FARMAKOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO
Agnieszka Mastalerz-Migas
PMWSZ w Opolu
Leki wykrztuśne i sekretolityczne
Leki przeciwkaszlowe
Leki stosowane podczas leczenia astmy oskrzelowej
Fizjologia
Wydzielina dróg oddechowych chroni błonę śluzową przed wysychaniem i umożliwia prawidłową czynność rzęsek nabłonka oddechowego
Patologia
Nadmierna ilość wydzieliny hamuje ruch rzęsek - zaburzenie zdolności oczyszczania błony śluzowej
Zwiększona gęstość i lepkość wydzieliny - trudna do usunięcia w odruchu kaszlowym
Leki wykrztuśne - poprzez mechanizm drażniący pobudzają gruczoły oskrzelowe do wydzielania płynnej wydzieliny, którą łatwiej usunąć w odruchu kaszlowym niż lepką wydzielinę zapalną.
Leki sekretolityczne - upłynniają samą wydzielinę zapalną. Są bardziej skuteczne i mają mniej działań niepożądanych.
Powinny być podawane najpóźniej do godz. 17.00
Warunki skuteczności terapii oczyszczania dróg oddechowych:
•Obfite nawodnienie dróg oddechowych - poprzez spożywanie zwiększonej ilości płynów (2-3 l wody mineralnej nie gazowanej/dobę) lub inhalacje bezpośrednio do drzewa oskrzelowego - szczególnie u dzieci i osób starszych.
•Systematyczna kinezyterapia oddechowa - gimnastyka oddechowa, oklepywanie, odpowiednie ułożenie chorego - szczególnie u dzieci, osób starszych, w mukowiscydozie i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
•Niewielka skuteczność przy stosowaniu samodzielnym - składniki wielu mieszanek, często zawierających również efedrynę, która jako sympatykomimetyk zmniejsza przekrwienie błony śluzowej, rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli, a działając na OUN poprawia samopoczucie chorego.
•
Uwaga u osób z chorobami serca - zaburzenia rytmu!
LEKI WYKRZTUŚNE
1. O działaniu odruchowym - drażnią błonę śluzową żołądka i wywołują na drodze odruchowej wydzielanie wodnistego śluzu przez gruczoły oskrzelowe. Stosowane głównie w postaci mieszanek i syropów. Przeciwwskazane w chorobie wrzodowej.
Korzeń wymiotnicy - zawiera emetynę (w większych dawkach działa wymiotnie)
Saponiny - korzeń senegi, lukrecji, pierwiosnka, żywokostu
Benzoesan sodowy
2. O działaniu bezpośrednim na gruczoły oskrzelowe po podaniu doustnym wydzielane są przez gruczoły oskrzelowe i pobudzają je do wydzielania płynnego śluzu. Najskuteczniej działają jednak po podaniu dr. wziewną
Jodek potasowy - rzadko stosowany z powodu licznych działań niepożądanych - uczulenia, działanie na tarczycę
Związki kreozotu - nie dobry smak syropów, które je zawierają
Olejki eteryczne - stosowane do inhalacji lub jako składniki maści do wcierania w skórę klatki piersiowej lub syropów - sosnowy, eukaliptusowy, tymiankowy, miętowy
3. Zmieniające pH wydzieliny gruczołów oskrzelowych - co powoduje jej upłynnienie i ułatwia odkrztuszenie. Stosowane jedynie w mieszankach ze względu na niewielką skuteczność. Stosowane doustnie i wziewnie.
Wodorowęglan sodowy - alkalizuje wydzielinę oskrzeli. Wpływa też na sok żołądkowy i mocz, może powodować kamicę nerkową i zakażenie dróg moczowych.
Chlorek amonowy - zakwasza wydzielinę oskrzeli. Po podaniu doustnym drażni błonę śluzową żołądka - uwaga w chorobie wrzodowej.
LEKI SEKRETOLITYCZNE
•Upłynniają wydzielinę oskrzeli poprzez zmianę jej składu
•Wskazania:
•Mukowiscydoza
•Stany zapalne dróg oddechowych - ostre i przewlekłe
•Zabiegi operacyjne, bronchoskopia - w celu łatwiejszego odessania wydzieliny
1. Mukolityki - zmniejszają zawartość mukoprotein w wydzielinie oskrzelowej. Najskuteczniejsze po podaniu pozajelitowym i wziewnie
Pochodne cysteiny - acetylocysteina i karbocysteina - rozrywają wiązania dwusiarczkowe w polipeptydach śluzu. Mają nieprzyjemny smak, mogą drażnić błonę śluzową nosa i gardła. Stosowane również w leczeniu zatruć PARACETAMOLEM.
Bromheksyna - działa wykrztuśnie i mukolitycznie, zwiększa ilość surfaktantu. Ulega metabolizmowi w wątrobie do czynnego metabolitu - ambroksolu
Ambroksol - działa silniej niż związek macierzysty
2. Detergenty - zmniejszają napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych
Surfaktant - jest naturalnie wytwarzany w pęcherzykach płucnych, warunkuje utrzymanie ich stabilności i zapewnia prawidłową wentylację. Jego niedobór prowadzi do zespołu zaburzeń oddychania.
Stosowany profilaktycznie, bezpośrednio po porodzie, u noworodków niedojrzałych, stosowany leczniczo po zdiagnozowaniu zespołu zaburzeń oddychania.
Podawany bezpośrednio do dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną
KASZEL
Złożony odruch obronny mający na celu usunięcie ciała obcego lub zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych.
Może być szkodliwy ze względu na ogólny stan chorego, np. po operacji w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej, przy współistniejącej ciężkiej niewydolności krążenia, po zranieniu płuc i opłucnej, w chorobie nowotworowej i gruźlicy, z uwagi na ryzyko niebezpiecznego krwotoku.
Jest również jednym z głównych objawów astmy oskrzelowej i może występować sam, bez objawów duszności. Kaszel astmatyczny leczony jest lekami przeciwastmatycznymi, a nie przeciwkaszlowymi.
UWAGA
Leki przeciwkaszlowe hamują odruch kaszlu, ale nie likwidują jego przyczyny, np. stanu zapalnego.
Zatem w przypadku występowania kaszlu tzw. „mokrego” należy stosować leki wykrztuśne i sekretolityczne i nie hamować odruchu kaszlu.
Leki przeciwkaszlowe
o działaniu ośrodkowym
•Działają hamująco na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym
•Duża skuteczność
•Opioidowe - bardzo duża skuteczność, liczne działania niepożądane, także uzależnienie
•Nieopiodowe - mniej skuteczne, ale bezpieczniejsze
OPIOIDOWE
Morfina - działa też przeciwbólowo i uspokajająco. Stosowana jako lek przeciwkaszlowy tylko w stanach zagrożenia życia:
•Zranienie klatki piersiowej
•Zagrażający krwotok z płuc, np. w nowotworach
Kodeina - bezpieczniejsza i szeroko stosowana jako składnik mieszanek przeciwkaszlowych. Może wywoływać zaparcia, nudności i wymioty, senność. Ostrożnie musi być stosowana u dzieci i osób starszych - hamowanie ośrodka oddechowego.
Dekstrometorfan - nie działa przeciwbólowo, nie hamuje ośrodka oddechowego, nie uzależnia
NIEOPIOIDOWE
Okseladyna - działa znacznie słabiej niż opioidy, ale jest dużo bardziej bezpieczna
Pentoksyweryna - działa także miejscowo znieczulająco i cholinolitycznie. Wykazuje hamujący wpływ na OUN, wywołując senność. W czasie jej przyjmowania nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych. Może wywołać również zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego i skórne odczyny alergiczne.
Leki przeciwkaszlowe
o działaniu obwodowym
•Działają miejscowo znieczulająco i osłaniająco na błonę śluzową oskrzeli, działają również osłaniająco na błonę śluzową żołądka.
•Podawane doustnie łagodzą uczucie dyskomfortu (drapanie, pieczenie) w obrębie gardła.
•Ich działanie przeciwkaszlowe jest bardzo słabe.
•Stosowane najczęściej w postaci syropów lub jako składniki mieszanek przeciwkaszlowych.
•Nie mają właściwie działań niepożądanych i mogą być podawane u małych dzieci i ludzi w wieku podeszłym.
•Mogą jednak powodować odczyny alergiczne u osób uczulonych.
Leki przeciwkaszlowe
o działaniu obwodowym
Benzonatat - stosowany jedynie w anestezjologii, w premedykacji np. przed bronchoskopią i bronchografią
Śluzy roślinne:
1.Korzeń prawoślazu
2.Liście podbiału
3.Kwiat dziewanny
4.Liście i kwiat malwy
Leki stosowane podczas leczenia
astmy oskrzelowej
ASTMA OSKRZELOWA
Cechy i przyczyny:
•nagły skurcz mięśni gładkich oskrzeli - w pełni odwracalny
•nadreaktywność oskrzeli - skurcz pod wpływem różnych bodźców, np. zimno, czynniki psychiczne, alergeny
•podłoże zapalne - nacieki komórek zapalenia alergicznego
Leczenie powinno uwzględniać farmakoterapię, swoistą immunoterapię, zmiany środowiska (leczenie uzdrowiskowe) oraz oddziaływanie psychoterapeutyczne.
Cele leczenia farmakologicznego:
•opanowanie objawów choroby (duszności),
•zapobieganie zaostrzeniom,
•utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego oraz pełnej aktywności życiowej (w tym tolerancji na wysiłek fizyczny),
•unikanie skutków niepożądanych działań leków stosowanych w terapii astmy,
•niedopuszczenie do rozwoju nieodwracalnego zwężenia oskrzeli,
•zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy.
Grupy leków stosowanych w leczeniu astmy:
1. Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli
•Pobudzające receptory -adrenergiczne (-adrenomimetyki)
•Cholinolityczne
•Metyloksantyny
2. Leki zapobiegające reakcji alergicznej i hamujące alergiczne zapalenie
•Kromony
•Glikokortykosteroidy
•Leki przeciwleukotrienowe
3. Leki wspomagające
•Mukolityki - w przypadku zalegania wydzieliny w drogach odd.
•Leki przeciwhistaminowe - w astmie atopowej z towarzyszącymi objawami alergicznymi z górnych dróg odd. (Cetyryzyna, Loratadyna)
•Antybiotyki - w zakażeniach dróg oddechowych (makrolidy, cefalosporyny, penicyliny)
- ADRENOMIMETYKI
Można je podzielić ze względu na selektywność w stosunku do receptorów :
•Pobudzające receptory i
epinefryna, efedryna
•Pobudzające receptory 1 i 2
izoprenalina, orcyprenalina
•Pobudzające wyłącznie receptory 2 - obecnie stosowane w astmie jako główne. Mało działań niepożądanych ze strony serca.
salbutamol, terbutalina
Działania niepożądane:
•Zaburzenia rytmu serca - selektywne 2 rzadko - głównie po przedawkowaniu
•Hipokaliemia
•Drżenia mięśniowe
•Pobudzenie OUN - niepokój (głównie u ludzi starszych)
•Hiperglikemia - szczególnie u chorych na cukrzycę
•Powstanie tolerancji i zwiększenie reaktywności oskrzeli - głównie po lekach krótkodziałających stosowanych przewlekle - ryzyko stanu astmatycznego
Zasady stosowania w astmie oskrzelowej:
Krótkodziałające - zarezerwowane do leczenia stanów nagłych
Salbutamol, Fenoterol
Długodziałające - zarezerwowane do leczenia przewlekłego
Salmeterol, Formoterol,
Bambuterol (prekursor Terbutaliny) - podawany doustnie
Drogi podawania:
WZIEWNA - najbardziej polecana, skuteczna i bezpieczna
•Przy pomocy MDI - indywidualne inhalatory ciśnieniowe - wymagają dobrej współpracy ze strony chorego, ograniczenia u dzieci i starszych, duży odsetek niepowodzenia terapii
•Przy pomocy spacera - „przedłużacza”, do którego wpada określona dawka leku pobierana w kilku spokojnych wdechach - szczególnie przydatne u dzieci i starszych
•Przy pomocy disk- , turbuhalera - urządzenia zaopatrzonego w wiatraczek rozpylający
Drogi podawania:
Pozajelitowa (i.v., i.m., podskórnie) - zarezerwowana wyłącznie do stanów zagrożenia życia ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych ze strony serca
Doustna - praktycznie nie stosowane tą drogą ze względu na liczne działania niepożądane i małą skuteczność.
LEKI CHOLINOLITYCZNE
Bromek ipratropium (Atrovent) - działa rozkurczowo przez wpływ na receptory muskarynowe
Działania niepożądane: paradoksalny skurcz oskrzeli, suchość w ustach, kaszel
Zastosowanie w astmie oskrzelowej
•tylko obok -mimetyków, nigdy samodzielnie
•wziewnie w napadzie duszności oraz w duszności nocnej
•często jako składnik preparatów zawierających -mimetyk (Berodual - fenoterol + bromek ipratropium)
METYLOKSANTYNY
Działają rozkurczająco na mięśnie gładkie w sposób bezpośredni. Ich działanie obejmuje mięśnie oskrzeli, naczyń krwionośnych i przewodu pokarmowego.
Teofilina - oprócz działania rozkurczowego zmniejsza zapalenie alergiczne i ma działanie immunomodulacyjne
Wskazania - duszność w przebiegu:
•Astmy oskrzelowej
•Zapalenia oskrzeli
•Rozedmy płuc
TEOFILINA
•Zwiększa drożność dróg oddechowych poprzez:
rozkurcz mięśni oskrzeli,
pobudzenie ośrodka oddechowego
zwiększenie jego wrażliwości na CO2
•Zwiększa skuteczność pracy mięśni oddechowych,
zwłaszcza przepony
•Poprawia klirens śluzowo-rzęskowy zmniejszając przepuszczalność naczyń włosowatych
•Poprawia wyniki badań czynnościowych układu oddechowego
•Eliminacja - zależy od wieku, wydolności wątroby (enzymów mikrosomalnych) i współwystępowania innych chorób
•Pokarm hamuje jej wchłanianie
•Wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami
•Drogi podawania:
Dożylna - w stanach nagłych
Doustna - w leczeniu przewlekłym - preparaty o przedłużonym działaniu
Stężenie TEOFILINY (ug/ml)
Działania niepożądane
5-20 -----
Nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy
20-30 ----
Jak wyżej, drżenia mięśniowe, objawy nadkwasoty, hipoglikemia, przyspieszenie czynności serca, spadek ciśnienia krwi
powyżej
30 ------
Jak wyżej, zaburzenia rytmu serca, niedotlenienie OUN, drgawki
INNE METYLOKSANTYNY
Aminofilina - teofilina + etylenodiamina - zastępowana czystymi preparatami teofiliny
Diprofilina - nie polecana w leczeniu astmy
KROMONY
•Hamują degranulację komórek tucznych (mastocytów) - w czasie reakcji antygen-przeciwciało, nie dochodzi do uwalniania mediatorów reakcji alergicznej (histaminy, leukotrienów, prostaglandyn itp.)
•Stosowane w leczeniu prewencyjnym - nieskuteczne w czasie napadu duszności - nawet mogą go nasilić
•Mała skuteczność - stosowane głównie w łagodnej astmie u dzieci i ludzi młodych
•Mogą być stosowane przewlekle - dz. niepożądane ograniczają się do krótkotrwałego kaszlu lub duszności bezp. po podaniu leku
Kromoglikan disodowy - podawany wziewnie w postaci proszku (spinhaler) lub roztworu w inhalatorze (MDI)
Nedokromil - bardziej skuteczny
Ketotifen - wykazuje działanie przeciwhistaminowe,
- podawany jest doustnie - głównie u dzieci, - działa hamująco na OUN, wywołując senność, zahamowanie psychoruchowe i przyrost masy ciała
GLIKOKORTYKOSTEROIDY
•Bardzo duża skuteczność
•Liczne działania niepożądane
•Preparaty do stosowania doustnego - przez krótki czas w zaostrzeniach
•Preparaty do stosowania wziewnego - mogą być podawane przewlekle
Mechanizm działania:
•Zmniejszają napływ komórek zapalnych (eozynofilów) do dróg oddechowych
•W wyniku ich stosowania obserwuje się odbudowę prawidłowego nabłonka błony śluzowej
•Hamują aktywność fibroblastów, zmniejszają procesy wytwórcze
•Hamują przepuszczalność naczyń zmniejszając obrzęk błony śluzowej oraz zmniejszają wydzielanie śluzu
•Hamują rozwój alergicznego zapalenia oraz nadreaktywność oskrzeli
1. Podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego
Należy dążyć do podawania jak najmniejszej skutecznej dawki
Działania niepożądane:
•zakażenia grzybicze jamy ustnej i zatok przynosowych
•chrypka - wynik miopatii mięśni głosowych krtani
•miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową (suchość, krwawienia)
•alergia kontaktowa
1. Podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego
•Budesonid
•Beklometazon
2. Podawane doustnie w astmie oskrzelowej
Należy ograniczyć ich przewlekłe stosowanie jedynie do przypadków ciężkiej astmy
Stosowane zawsze razem z preparatami wziewnymi
W zaostrzeniach podawane przez krótki okres czasu
• Prednizon
3. Podawane pozajelitowo w leczeniu astmy oskrzelowej
Tylko w stanach zagrożenia życia - STAN ASTMATYCZNY
• Półbursztynian hydrokortyzonu
• Prednizolon
LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE
•Nowa grupa leków
•Blokują syntezę leukotrienów LTC4, LTD4, LTE4 oraz receptor leukotrienowy CysLT 1
•Podawane doustnie
•Stosowane u dzieci powyżej 6. roku życia
Zafirlukast
Montelukast
STAN ASTMATYCZNY
Stan bezpośredniego zagrożenia życia!
•Leczenie na sali intensywnej opieki medycznej!
•Należy ustalić jakie leki pacjent sam przyjął w domu, szczególnie czy brał teofilinę i zmodyfikować dawkę
Leczenie:
• 2-mimetyk - salbutamol - w nebulizacji lub i.v.
•Glikokortykosteroidy - hydrokortyzon, prednizolon - i.v.
•Teofilina - i.v.
•Bromek ipratropium - w nebulizacji
•Nawodnienie + leki mukolityczne - pozajelitowo
•Potas - w razie spadku jego stężenia
•Tlen