Neurologia wyklad 7 id 317498

background image

Wykład 7: Nowotwory układu nerwowego

dr hab. Sławomir Michalak, 06.12.2011

Stopnie złośliwości wg WHO - przykłady nowotworów:

I - oponiak (meningioma)

II \III - gwiaździaki (astrocytomata) (może być ewolucja II -> III )

● IV - glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme), inaczej “gwiażdziak IV

złośliwości”


Ewolucja stopnia złośliwości:
Prawidłowy astrocyt pod wpływem mutacji genu p53 lub utraty heterozygotyczności krótkiego
ramienia chromosomu 17p (Loss of Heterozygosity - LoH 17p) przemienia się w gwiaździaka
I /II . Ten gwiaździak pod wpływem mutacji genu Rb lub LoH 13p lub LoH 19q, 9p ewoluuje w
gwiaździaka anaplastycznego (III ). Ten zaś pod wpływem amplifikacji genu EGF-R lub LOH
10 ewoluuje w gwiaździaka wielopostaciowego.

Epidemiologia nowotworów UN:

90% w OUN

85% w jamie czaszki

u dorosłych - większość nadnamiotowo

u dzieci - większość podnamiotowo -> dodatkowe złośliwość miejscowa -> ucisk
guza na pień mózgu


Epidemiologia nowotworów OUN:

glejaki - 50-60%

przerzuty - 25-37%, zwłaszcza po 60 r.ż

oponiak - 13-19%

nerwiak osłonkowy - 5-10%

gruczolak przysadki - 4-8%


Zaburzenia neurologiczne związane z nowotworami:

padaczka

robimy NMR\TK z kontrastem by sprawdzić, czy przyczyną padaczki jest guz

izolowana afazja

przerzut/guz w płacie czołowym

inną przyczyny izolowanej afazji jest pierwotna afazja postępująca

○ w przebiegu udaru mózgu też może się pojawić afazja, ale w udarze mamy

dodatkowo niedowład, nie jest więc ona izolowana

zespół czołowy

○ zaburzenia zachowania: odhamowanie w kontaktach miedzyludzkich, w

żywieniu, w kontaktach seksualnych, zmniejszenie napędu, apatia, wycofanie

zespół kąta mostowo-móżdżkowego

○ w schwannomie -> zab. słuchu: piski, szumy uszne; objawy z nerwów V i VII -

neuralgia nerwów V, VII, porażenie; zespół móżdżkowy

z. Fostera-Kennedy’ego

○ w badaniu dna oka w jednym oku zanik nerwu wzrokowego, w drugim obrzęk

tarczy n. wzrokowego. Przyczyna: guz w przedniej jamie czaszki po stronie

background image

zaniku n. wzrokowego. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje spadek
odpływu żylnego i obrzęk tarczy w drugim oku.


Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowgo (rzadko występują jako pierwsze w
guzach OUN):

bóle głowy w godzinach porannych

nudności, uporczywe wymioty

bradykardia przy zachowanym rytmie zatokowym

wzrost ciśnienia tętniczego

zaburzenia świadomości

zastój na dnie oczu -> obrzęk tarczy n. wzrokowego

○ poszerzenie pochewki n. wzrokowego w USG jest widoczne jeszcze zanim

wystąpi obrzęk tarczy


1. NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE

1.1. GWIAŹDZIAKI

75% nowotworów z tkanki glejowej

dzieci i dorośli, szczyt 5-6 dekada życia

Mężczyźni:Kobiety - 3:2

● najczęściej lokalizacja półkulowe -> objawy: padaczka, z. czołowy, z. Fostera-

Kennedy’ego


1.1.1. GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY - I

stosunkowo rzadki gwiaździak

dzieci i młodzi dorośli

● lokalizacja wzdłuż lini środkowej -> nerw wzrokowy, III komora, podwzgórze, robak

móżdzku, pień mózgu

mikroskopowo wygląda jak kłęby włosów


1.1.2. GWIAŹDZIAK WŁÓKIENKOWY - II

lokalizacja

dorośli: półkule mózgu lub móżdżek

dzieci i młodzi dorośli: pień mózgu

rozrasta się w istocie białej, ale może naciekać korę

może naciekać naczynia krwionośne i powodować krwawienie

ryzyko nagłego objawy deficytowego -> rzekomoudarowy przebieg guza mózgu

■ gdy mamy krawienie w płacie czołowym, potylicznym, pniu mózgu ->

podejrzewamy nowotwór

krwawienia mogą też powodować: glejak wielopostaciowy i niektóre przerzuty


1.1.3. GWIAŹDZIAK ANAPLASTYCZNY - III

dorośli

lokalizacja: półkule

background image

w decyzji co do zakresu leczenia operacyjnego pomocny jest PET

○ FDG-PET - używamy fluorodeoksyglukozy, analogu glukozy, który do I reakcji

glikolizy zachowuje się jak glukoza. Akumulje sie w miejscach glikolizy, bo dalej
nie jest metabolizowany. Sygnał jest wysoki w miejscu o dużym metaboliźmie

Met-PET - używamy metioniny, lepsza metoda, ale w Polsce nie ma (?)


1.1.4. GLEJAK WIELOPOSTACIOWY - IV

dorośli, 5-6 dekada życia

● lokalizacja półkulowa -> ok. czołowo-skroniowa, może naciekać ciało modzelowate ->

obraz otępienia

rośnie szybko -> unaczynienie nie nadąża -> wewnątrz guza martwica

w metodach obrazowych często widzimy satelitarne guzy

jest to choroba całego gleju

FDG-PET, Met-PET

może spowodować krwawienie -> przebieg rzekomoudarowy


1.2. NOWOTWORY GLEJU SKĄPOWYPUSTKOWEGO

5-10% glejaków

M:K - 1,5-2:1

5-6 dekada życia

lokalizacja półkulowa - okolica czołowo-skroniowa

rodzaje:

skąpodrzewiak - II

skąpodrzewiak anaplastyczny - III

mogą mieć zwapnienia w strukturze (także oponiak może je mieć)

w badaniu histopatologicznym wygląda jak żabi skrzek, mogą być zwapnienia


1.3. NOWOTWORY SPLOTU NACZYNIÓWKOWEGO

brodawczak splotu naczyniówkowego - I

zaburzenia wchłaniania płynu m-r -> wodogłowie


1.4. NOWOTWORY POCHODZENIA ZARODKOWEGO

1.4.1. RDZENIAK (medulloblastoma) - IV

25% wewnątrzczaszkowych u dzieci i młodych dorosłych

u dzieci zlokalizowany w robaku

u dorosłych w półkulach móżdżku


2. NOWOTWORY NERWÓW CZASZKOWYCH

2.1. NERWIAK OSŁONKOWY (Schwannoma, neurinoma) - I

lokalizacja: kąt mostkowo-móżdżkowy - nerw VIII

rzadziej nerw V, wyjątkowo: IX, X, VII

mikroskopowo pseudopalisadowy układ komórek

background image


3. NOWOTWORY OPON

3.1. NOWOTWORY KOMÓREK MENINGOTELIALNYCH - OPONIAKI

13-19% nowotworów u. nerwowego

90% - I⁰

K:M - 2:1

występują w każdym wieku, najczęściej w 5 dekadzie życia

oponiakowatość -> mnogie oponiaki

lokalizacja: przedni i środkowy dół czaszki, 12% w kanale kręgowym

objawy: padaczka, bóle głowy

mogą być zwapnienia

mikroskopowo: zawirowania komórek


4. NOWOTWORY OKOLICY SIODŁA TURECKIEGO

4.1. CZASZKOGARDLAK - I

łagodny guz wywodzący się z pozostałości kieszonki Rathkego




Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)

● nieswoiste objawy spowodowane przerzutami (jako jedyny z nowotworów UN daje

przerzuty, np. do kości): wzrost temperatury ciała, senność, bladość, osłabienie,
drażliwość, niepokój

● bardziej charakterystyczne objawy: “oczy szopa pracza”, zespół żyły głownej górnej,

podskórne guzki, z. Hornera, wytrzeszcz oka, obrzęk powiek i spojówek, obrzęk tarczy
nerwu wzrokowego, zanik nerwu wzrokowego.

z. paraneoplastyczny: zespół opsoklonie/mioklonie

badania laboratoryjne:

kwas homowanilinowy (HVA) w DZM, wartości referencyjne:

dzieci < 7,5 mg (40 μmol) /24h

dorośli < 15 mg (80 μmol) /24h

przed badaniem dieta: bez czekolady, kawy, herbaty, awokado

kwas wanilinomigdałowy w DZM




5. PRZERZUTY

25% nowotworów układu nerwowego

szczyt: 6 dekada życia

lokalizacja: półkule, …

żródło: rak płuca, sutka, czerniak, rak nerki, j. grubego, trzustki, prostaty, kosmówczak

background image

● może wystąpić prosówka nowotworowa -> drobne rozsiane guzy -> mogą nie dawać

objawów

przerzuty mogą powodować krwawienia śródmózgowe


6. LECZENIE NOWOTWORÓW UN

chirurgia

radioterapia

brachyterapia

radioterapia stereotaktyczna - precyzja rzędu 2-3 mm

chemioterapia

Temozolamid

Temodal

zwłaszcza glejak wielopostaciowy

■ w najlepszych przypadkach powoduje wydłużenie czasu życia o 15-17

miesięcy

objawowe:

przeciwobrzękowe

najbardziej efektywne GKS, a z nich deksametazon

przeciwdrgawkowe

■ stosujemy tylko, gdy już wystąpił napad padaczki, nie stosujemy

profilaktyki napadów padaczkowych

napady częściowe: karbamazepina

kontrolujemy poziom Na, bo karbamazepina go obniża

● jeśli hiponatriemia -> nasilenie ataków -> trzeba zmienić lek na

inny, np. na gabapentynę

napady uogólnione(?): walproinian


7. NEUROLOGICZNE ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

● definicja: zaburzenia u. nerwowego pojawiające się u osób z chorobą nowotworową, a

nie spowodowane przerzutami lub miejscowym działaniem guza

● mechanizm: rozwój krzyżowej reakcji immunologicznej. Pierwotnie reakcja przeciwko

antygenom onkoneuronalnym. Są one na komórkach nowotworowych, ale także na
zdrowych komórkach u. nerwowego. Pierwotnie antygeny te na zdrowych komórkach
nie są rozpoznawane, bo mózg jest mejscem immunologicznie uprzywilejowanym. Gdy
pojawia się nowotwór, następuje reakcja immunologiczna, pojawiają się przeciwciała,
następnie one i leukocyty trafiają do OUN i atakują antygeny na zdrowych komórkach.

objawy z. paraneoplastycznych w 80% przypadków wyprzedzają objawy ze strony guza,
nowotwór pierwotny wykrywany zwykle 4-6 miesięcy później


Kryteria diagnostyczne (Graus i wsp. - 2004 rok)

rozpoznanie pewne:

1. Typowy (klasyczny) zespół neurologiczny i nowotwór rozpoznany w ciągu 5 lat
2. Nietypowy zespół neurologiczny, który wycofuje się lub poprawia po leczeniu

nowotworu bez jednoczesnego zastosowania immunoterapii, z wykluczeniem

background image

podejrzenia samoistnej remisji guza.

3. Nietypowy zespół neurologiczny z określeniem (lub bez) obecności przeciwciał

onkoneuronalnych i rozpoznaniem nowotworu w ciągu 5 lat.

4. Zespół neurologiczny (typowy lub nietypowy) z dokładnie określonymi

przeciwciałami onkoneuralnymi (anty-Hu, -Yo, -CV2, -Ri, -Ma i -amfifizyna), ale
bez obecności nowotworu

rozpoznanie możliwe:

1. Typowy zespół neurologiczny bez rozpoznanej obecności nowotworu i

przeciwciał onkoneuronalnych, ale z wysokim ryzykiem wystąpienia nowotworu.

2. Zespół neurologiczny (typowy lub nietypowy) z jedynie częściowo

scharakteryzowanymi przeciwciałami onkoneuronalnymi i bez nowotworu.

3. Nietypowy zespół neurologiczny bez obecności przeciwciał i nowotwór

rozpoznany w ciągu 2 lat.

Postaci zespołów pareneoplastycznych:

W obrębie OUN:

zapalenie u. limbicznego (limbic encephalitis)

zwyrodnienie móżdżku (cerebellar degeneration)

zapalenie pnia mózgu

opsoklonie/mioklonie

retinopatia paraneoplastyczna

podostra martwicza mielopatia

choroby neuronu ruchowego

W obwodowym UN

podostra neuropatia czuciowa

neuropatia demielinizacyjna

neuropatia z utratą aksonów (axon-loss neuropathy)

złącza nerwowo-mięśniowego

z. Lamberta-Eatona

myasthenia gravis -> 70% pacjentów z myasthenia gravis rozwija grasiczaki

neuromyotoma

mięśni szkieletowych:

miopatie

zapalenia skórno-mięśniowe

zapalenia wielomięśniowe


Diagnostyka laboratoryjna - screening

immunofluorescencja pośrednia - I etap

Western blot - potwierdzenia


Badania obrazowe:

I rzut:

M: TK klatki piesiowej, badania obrazowe prostaty i przewodu pokarmowego

K: badania obrazowe piersi, jajnika, TK klatki piersiowej

background image

II rzut:

PET całego ciała

robimy, gdy badania I rzutu nieskuteczne


7.1. ZAPALENIE UKŁADU LIMBICZNEGO

występuje średnio ok. 60 r.ż.

objawy:

zaburzenia pamięci krótkotrwałej lub amnezja

dezorientacja

psychoza (omamy wzrokowe i słuchowe)

depresja

uogólnione lub częściowe napady padaczkowe (ok. 50% chorych)

wyprzedza objawy ze strony guza o 3-5 miesięcy

MRI: zajęcie przyśrodkowej części płata skroniowego, najczęściej jednostronnie

badanie płynu m-r: niespecyficzne

przeciwciała i ich przyczyna:

anty-Hu (SCLC - Small Cell Lung Carcinoma)

anty-Ma2 (rak jądra)

anty-CV2 (grasiczak, SCLC)

anty-VGKC (charakter nienowotworowy)

nowotwory rozpoznawane po zapaleniu u. limbicznego

SCLC - 40%

każdy SCLC ma antygen Hu, ale nie kadży pacjent wytworzy przeciwciała
anty-Hu

■ jeśli organizm pacjenta wytworzy anty-Hu, następuje spowolnienie

rozwoju SCLC

chorzy z rozsiewem zwykle nie mają anty-Hu

nowotwór jądra - 20%

rak piersi - 8%

ziarnica złośliwa

grasiczak

potworniak

leczenie:

leczymy nowotwór będący przyną zapalenia

brak jednoznacznych zaleceń co do leczenie immunomodulującego:

i.v. Ig - najbezpieczniejsze leczenie

plazmafereza

● ale usuwając Ig zmniejszamy odpowiedź przeciwnowotworową

organizmu

GKS

efekt uboczny: przyśpieszenie wzrostu nowotworu

leczenie objawowe:

leki przeciwpadaczkowe

neuroleptyki

background image


7.2. ZWYRODNIENIE MÓŻDŻKU

u każdego chorego > 45 r.ż., który nie ma innych przyczyn zespołu móżdżkowego (SM,
przerzut do móżdżku, ataksja rdzeniowo-móżdżkowa)

objawy rozwijają się podostro (tygodnie/miesiące

przyczyny:

M: SCLC

K: rak jajnika, piersi, ziarnica złośliwa

przeciwciała:

anty-Yo (rak jajnika, piersi)

anty-Hu (rak płuc)

anty-CV2/CRMP5 (SCLC)

deficyt neurologiczny jest trwały - zanik komórek

leczenie:

objawowe: propranolol, klonazepam -> łagodzenie drżenia zamiarowego


7.3. PODOSTRA NEUROPATIA CZUCIOWA

wieloogniskowa

początkowo asymetryczna

często zaburzenia autonomiczne:

zaburzenia wydzielania potu

często niedrożność rzekoma jelit

przeciwciała:

anty-Hu

anty-amfifizyna

przyczyna:

SCLC - 70-90% przypadków

rak piersi

rak jajnika

chłoniak

leczenie:

immunomodulacja:

i.v. Ig

plazmafereza

GKS i/lub cyklofosfamid(?)

objawowe:

■ w zakresie bólu neuropatycznego i zaburzeń autonomicznych (hipotonia

ortostatyczna)

np. gabapentyna + TLPD




Dygresja: Jeśli w potworniaku występuje tkanka układu nerwowego, to też może być to
przyczyną neurologicznego zespołu paranowotworowego.

background image











Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Neurologia wyklady id 317505 Nieznany
Neurologia wyklady id 317505 Nieznany
Neurologia Koni wyklady id 3175 Nieznany
LOGIKA wyklad 5 id 272234 Nieznany
ciagi liczbowe, wyklad id 11661 Nieznany
Badania operacyjne wyklad 2 id Nieznany
historia gospodarcza wyklady id Nieznany
Metodologia nauk spolecznych wyklad id 294758
AF wyklad1 id 52504 Nieznany (2)
Finanse miedzynarodowe B Pus wszystkie wyklady id 171643
Biotechnologia w ochronie srodo wyklad 1 5 id 89126
Geologia inzynierska Egzamin Wyklady id 189201
6 11 2013 EGIPT W OKRESIE STA wyklad id 43515 (2)
ZP wyklad1 id 592604 Nieznany
Administracja publiczna wyklady id 51845
Chemia Wyklad 4 id 111675
Filozofia wspolczesna wyklad id 170440
CHEMIA SA,,DOWA WYKLAD 7 id 11 Nieznany

więcej podobnych podstron