STANY SPASTYCZNE UKŁ. ODDECHOWEGO. LEKI STOSOWANE W ASTMIE OSKRZELOWEJ

Najważniejszą przyczyną objawów towarzyszących astmie oskrzelowej i przewlekłemu zapaleniu oskrzeli jest nagłe zwężenie dróg oddechowych spowodowanych skurczem m. gładkich, do którego dołącza się nadmierna ilość wydzieliny i obrzęk błony śluzowej. Towarzyszy temu zwiększona reaktywność oskrzeli (skłonność do skurczu pod wpływem różnych czynników, np.aleregeny wziewne, pokarmowe, zakażenia).

Obecnie astma oskrzelowa rozpatrywana jest jako choroba zapalna. Główna role w podtrzymaniu procesu zapalnego odgrywają cytokiny, które są odpowiedzialne za ↑ i dojrzewanie komórek zapalnych, ich aktywację, chemotaksję i przenikanie do m-sca objętego zapaleniem.

Astma atopowa: w nadwrażliwych oskrzelach obecne są mastocyty, na powierzchni których znajdują się swoiste IgE, wniknięcie do organizmu minimalnej ilości alergenu uczulającego wywoła napad duszności na drodze immunologicznej

Astma nieatopowa (spastyczny nieżyt oskrzeli): napad duszności powstaje na drodze nieimmunologicznej, gdy bodziec o nieswoistym charakterze obniży próg wrażliwości oskrzeli bądź zwiększy miejscowe wyzwalanie mediatorów reakcji skurczowej.

Chemiczne mediatory napadu duszności wyzwalane z mastocytów i bazofilów: histamina, bradykinina, serotonina, heparyna, czynnik aktywujący płytki (PAF), prostaglandyny, leukotrieny.

Leczenie farmakologiczne jest prowadzone u każdego chorego z astmą, inne postępowania terapeutyczne nie zawsze. Immunoterapia swoista stosowana jest w niektórych postaciach astmy atopowej. Odczulanie jest najbardziej skuteczne u dzieci i ludzi młodych. Polega na podawaniu pozajelitowym rozpoznanych alergenów we wzrastających dawkach.

Cele leczenia astmy oskrzelowej:

1. Opanowanie objawów choroby (duszności)

2. Zapobieganie zaostrzeniom

3. Utrzymanie wydolności ukł. oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego

4. Utrzymanie pełnej aktywności życiowej (w tym tolerancji na wysiłek fiz.

5. Unikanie skutków niepożądanych działań leków stosowanych w terapii astmy

6. niedopuszczenie do rozwoju nieodwracalnego zwężenia oskrzeli

7. Zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy

LEKI ROZUKRCZAJĄCE M. GŁADKIE OSKRZELI

• Leki pobudzające rec. β-adrenergiczne (leki beta-adrenomimetyczne)

• pobudzenie rec. β-adrenergicznych związane jest z aktywacją cyklazy adenylowej

• rec. β₂-adrenergiczne występ.: w obrębie m. gładkich (od tchawicy do oskrzelików końcowych), pęcherzyków płucnych (na powierzchni pneumocytów typu II), na komórkach nabłonka, śródbłonka naczyń, na mastocytach

• leki pobudzające te rec. powodują rozkurcz m. oskrzeli i poprawę klirensu śluzówkowo-rzęskowego

• obecnie stosowane są gł. leki β₂-adrenomimetyczne

• działanie pozaoskrzelowe leków β-adrenomimetyków polega na zmniejszeniu płucnego i częściowo układowego oporu naczyniowego

• działania niepożądane: zab. rytmu ♥ (orciprenalina w dawkach terapeutycznych), niebezpieczne powikłania ze strony ♥ (terapia skojarzona lekami β-adrenomimetycznymi z teofiliną podawane dożylnie lub dooskrzelowo), hipokaliemia, drżenia mięśniowe (pobudzenie rec. β₂ w m. szkieletowych), zatrzymanie moczu i objawy pobudzenia ośrodkowego ukł. nerwowego (u ludzi w wieku podeszłym), ↑ glukozy we krwi (u chorych z zaawansowaną cukrzycą)

• przy długotrwałym systematycznym podawania wytwarza się tolerancja (wzrasta nadreaktywność oskrzeli); Opt. stosowanie „na żądanie” (w czasie odczucia duszności)

• selektywne β₂-adrenomimetyki podawane na „żądanie”: terbutalina, salbutamol, fenoterol

• najszybszy efekt występ. po rimiterolu (ale działa krótko)

• selektywne β₂-adrenomimetyki z długim okresem działania: salmeterol, formeterol, bambeterol (stosowane w długotrwałym leczeniu zaawansowanej postaci astmy)

Salmeterol:

• lek o przedłużonym działaniu

• posiada długi łańcuch boczny umożliwiający połączenie cząsteczki leku z rec. β₂

• działanie występ. po 30-60min

• w małych ilościach przechodzi do surowicy krwi

Sposoby podawania leków β-adrenomimetycznych w astmie oskrzelowej

Leki podawane są w każdej fazie zaawansowanej astmy oskrzelowej:

• astmie epizodycznej

• lekkiej

• umiarkowanej

• o ciężkim przebiegu

Drogi podania:

• domięśniowo

• podskórnie

• wziewnie

• doustnie

Najczęściej stosowane są indywidualne inhalatory ciśnieniowe (MDI).

• Leki cholinolityczne

• rec. M₃: m. gładki małych i dużych oskrzeli, gruczoły śluzowe (ich pobudzenie wywołuje skurcz oskrzeli i ↑ wydzielania)

• rec. M₂: część presynaptyczna (hamują uwalnianie acetylocholiny)

• rec. M₁: kora mózgowa, zwoje autonomiczne części presynaptycznej

Bromek ipratropium:

• największe powinowactwo do rec. M₃

• nie jest selektywny (działa też na pozostałe rec. M₂)

• nie wykazuje działania na wydzielanie śluzu

• nie zwiększ lepkości śluzu i nie hamuje transportu w oskrzelach

• skuteczny w zapobieganiu powysiłkowemu skurczowi oskrzeli

• nie znosi skurczu wywołanego histaminą

• stosowany wziewnie

• działania niepożądane: paradoksalny skurcz oskrzeli, suchość w ustach, kaszel

• stosowany jako lek wspomagający

• największe zastosowanie: POCHP

• Metyloksantyny

Teofilina:

• działa rozkurczająco na m. gładkie (hamuje fosodiesterazę → ↑ cAMP i cGMP → otwarcie aktywowanych jonami wapnia kanałów potasowyc )

• wpływa na fazę zapalenia alergicznego (hamująco)

• posiada działanie immunomodulacyjne

• nie rozkurcza m. gładkich oskrzeli osób zdrowych

• blokuje rec. α₁ i α₂

• jest jednym z fizjol. mediatorów zapalenia

• zapobiega poadenozynowemu skurczowi oskrzeli

• hamuje gromadzenie się wapnia w komórkach mięśni

• nie wpływa na kanały zależne od potencjału

• zwiększa uwalnianie adrenalina z rdzenia nadnerczy (po podaniu dożylnym)

• wskazanie do leczenia: duszność w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu astmy oskrzelowej, zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc

• zwiększa drożność dróg oddechowych poprzez: rozkurcz m. oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego, zwiększenie jego wrażliwości na CO₂, zwiększa skuteczność m. oddechowych (gł. przepony), poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych

• słabo rozpuszczalna w wodzie; połączenie z etylenodiaminą (20-krotnie lepsza rozpuszczalność)

• b. dobrze wchłania się z p. pok., pokarm hamuje wchłanianie

• metabolizowana gł. w wątrobie

• przy niewydolności wątroby i zaawansowanej niewydolności krążenia z nadciśn. w żyle wrotnej konieczne jest zmniejszenie dawki leku

• niewydolność nerek nie wpływa na eliminację

• działania niepożądane zwiększona praca ♥, zwiększone zapotrzebowanie na tlen, bóle wieńcowe, zab. rytmu ♥, ↓ ciśn., zmniejsza przepływ mózgowy, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, wzrost kwaśności soku żołądkowego (nasilenie bólów u chorych z choroba wrzodową), zmniejsza napięcie zwieracza dolnego przełyku (objawy refluksu), przyspiesza perystaltykę jelit, nasila diurezę, gorączka, rzadko krwinkomocz i białkomocz

Aminofilina:

• połączenie teofiliny i etylenodiaminy (20-krotnie lepsza rozpuszczalność w wodzie)

• etylenodiamina może być odpowiedzialna za działania niepożądane (działanie uczulające)

Diprofilina:

• słabiej rozkurcza m. gładkie niż teofilina

Enprofilina:

- nie działa drgawkotwórczo, nie nasila diurezy i wydzielania soku żołądkowego

LEKI ZAPOBIEGAJĄCE REAKCJI ALERGICZNEJ I HAMUJĄCE ALERGICZNE ZAPALENIE

• Kromony

Kromoglikan disodowy

Nedokromil

Ketotifen

• Glikokortykosteroidy

Mechanizm działania w drogach oddechowych:

1. pobudzają syntezę lipokortyny-1, która blokuje fosfolipazę A₂, uruchamiającą przemiany kw. arachidonowego i syntezę leukotrienów i prostaglandyn w większości nasilających reakcje zapalne

2. powodują ↑ gęstości rec. β₂ i zwiększają wiązanie cyklazy adenylanowej przez nie, zmniejszając jednocześnie wychwyt i wiązanie pozaneuronalne katecholamin

3. zwiększają syntezę enzymów endopeptydazy i konwertazy angiotensyny, które rozkładają kininy biorące udział w odczynach zapalnych

4. hamują wytwarzanie licznych cytokin

• glikokortykosteroidy podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego

Budezonid:

• występuje najczęściej w postaci 2 epimerów: 22R i 22S

Beklometazon:

• podawany jako dipropionian beklometazonu

• w płucach ulega przemianie do nieczynnego 21-monopropionianiu i aktywnego 17-monopropionianiu

Działania niepożądane:

• zakażenia grzybicze (kandydoza) jamy ustnej i zatok przynosowych

• chrypka (miopatia mięśni głosowych krtani)

• kaszel

• miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową

• alergia kontaktowa

• wpływ na metabolizm kości

• hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej

• glikokortykosteroidy podawane doustnie w astmie oskrzelowej

• podawane w ciężkich postaciach astmy łącznie ze steroidami wziewnymi lub w okresach zaostrzeń krótkotrwale

• najczęściej stosowany jest prednizon

• pełny efekt widoczny po kilkunastu h

• metabolizm w wątrobie

• glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu

• glikokortykosteroidy podawane dożylnie w leczeniu astmy oskrzelowej

• gł. stosowany jest półbursztynian hydrokortyzonu

• Leki przeciwleukotrienowe

• leki blokujące rec. leukotrienowe: zafirlukast, pranlukast, montelukast, pabilukast

• leki hamujące syntezę leukotrienów: inhibitor aktywatora 5-lipooksygenazy, preparat BAYX1005, zileuton

INNE LEKI WSPOMAGAJĄCE W LECZENIU STANÓW SKURCZOWYCH OSKRZELI

• Leki wykrztuśne i mukolityczne

• Leki p/histaminowe - antagoniści rec. H1

• Chemioterapeutyki

Postępowanie w ostrym napadzie duszności i w stanie astmatycznym

1. leki beta-adrenomimetyczne w postaci wlewów dożylnych (salbutamol) lub w postaci nebulizacji (salbutamol)

2. glikokortykosteroidy dożylnie (hydrokortyzon lub prednizon)

3. teofilina w postaci wlewu dożylnego

4. bromek ipratropium w postaci nebulizacji

5. nawodnienie i leki mukolityczne podawane pozajelitowo lub płukanie oskrzeli

6. potas - jeśli spada jego stęż. w surowicy (stała kontrola jonu, ponieważ podawane leki obniżają jego stęż. w surowicy)

1

---