz hipokampa w patogenezie
objawów PTSD.
•Te struktury mózgowe odpowiedzialne są nie
tylko za stany patologiczne, lecz także
uczestniczą w przetwarzaniu informacji o
doznaniach lękowych u osób zdrowych.

Ciało migdałowate w PPSD

•Ciało migdałowate jest odpowiedzialne za
rozpoznawanie stresora i przypisywanie mu
znaczenia emocjonalnego.

Ciało migdałowate

• Struktura

układu
limbicznego

Rola amygdala i hipokampa w

zapamiętywaniu okoliczności traumy

• Badania na osobach zdrowych oraz
na zwierzętach potwierdzają kluczową rolę ciał
migdałowatych i hipokampa w zapamiętywaniu
okoliczności wydarzeń traumatycznych.
(por. J. Dębiec, 2006)

Zmniejszona objętość hippocampus

•Zmniejszona objętość hipokampa należy do
najczęstszych wyników badań obrazowania
strukturalnego osób z PTSD.
•Hipokamp jest związany z kontrolowaniem
reakcji na stres, pamięcią deklaratywną
i kontekstualnymi aspektami
warunkowania strachu.

Objętość hipokampa w PTSD

•Przedłużona ekspozycja na stres i wysoki
poziom glukortykoidów niszczy hipokamp,
prowadząc m. in. do redukcji dendrytów i
upośledzenia neurogenezy (np. Fuchs i Gould,
2000).
.

Objętość hipokampa w PTSD (2)

•Wcześniejsze badania na weteranach
wietnamskich wykazały zmniejszenie objętości
hipokampa u pacjentów z PTSD. Wielkość
hipokampa była związana z nasileniem traumy i
upośledzeniem pamięci.
• Wiadomo obecnie, że leczenie może odwrócić
ten efekt.

Rola miejsca sinawego (locus

coeruleus)

• Miejsce sinawe ( locus coeruleus) . Jego
aktywację powodują stresory fizykalne (np.
spadek ciśnienia krwi, zaburzenia termoregulacji)
oraz stresory psychologiczne.
•Pełni rolę w różnych funkcjach. Odpowiada też za
produkcję noradrenaliny.
•Dzięki połączeniom z podwzgórzem bierze udział
w wyzwalaniu reakcji stresowej . Gra rolę w
wzmacnianiu zachowań lękowych i w PTSD.

Podłoże neurobiologiczne PTSD:

Oś HPA

•Oś Podwzgórze- przysadka- nadnercza (HPA):
stanowi główny system neurohormonalnej reakcji
na stres . Przy ekspozycji na stres podwzgórze
wydziela hormon kortykoliberynę (CRH, ang.
CRF), który pobudza przysadkę do wydzielania
hormonu kortykotropiny (ACTH).
•ACTH z kolei, pobudza korę nadnerczy do
wydzielania glukokortykoidów, z których u ludzi w
największych ilościach występuje kortyzol.

Oś podwzgórze –

przysadka –

nadnercza (HPA)

• System hormonalny

pozostający w stałym

sprzężeniu. W jego

pracy podstawową

rolę odgrywają

adrenalina i

noradrenalina.

Efektem działania

tego systemu jest m.

in. wydzielanie

kortyzolu

Poziom kortyzolu u pacjentów z PTSD

•Chociaż silne stresory aktywują oś HPA
początkowe badania na weteranach
wojennych z PTSD ujawniły paradoksalny
spadek poziomu kortyzolu w moczu i krwi w
porównaniu z osobami z grupy kontrolnej i
osobami z innych grup diagnostycznych.
•Ten sprzeczny z intuicją wynik uzyskano także
w późniejszych badaniach m. in. uchodźców i
ofiar przemocy z PTSD (por. Yehuda, 2006).

System noradrenergiczny

• Komórki miejsca sinawego (locus coreuleus) są

głównym źródłem noradrenaliny w mózgu.

Miejsce sinawe połączone jest z innymi rejonami

mózgu, m. in. - z ciałem migdałowatym, z

hipokampem i z korą przedczołową.

• Wskutek silnego stresu noradrenalina
transportowana jest do odpowiednich rejonów
mózgu, gdzie po uwolnieniu do przestrzeni
około-synaptycznej moduluje m. in. procesy uczenia
się i pamięci .

Rola noradrenaliny

•W wielu badaniach udowodniono znaczenie
Noradrenaliny (NA)(łac. Norepinephrinum) w
regulacji natężenia uwagi, pamięci i
pobudzenia nerwowego.
•Sugerowano, że zmienione funkcjonowanie i
reaktywność neuronów noradrenergicznych
może odpowiadać za nadpobudliwość i
powtarzanie się doznań związanych z PTSD.

Aktywnośd noradrenoergiczna

• Badania wskazują na związek między stopniem
uporczywości objawów PTSD, a poziomem
aktywności noradrenergicznej.
Podwyższone stężenie noradrenerliny w płynie
mózgowo-rdzeniowym pozytywnie koreluje z
intensywnością objawów PTSD (Geracioti i in.,
2001)

Wskaźniki kardiofizjologiczne

•Wskaźniki kardiofizjologiczne (np. częstość
uderzeń serca jako reakcja na określony bodziec)
pozwalają na różnicowanie pomiędzy
osobami z PTSD i próbami kontrolnymi.
•Wiele badań wykazało przyśpieszenie bicia
serca u osób z PTSD podczas prezentacji
kojarzących się z traumą dźwięków, obrazów
i prezentacji video (por. Southwick i in., 2007).

• Zwiększenie reaktywności kardiofizjologicznej
wobec związanych z traumą bodźców jest
najbardziej spójnie udokumentowanym
efektem w próbach osób z PTSD.
•Podobne efekty reaktywności na bodźce
kojarzące się z traumą wykazano dla innych
systemów fizjologicznych (np. przewodnictwo
skóry) (McNally i in., 1987).

Inne wskaźniki fizjologiczne

STRACH JAKO CZĘŚĆ REAKCJI STRESOWEJ –

OGÓLNE PODSUMOWANIE

• Strach i ból są bardzo ważne dla przetrwania;

te sygnały pojawiają się automatycznie w
reakcji na nagłość sytuacji .

• Aktualnie wiadomo, że ciało migdałowate

funkcjonuje jako swego rodzaju ‘centrum
alarmowe’

• Wszystkie informacje z zewnątrz przechodzą

w jakiejś formie przez ciało migdałowate
poprzez nasze zmysły.

Strach jako część reakcji stresowej (2)

• Ciało migdałowate skanuje te informacje

szukając oznak zagrożenia. Jeśli ciało
migdałowate ‘podejrzewa’ niebezpieczeństwo,
ciało i umysł stawiane są w stan gotowości;
nazywane to jest reakcją stresową.

• Nie ma czasu do stracenia; osoba musi działać,

walczyć, uciekać albo ‘udawać martwą’ –
reakcja ‘zamrożenia.’

Strach jako część reakcji stresowej (3)

• Strach jest emocją sygnalizacyjną

produkowaną przez ciało migdałowate.
Charakteryzując się nadmierną koncentracją
na zagrożeniu, jak również podniesionym
pulsem, rozszerzeniem źrenic, silnym
napięciem mięśni i brakiem apetytu, reakcja
stresowa jest w dużym stopniu automatyczna.
W żaden sposób nie jest naszym celowym
wyborem.

AMYGDALA

AMYGDALA

Inhibition of the prefrontal

stops our thinking

Reakcja stresowa – rola kory

przedczołowej

• Poznawcza część mózgu, zlokalizowana w korze

przedczołowej, działa wolniej w porównaniu z ciałem

migdałowatym, które jest umieszczone głębiej w

mózgu.

• Reakcje poznawcze (myśli) wiążą się z takimi pytaniami

jak: Czy to jest naprawdę niebezpieczne? Jaka jest

dokładna natura tego niebezpieczeństwa? Jak mogę

uniknąć lub zapobiec niebezpieczeństwu?

• Myślenie oznacza strukturyzowanie i ważenie

spostrzeżeń oraz szacowanie najstosowniejszych

działań. Tym samym, myślenie jest zamierzonym

procesem, na który potrzeba czasu.

Reakcja stresowa – rola kory

przedczołowej (2)

• Kiedy system reakcji stresowej zaczyna być

maksymalnie eksploatowany w momencie
pojawienia się zagrożenia, płat czołowy jest
hamowany, co w znacznym stopniu ogranicza
umiejętność przeprowadzenia rozważnej
analizy sytuacji. Ten mechanizm hamowania
poznawczego tłumaczy również, dlaczego
ludzie często pytają sami siebie już po fakcie,
czy ich działania były odpowiednie.

Reakcja stresowa – rola kory

przedczołowej (3)

• Kiedy sytuacja znów jest bezpieczna, zaczynamy myśleć o

tym, co się stało i jak zareagowaliśmy. To tutaj zasiane

zostają ziarna winy, wstydu czy wściekłości, jeśli oskarżamy

siebie.

• ‘Wyskoczyłem z samolotu, a inni zginęli w kolejnej

eksplozji.’

• Złość może również być wycelowana w innych ludzi czy

organizacje, po których (po dłuższym rozważeniu sytuacji)

dana osoba spodziewała się innej reakcji lub też powzięcia

innych środków ostrożności. ‘Władze miejskie nigdy nie

powinny dawać pozwolenia na przechowywanie tak dużej

ilości sztucznych ogni w jednym miejscu.’

Terapia: rola ekspozycji

• Dla zrozumienia znaczenia ekspozycji w psychoterapii

PTSD ważne jest zdanie sobie sprawy z tego, że reakcja

stresowa jest zautomatyzowana – podobnie jak

nieproporcjonalność reakcji.

• Brakuje świadomości, że osoba z PTSD jest stale czujna

na niebezpieczeństwo i, co więcej, cały czas podejmuje

próby uniknięcia wyzwalaczy, które mogą jej

przypominać zdarzenie traumatyczne.

• To oznacza, że stały i rozregulowany lęk eksponowany

w PTSD nie może zostać zmniejszony poprzez nawet

największy wysiłek pacjenta, czy też przez myślenie lub

racjonalizowanie

Terapia PTSD

Pytania

• Jakie podejścia są stosowane do leczenia

chronicznego PTSD ?

• Czy któreś z tych podejść jest skuteczne?

Sposoby leczenia PTSD

• Od ponad 100 można znajdować w literaturze

profesjonalnej doniesienia o leczeniu problemów
związanych z traumą.

• Od 20 lat badacze analizują różne metody

leczenia PTSD stosując eksperymentalne i
statystyczne metody.

• Tak więc obecnie mamy do czynienia zarówno z

kliniczną jak naukową wiedzą o metodach
leczenia pacjentów z problemami
potraumatycznymi.

Rekomendacje dotyczące terapii PTSD

• Rekomendacje dotyczące psychologicznej terapii PTSD są

formułowane przez różne instytucje i organizacje. Jako

szczególnie znaczące traktowane są:

• Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Stresem

Traumatycznym (ISTSS)

• Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej (NICE) w W.

Brytanii

• Cochrane Library
• Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA)
• European Network for Traumatic Stress (TENTS)

(

www.tentsporoject.eu

)

• NREPP – National Registry of Evidence-based Programs and

Practices (w USA)

Zalecenia dotyczące stosowania metod

terapii opartych na danych empirycznych

• W ubiegłym ćwierćwieczu nastąpił

dramatyczny wzrost jeśli chodzi o stosowanie
rygorystycznych naukowych metod w
klinicznych badaniach (clinical trials)
dotyczących PTSD.

Dobrze kontrolowane badania –

zalecenia

• W planowaniu dobrze kontrolowanych badań

zaleca się stosowanie m. in. rzetelnych i
trafnych narzędzi diagnozy, wyraźne
definiowanie celu terapii (target symptoms),

posługiwanie się metodami opartymi na
protokołach (manualized), stosowanie
odpowiednich metod analizy statystycznej
wyników.

Jak można mierzyć efektywność

danego sposobu leczenia

• (a) ile osób straciło określoną diagnozę (np.

PTSD)

• (b) obliczenie redukcji nasilenia objawów w

warunkach: przed leczeniem, po leczeniu i po
określonym czasie (follow-up)

• W ocenie efektywności danej metody leczenia

w badaniach naukowych stosowana jest
metoda „wielkości efektu” (effect size)

Ocena jakości danych z badań

• Do oceny podejść terapeutycznych proponuje się

system oznaczania „siły dowodów” (strenght of
evidence ) stosowany przez amerykańską Agencję
Badań i Jakości Służby Zdrowia (Agency for
Healthcare Research and Quality: AHRQ).

• Obejmuje on pięć poziomów: A do F w zależności

od tego czy stosowano badania oceny
skuteczności danej metody terapii oraz od
zaawansowania metodologicznego badań.

Ocena jakości danych z badań (2)

• Poziom A

: Dane są oparte na

randomizowanych , dobrze kontrolowanych
badaniach klinicznych (clinical trials) dla osób
z PTSD.

• Poziom F

. Dane są oparte na niedawno

opracowanej metodzie leczenia, która nie
została poddana klinicznym lub empirycznym
testom.

• Liczba podejść i metod uznawanych za

skuteczne w leczeniu PTSD stale rośnie.

• W 2013 roku jedna ze znaczących

amerykańskich instytucji: National Abuse and
Mental Health Servives Administration
(SAMHA) opisała na swojej stronie
internetowej 17 podejść terapeutycznych
opisanych jako evidence based.

Metody terapii PTSD – rekomendowane przez

Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne

(APA)

• Sekcja Psychologii Klinicznej (Division 12) APA

rekomenduje kolejno następujące podejścia
do terapii PTSD jako posiadające „silne oparcie
w badaniach empirycznych :

• http://www.psychologicaltreatments.org/

Metody terapii PTSD rekomendowane

przez APA

• Terapia Przedłużonej Ekspozycji PTSD

(PE

PTSD)

• Terapia Skoncentrowana na Teraźniejszości

(PCT)

• Terapia Przetwarzania Poznawczego

(CPT)

• Terapia „Poszukiwanie Bezpieczeństwa”

(Seeking Safety)

(dla PTSD

współwystępującego z nadużywaniem
substancji psychoaktywnych)

Metody terapii PTSD rekomendowane

przez APA (2)

• Trening zaszczepiania na stres

(SIT)–

rekomendowany jako posiadający
„umiarkowane oparcie w danych
empirycznych)

• EMDR

(Terapia odwrażliwiania i przetwarzania

przy pomocy ruchu gałek ocznych)

Cochrane (2009)

• Przegląd danych dotyczy skuteczności

psychologicznej terapii w leczeniu PTSD.

• Dane wskazują na to że indywidualna

skoncentrowana na traumie terapia poznawczo-

behawioralna (TFCBT) , przetwarzanie i

przepracowanie przy udziale ruchu gałek ocznych

(EMDR), opanowywanie stresu i grupowa TFCBT

są skuteczne w leczeniu PTSD.

• Inne nie-skoncentrowane na traumie

psychologiczne metody terapii nie redukują

znacząco objawów PTSD (Bisson, 2009).

• W dalszym ciągu nastąpi prezentacja najczęściej

rekomendowanych podejść terapii PTSD. Należą
do nich m. in.

Terapia Przedłużonej Ekspozycji

(E.

Foa) i Terapia odwrażliwiania i desensytyzacji za
pomocą ruchu gałek ocznych:

EMDR

oraz

Krótkotrwała Eklektyczna Terapia PTSD

(BEPP

).

• Warto pamiętać że w tym obszarze następują

dynamiczne zmiany. Pojawiają się informacje i
dane z badań dotyczących nowych metod.

Poznawczo –behawioralna terapia (CBT)

PTSD - kontekst teoretyczny

• Terapia poznawczo –behawioralna PTSD

obejmuje szereg różnych technik.

• Wcześniejsze podejścia (terapie) bazowały na

dwu-czynnikowej teorii Mowrer’a (1960).

- systematyczna desensytyzacja
- trening relaksacyjny
- biofeedbak

Poznawczo –behawioralna terapia

(CBT) PTSD - kontekst teoretyczny (2)

• Później rozwinęły się procedury specyficznie

skoncentrowane na objawach PTSD:

- przedłużona ekspozycja
- trening zaszczepiania na stres (stress inoculation

training)
- terapia poznawcza
- terapia przetwarzania poznawczego
W tych podejściach teorie PTSD odwołujące się do

przetwarzania emocjonalno-informacyjno- poznawczego

(emotional/information-processing) zdominowały teorię

uczenia się.

Poznawczo –behawioralna terapia

(CBT) PTSD - kontekst teoretyczny (3)

• Teorie społeczno-poznawcze skupiają się na

treściach poznawczych (lub : treści przekonań
[cognitions]) w obrębie społecznego
kontekstu. Ostatnio powstała teoria
podwójnej reprezentacji Brewin’a i in. (1996)
jest próba połączenia obu tych podejść
teoretycznych.

• Istnieją dane empiryczne wspierające

wszystkie trzy teoretyczne podejścia.

Podejścia poznawczo-behawioralne w

terapii PTSD (1)

• Można opisać siedem poznawczo –

behawioralnych terapii PTSD (Cahill, Rothbaum,

Resic i Folette , 2009)

• 1. Terapia ekspozycyjna (EX)
• 2. Trening zaszczepiania na stres (SIT)
• 3. Terapia przetwarzania poznawczego (CPT)
• 4. Terapia poznawcza (CT)
• 5. Trening relaksacyjny (RLX)
• 6. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)
• 7. Terapia akceptacji i zobowiązania (ACT).

Podejścia poznawczo-behawioralne w

terapii PTSD (2)

Terapia ekspozycyjna (Exposure Therapy, EX)
Różne określenia takie jak metoda:
„zatapiania”, „wyobrażeniowa”, in vivo i
„directed” – mogą być ogólnie potraktowane
jako „terapia ekspozycyjna”. (Cahill i in., 2009)
Wspólna dla metod EX jest konfrontacja z
budzącymi strach ale realistycznie bezpiecznymi
bodźcami , kontynuowana do momentu
zredukowania lęku.

Terapia ekspozycyjna (2)

• Poprzez kontynuację ekspozycji na budzące

strach bodźce, lęk się zmniejsza, prowadząc do
spadku zachowań ucieczkowych i związanych
z unikaniem utrzymujacych się poprzez
negatywne wzmocnienie (Mowrer, 1960).

PRZEDŁUŻONE EKSPOZYCJA W TERAPII

PTSD

• Bardziej współczesna konceptualizacja terapii

ekspozycyjnej została sformułowana przez
Foa i Kozak’a (1998) poprzez teorię
emocjonalnego przetwarzania ogólnie i dla
PTSD przez Foa i Rothbaum (1998).

Dr. Edna Foa and Her
Impact on PTSD

The World's Most Influential People

• The 2010 TIME 100

Terapia Przedłużonej Ekspozycji (PE)

• PE jest jedną z terapii ekspozycyjnych.

Obejmuje ona 4 elementy:

• Edukacja

. PE zaczyna się od edukacji na temat

terapii. Pacjent dowiaduje się również o
powszechnych reakcjach na traumę.

• Ćwiczenia oddechowe

.

• Ekspozycja in vivo

.

• Mówienie o traumie (

ekspozycja

wyobrażeniowa).

Terapia ekspozycyjna (3)

• Warianty EX:
• np. pacjent sam opowiada szczegółowo

doświadczenie traumatyczne w czasie
teraźniejszym, przez dłuższy czas (45-60 min),
z podpowiadaniem przez terapeutę
pomijanych szczegółów (np. Foa i in., 1999).

• Terapeuta prezentuje pacjentowi scenę w

oparciu o wcześniej uzyskane od niego/niej
informacje (Cooper & Clum, 1989).

Terapia ekspozycyjna (4)

• Czas trwania i liczba sesji z ekspozycją są także

różne, czasami w ramach tego samego badania.

• Większość podejść ekspozycyjnych nie składa się

wyłącznie z ekspozycji ale obejmuje inne

elementy, takie jak:

psychoedukacja lub trening

relaksacyjny.

• Niektóre podejścia, które łączą takie komponenty,

poświęcają o wiele więcej czasu na ekspozycję niż

na te inne komponenty. W innych podejściach

może być odmiennie (są określone w przeglądzie

badań jako (COMB).

Jak działa przedłużona ekspozycja?

Podstawowa technika PE to wystawianie pacjenta na

konfrontowaniu pacjenta z wywołującym lęk traumatycznym

bodźcem w warunkach, które są dla pacjenta bezpieczne

EKSPOZYCJA

WYOBRAŻENIOWA

(imaginal exposure)

EKSPOZYCJA NA

ŻYWO

(in vivo exposure)

Przedłużona ekspozycja – teoretyczne

podstawy

Zgodnie z teoretycznymi założeniami, objawy PTSD z wiązki B
(odtwarzanie) i C (unikanie) są wynikiem

utrwalenia negatywnej

reakcji emocjonalnej

(lęku)

na określone bodźce

Systematyczna , powtarzana ekspozycja na te bodźce spowoduje

desensytyzację

(odczulenie) – bodziec przestanie wywoływać

negatywne emocje, zachodzi

habituacja lęku

oraz przetwarzanie i

integracja poprawionych wspomnień afektywnych

PRZYKŁAD KONFRONTACJI Z

WYWOŁUJĄCYM LĘK

TRAUMATYCZNYM BODŹCEM

Foa i Hearst-Ikeda, 1996

Warianty EX

• Warianty EX:
• np. pacjent sam opowiada szczegółowo

doświadczenie traumatyczne w czasie
teraźniejszym, przez dłuższy czas (45-60 min),
z podpowiadaniem przez terapeutę
pomijanych szczegółów (np. Foa i in., 1999).

• Terapeuta prezentuje pacjentowi scenę w

oparciu o wcześniej uzyskane od niego/niej
informacje (Cooper & Clum, 1989).

Terapia Przetwarzania Poznawczego (CPT)

(Resick & Schnicke, 1993).

• Terapia Przetwarzania Poznawczego (Cognitive

Processing Therapy, CPT) jest zaplanowana dla
podważania i zmiany zniekształconych przekonań
i samo-obwiniania się poprzez pytania
Sokratejskie.

• CPT obejmuje także komponent ekspozycji,

poprzez pisanie nt. traumatycznego zdarzenia;
jednak terapia koncentruje się głównie na
modyfikowaniu przekonań na temat znaczenia i
implikacji traumatycznego zdarzenia.

Ekspozycja z użyciem VR

(Virtual Reality)

Zdarza się, że ekspozycja na bodziec odbywa się w
rzeczywistości wirtualnej (Virtual Reality, VR)

Przykładem może tu być terapia cierpiących na PTSD żołnierzy
wracających z Iraku – w ramach terapii konfrontują się oni
stopniowo z różnymi bodźcami, począwszy od wywołujących
stopniowo niewielki lęk (neutralnych – np. odwiedziny na
arabskim bazarze) po silnie zagrażające (np. eksplozja bomby)

Stress Inoculation Training (SIT)

• Metoda opracowana przez Meichenbaum’a

(1974) w celu opanowywania lęku. Później
zmodyfikowana dla terapii ofiar gwałtu
(kilpatrick, Veronen i Resick, 1982).

• Zmodyfikowany program SIT obejmował:

edukację, trening relaksacji mięśni, ćwiczenie
oddychania (breathing retraining), odgrywanie
ról, modelowanie, kierowaną rozmowę ze sobą
(self-dialog), stopniowaną ekspozycję in-vivo i
zatrzymywanie myślenia.

Terapia poznawcza

• Zapoczątkowana przez Beck’a (1976).
• Jej celem jest modyfikowanie automatycznych

myśli.

• Dokonuje się tego w terapii PTSD stopniowo,

pomaga się pacjentom modyfikować
identyfikować te dysfunkcjonalne myśli,
kwestionować te myśli jako nieadekwatne lub
nie-pomocne i zamieniać je na bardziej
logiczne i pomocne.

Terapia poznawcza (2)

• U ocalałych po traumie poświęca się wiele

uwagi myślom dotyczącym
bezpieczeństwa/zagrożenia, zaufania, i
widzeniu siebie które służy utrzymywaniu
stałego poczucia zagrożenia (Ehlers i Clark,
2000).

Jak działa poznawcza

restrukturyzacja?

Skupienie się na nieadaptacyjnych
przekonaniach i ich dokładne przeanalizowanie

To uświadamia pacjentowi, jak nieadaptacyjne i
błędne są te przekonania (np. nadmiernie
generalizujące lub pesymistyczne)

Dzięki temu pacjent może swoje dotychczasowe
przekonania zmodyfikować lub wytworzyć bardziej
optymistyczne i konstruktywne schematy poznawcze

Jak wygląda poznawcza

restrukturyzacja?

Aktywne poszukiwanie błędnych / negatywnych
przekonań
Omówienie argumentów lub dowodów
przemawiających za tymi przekonaniami, jak i
przeciw nim
Tworzenie przewidywań (hipotez) na podstawie
tych przekonań
Testowanie tych hipotez

Poszukiwanie Bezpieczeństwa

• Lisa M. Najavits, Seeking Safety (Dla PTSD i

współwystępującego nadużywania substancji)

Trening Relaksacyjny

• Jest stosowany w leczeniu PTSD jako

dodatkowy program, w takich podejściach jak
SIT. I jako podstawowa interwencja przy
porównywaniu z innymi metodami leczenia.

Terapia Dialektyczno-Behawioralna

• Dialectical behavioral therapy (DBT) (Linehan,

1993) Zastosowanie bezpośrednio w leczeniu
PTSD (Wagner i Linehan, 2006).

BEPP – Brief Eclectic Psychotherapy

BEPP to forma terapii łącząca w sobie elementy
psychoedukacji, terapii dyrektywnej, poznawczo-
behawioralnej i psychodynamicznej

Jej autorem jest Berthold P. Gersons

Została opracowana, aby pomagać policjantom, którzy
przeżyli traumę

Jest terapią zalecaną przez TENTS oraz NICE dla
pacjentów cierpiących na PTSD

Jak działa BEPP?

Opracowany został
standardowy
protokół BEPP
Terapia składa się z
16 sesji (45-60 min.
każda)
W czasie kolejnych
sesji
przepracowywane
są kolejne etapy
terapii

PSYCHOEDUKACJA

EKSPOZYCJA
WYOBRAŻENIOWA

PAMIĄTKI I PISANIE LISTU

POSZUKIWANIE ZNACZEŃ

RYTUAŁ POŻEGNANIA

PIĘĆ ETAPÓW

TERAPII BEPP

Kolejne fazy terapii BEPP

•

Psychoedukacja

(sesje 1-2):

Pacjent i jego partner/partnerka uczą się postrzegać symptomy

PTSD jako dysfunkcje będące następstwem traumatycznego

zdarzenia.

•

Ekspozycja wyobrażeniowa oraz zastosowanie pamiątek

(sesje 2-6):

Ekspozycja wyobrażeniowa koncentruje się na wypartych silnych

uczuciach żalu. Ekspozycja w terapii BEP różni się od ekspozycji

w skoncentrowanej na traumie terapii poznawczo-

behawioralnej tym, że w terapii BEP nadrzędnym celem jest

uwolnienie intensywnych emocji związanych z traumą.

Ekspozycja dotyczy różnych aspektów traumy, przerabianych

podczas odrębnych sesji.

Pamiątki wykorzystuje się do stymulacji wspomnień

traumatycznego zdarzenia.

Kolejne fazy terapii BEPP – c.d.

•

Pisanie listu, integracja i poszukiwanie znaczeń

(sesje 7-12):

List pisze się do osoby lub instytucji obwinianych o

spowodowanie traumatycznego zdarzenia.

List jest szczególnie pomocny w wyrażeniu agresywnych odczuć.
Następnie pacjent może skoncentrować się na tym, w jaki

sposób trauma wpłynęła na jego własne postrzeganie samego

siebie i świata.

•

Rytuał pożegnania

(sesje 13-16):

Leczenie kończy się rytuałem pożegnania, podczas którego

pacjent ze swym partnerem/partnerką, o ile to możliwe, palą

list i/lub spisane wspomnienia, aby pozostawić traumatyczne

zdarzenie za sobą i zwrócić się ku życiu i przyszłości. To, co się

wydarzyło, nie zostaje zapomniane, ale nie utrudnia już

pacjentowi prowadzenia normalnego życia.

Skuteczność terapii BEPP

Choć BEP jest terapią zaprojektowaną na potrzeby

policjantów, jej skuteczność została potwierdzona w

badaniach RCT zarówno w odniesieniu do próby

funkcjonariuszy policji, jak i „cywilnych” pacjentów

cierpiących na PTSD (Gersons i in., 2000; Lindauer i

in., 2005)

Badania wykazały także, że terapia BEP wpływa na

somatyczne wskaźniki zdrowia, takie jak poziom

kortyzolu, rytm serca i aktywność mózgu (Lindauer i

in., 2003; Olff i in., 2007)

EMDR

Podstawy teoretyczne EMDR

 Zgodnie z Modelem Adaptacyjnego

Przetwarzania Informacji (The
Adaptative Information Processing
Model, AIP) ludzie przetwarzają
informacje, aż znajdą rozwiązanie

 Przeżycie traumy zaburza ten

proces, informacje zostają
„zablokowane”

 Szybkie powtarzające się spojrzenia

przez stymulację bilateralną
powodują „odblokowanie”
informacji i wspomnień zw. z
traumą

Shapiro, 2001

Kolejne fazy terapii EMDR

Faza 1: zebranie informacji, przygotowanie planu leczenia i

wprowadzenie charakterystycznych metod EMDR.

Faza 2: pacjent uczy się rozumieć, jak symptomy PTSD wiążą się z

traumatycznymi doświadczeniami. Przedstawia się różne rodzaje
technik stabilizacyjnych i uczy się pacjenta umacniania poczucia
kontroli i panowania.

W fazie 3. wybierane jest konkretne wspomnienie, które będzie

przedmiotem dalszych oddziaływań terapeutycznych. Ważne
jest, aby pacjent przywołując dane wspomnienie widział w
głowie reprezentujący je obraz, a także przywoływał
przekonania, emocje oraz odczucia cielesne związane z tym
wspomnieniem.

Kolejne fazy terapii

EMDR – c.d.

Faza 4: traumatyczne wspomnienia jest przetwarzane przy użyciu

ustrukturyzowanej procedury EMDR.

Faza 5: przetworzone traumatyczne wspomnienie zostaje połączone

pozytywnymi przekonaniami za pomocą bilateralnej stymulacji.

Faza 6: skanowanie ciała. Pacjent skupia się na swoich odczuciach

cielesnych. Jeśli odczuwa jeszcze jakieś napięcia, prosi się
pacjenta o skoncentrowanie się na nich, podczas gdy
prowadzona jest dodatkowa stymulacja bilateralna, póki
napięcia nie ustąpią.

Skuteczność EMDR

Skuteczność terapii EMDR została
potwierdzona w licznych badaniach
naukowych (Bisson i in., 2005; Spates i in.,
2007)
Dzięki temu terapia, jeszcze niedawno uznana
za kontrowersyjną i atakowana przez liczne
autorytety, doczekała się licznych
zwolenników i stała się popularna oraz
zalecana (NICE, TENTS)