NAZWA KURSU

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

WYKŁAD

REHABILITACJA PACJENTÓW Z ASTMĄ OSKRZELOWĄ

1. Astma oskrzelowa – definicja i epidemiologia

Definicja  dychawicy  oskrzelowej  na  przestrzeni  lat  ulegała  zmianom,  aż  do  ostatecznej,
jak do tej pory formy (tej z 2002 roku). Dychawica oskrzelowa (astma oskrzelowa)  jest
przewlekłą  chorobą  zapalną  dróg  oddechowych,  w  której  uczestniczy  wiele  komórek  i
substancji  uwalnianych  przez  te  komórki.  Przewlekłe  zapalenie  jest  przyczyną
nadreaktywności  oskrzeli,  prowadzącej  do  nawracających  epizodów  świszczącego
oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w
nocy  lub  nad  ranem.  Epizodom  tym  zwykle  towarzyszy  rozlana  obturacja  oskrzeli  o
zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Ocenia się, że na świecie choruje na astmę 100 – 150 mln osób, a rocznie umiera z jej
powodu 180 tysięcy osób.

Obecnie w Polsce na tą przypadłość cierpi około 8,6% dzieci

oraz 5,4% dorosłych, a więc problem dychawicy oskrzelowej jest nadal aktualny.

Zapadalność na astmę

(wg wieku w USA w latach 1985 – 1996)

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 2004, s. 181

Ibidem s. 182

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Częstość występowania astmy w Polsce

Astma oskrzelowa

dorośli

n=11713

odsetek diagnoz

dzieci

n=2988

odsetek diagnoz

u dorosłych

n (%)

u mężczyzn

n (%)

u kobiet

n (%)

u ogółu dzieci

n (%)

u chłopców

n (%)

u dziewcząt

n (%)

Białystok

3,6

2,8

4,3

2,8

3,9

1,6

Bydgoszcz

5,1

5,0

4,9

6,5

3,5

Gdańsk

4,5

4,7

4,4

13,0

17,6

8,2

Kraków

7,6

6,0

9,0

10,1

12,8

6,9

Łódź

7,3

6,6

7,8

8,4

9,8

7,2

Poznań

3,5

2,7

4,2

9,5

10,7

8,4

Rabka

3,5

3,8

3,2

7,0

7,9

6,0

Warszawa

6,7

5,4

7,8

11,8

13,2

10,6

Wrocław

6,3

6,1

6,5

10,5

15,2

4,7

Zabrze

5,8

5,1

6,4

6,8

9,4

4,1

Małolepszy J. Alerg Astma Immun 2000

1.1 Etiologia astmy oskrzelowej

Z badań wynika, że występuje szereg czynników mających wpływ na

występowanie dychawicy.
Zdania  uczonych  na  temat  czynnika  genetycznego  są  podzielone.  Jedni  uczeni
podkreślają nadmiernie wpływ dziedziczenia, inni natomiast uważają, że dziedziczenie nie
ma  żadnego  związku  z  występowaniem  choroby.  Nie  ma  jednak  badań,  które
potwierdzałyby  którąś  z teorii  w  sposób  niezbity.  Nie  udało  się  jednak  zidentyfikować
genu lub genów odpowiedzialnych za powstanie astmy. Badania potwierdzają jednak, że
astma  zależy  od  wielu  genów.  Udało  się  zlokalizować  kilkanaście  regionów  w  genomie
człowieka,  które  zawierają  geny  związane  z  astmą,  atopią,  nadreaktywnością  oskrzeli  i
zwiększonym wytwarzaniem IgE.

Czynnikiem  niewątpliwie  mającym  związek  z  częstością  zapadalności  na  chorobę  jest
atopia, czyli stan nadmiernej gotowości do wytwarzania IgE (Immunoglobulina typu E)w
odpowiedzi na ekspozycję na antygeny. Ludzi z atopią trzeba więc traktować jako osoby
podwyższonego ryzyka zachorowania na astmę oskrzelową.

Kolejnym  czynnikiem  jest  wpływ  środowiska.  Za  wpływ  środowiska  można  uznać:
czynniki klimatyczne (w klimacie suchym, szczególnie na wysokościach powyżej 2000m,
choroba występuje znacznie rzadziej niż w klimacie wilgotnym w depresji), zakażenia (ich
rola  jest  duża,  gdyż  zwiększają  nadreaktywność  oskrzeli),  zanieczyszczenia  środowiska
naturalnego  (wielokrotnie  odnotowano  epidemie  zaostrzeń  astmy  oskrzelowej  wskutek
nagłego  zanieczyszczenia  środowiska,  głównie  dwutlenkiem  siarki)  oraz  bierne  palenie
(niektóre badania sugerują 50% wzrost ryzyka zapadalności w domach osób palących).
Niektórzy  uczeni  twierdzą  iż  płeć  ma  związek  z  zapadalnością  na  chorobę,  ponieważ
astma występuje dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt w wieku 14 lat.
Istotne  jest  określenie  podstawowego  czynnika  przyczynowego.  Nie  należy  jednak
pomijać innych, współistniejących czynników.

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Największą rolę odgrywają alergeny wziewne. Wśród nich wyróżniamy: kurz

domowy, roztocza, pyłki roślin, naskórek zwierząt i pleśnie. po raz pierwszy po 60 roku
życia.

Źródło: www.roztocze.alergen.info.pl

Kurz  domowy    jest  mieszaniną  wielu  alergenów  (roztoczy,  pleśni,  insektów).  Kurz
domowy może się różnić, ale cechą wspólną jest występowanie w nim roztoczy. Roztocza
można  podzielić  na  te  które  znajdują  się  w  kurzu  domowym  i  tzw.  roztocza  wiejskie.
Rodzaj  uczuleń  wywołanych  roztoczami  wiejskimi  wykryto  między  innymi  w  Szwecji.
Częsty  problem  stanowią  dolegliwości  dolnych  dróg  oddechowych  spowodowane
pleśniami  oraz  naskórkami  zwierzęcymi.  Problem  chorobowy  stanowią  pyłki  roślin
zapylanych przez wiatr. Chorzy odczuwają dolegliwości w okresie pylenia.

Alergeny pokarmowe stanowią szczególnie poważny problem u dzieci, gdzie

spotyka się duży odsetek odczynów alergicznych na pokarmy. U osób dorosłych problem
ten nie jest tak poważny i występuje bardzo rzadko.

Istotne znaczenie w chorobie mają też czynniki psychogenne. Wiąże się to

z występowaniem w tej chorobie elementu zagrożenia.

Poważną przyczynę stanowią czynniki infekcyjne. W grupie tej znajdują się:

zakażenia wirusowe, zakażenia bakteryjne (większość chorych wiąże pierwszy napad
choroby z zakażeniem dróg oddechowych) oraz zakażenia grzybicze (w Polsce należą one
do niezwykłych rzadkości).

Czynniki toksyczne egzogenne mogą doprowadzić do wystąpienia choroby po

znacznej, jednorazowej ekspozycji, jak i przewlekłej ekspozycji (np. w pracy zawodowej).

Astmę podzielić można na dwa główne typy:

Charakterystyczną  cechą  dychawicy  oskrzelowej  jest  nadreaktywność  oskrzeli
na  różne  czynniki  zewnątrzpochodne.  Nadreaktywność  jest  ściśle  związana  ze
stanem zapalnym.

Główne  zjawiska  patologiczne  w  astmie  to:  skurcz  mięśni  gładkich  oskrzeli,
zwiększona  przepuszczalność  naczyń,  zwiększone  wydzielanie  śluzu  przez
gruczoły  śluzowe  oraz  powstawanie  nacieków  zapalnych  bogatych  w  eozynofile  będące

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 1997, s. 177

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

wynikiem  działania  różnych  mediatorów    wydzielanych  przez  różne  komórki.  Chorzy  na
astmę  alergiczną  i niealergiczną  wykazują  podobne  zmiany  zapalne  w  obrębie  błony
śluzowej  oskrzeli.  Zmiany  zapalne  prowadzą  w  konsekwencji  do  pogrubienia  ścian
oskrzeli,  przerostu  warstwy  mięśniowej  i  gruczołów  śluzowych  oraz  obrzęku  błony
śluzowej. Zjawiskiem patologicznym u chorych z zaawansowaną astmą jest pogrubienie
i stwardnienie ścian oskrzeli, która jest etapem nieodwracalnym. Wszystkie powyższe
procesy prowadzą do zwężenia światła oskrzeli.

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

zdrowe oskrzele

oskrzele astmatyka

Przebudowa oskrzela w astmie

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 2004, s. 182

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Rysunek Porównanie przekroju oskrzeli osoby zdrowej (strona lewa) i osoby

chorej (strona prawa)

Nadreaktywność jest jedną z głównych cech charakteryzujących chorobę.

Nadreaktywność  to  gotowość  oskrzeli  do  reagowania  skurczem  na  działanie  różnych
bodźców (fizycznych, chemicznych, farmakologicznych). Zależy ona od ciężkości choroby.
Wykazuje ją ponad 80% chorych, a w czasie ataku występuje u 98 – 100 % chorych. Do
określenia wielkości (stopnia) nadreaktywności służą próby inhalacyjne z wykorzystaniem
histaminy oraz acetylocholiny. Można również  posłużyć  się również  wysiłkiem fizycznym
oraz hiperwentylację suchym i zimnym powietrzem.

Schemat patogenezy astmy

Czynniki ryzyka

(rozwoju astmy)

ZAPA

1.2 Objawy kliniczne i podział kliniczny astmy oskrzelowej

Podstawowym objawem jest duszność wydechowa. Jej napady mogą mieć

różny stopień nasilenia oraz mogą występować w okresach remisji objawów i u chorych z
postacią przewlekłą choroby. Duszność poprzedzana jest występowaniem suchego
kaszlu,  który  ustępuje  w  miarę  rozwijania  się  głównego  objawu.  Podczas  napadów
chorzy  pocą  się,  chętnie  przyjmują  pozycję  siedzącą.  Częstość  ich  oddechów
przekracza  20  /  minutę.  Chorzy  w  sposób  automatyczny  uruchamiają  dodatkowe
mięśnie  oddechowe.  Zauważalne  jest  znaczne  wydłużenie  wydechu.  Słyszalne  są

ZAPALENIE

Nadreaktywność

oskrzeli

obturacja

oskrzeli

Czynniki ryzyka

(zaostrzenia astmy)

Objawy

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

wówczas furczenia i świsty. Napad duszności zakończony jest zazwyczaj odksztuszaniem
lepkiej, szklistej i gęstej plwociny

Napady przedłużające się (30 – 60 min) pomimo podania leków nazywane są
stanami astmatycznymi (lub astmą ciężką).

U  chorego  znajdującego  się  w  stanie  astmy  ciężkiej  pogłębiają  się  objawy  kliniczne
stwierdzone  w  początkowej  fazie,  czyli  niepokój,  obfite  pocenie,  uruchamianie
dodatkowych  mięśni  oddechowych.  Ponadto  chory  odczuwa  lęk  przed  śmiercią,  ma  sine
wargi,  koniuszek  nosa,  małżowiny  uszne.  Występują  problemy  z  koncentracją,  chory  z
trudem  odpowiada  na  pytania,  traci  orientację  i  staje  się  senny.  Długie  napady
doprowadzają do wyczerpania fizycznego. Z czasem oddech staje się płytszy a szmery i
furczenia ustają. U chorych występują wartości tętna przekraczające 140 – 160 uderzeń
/minutę, a wartość ciśnienia spada.

W przypadku występowania astmy przewlekłej klatka piersiowa często

ustawia się wdechowo (np. klatka beczkowata).

Szmery i furczenia wyraźnie słyszalne na początku napadu, w miarę pogłębiania

się duszności ulegają ściszeniu. Mogą one być całkowicie niesłyszalne. Jest to groźny
objaw, gdyż świadczy o znikomej wentylacji będącej konsekwencją bardzo dużego
skurczu oskrzeli

Objawy kliniczne astmy

  nawracające epizody świszczącego oddechu,
  uciążliwy kaszel w nocy,
  kaszel i świsty po wysiłku,
  kaszel,  świsty  lub  uczucie  ciasnoty  w  klatce  piersiowej  po  ekspozycji  na

aeroalergeny lub zanieczyszczone powietrze,

 przewlekające się przeziębienia ponad 10 dni.

Napady mogą być wywołane obecnością alergenu. Inną przyczyną może być

wysiłek  fizyczny.  Wówczas  napad  taki  trwa  jednak  krótko  (kilka,  kilkanaście  minut).  U
osób  z  tzw.  astmą  aspirynową  napad  może  wystąpić  1  godzinę  po  zażyciu  kwasu
acetylosalicylowego  bądź  innego  przeciwzapalnego  leku  niesterydowego.  Występują
również chorzy, u których napad spowodowany jest ekpozycją na zimne powietrze.

Podział kliniczny astmy

Cechy kliniczne przed rozpoczęciem leczenia

Objawy

Objawy nocne

FEV

lub PEF

STOPIEŃ 4
ciężka przewlekła

stałe

ograniczenie

aktywności fizycznej

częste

≤ 60% normy
zmienność > 30%

STOPIEŃ 3
umiarkowana
przewlekła

codzienne

ataki

utrudniające
aktywność fizyczną

> 1 raz w tygodniu

60% - 80% normy
zmienność > 30%

STOPIEŃ 2
łagodna przewlekła

> 1 raz w tygodniu
ale < 1 raz dziennie

> 2 razy w miesiącu ≥ 80% normy

zmienność 20 - 30%

STOPIEŃ 1
epizodyczna

< 1 w tygodniu bez
objawów

prawidłowy

PEF

≤ 2 razy w miesiącu ≥ 80% normy

zmienność < 20%

W. Droszcz, Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 1997, s. 183

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

między atakami

1.3 Diagnostyka

Jednym z elementów diagnostyki jest badanie fizykalne, a więc osłuchiwanie płuc

przy pomocy stetoskopu. Osłuchiwanie to ma na celu wykrycie zwężenia oskrzeli oraz
ewentualnej obecności płynu w pęcherzykach płucnych.
Należy również obejrzeć sylwetkę pacjenta w celu wykrycia ewentualnych anomalii oraz
dokonać pomiarów obwodu klatki piersiowej (w czasie wdechu i wydechu).
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie spirometryczne oraz
badania szczytowego przepływu wydechowego za pomocą peakflowmetru

Spirometria – pozwala mierzyć objętości oraz przepływy powietrza  znajdującego się w
płucach  i  oskrzelach  w  różnych  fazach  cyklu  oddechowego.  Jest  niezbędna  do
rozpoznania oraz leczenia chorób układu oddechowego: astmy i POChP.

Badania wykonuje się przy pomocy urządzenia zwanego spirometrem. Po wzięciu bardzo
głębokiego  wdechu  należy  jak  najszybciej  wydmuchać  do  aparatu  cały  zapas  powietrza
zawartego w płucach.

Parametry mierzone w badaniu spirometrycznym dzielimy na:

 statyczne (VC – pojemność życiowa – jest to ilość powietrza od maksymalnego

wdechu do maksymalnego wydechu),

 dynamiczne (FEV1 – czyli objętość powietrza wydychanego przez pacjenta przez

pierwszą sekundę nasilonego wydechu).

Badania dodatkowe obejmują: testy skórne, zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, bronchoskopia oraz stężenie CO

i O

krwi obwodowej.

Wykonanie  zdjęcia  rentgenowskiego  klatki  piersiowej  jest  często  jednym  z
pierwszych  etapów  diagnostyki  astmy  mającym  na  celu  wykluczenie  innych  procesów
chorobowych.  Na  podstawie  zdjęcia  rentgenowskiego  możemy  ocenić  stan  śródpiersia,
stopień rozedmy oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej.

Bronchoskopia jest bezpośrednim wzrokowym badaniem oskrzeli. Badania dokonujemy
przy pomocy bronchoskopu, czyli giętkiej rurki z układem optycznym i źródłem światła na
końcu.  Urządzenie  umożliwia  oglądanie,  ale  również  na  przykład  bezpośrednie  podanie
leków  do  oskrzeli  i  usunięcie  nadmiaru  wydzieliny.  Przy  pomocy  bronchoskopu  można
wykonać biopsję, czyli pobranie wycinka tkanki ze ściany oskrzeli, oraz płukanie , które
polega  na    podaniu  soli  fizjologicznej,  a  następnie  aspiracji  treści  razem  z  obecnymi  w
niej komórkami.

W. Droszcz, Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

1.4 Rokowanie

Rokowanie jest bardzo różne i niepewne (od ustąpienia choroby do przejścia w

postać  bardzo  ciężką).  Rokowanie  nie  zależy  od  wieku,  w  którym  wystąpiły  pierwsze
objawy.  Zależy  ono  od  ciężkości  przebiegu  i  od  częstości  występowania  stanów
astmatycznych. Jeśli chodzi o stopień pierwszy i drugi ciężkości choroby to rokowanie jest
pomyślne.  Chorzy  pracują  i  są  w  pełni  samodzielni,  a  ataki  nie  zagrażają  ich  życiu.
Gorsza sytuacja jest przy trzecim i czwartym stopniu ciężkości, ataki wówczas stanowią
zagrożenie  dla  życia  chorego.  Przy  astmie  epizodycznej  rokowanie  jest  pomyślne.  W
astmie przewlekłej sytuacja jest dużo gorsza (uznaje się że astma przewlekła jest stanem
potencjalnie zagrażającym życiu chorego).

Przy rokowaniu należy również wziąć pod uwagę występowanie powikłań i chorób

współistniejących. Przy występujących powikłaniach rokowanie jest gorsze.

Najczęściej dychawicę zalicza się do chorób trudnych do pozbycia się, ale z

którymi można żyć do późnej starości.

1.5 Powikłania

Powikłaniem dychawicy oskrzelowej są niewydolność oddechowa, która

w konsekwencji prowadzi do nadciśnienia płucnego, czyli serca płucnego i
niewydolności krążenia.

Podstawową cechą niewydolności oddechowej jest niedostateczne utlenowanie

krwi  w  płucach,  z  powodu  zaburzeń  wymiany  gazów  w  płucach  dochodzi  do  spadku
prężności  tlenu  (hipoksemia)  lub  spadku  prężności  tlenu  i  wzrostu  dwutlenku  węgla
(hipoksemia  z  hiperkapnią)  we  krwi  tętniczej.  Niewydolność    oddechowa  prowadzi  do
zmniejszenia  wydolności  fizycznej.  Ciężkość  tego  zjawiska  podzielono  na  cztery  stopnie
na  podstawie  występującej  duszności  (trzeba  jednak  pamiętać  że  duszność  jest
odczuciem  subiektywnym  oraz  że  charakteryzuje  ona  nie  tylko  niewydolność
oddechową):



I stopień- duszność po wejściu na 2 piętro lub duszność podczas szybkiego
chodzenia po równym terenie lub w normalnym tempie po niewielkim wzniesieniu;



II stopień- duszność po wejściu na 1 piętro lub niemożność dotrzymania kroku
osobie zdrowej w tym samym wieku;



III stopień- duszność po wejściu na 1/2 pięta lub duszność podczas chodzenia
własnym tempem po równym terenie;



IV stopień- duszność podczas ubierania się i toalety porannej

Niewydolność krążenia to patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i

narządy  organizmu.  Niewydolność  krążenia  można  podzielić  na  niewydolność
pochodzenia  sercowego  (całe  serce  lub  jedna  z  komór  nie  jest  w  stanie  przepompować
odpowiedniej ilości krwi, gdyż znacznie obniżona jest objętość minutowa) i niewydolność
pochodzenia  obwodowego  (zmiany  w  obrębie  naczyń  krwionośnych  lub  zaburzenia  ich
kurczliwości).  W  przebiegu  niewydolności  krążenia  rozwija  się  obraz  niedotlenienia
narządów  i  tkanek.  Niedotlenienie  nie  jest  jednak  jedynym  objawem.  Niewydolność
powoduje  również  zmniejszenie  ilości  substancji  odżywczych  w  komórkach  oraz
zmniejszenie  dowozu  hormonów.  Zaburzone  jest  również  usuwanie  szkodliwych
produktów  przemiany  materii  z  tkanek  i  narządów.  Podczas  znacznego  niedotlenienia
dochodzi do gromadzenia się tych substancji w tkankach oraz do beztlenowego procesu
spalania co prowadzi do kwasicy. W przewlekłej niewydolności krążenia organizm dąży do

F. Kokot, Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1996, s. 165

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

utrzymania  należytego  przepływu  krwi  przez  najważniejsze  narządy  (ośrodkowy  układ
nerwowy,  serce)  kosztem  innych  narządów  i  tkanek.  Podobnie  jak  niewydolność
oddechowa, tak i niewydolność krążenia prowadzi do zmniejszenia wydolności fizycznej.

Serce płucne, czyli przerost komory prawej, spowodowany jest nadciśnieniem w

krążeniu małym stanowi zespół objawów występujących w następstwie chorób narządu
układu oddechowego. Mechanizmem patogenetycznym powstania serca płucnego jako
powikłania dychawicy oddechowej jest hipoksja pęcherzykowa

1.6 Postępowanie profilaktyczne

Szczególnie

istotne

dla

postępowania

profilaktycznego

jest

zidentyfikowanie czynników środowiska wywołujących lub nasilających proces
zapalny w oskrzelach (alergeny kurzu domowego, alergeny odzwierzęce,
pleśnie, pyłki roślin).

Profilaktyka pierwotna

jest to postępowanie mające na celu zapobieganie

wystąpieniu choroby. Można wyróżnić kilka metod jej realizacji.
Podstawowym  elementem  profilaktyki  pierwotnej  jest  unikanie  alergenów.  Innym
przykładem  może  być  karmienie  piersią,  które  powoduje  zwiększenie  to  sił  obronnych
noworodka. Bardzo ważna jest również modyfikacja składu mleka dla niemowląt. Zaleca
się  głównie  mleka  zawierające  białka  serwatkowe.  Występują  również  wskazania  do
modyfikacji diety matki w okresie ciąży i po urodzeniu.
Istnieje  również  hipoteza  sugerująca,  że  kontakt  dziecka  z  drobnoustrojami  we
wczesnym  dzieciństwie  przerywa  odpowiedź  alergiczną  i  dzięki  temu  zapobiega
wystąpieniu chorób alergicznych.
Elementem  profilaktyki  pierwotnej  może  być  również  unikanie  narażenia  na
zanieczyszczenia powietrza (dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia powietrza).

Profilaktykę wtórną

wdrażamy u pacjentów z potwierdzoną dychawicą

oskrzelową.  Ma  ona  za  zadanie  zatrzymanie  choroby  (bądź  jej  spowolnienie)  oraz
zapobieganie napadom duszności i wystąpieniu powikłań.
Podstawowe  postępowanie  polega  na  unikaniu  alergenów.  Jest  to  pomocne  w
zmniejszeniu  ciężkości  choroby,  gdyż  narażenie  na  alergeny  wiąże  się  z  nasileniem
objawów  astmy.  Prostym  przykładem  może  być  walka  z  roztoczami  występującymi  w
kurzu  domowym  poprzez  dokładne  odkurzanie  mieszkania  i  mebli  oraz  przez
zastosowanie  kwasu  benzoesowego,  który  ma  niszczące  działanie  ukierunkowane  na
roztocza.

Niezbędnym postępowaniem profilaktycznym jest zaprzestanie palenia tytoniu

oraz ograniczenie przebywania w otoczeniu osób palących.
Jeżeli chory uczulony jest na jakieś zwierze domowe, nakazuje się usunięcie zwierzęcia
z domu.

Postępowaniem profilaktycznym jest również zmiana miejsca zamieszkania.

Może ona mieć charakter chwilowy (np. na dwa miesiące; kiedy chory uczulony jest na
pyłki roślin co roku wyjeżdża na cały okres pylenia) lub całkowity (pacjent całkowicie
zmienia miejsce zamieszkania z powodu klimatu).

Ważnym elementem profilaktyki wtórnej są szczepienia ochronne przeciw

zapaleniu płuc, grypie i innym chorobom. Najczęściej łączy się szczepienia przeciw
pneumokokom (powodującym zapalenie płuc) ze szczepieniami przeciw grypie.

W. Orłowski, Nauka o chorobach wewnętrznych tom II, PZWL, Warszawa 1988, s. 410

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

1.7 Rehabilitacja pacjentów z dychawicą oskrzelową

Zgodnie z polskim modelem rehabilitacji proces terapeutyczny u pacjentów

z dychawicą oskrzelową powinien być kompleksowy. Znaczy to, że rehabilitacja
powinna być jak najbardziej wszechstronna. Celem jej jest jak najpełniejszy powrót
chorego do aktywnego życia społecznego.
Proces terapeutyczny powinien być również:

Rodzaj zabiegu

Cel

Ćwiczenia oddechowe

-przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania
-przekonanie  chorego  o  możliwości  przerwania  napadu
przez włączenie oddychania przeponowego
-eliminowanie  szybkich,  nieskoordynowanych  ruchów
oddechowych

Drenaż pozycyjny

-usunięcie śluzu zalegającego w drzewie oskrzelowym

Nauka skutecznego kaszlu

-odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej
wydalanie

Ćwiczenia ogólnie
usprawniające

-usunięcie wad postawy ciała będących następstwem
choroby

Masaż segmentarny

-poprawa elastyczności skóry
-zmniejszenie nadmiernego napięcia tkanki łącznej

Masaż łącznotkankowy

-usuwanie zmian odruchowych (obrzmienia) w obrębie
tkanki łącznej
-poprawa elastyczności skóry
-zmniejszenie nadmiernego napięcia tkanki łącznej

Oklepywanie

- ułatwienie wydalenia zalegającej w oskrzelach
wydzieliny

Sauna

- zwiększenie pojemności płuc

Kąpiele całkowite gorące

-powodują lepsze ukrwienie dróg oddechowych

Kąpiele solankowe

-powodują lepsze ukrwienie dróg oddechowych
-poprawa odporności organizmu

Promieniowanie
podczerwone

-zmniejszenie

napięcia

mięśniowego

mięsni

oddechowych
-wzmożenie przemiany materii
-podwyższenie progu odczuwania bólu
-lepsze ukrwienie tkanek naświetlanych

Inhalacje

-rozkurcz oskrzeli
-ułatwienie wykrztuszania wydzieliny
-działanie przeciwzapalne
-zapobieganie obrzękom błony śluzowej oskrzeli

Jonoforeza

-wprowadzenie leku do tkanek miękkich

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Diatermia krótkofalowa

-działanie przeciwbólowe
-obniżenie napięcia mięśni

Ultradźwięki

-rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni oddechowych
-działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne

Tlenoterapia

-zwiększenie stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych

Rehabilitacja
psychologiczna

- pomoc choremu w uporaniu się z problemami
psychicznymi, socjalnymi i społecznymi

Rehabilitacja w
uzdrowisku

-zmiana klimatu (w tym zmianę powietrza)
-zastosowanie balneoterapii

Edukacja

-zwiększenie wiedzy pacjenta i rodziny o chorobie
-poinformowanie o postępowaniu w razie napadu
duszności
-zmniejszenie lęku pacjenta

Źródło: Opracowanie własne

1.7.1. Kinezyterapia

Największe znaczenie spośród metod kinezyterapeutycznych w leczeniu astmy ma

zastosowanie ćwiczeń oddechowych, nauki skutecznego kaszlu oraz ćwiczeń ogólnie
usprawniających

Celem ćwiczeń oddechowych jest:



utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,



zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,



zwiększenie siły mięśni oddechowych,



pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Podstawowymi celami stosowania ćwiczeń oddechowych w astmie oskrzelowej są:



przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania



przekonanie chorego o możliwości przerwania napadu przez włączenie oddychania
przeponowego



eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruchów oddechowych.

Stosowanie ćwiczeń oddechowych w przypadku astmy oskrzelowej ma charakter
leczniczy, a więc wykonywane są w celu usprawnienia chorego lub kompensacji
istniejących zaburzeń.

Ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

1. ćwiczeń biernych – wykonywane są bez udziału chorego (np. przy wykonywaniu

ruchów biernych kończyn górnych)

2. ćwiczeń czynno – biernych – wykonywane są one przy częściowej pomocy

terapeuty

3. ćwiczeń wspomaganych (czynnymi ruchami kończyn)
4. ćwiczeń wolnych – pacjent wykonuje w tym przypadku czynne oddechy w

najbardziej dogodnych dla siebie pozycjach

5. ćwiczeń oporowych – oporować można przy pomocy ręki terapeuty, woreczków

z grochem itd.

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 42

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Przed przystąpieniem do ćwiczeń należy chorego zapoznać ze wzorcem ruchu oraz

z celem  ćwiczeń.  Ćwiczenia  prowadzimy  w  odpowiednich  pozycjach  ułożeniowych  dzięki
czemu  możemy:  zwiększyć  udział  przepony  i  mięśni  międzyżebrowych  w  czasie
wykonywania  ćwiczeń,  ułatwić  bądź  utrudnić  wdech  lub  wydech,  zwiększyć  ruchomość
jednej  części  klatki  piersiowej  stabilizując  inną.  Liczba  powtórzeń  nie  powinna
przekraczać  5  w  serii, ponieważ  nadmierne  wysiłki  u tych  chorych  są  przeciwwskazane.
Aby uniknąć powysiłkowego skurczu oskrzeli należy ćwiczenia poprzedzić zastosowaniem
leków rozszerzających oskrzela

Przykłady ćwiczeń oddechowych

Rys. 1
Pozycja  wyjściowa:  leżenie  na  plecach,
nogi  zgięte  w  stawach  biodrowych  i
kolanowych, stopy spoczywają na podłożu.
Wdech  w  pozycji  leżącej,  wydech:  próba
siadu  z  wyciągniętymi  w  przód  rękami,
wdech z powrotem do pozycji wyjściowej.

Rys. 2
Pozycja  wyjściowa:  leżenie  na  plecach,
ramiona odwiedzione pod kątem 90 stopni,
nogi  zgięte  w  stawach  biodrowych  i
kolanowych, stopy spoczywają na podłożu.
Wdech  w  pozycji  leżącej,  wydech  -
przeniesienie  kolan  w  prawo.  Ćwiczyć
przenosząc  kolana na przemian w prawo i
w lewo.

Rys. 3
Pozycja  wyjściowa:  leżenie  na  plecach,
ramiona  wyciągnięte  w  przód,  nogi  zgięte
w stawach biodrowych i kolanowych, stopy
spoczywają na podłożu.
Wdech, wydech z uniesionych barków nad
podłoże,  skrętem  tułowia  i  przeniesieniem
wyprostowanych  rąk  nad  kolanami  w
prawo,  wdech  z  powrotem  do  pozycji
wyjściowej.  Ćwiczyć  wykonując  skręty
tułowia na przemian w prawo i w lewo.

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 67

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

Rys. 4
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ręce wzdłuż tułowia, nogi zgięte w stawach
biodrowych

kolanowych,

stopy

spoczywają na podłożu.
Wdech,

wydech

wyprostowaniem

podudzi w stawach kolanowych (uda nie
zmieniają pozycji), wdech z powrotem do
pozycji wyjściowej.

Rys. 5
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ręce wzdłuż tułowia, nogi zgięte w stawach
biodrowych

kolanowych,

stopy

spoczywają na podłożu.
Wdech  z  przeniesieniem  ramion  za  głowę,
wydech  z  powrotem  rąk  do  pozycji
wyjściowej,  skłonem  głowy  w  przód  i
zbliżeniem  ud  do  brzucha,  wdech  z
powrotem do pozycji wyjściowej.

Rys. 6
Aby zmniejszyć uczucie duszności - usiądź
we wskazanej pozycji.

Bardzo ważna z punktu widzenia wydobycia zalegającej wydzieliny jest nauka

skutecznego  kaszlu.  Technika  skutecznego  kaszlu  polega  na  przybraniu  pozycji
złożeniowej  i  wykonaniu  głębokiego  u  nosem,  a  następnie  wykonanie  długiego,
przerywanego  wydechu  przez  otwarte  usta,  składającego  się  z  kilku  prób  krótkiego
kaszlu. Powoduje to zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ściany
i wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy ustnej.
W  mechanice  oddychania  duże  znaczenia  odgrywają  mięśnie  brzucha,  które  to
zapewniają  właściwe  napięcia  ściany  jamy  brzusznej  oraz  odpowiednią  różnicę  ciśnień
między  jamą  brzuszną  a  jamą  klatki  piersiowej,  co  warunkuje  pracę  przepony.  Praca
mięśni brzucha jest ponadto istotnym czynnikiem umożliwiającym kaszel

Pacjenci powinni również wykonywać ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Zaś dzieci chore na astmę ćwiczenia korekcyjne, mające na celu usunięcie wad

A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna tom II, Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 348

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

postawy ciała będących następstwem choroby. Intensywność ćwiczeń powinna być
umiarkowana, ponieważ zbyt duży wysiłek może wywołać napady duszności i niechęć
pacjenta do ich wykonywania.

Zajęcia ruchowe powinny być planowane między napadami duszności, kiedy to

czynność  układu  oddechowego  jest  u  większości  pacjentów  prawidłowa.  Istotnym  jest
dobranie  właściwego  ciepłego  pomieszczenia  o  znacznym  wysyceniu  parą
wodną.  W  zimie  w  gabinecie  ćwiczeń  należy  położyć  na  gorącym  kaloryferze  mokry
ręcznik.  Wysiłek  powinien  być  ordynowany  indywidualnie,  a  pojawienia  duszności
powinno być sygnałem do ich przerwania.

Ćwiczenia należy dobierać tak, aby wysiłki były krótkotrwałe, przeplatane

przerwami. Często przed rozpoczęciem ćwiczeń podaje się leki rozszerzające oskrzela.
Należy również zaznaczyć, że całkowite unikanie aktywności ruchowej jest nie wskazane.

1.7.2. Drenaż pozycyjny

Pozycje drenażowe, czyli drenaż ułożeniowy wykorzystuje specyficzne ułożenie

ciała (konkretnie klatki piersiowej). W ułożeniach tych dzięki siłom grawitacji spływa w
kierunku tchawicy wydzielina zalegająca w obwodowych odcinkach oskrzeli.

Celem drenażu pozycyjnego jest usunięcie śluzu zalegającego w drzewie

oskrzelowym.

Jest to tak zwany drenaż bierny, który musi być wspomagany przez zastosowanie

technik usuwania wydzieliny. Są to następujące techniki: oklepywanie ściany klatki
piersiowej (ma na celu odklejenie wydzieliny od ścian oskrzeli), ucisk na klatkę piersiową
(jest wspomagany przez wydłużony wydech i ma na celu przemieszczenie wydzieliny z
oskrzeli do tchawicy), odpowiednia technika oddychania i odkrztuszania (pozwala ona na
usunięcie wydzieliny z całych dróg oddechowych)

ĆWICZENIA

Test jednokrotnego wyboru.

Pytanie 1.

Podstawowym objawem astmy oskrzelowej jest:

a.  Duszność wdechowa;
b.  Duszność wdechowa i wydechowa;
c.  Duszność wydechowa.

Pytanie 2.

Zasadniczym badaniem diagnostycznym w astmie jest:

a. badanie spirometryczne oraz badania szczytowego przepływu wydechowego za

pomocą peakflowmetru;

b. badanie osłuchowe i opukiwanie;
c. tomografii komputerowej oraz bronchoskopia

Pytanie 3.

Powikłaniem dychawicy oskrzelowej są:

wylewy do narządów wewnętrznych i do jam ciała, guzy i złamania

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 46

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

b. niewydolność oddechowa, która w konsekwencji prowadzi do niewydolności

krążenia oraz serce płucne

c. częste przeziębienia i nadreaktywność na alergeny

Pytanie 4.

Ćwiczenia oddechowe w astmie mogą mieć charakter:

a. ćwiczeń biernych, czynno-biernych, wspomaganych, czynnych, czynnych

oporowych

b. tylko biernych i czynno-biernychh
c. tylko czynnych, czynnych oporowych

Pytanie 5.

Ćwiczenia należy dobierać tak, aby wysiłki w astmie były:

a.  Długotrwałe, ale o małym natężeniu
b.  Chorzy na astme nie powinni podejmować żadnych wysiłków
c.  Krótkotrwałe, przeplatane przerwami

Pytanie 6.

Stosowanie fizykoterapii w astmie ma na celu:

a. a.działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz rozluźnienie napiętych mięśni

oddechowych

b. nie powinno stosować się fizykoterapii w astmie
c. pobudzenie odruchu kaszlowego

Pytania kontrolne

1.  Omów objawy kliniczne astmy oskrzelowej.
2.  Przedstaw zasady leczenia astmy oskrzelowej.
3.  Przedstaw najważniejsze powikłania astmy oskrzelowej
4.  Omów postępowanie rehabilitacyjne po w astmie oskrzelowej
5.  Omów zasady profilaktyki pierwotnej i wtórnej w astmie oskrzelowej

DODATKI

Literatura

1.  Droszcz W., Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30
2.  Kwolek A., Rehabilitacja medyczna tom II, Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 348
3.  Rosławski A, Woźniewski M., Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław

1999, s. 46

4. Rowińska – Zakrzewska E., Kuś J., Choroby układu oddechowego, PZWL,

Warszawa 2004, s. 181