Regionalny Ośrodek

Onkologiczny.

Nowotwory płuca i piersi.

Wydział Zdrowia Publicznego

i Ratownictwa

Struktura opieki onkologicznej

w Polsce



IIIst.referencyjności: wysokospecjalistyczna radioterapia
jako procedura samodzielna lub w skojarzeniu z leczeniem

operacyjnym i/lub chemioterapią, z uwzględnieniem

leczenia oszczędzającego (Warszawa, Kraków, Gliwice,

Gdańsk, Poznań, Bydgoszcz, Łódź)



IIst.referencyjności: standardowa konwencjonalna

radioterapia 2Di/lub3D (Lublin, Kraków, Białystok, Gdynia,
Bielsko-

Biała, Olsztyn, Opole, Rzeszów)



Ist. referencyjności: standardowa konwencjonalna

radioterapia (Brzozów, Zielona Góra, Częstochowa,
Katowice)

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.
M. Kopernika



Regionalny Ośrodek Onkologiczny wchodzący w skład struktury
organizacyjnej Szpitala jest jedyną placówką w regionie łódzkim,
która udziela kompleksowych świadczeń z zakresu onkologii.



Zapewnia

dostęp do diagnostyki, wysokospecjalistycznych

konsultacji m.in. torakochirurgii, chirurgii naczyniowej, ortopedii czy
hematologii.



Istniejący w strukturze Ośrodka - Zakład Teleradioterapii
prowadzący leczenie promieniowaniem jonizującym, jest jedyną
tego typu placówką w woj. Łódzkim, spełniającą jednocześnie
wymogi standardów światowych w tym zakresie. Ośrodek
Onkologiczny jako jedyny w regionie przeprowadza brachyterapię.



Regionalny Ośrodek Onkologiczny jest także jedną z dwóch
placówek w Polsce, obok Instytutu Onkologii w Gliwicach, która
posiada certyfikat Europejskiej Organizacji Ośrodków
Onkologicznych

, świadczący o wyposażeniu w urządzenia do

radioterapii, które spełniają europejskie normy.



W roku 2001 przeprowadzono

w naszej placówce pierwszy zabieg

przeszczepu szpiku. Tym samym rozpoczął działalność jedyny w
Łodzi ośrodek transplantacji szpiku.

Blok Operacyjny

Inspektorat Ochrony Radiologicznej

Izba Przyjęć

Klinika Chemioterapii Nowotworów

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Oddział Chemioterapii

Oddział Chirurgii Onkologicznej

Oddział Chorób Rozrostowych

Oddział Laryngologii Onkologicznej

Oddział Opieki i Radioterapii Paliatywnej

Oddział Radioterapii Ginekologicznej z Pracownią
Brachyterapii

Oddział Radioterapii i Onkologii Ogólnej

Zakład Fizyki Medycznej

Zakład Teleradioterapii

Nowotwory

Czerniak i inne nowotwory złośliwe skóry
Nowotwory in situ
Nowotwory niezłośliwe
Nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze
Nowotwory układu oddechowego i narządów klatki
piersiowej
Nowotwory złośliwe międzybłonka i tkanek miękkich
Nowotwory złośliwe męskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe kości i chrząstki stawowej
Nowotwory złośliwe narządów trawiennych

Nowotwory złośliwe oka, mózgu i innych części
centralnego systemu nerwowego
Nowotwory złośliwe tarczycy i innych gruczołów

wydzielania wewnętrznego
Nowotwory złośliwe tkanki limfatycznej, krwiotwórczej i
tkanek pokrewnych
Nowotwory złośliwe układu moczowego
Nowotwory złośliwe wargi, jamy ustnej i gardła
Nowotwory złośliwe żeńskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe, inne
Nowotwór złośliwy sutka

Choroby krwi i narz

ądów krwiotwórczych oraz

choroby autoimmunologiczne

Niedokrwistości aplastyczne i inne
Niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych
Niektóre choroby immunologiczne
Zaburzenia krzepnięcia, plamice i inne skazy
krwotoczne
Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych

LECZENIE

CHIRURGIA,

LECZENIE
SYSTEMOWE,

RADIOTERAPIA

Leczenie onkologiczne

Polega na zastosowaniu i wzajemnym

uzupełnianiu się wszystkich trzech metod:



CHIRURGII



LECZENIA SYSTEMOWEGO



RADIOTERAPII

Rozpoznanie histopatologiczne

Aby można rozpocząć leczenie konieczne jest

uzyskanie:

ROZPOZNANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO

Rozpoznanie histopatologiczne



Metody uzyskania materiału:

–

BAC

–

BACC

–

pobranie wycinków z guza

–

pobranie węzła chłonnego

–

materiał pooperacyjny

–

badanie szpiku kostnego

LECZENIE ONKOLOGICZNE

Kontrola miejscowa procesu nowotworowego:

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA

Leczenie systemowe:

CHEMIOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

TERAPIA BIOLOGICZNA

CHIRURGIA

Jest najstarszą metodą leczenia nowotworów
Już w starożytności stosowano wypalanie,

przyżeganie, a następnie wycinanie jako
metodę leczenia

Rodzaje zabiegów chirurgicznych



Operacje diagnostyczne: biopsja chirurgiczna

węzłów chłonnych lub guza nowotworowego



Operacje radykalne



Operacje oszczędzające (bez konieczności

usuwania całego narządu)



Operacje paliatywne



Inne zabiegi: endoskopowe, laserowe, elektro-
resekcja, elektrokoagulacja, krioterapia,

ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE



Jest kluczem do :

określenia rokowania

ustalenia dalszej terapii

Np:

Rodzaj materiału pooperacyjnego: sutek prawy,
Wynik badania hist-pat:
Carcinoma ductale infiltrans II stopień wg Blooma
Znaleziono 13 (5+2+6) węzłów chłonnych sine signis meta

LECZENIE SYSTEMOWE

CHEMIOTERAPIA

leczenie cytostatykami czyli związkami

niszczącymi komórki

HORMONOTERAPIA

tylko w leczeniu nowotworów hormono-

zależnych (rak piersi, trzonu macicy, gruczołu
krokowego)

TERAPIA UKIERUNKOWANA MOLEKULARNIE

Prekursorem leczenia systemowego był Tomas

Beatson. Zauważył, ze samice królików przestają

produkować mleko po usunięciu jajników.

Zainteresowała go zależność funkcji jednego narządu od

innego, znajdującego się w zup ełnie innym miejscu

organizmu. Następnie odkrył, że usunięcie jajników

powoduje remisję u pacjentek z zaawansowanym

rakiem piersi.

Historia chemioterapii rozpoczyna się po II wojnie

światowej. W 1946 u chorych na chłoniaki zastosowano

związek alkilujący chlormetynę- pochodną

stosowanego w czasie I wojny światowej gazu

musztardowego, który u ofiar uszkadzał m.in. układ

krwiotwórczy.

Cykl komórkowy

http://www.pzwl.pl/cms/portal2/gfx/upload/225.jpg

http://imagecache2.allposters.com/images/pic/JAG/03-PS101-5~Mitosis-Posters.jpg

http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/apoptosismacrophage.jpg

Cytostatyki hamują

podziały komórkowe i

powodują rozmaite

uszkodzenia subletalne

(np. poprzez

uszkadzanie DNA lub

powstawanie wolnych

rodników tlenowych),

które wprowadzają

komórkę w proces

apoptozy.

Terapie celowane w onkologii:



Przeciwciała monoklonalne
(trastuzumab, rituksymab,
cetuksymab, bawacyzumab)



Drobnocząsteczkowe
inhibitory kinaz (imatynib,
gefitynib, erlotynib)



Inhibitor proteasomu 20S
(bortezomib)

Komórka nowotworowa z ekspresja receptorów HER2

http://www.biooncology.com/bioonc/images/her-main-lg.jpg

Przeciwciała monoklonalne:



Aktywują cytotoksyczność
komórkową zależną od
przeciwciał lub dopełniacza



Nasilają apoptozę



Blokują receptor dla
czynnika wzrostu



Niszczą komórkę prze
związaną toksynę lub
pierwiastek radioaktywny

CHEMIOTERAPIA



RADYKALNA:

której celem jest całkowite wyleczenie



PALIATYWNA:

niekiedy przedłużająca życie,

poprawiająca komfort życia

Rodzaje chemioterapii



Wstępna (neoadiuwantowa) – stosowana u pacjentów
z miejscowo zaawansowanym nowotworem, mająca
umożliwić leczenie radykalne



Uzupełniająca (adiuwantowa) – podawana celem
zniszczenia mikroprzerzutów po radykalnym zabiegu
operacyjnym



Indukcyjna

– jako leczenie z wyboru w chorobach

układowych (chłoniaki, ziarnica złośliwa)

Skuteczność leczenia nowotworów
cytostatykami



Nowotwory w których można uzyskać
wyleczenie:

–

ostre białaczki (ALL, AML)

–

kosmówczak

–

chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości

–

ziarnica złośliwa

–

nowotwory jądra

–

guz Wilmsa

Skuteczność leczenia cytostatykami



W zaawansowanej chorobie nowotworowej

można przedłużyć życie:

–

szpiczak mnogi

–

chłoniaki o niskim stopniu złośliwości

–

białaczki przewlekłe (CLL, CML)

–

drobnokomórkowy rak płuca

–

rak piersi

–

rak jajnika

–

niektóre mięsaki

Skuteczność leczenia cytostatykami cd.



W niektórych nowotworach skuteczność jest
dyskusyjna i wymaga potwierdzenia
randomizowanymi badaniami klinicznymi
(np.rak żołądka, czerniak złośliwy)

Zasady chemioterapii



podawanie kilku leków jednocześnie



podawanie leków w ściśle określonych,
maksymalnych dawkach



zachowanie określonego czasu między cyklami
chemioterapii (nie wydłużanie przerw)

Rak płuca

20 tys. zachorowań rocznie

W 2005r. 15248

mężczyzn i 4797 kobiet zachorowało na

raka płuca

mniej niż 10% chorych przeżywa 5 lat 

przyczyna 33% zgonów spowodowanych nowotworami u

mężczyzn i 10% u kobiet

W 2005r. 16522 mężczyzn i 4933 kobiet zmarło z powodu

raka płuca

występuje zwykle po 40rż, szczyt zachorowań w 7

dekadzie.

Palenie tytoniu jest najważniejszym

czynnikiem ryzyka występowania raka płuca



Powoduje 90% zachorowań na raka płuca u

mężczyzn i 80% u kobiet



Co ósmy mężczyzna palący w wieku 35 lat 25

papierosów dziennie umrze z powodu raka

płuca przed 75 rż.



Równie istotne w etiologii raka płuca jest
palenie bierne

Inne czynniki ryzyka:

Narażenie na:



Azbest



Radon



Chrom



Nikiel



Węglowodory aromatyczne



Związki arsenu

Aktualnie brak skutecznych badań

przesiewowych w kierunku raka płuca w
Polsce

.

Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej ani badanie

cytologiczne plwociny osób ze zwiększonym

ryzykiem zachorowanie nie zmniejsza umieralności

z powodu tego nowotworu.

Testem przesiewowym o udowodnionej skuteczności

jest spiralna tomografia komputerowa klatki

piersiowej.

Objawy wczesnego

rak płuca



Kaszel lub zmiana jego
rodzaju



Krwioplucie



Nawracające zakażenia
miąższu płucnego



Płatowe zapalenie płuc

Objawy wynikające z

miejscowego

wzrostu



Ból w klatce piersiowej



Duszność



Chrypka



Utrudnione połykanie



Zespół żyły głównej górnej



Guz Pancoasta

Objawy wynikające

z obecności

przerzutów

odległych



Zależą od narządu do
które nastąpił przerzut
(najczęściej:
kości,wątroba, mózg,
nadnercza, szpik- 10%
SCLC)

Objawy

paraneoplastyczne



Osłabienie, jadłowstręt, chudnięcie,
kacheksja



Hiperkalcemia, hipokalcemia
(kalcytonina), hipoglikemia



SIADH



Zesp. Cushinga



Encefalopatiai neuropatia, miopatia



Zapalenie skórnomięśniowe



Niedokrwistość, małopłytkowość,

nadpłytkowość



Zesp. Trousseau



Biegunka (serotonia)



Rogowacenie ciemne



Przerostowa osteoartropatia płucna

Diagnostyka



Rtg klatki piersiowej w 2 projekcjach (każde zapalenie miąższu
płucnego!!palacze>40 rż!!- kontrola po 6 tyg. od zakończenia
antybiotykoterapii, uporczywy kaszel, nawracające zakażenia,
krwioplucie



Bronchoskopia



CT



BAC



Badanie plwociny



Diagnostyka zabiegowa (wideotorakoskopia, mediastinoskopia,
torakotomia)

Ocena stopnia zaawansowania choroby



Ocena stopień sprawności chorego



Badania podmiotowe, przedmiotowe, laboratoryjne



Ocena stopnia zaawansowania guza



CT klatki piersiowej (guz i regionalne węzły chłonne)



CT mózgu i biopsja szpiku kostnego w SCLC



Badanie obrazowe jamy brzusznej



Inne badania obrazowe w zależności od objawów
(scyntygrafia kośćca, mediastinoskopia, itp.)



Spirometria (ocena rezerwy oddechowej przed
planowaną operacją)

Klasyfikacja patomorfologiczno-
kliniczna

Rak

niedrobnokomórkowy

(NSCLC)

Rak płaskonabłonkowy 40%



Rak gruczołowy 30%



Rak wielkokomórkowy
10%

Zaawansowanie wg

systemu TNM (I-IV)

Rak drobnokomórkowy

(SCLC) 20%

Zaawansowanie



LD (postać ograniczona):
nowotwór może być objęty
jednym polem radioterapii
30-40%



ED (postać rozległa) 60-
70%

Leczenie NSCLC



T1-3 N0-

1 radykalna resekcja 15%, ewentualnie N2 (zajęte

węzły sródpiersiowe i podostrogowe po str.guza)po
neoadiuwantowej chemioterapii; 5-

letnie przeżycie 40%



Radykalna radioterapia; 5-

letnie przeżycie 20%



Chemioterapia lub radioteracia w nieoperacyjnym raku płuca
(odpowiedzi obiektywne 20-40%)



Paliatywna chemioterapia lub radioterapia (przerzuty do
mózgu, kości, zesp.żyły głównej górnej) w nowotworze
uogólniomym



Leczenie objawowe

Leczenie SCLC

Bardzo duża wrażliwość na cytostatyki, wtórna

chemiooporność



LD: chemioterapia+radioterapia na obszar

guza+elektywne napromienianie mózgu po

uzyskaniu całkowitej remisji (3-letnie przeżycie
20%)



ED: chemioterapia, radioterapia (przerzuty do

kości mózgu); wydłużenie przeżycia o ok.12m-
cy

Rak piersi



Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet (20%
wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe)



Rak piersi występuje 100 razy rzadziej u mężczyzn niż
u kobiet.



W 2005r. wystąpiło 13385 nowych zachorowań u
kobiet i u 98

mężczyzn



W 2005 r. z powodu raka piersi zmarło 5112 kobiet (51
mężczyzn)

Czynniki ryzyka raka piersi:



Rak piersi w wywiadzie (3-krotny wzrost
ryzyka)



Obciążający wywiad rodzinny (rak piersi lub
jajnika u krewnych I stopnia)



Rak dziedziczny uwarunkowany obecnością

zmutowanych genów BRCA1(17q21) i
BRCA2(13q12-13)



Wiek powyżej 50 rż

Czynniki ryzyka raka piersi:



Wczesne pokwitanie, późna menopauza, brak
porodów lub 1szy poród po 30rż



HTZ długotrwała, hormonalna antykoncepcja
długotrwała i u bardzo młodych kobiet



Promieniowanie jonizujące



Dieta z nadmiarem tłuszczów zwierzęcych, otyłość,
HA, DM



Niektóre łagodne choroby piersi z rozrostem
atypowym: hyperplasia ductalis atypica

Objawy kliniczne



Stadium przedkliniczne- rozpoznanie na

podstawie badań obrazowych



Guz



Zmiany w obrębie brodawki: wyciek,

owrzodzenie,wciągnięcie



Zmiany skórne:wciągnięcie, owrzodzenie, naciek

zapalny, skórka pomarańczowa, guzki satelitarne



Powiększenie węzłów chłonnych



Ból

Rozpoznanie raka piersi



Badanie podmiotowe i przedmiotowe



Badanie obrazowe (miejscowe): mammografia,
USG, RM



Badanie mikroskopowe, materiał pobrany z
BAC, oligobiopsji, wycinek, materiał usunięty w
trakcie zbiegu operacyjnego



Badania obrazowe oceniające zaawansowanie
choroby

Rozpoznanie histopatologiczne

Raki nienaciekające:



DCIS



LCIS

Raki naciekające:



Rak zrazikowy naciekający



Rak przewodowy naciekający:

1.

Raki niesklasyfikwane

2.

Postaci specjalne: rak śluzowy, rak rdzeniasty, rak
brodawkowy, rak cewkowy

Np.:

Carcinoma ductale infiltrans III stopień

wg Blooma (guz 2,5x3,0x2,5cm w odległości

1cm od powięzi)

Znaleziono 13 (5+2+6)węzłów chłonnych, w 10

(5+2+3)meta. Zatory z komórek nowotworowych

w naczyniach krwionośnych. Naciekanie tkanki

tłuszczowej.

Poziom receptorów: ER (++), PR (+++)

Her 2

– (2+) positive.

Leczenie raka piersi zależy od stadium
zaawansowania



Chirurgiczne



Radioterapia



Systemowe:

1.

Chemioterapia

2.

Hormonoterapia

3.

Leczenie biologiczne

Rokowanie



Przy braku przerzutów do węzłów chłonnych
80% pacjentek przeżywa 10 lat



Przerzuty do 1-

3 węzłów- 50%



Przerzuty do 10 węzłów- 10-15%



5 lat przeżywa 43-51% wszystkich pacjentek, u
których rozpoznano raka piersi

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ.