Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

Przewlekła Choroba Nerek

Definicja i Podział

Etiologia i Patofizjologia

Klinika

PChN - definicja

Nieodwracalne, w wi

ę

kszo

ś

ci przypadków

post

ę

puj

ą

cy proces chorobowy

Powoduje uszkodzenie, a nast

ę

pnie zmiany

w budowie i czynno

ś

ci nerek

Prowadzi do zmiany składu oraz obj

ę

to

ś

ci

płynów ustrojowych, a tak

ż

e upo

ś

ledzenia

czynno

ś

ci innych narz

ą

dów i/lub układów

PChN - definicja

Mo

ż

na rozpozna

ć

przy utrzymuj

ą

cym si

ę

≥

3 miesi

ą

ce:

1. uszkodzeniu morfologicznym lub

czynno

ś

ciowym (np. białkomocz)

lub

2. obni

ż

onym

≤

60 ml/min GFR (przy braku

zmian z pkt-u 1)

Tempo redukcji GFR zale

ż

y od:

rodzaju nefropatii

wielko

ś

ci białkomoczu

ci

ś

nienia t

ę

tniczego

wysoko

ś

ci glikemii (w przypadku cukrzycy)

przyjmowanych leków

kontaktu z nefrotoksynami (

ś

rodki kontrastowe!)

stanu nawodnienia

dro

ż

no

ś

ci dróg moczowych

Patogeneza PChN

PIERWOTNE

USZKODZENIE
KŁ

Ę

BUSZKÓW

PIERWOTNE

USZKODZENIE

CEWEK

NERKOWYCH

PRZEWLEKŁE

ZMIANY

W

KŁ

Ę

BUSZKACH

PRZEWLEKŁE

ZMIANY

W TKANCE

Ś

RÓDMI

Ąś

SZOWEJ

Pierwotne uszkodzenie kł

ę

buszków

Rozszerzenie tt dopr. i odpr..

Białkomocz

↑

katabolizmu białek

w cewkach

↑

ci

ś

nienia w naczyniach okołocewkowych

Zw

ęż

enie naczy

ń

, niedokrwienie cewek

Uszkodzenie cewek

Zanik cewek

Uwalnianie czynników

wzrostowych

Nacieki

komórkowe

Włóknienie

Zarastanie

ś

wiatła t. odpr.

i naczy

ń

okołocewkowych

PChN

↑

czynników

wazokonstrykcyjnych

↑

czynników

wzrostu

↑

czynników

chemotaktycznych

Skurcz

naczy

ń

Nacieki fibroblastów,

synteza ECM

Nacieki

zapalne

Włóknienie

ś

ródmi

ąż

szu

Zarastanie tt odpr.

i naczy

ń

okołocewkowych

Zanik

cewek

↑

ci

ś

nienia

w

kł

ę

buszku

Białkomocz

Pierwotne uszkodzenie cewek

PChN - etiologia

Nefropatia
cukrzycowa

Pierwotne

kzn

Ś

ródmi

ąż

szowe

zapalenia nerek

Nefropatia
nadci

ś

nieniowa

Przyczyny
nieznane

Inne

Wielotorbie-
lowato

ść

nerek

Raport polski 2012

PChN- metody oceny wydolno

ś

ci nerek

St

ęż

enie kreatyniny w surowicy

Ocena filtracji kł

ę

buszkowej – GFR

- metody klirensowe (substancje endo- i

egzogenne)

- oszacowanie na podstawie gotowych wzorów

(MDRD, Cocrofta-Gaulta)

- st

ęż

enie i klirens cystatyny C

PChN- zale

ż

no

ść

mi

ę

dzy st

ęż

eniem

kreatyniny a GFR

Czynno

ść

nerek powinna by

ć

oceniana na podstawie GFR!

S

kreatyniny

(mg/dl)

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

Klirens endogennej kreatyniny:

U

kreatyniny

(mg/dl) x V (ml)

S

kreatyniny

(mg/dl) x t (min)

U

kreatyniny

– st

ęż

enie kreatyniny w moczu

C

kreatyniny

(ml/min) =

S

kreatyniny

– st

ęż

enie kreatyniny w surowicy

V - obj

ę

to

ść

moczu

T – jednostka czasu

Klirens mocznika:

U

mocznika

(mg/dl) x V (ml)

S

mocznika

(mg/dl) x t (min)

U

mocznika

– st

ęż

enie mocznika w moczu

C

mocznika

(ml/min) =

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

S

mocznika

– st

ęż

enie mocznika w surowicy

V - obj

ę

to

ść

moczu

T – jednostka czasu

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

U

ś

redniony klirens mocznika i kreatyniny:

C

mocznika

+ C

kreatyniny

2

GFR (ml/min) =

Do u

ż

ycia tylko gdy GFR <30 ml/min

2

1. Wzór MDRD

GFR (ml/min)= 186 x (S

Cr

)

-1.154

x (wiek)

-0.203

* x 0.742 - u kobiet

* x 1.21 – u afroamerykanów

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

2. Wzór Cockrofta-Gaulta

( 140 – wiek) x masa ciała (kg)

S

kreatyniny

(mg/dl) x 72

* x 0.85 – u kobiet

GFR (ml/min) =

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

PChN- jak oceni

ć

stopie

ń

wydolno

ś

ci

nerek?

Badania z u

ż

yciem znakowanych substancji

np. DTPA znakowany Tc99

Do bada

ń

naukowych – klirens inuliny

1. Uszkodzenie nerek z prawidłowym

lub zwi

ę

kszonym GFR (+ albuminuria)

≥

90

2. Uszkodzenie nerek z niewielkim

obni

ż

eniem GFR (+ albuminuria) 60 – 89

3. Umiarkowane zmniejszenie GFR 30 – 59

4. Znaczne zmniejszenie GFR 15 – 29

5. Schyłkowa niewydolno

ść

nerek < 15 (lub dializy)

Stadia PChN

Stadium Opis GFR (

ml/min/1,73m

2

)

wg NKF K/DOQI

Nast

ę

pstwa PChN

Upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci wydalniczej:

Gromadzenie toksyn mocznicowych, wody,

potasu, H

+

Upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci wydzielniczej

EPO
Hydroksylacja witaminy D
Czynniki natriuretyczne, renina, angiotensyna

Upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci metabolicznej

Degradacja hormonów (m.in. insuliny, GH, prolaktyny,
PTH, hormonów tarczycy, steroidowych)

100%

0%

Czas (miesi

ą

ce? – lata?)

GFR

S

kreatyniny

Uszkodzenie

nerek

Upo

ś

ledzenie zag

ę

szczania moczu

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Dyslipidemia

PChN 2

Post

ę

p choroby nerek - stadium 2

PChN stadium 2

(GFR 60 – 89 ml/min)

Najcz

ęś

ciej przebieg subkliniczny!

Dominuj

ą

objawy podstawowej

choroby nerek

Niebezpieczne

•Odwodnienie

(ogr. płynów, wymioty,
biegunka, gor

ą

czka)

•Wzrost/spadek RR
•Zaka

ż

enie

Hyperwolemia

Hiponatremia

Niewydolno

ść

serca

Sk

ą

pomocz i spadek GFR

PChN stadium 2

(GFR 60 – 89 ml/min)

Upo

ś

ledzenie zdolno

ś

ci

zag

ę

szczania moczu

(izostenuria)

Wielomocz i nykturia

Zatrzymywanie sodu

i wody w tkankach

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

• Mo

ż

e towarzyszy

ć

ka

ż

dej chorobie nerek

• Cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania narasta wraz ze

↓

GFR

• W stadium 3 PChN – u 30-50% chorych

• W stadium 5 – u ~90% chorych

PChN stadium 2

(GFR 60 – 89 ml/min)

23

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Uszkodzenie nerek

Patogeneza nadci

ś

nienia

nerkopochodnego

Choroba mi

ąż

szowa nerek

↓↓↓↓

GFR

↑

aktywno

ś

ci

układu

współczulnego

↑

aktywno

ś

ci

RAA

↑

TxA

2

,

endoteliny

↓

kininy

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

• progresja zmian w nerkach

• przerost lewej komory

• niewydolno

ść

serca

• mia

ż

d

ż

yca

• przebudowa

ś

ciany naczy

ń

• zmniejszenie podatno

ś

ci naczy

ń

• dysfunkcja

ś

ródbłonka (zmniejszenie aktywno

ś

ci

naczyniorozkurczaj

ą

cej)

Kliniczne nast

ę

pstwa nadci

ś

nienia

nerkopochodnego w PChN

Dyslipidemia

↑

TG

↑

cholesterolu (LDL)

↓

HDL

PChN, HD

↑

CH(LDL);

↑

TG

↓

HDL

ZN, DO, Tx

PChN stadium 2

(GFR 60 – 89 ml/min)

Kliniczne nast

ę

pstwa dyslipidemii

w PChN

przyspieszanie progresji niewydolno

ś

ci nerek

przyspieszanie zmian mia

ż

d

ż

ycowych w układzie

sercowo-naczyniowym

100%

0%

Czas (miesi

ą

ce? – lata?)

GFR

S

kreatyniny

Uszkodzenie

nerek

Upo

ś

ledzenie zag

ę

szczania moczu

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Dyslipidemia

PChN 2

Post

ę

p choroby nerek – stadium 3

Zaburzenia gosp. mineralnej

Niedokrwisto

ść

Niedo

ż

ywienie

PChN 3

Niedokrwisto

ść

najcz

ęś

ciej ma charakter normochromiczny

i normocytarny

PChN stadium 3

(GFR 30 – 59 ml/min)

Przyczyny niedokrwisto

ś

ci

:

•upo

ś

ledzenie erytropoezy

•niedobory (przede wszystkim

ż

elaza)

•skrócone prze

ż

ycie erytrocytów

•przewlekła utrata krwi

•hemodylucja

PChN stadium 3

(GFR 30 – 59 ml/min)

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Zatrzymanie H

2

O i Na

Niedokrwisto

ść

Przetoka t-

ż

PRZECI

Ąś

ENIE CI

Ś

NIENIOWE

PRZECI

Ąś

ENIE OBJ

Ę

TO

Ś

CIOWE

Koncentryczny przerost LK

Ekscentryczny przerost LK

Przebudowa

naczy

ń

KARDIOMIOPATIA

• uszkodzenie miocytów
• włóknienie miokardium
• zmniejszenie g

ę

sto

ś

ci kapilar

• zmniejszenie perfuzji kapilar

PTH
Niedo

ż

ywienie

Toksyny mocznicowe
Inne czynniki

PRZEROST I ROZSTRZE

Ń

LK

NIEWYDOLNO

ŚĆ

SERCA

Zaburzenia gospodarki mineralnej:

Retencja fosforanów (pocz

ą

tkowo wewn. komórek)

↑

wydzielania hormonu fosfaturycznego FGF-23

↑

wydzielania PTH i

↓

hydroksylacji D w nerkach

PChN stadium 3

(GFR 30 – 59 ml/min)

Osteodystrofia nerkowa

Kalcyfikacja układu

sercowo-naczyniowego

PChN stadium 3

(GFR 30 – 59 ml/min)

Zmiany stanu od

ż

ywienia:

Przy GFR < 50 ml/min

stopniowo spada spo

ż

ycie białek

zmienia si

ę

metabolizm białek

rozwija si

ę

niedo

ż

ywienie białkowo–energetyczne

Niedo

ż

ywienie białkowo – energetyczne

jest niezale

ż

nym czynnikiem rokowniczym

u chorych z PChN

jest składow

ą

zespołu MIA (

Malnutrition, Inflammation,

Atherosclerosis)

100%

0%

Czas (miesi

ą

ce? – lata?)

GFR

S

kreatyniny

Uszkodzenie

nerek

Upo

ś

ledzenie zag

ę

szczania moczu

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Dyslipidemia

PChN 2

Post

ę

p choroby nerek – stadium 4

Zaburzenia gosp. mineralnej

Niedokrwisto

ść

Niedo

ż

ywienie

PChN 3

PChN 4 SNN

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna:

katabolizm i hamowanie syntezy białek

insulinooporno

ść

resorpcja tkanki kostnej

↑

syntezy i uwalniania

β

2-mikroglobuliny

nasila hipertrójglicerydemi

ę

PChN stadium 4

(GFR 15 – 29 ml/min)

Objawy kliniczne:

nasilona niedokrwisto

ść

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

ź

le kontrolowane

przewodnienie

upo

ś

ledzenie łaknienia, nudno

ś

ci, wymioty, niedo

ż

ywienie

stałe uczucie zm

ę

czenia, gorsza wydolno

ść

fizyczna

hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia

PChN stadium 4

(GFR 15 – 29 ml/min)

Powikłania sercowo – naczyniowe:

Przerost lewej komory

80-85% chorych

Niewydolno

ść

skurczowa LK

15-20% chorych

Koncentryczny przerost LK

40-45% chorych

Rozstrze

ń

LK 25-30% chorych

Prawidłowe echo serca ma jedynie kilkana

ś

cie % chorych!

Choroba wie

ń

cowa - młodzi bez cukrzycy ~ 25% chorych

- starsi, z cukrzyc

ą

~ 85% chorych

Choroba naczy

ń

obw. - z cukrzyc

ą

t. 1 ~ 30% chorych

- z cukrzyc

ą

t. 2 ~ 40% chorych

PChN stadium 4

(GFR 15 – 29 ml/min)

Objawy ogólnoustrojowe toksemii mocznicowej

+

powikłania narz

ą

dowe niewydolno

ś

ci nerek

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Objawy ogólne

osłabienie, uczucie zm

ę

czenia

zmiana rytmu snu i czuwania

niedo

ż

ywienie, wyniszczenie

zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie

Objawy skórne

sucho

ść

, blado

ść

zadrapania, przeczosy

wybroczyny

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Układ kr

ąż

enia

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

niewydolno

ść

serca

choroba niedokrwienna serca

zaburzenia rytmu serca i przewodzenia

zapalenie osierdzia

Układ oddechowy

zapalenie opłucnej

„płuco mocznicowe”

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Przewód pokarmowy

niesmak w ustach; nudno

ś

ci, wymioty

anoreksja

bóle brzucha

zapalenie błon

ś

luzowych p. pokarmowego

krwawienie z przewodu pokarmowego

Układ krwiotwórczy

niedokrwisto

ść

trombopatie

skaza krwotoczna

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Układ nerwowy

bóle głowy

neuropatia obwodowa – parestezje, zespół niespokojnych nóg,

osłabienie odruchów

ś

ci

ę

gnistych

Układ ruchu

bóle kostno – stawowe

złamania patologiczne

osłabienie siły mi

ęś

niowej, zaniki mi

ęś

ni

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Układ rozrodczy

zaburzenia miesi

ą

czkowania

niepłodno

ść

impotencja

Objawy psychiczne

apatia

depresja

pogorszenie pami

ę

ci, my

ś

lenia, kojarzenia

PChN stadium 5

(GFR <15 ml/min)

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny