PROFILAKTYKA I

LECZENIE

OSTEOPOROZY

Katedra I Klinika Endokrynologii

I Diabetologii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

OSTEOPOROZA –

DEFINICJA

WHO Z 1994 r.

CHOROBA UKŁADOWA

SZKIELETU,

CHARAKTERYZUJĄCA SIĘ NISKĄ

MASĄ KOŚCI I ZABURZENIEM
ARCHITEKTONIKI KOŚCI, A W

KONSEKWENCJI ZWIĘKSZONĄ

PODATNOŚCIĄ NA ZŁAMANIA.

KONSENSUS NARODOWYCH INSTYTUTÓW

ZDROWIA (NIH) ORAZ NARODOWEJ

FUNDACJI OSTEOPOROZY (NOF) W USA

DEFINICJA

OSTEOPOROZA JEST CHOROBĄ
SZKIELETU, CHARAKTERYZUJĄCĄ
SIĘ ZMNIEJSZONĄ

WYTRZYMAŁOŚCIĄ

KOŚCI I ZWIĘKSZONĄ
PODATNOŚCIĄ NA ZŁAMANIA

Składniki wytrzymałości kości

Chesnut et al, JBMR 2001; 16: 2163-72.

Wielkość

Gęstość mineralna kości

Masa

Ilość kości

Właściwości tkanki kostnej:

- Mineralizacja;
- Mikrouszkodzenia;
- ilość i jakość połączeń włókien

kolagenowych.

Obrót kostny:

- Resorpcja,
- Kościotworzenie.

Mikroarchitektura – ilość połączeń

Makroarchitektura

Jakość kości

Poziome beleczki są istotne dla wytrzymałości kości:

Teoria Klamerek EULAR (Eular Buckling Theory)

Stru

Stru

k

k

tur

tur

a

a

1

1

jest

jest

16

16

x

x

bardziej

bardziej

wytrzymała niż

wytrzymała niż

Stru

Stru

k

k

tur

tur

a

a

2

2

!!

!!

Założenie: Objętość 1 = Objętość 2

Identyczny materiał i wymiary obydwu struktur

Stru

Stru

k

k

tur

tur

a

a

1

1

Stru

Stru

k

k

tur

tur

a

a

2

2

Wg Einhorna

Zdrowa kość

Kość osteoporotyczna

Dempster DW, et al. J Bone Miner Res. 1986; 1:15-21

Utrata tkanki kostnej wywołana osteoporozą

Złamania kręgowe mogą wywoływać
zmiany fizykalne

PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W POPULACJI

SZWEDZKIEJ

POLSKIE DANE

SZACUNKOWE

DOTYCZĄCE ZŁAMAŃ

150 tys. złamań rocznie, w tym
30 tys. złamań szyjki kości udowej

OSTEOPOROZA

MIEJSCOWA UOGÓLNIONA

(RZS)

PIERWOTNA WTÓRNA

IDIOPATYCZNA INWOLUCYJNA

TYP I, B TYP II, A
(POMENOPAUZALNA) (STARCZA)

OSTEOPOROZA TYPU I, B

POMENOPAUZALNA

WYGAŚNIĘCIE CZYNNOŚCI HORMONALNEJ JAJNIKÓW

NIEDOBÓR ESTROGENÓW

POBUDZENIE I NADMIERNA AKTYWNOŚĆ OSTEOKLASTÓW

ZWIĘKSZONA RESORPCJA KOŚCI

WZMOŻONE UWALNIANIE WAPNIA Z KOŚCI

ZAHAMOWANIE CZYNNOŚCI PRZYTARCZYC

OBNIŻENIE SEKRECJI PTH

ZMNIEJSZENIE SYNTEZY 1,25 (OH)2 D3

ZMNIEJSZENIE WCHŁANIANIA Ca Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

UJEMNY BILANS WAPNIOWY

ZANIK TKANKI KOSTNEJ

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA TYPU II, A -

STARCZA

INWOLUCYJNE ZMIANY W WIELU TKANKACH I NARZĄDACH

ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI NERKOWEJ 1



HYDROKSYLAZY

SPADEK SYNTEZY 1,25 (OH)2 D3

ZMNIEJSZENIE WCHŁANIANIA Ca Z PRZEWODU POKARMOWEGO

HIPOKALCEMIA

WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

WZROST RESORPCJI KOSTNEJ

OSTEOPOROZA

ETIOPATOGENEZA OSTEOPOROZY

CZYNNIKI GENETYCZNE HORMONY I CYTOKINY CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

CZYNNIKI GENETYCZNE

WIEK, PŁEĆ, RASA,

DOKONANE ZŁAMANIE SZYJKI KOŚCI UDOWEJ U MATKI

GENY KANDYDACKIE,

POLIMORFIZM W OBRĘBIE I INTRONU GENU KOLAGENU

TYPU 1(COLIA 1)

GENY KODUJĄCE RECEPTOR DLA WITAMINY D VDR

POLIMORFIZM GENU DLA RECEPTORA ESTRADIOLU (ER

)

POLIMORFIZM GENU DLA TGF



CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

NIEDOBÓR WAPNIA, WITAMINY D
NIEDOŻYWIENIE
BRAK AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ
PALENIE TYTONIU
NADMIERNE PICIE ALKOHOLU
STOSOWANIE NIEKTÓRYCH LEKÓW

(KORTYKOSTEROIDY, HORMONY TARCZYCY,
HEPARYNA)

PROFILAKTYKA: PRZECIWDZIAŁANIE W/W CZYNNIKOM
RYZYKA OSTEOPOROZY

DIAGNOSTYKA

OSTEOPOROZY

DENSYTOMETRIA DEXA:
POMIAR BLIŻSZEGO KOŃCA
KOŚCI UDOWEJ, KRĘGOSŁUPA
L1-L4, DALSZEGO KOŃCA
KOŚCI PROMIENIOWEJ

WHO -

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

OSTEOPOROZY

WARTOŚĆ T-SCORE DLA SZYJKI KOŚCI
UDOWEJ (SD):
WIĘKSZE OD 0 LUB DO –1 NORMA
POMIĘDZY –1 DO –2,5 OSTEOPENIA
RÓWNE –2,5 LUB NIŻSZE OSTEOPOROZA
RÓWNE –2,5 LUB NIŻSZE + ZŁAMANIA
ZAAWANSOWANA OSTEOPOROZA

WSKAZANIA DO WYKONANIA

DENSYTOMETRII

PRZEBYTE ZŁAMANIE NISKOENERGETYCZNE
RADIOLOGICZNE DEFORMACJE KRĘGÓW
ZŁAMANIE BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ U
MATKI
OBNIŻENIE WZROSTU O OKOŁO 4 CM
KYFOZA
NISKIE BMI<19 kg/m2
PODEJRZENIE WTÓRNEJ OSTEOPOROZY
NATURALNA LUB CHIRURGICZNA WCZESNA
MENOPAUZA <45 rż
STEROIDOTERAPIA DOUSTNA > 3 m-cy

LUB

DŁUŻEJ
MONITOROWANIE LECZENIA

ROZPOZNAWANIE OSTEOPOROZY

POSTEROIDOWEJ U CHORYCH NA ASTMĘ

DENSYTOMETRIA DEXA:
-U każdego chorego stosującego GKS p.o. przez okres
>= 6 m-cy

w dawce równoważnej >= 7,5 mg

prednizonu lub prednizolonu

-

u kobiet po menopauzie przyjmujących dawkę >= 5

mg prednizonu przez okres >= 3 m-ce

lub

przyjmujących dipropionian

beklometazonu

w dawce

>2 mg/dobę lub inny GKS w dawce równoważnej

-

u każdego chorego z przebytym złamaniem

niskoenergetycznym

-

u każdego chorego często (tzn

>=3 razy do roku)

krótkotrwale leczonego GKS p.o.

BADANIA DODATKOWE ZALECANE

PRZEZ NATIONAL OSTEOPOROSIS

SOCIETY (UK)

-

OB, morfologia krwi,

-

testy funkcjonalne metabolizmu kości i wątroby (Ca, P,

fosfataza alkaliczna, albuminy, AspAt, AlAt, GGTP)

-

kreatynina,

-

FSH (jeżeli stan hormonalny jest niejasny)

-

testosteron u mężczyzn,

-

w przypadkach, gdzie istnieje podejrzenie szpiczaka –

paraproteiny

w surowicy, białko Bence-Jonesa

w moczu

BADANIA SPECJALISTYCZNE –

MARKERY

OBROTU KOSTNEGO

MARKERY KOŚCIOTWORZENIA:

-

fosfataza zasadowa,

-

osteokalcyna,

MARKERY RESORBCJI KOŚCI:

-

Ca,

-

propeptydy

kolagenu typu 1,

-

hydroksyprolina,

-

winianooporna

fosfataza kwaśna,

-

pirydynolina, deoksypirydynolina.

PROBLEM KLINICZNY: KOGO

LECZYĆ? JAK LECZYĆ?

UWAGA!

55-70% ZŁAMAŃ WYSTĘPUJE U

PACJENTÓW, KTÓRZY NIE

SPEŁNIAJĄ KRYTERIÓW

ROZPOZNANIA OSTEOPOROZY

WG WHO.

GŁÓWNY CEL TERAPII

ZAPOBIEGANIE

ZŁAMANIOM

CZYNNIKI RYZYKA ZŁAMAŃ

WIEK, PŁEĆ ŻEŃSKA, RASA BIAŁA
NISKIE BMD,
WYSOKI OBRÓT KOSTNY
OSŁABIENIE WZROKU, ZABURZENIA NEUROLOGICZNE
PRZEDWCZESNA MENOPAUZA
WCZESNY LUB WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI
HIPOGONADYZM
PRZEBYTE ZŁAMANIE NISKOENEREGTYCZNE
ZŁAMANIA BKKU W RODZINIE
WAGA<58 KG
NIKOTYNIZM, ALKOHOLIZM,
STEROIDOTERAPIA, LECZENIE P/PADACZKOWE,
PRZYJMOWANIE LEKÓW SEDATYWNYCH
DŁUGOTWAŁE UNIERUCHOMIENIE
NIEDOSTATECZNA PODAŻ WAPNIA, WITAMINY D3

10-LETNIE BEZWZGLĘDNE RYZYKO ZŁAMAŃ

Kalkulator RB-10 opracowany przez

Zespół Badań Epidemiologii Osteoporozy

Polskiej Fundacji Osteoporozy pod

kierownictwem prof. J.E. Badurskiego

dostępny jest online

–

adres

http://www.pfo.com.pl/ryzyko.html

LECZENIE

OSTEOPOROZY=ZAPOBIEGANIE

ZŁAMANIOM

1.

SUPLEMENTACJA WAPNIA I
WITAMINY D

2.

BISFOSFONIANY

3.

KALCYTONINA

4.

HTZ

5.

SERM

6.

RANELINIAN STRONTU

7.

PARATHORMON

SUPLEMENTACJA WAPNIA -

REKOMENDACJE

UWAGA! W Polsce przeciętna dieta zawiera
300-400 mg wapnia elementarnego
Zapotrzebowanie:
w

dzieciństwie, a szczególnie w okresie

pokwitania –

1500 mg,

kobiety w okresie przedmenopauzalnym

–

1000 mg,

kobiety w czasie ciąży –

1500 mg,

kobiety po menopauzie –

1500 mg,

mężczyźni –

1200 mg.

SUPLEMENTACJA WITAMINY D

UWAGA!
Stan braku (0-10 ng/ml) lub niedoboru (10-20
ng/ml) witaminy D stwierdzono u ponad 50%
populacji młodzieży i dorosłych w Europie

DAWKOWANIE

-

400-800 IU pod kontrolą kalcemii

i kalciurii

zwłaszcza podczas pierwszych 6 m-cy

stosowania

-

alfakalcydiol

u osób starszych w dawce 0,5-1

ug

BISFOSFONIANY

LEKI I RZUTU W LECZENIU
OSTEOPOROZY MENOPAUZALNEJ,
OSTEOPOROZY U MĘŻCZYZN I
OSTEOPOROZY WTÓRNEJ
Dawkowanie:
Alendronian

10 mg lub 70 mg/tydz. p.o.

Rizedronian

5 mg lub 35 mg/tydz. p.o.

NOWOŚCI:
Ibandronian

150 mg/miesiąc p.o. lub 3 mg

i.v. co 3 miesiące

KALCYTONINA

Zapobiega przebudowie kości, wywiera efekt
przeciwbólowy poprzez stymulację produkcji endorfin

–

szczególnie wskazana u pacjentów z silnymi bólami na
skutek złamań

Kalcytonina łososiowa
Drogi podania

-

donosowo 200 jm/dobę

-

podskórnie, domięśniowo –

100 jm/dobę

NOWOŚĆ!
WKRÓTCE WPROWADZONA BĘDZIE NA RYNEK
KALCYTONINA DOUSTNA

Hormonalna Terapia Zastępcza

Wskazania:

-

Kobiety w okresie okołomenopauzalnym,

z nasilonymi objawami wypadowymi,

-

Stan po usunięciu jajników przed 50 rokiem życia,

-

Przedwczesna menopauza,

Przeciwwskazania bezwzględne:

-

Rak sutka lub macicy,

-

Krwawienia z narządu rodnego o niewyjaśnionej przyczynie,

-

Choroba zakrzepowo-zatorowa,

-

Ciężkie uszkodzenie wątroby,

-

Ciąża

Przeciwwskazania względne:

-

Choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie,

- Toczeń trzewny układowy,

-

Rak sutka w wywiadach rodzinnych,

-

Niewyrównane nadciśnienie tętnicze,

- Włókniakowate zmiany w sutkach

SELEKTYWNE MODULATORY RECEPTORA

ESTROGENOWEGO (SERM)

Raloksyfen –

działanie agonistyczne na kości, układ sercowo-

naczyniowy (redukcja ryzyka zawału serca, udaru mózgu),
działanie antagonistyczne na gruczoł piersiowy (redukcja
ryzyka raka piersi)

OBJAWY UBOCZNE

-

Wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,

-

Bolesne kurcze mięśni kończyn dolnych,

-

Uderzenia gorąca,

-

Bóle głowy, gorączka

RANELINIAN STRONTU

Wykazuje działanie zarówno antyresorpcyjne,
jak i kościotwórcze
Zarejestrowany do leczenia osteoporozy u
kobiet po menopauzie
Dawkowanie: 2g p.o. w zawiesinie

PARATHORMON

NAJSKUTECZNIEJSZY LEK W LECZENIU
ZAAWANSOWANEJ OSTEOPOROZY
STYMULUJE KOŚCIOTWORZENIE
ZAREJESTROWANY DO LECZENIA
OSTEOPOROZY POMENOPAUZALNEJ U
KOBIET
DAWKOWANIE: 20ug s.c. w udo lub brzuch,
przez maksymalnie 18 m-cy