Atypowe infekcje układu moczowo-płciowego

Epidemiologia

• Częstość występowania zakażeń układu moczowego (ZUM) jest związana z płcią oraz wiekiem pacjentów.

• w 1 r.ż. dotyczą one częściej chłopców,

• od 2-go do 50 r.ż. ZUM są 10-50 razy częstsze u płci żeńskiej.

• po 50 r.ż. ryzyko zakażeń u kobiet i mężczyzn jest podobne

• Około 3-10% zdrowych, aktywnych seksualnie kobiet przechodzi zapalenie cewki lub pęcherza moczowego przynajmniej raz w roku

• u 20-50% kobiet ZUM występuje przynajmniej raz w życiu, a u 20-30% z nich zakażenie nawraca

Klasyfikacja

W praktyce klinicznej najistotniejsze znaczenie mają następujące podziały:

• ze względu na przebieg kliniczny:

• ostre

• przewlekłe

• nawracające

• ze względu na obecność czynników sprzyjających ZUM:

• powikłane

• niepowikłane

• ze względu na umiejscowienie:

• zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych

• zakażenia górnego odcinka dróg moczowych

Etiologia

• bakteryjna

• Escherichia coli

• Klebsiella,

• Proteus,

• Enterococcus,

• Pseudomonas aeruginosa,

• Staphylococcus

• flora atypowa

• Chlamydia trachomatis,

• Mycoplasma pneumoniae,

• Ureaplasma urealyticum
  Candida albicans Trichomonas vaginalis

Patogeny, które obecnie najczęściej wywołują zakażenia układu moczowego
na drodze kontaktu seksualnego

• Chlamydia trachomatis,

• Mycoplasma pneumoniae,

• Ureaplasma urealyticum

Rzadziej zakażenia wywołują:

• Wirus opryszczki zwykłej

• Neisseria gonorrhoeae

• Trichomonas vaginalis

• Candida albicans

Przyczyny rozpowszechnienia zakażeń chlamydiowych i mykoplazmatycznych

• duża zakaźność patogenów

• niewykrywalność w standardowym badaniu bakteriologicznym moczu,

• często bezobjawowy przebieg zakażenia

• niska świadomość społeczna

Czynniki ryzyka ZUM przenoszonych drogą płciową

• wiek poniżej 25 lat - najczęściej, oraz 25-30 (duża aktywność seksualna)

• płeć żeńska

• stosowanie niektórych środków antykoncepcyjnych

• częste zmiany partnerów seksualnych

• seks bez zabezpieczenia

• predyspozycja genetyczna - podatność na zakażenia zwiększa obecność w nabłonku pochwy antygenu HLA-A3

Obraz kliniczny zakażeń florą atypową

• u mężczyzn:

• wyciek z cewki moczowej,

• ból przy mikcji,

• nasilenie objawów może być bardzo różne, w wielu przypadkach przebieg jest bezobjawowy

• u kobiet:

• ropna wydzielina z pochwy,

• krwawienie po stosunku seksualnym lub międzymiesiączkowe,

• ból w podbrzuszu,

• w zdecydowanej większości przypadków przebieg jest bezobjawowy

Ostry zespół cewkowy

• Charakteryzuje się występowaniem

• objawów dyzurycznych,

• ropomoczu przy jałowym posiewie moczu

• bądź obecności niezamiennej bakteriurii (ilość bakterii w 1 ml moczu poniżej 10²).

• W około 50% przypadków zapaleniu cewki towarzyszy również zapalenie pęcherza moczowego.

• Ostry zespół cewkowy jest najczęściej wyrazem zakażeń drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową:

• chlamydiowych

• mykoplazmatycznych

Powikłania

• Nieleczone zakażenie może przejść w formę przewlekłą i skutkować licznymi powikłaniami, m. in.

• zapaleniem jąder i najądrzy,

• reaktywnym zapaleniem stawów (zespół Reitera),

• zapaleniem narządów miednicy mniejszej (PID - pelvic inflammatory disease),

• zapaleniem jajowodów,

• przeniesieniem zakażenia na noworodka,

• zapaleniem spojówek u dorosłych,

• zapaleniem okołowątrobowym (zespół Fitz-Hugha i Curtisa) dotyczącym głównie dzieci do 2r.ż.

Diagnostyka

• badanie ogólne moczu (min. 2 razy w ciągu dwóch kolejnych dni)

• jeśli to konieczne posiew ilościowy i jakościowy (różnicujący)

• drobnoustroje atypowe rosną tylko na specjalnych pożywkach, dlatego w przypadku stwierdzenia tzw. jałowej leukocyturii, (obecność ponad 5 krwinek białych w polu widzenia bez bakteriomoczu) należy wykonać specyficzną dla nich diagnostykę.

Diagnostyka zakażenia chlamydiowego

• hodowla na komórkach McCoya (test referencyjny do identyfikacji ciałek wtrętowych w zakażonych komórkach)

• testy immunofluorescencyjne (Chlamyset, Micro-Trac) - wykrywanie ciałek wtrętowych w zakażonych komórkach

• testy immunoenzymatyczne (Chlamyset antibody CIA, Chlamydiazyme) - wykrywanie przeciwciał w surowicy

• metody genetyczne - analiza DNA patogenu metodą amplifikacji i hybrydyzacji

Diagnostyka zakażenia chlamydiowego - c.d.

• zastosowanie znajdują głównie metody immunofluorescencyjne

• metoda serologiczna jest mało swoista, ponieważ wykrywa w surowicy lipopolisacharyd bakterii (LPS), który jest identyczny dla różnych gatunków chlamydii, więc pozytywny wynik badania nie pozwala na dokładne określenie patogenu

• Materiałem do badania jest:

• wymaz bezpośredni z cewki moczowej u mężczyzn oraz cewki moczowej i kanału szyjki macicy u kobiet (najczęściej). Do pobrania wymazu należy używać specjalnych szczoteczek cytologicznych lub jałowych wymazówek

• mocz; próbkę pobiera się po całonocnym wstrzymaniu mikcji, lub co najmniej po 4 godzinach po ostatnim oddaniu moczu do jałowego pojemnika. Pobiera się pierwszy strumień moczu w ilości 10 ml. Mocz należy w 1-2 godziny dostarczyć do laboratorium

Diagnostyka zakażenia mykoplazmatycznego

• hodowle na specjalnych podłożach

• gotowe zestawy diagnostyczne, oparte na reakcjach barwnych, służące do badań jakościowych i ilościowych

• testy serologiczne wykrywające antygeny lub przeciwciała

• metody genetyczne (PCR)

Materiał do badań jest taki sam jak dla chlamydii.

Diagnostyka atypowych ZUM - c.d.

• Pobierając wymazy do badań należy pamiętać, iż drobnoustroje atypowe są patogenami wewnątrzkomórkowymi, wykazującymi tropizm do nabłonka cylindrycznego.

• Materiał do wymazu należy pobierać ok. 2 cm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz ok. 2 cm od ujścia zewnętrznego szyjki macicy. U kobiet wymazy z cewki i kanału szyjki macicy powinny zostać pobrane jednoczasowo

Leczenie

W chlamydiozie pod postacią ostrego zespołu cewkowego (niepowikłanej) stosujemy:

• makrolidy:

• azytromycyna (1 g jednorazowo)

• erytromycyna (500 mg co 6 godzin)

• klarytromycyna (500 mg co 6 godzin)

• tetracykliny

• doksycyklina (100 mg co 12 godzin)

• niektóre fluorochinolony, np.:

• ofloksacyna 200 mg co 12 godz. (nie stos. jako lek I rzutu)

Leczenie, z wyjątkiem azytromycyny, trwa 7 dni.

Leczenie

W chlamydiozie powikłanej u kobiet stosujemy

• doksycyklinę 2 x 100 mg przez minimum 10 dni z metronidazolem 3 x 200 mg lub 2 x 400 mg przez 7 dni.

• Zamiast doksycykliny można zastosować ofloksacynę 2 x 400 mg.

W chlamydiozie powikłanej u mężczyzn (zapalenie jąder i najądrzy) stosujemy

• doksycyklinę 2 x 100 mg przez 7-14 dni

Wskazana jest abstynencja seksualna podczas leczenia oraz diagnostyka i leczenie partnera seksualnego. Zaleca się picie dużej ilości płynów w celu zwiększenia diurezy i mechanicznego wypłukiwania bakterii

Nawracające infekcje dróg moczowych

• W przypadku nawrotu objawów klinicznych po leczeniu zawsze należy zastanowić się, czy mamy do czynienia z przetrwałym zakażeniem bądź wznową (ten sam patogen), czy też doszło do nadkażenia nowym patogenem.

• W pierwszym przypadku objawy nawracają po kilku, kilkunastu dniach, w drugim - po dłuższym okresie czasu (najczęściej po 1-3 miesiącach).

• Nadkażenia stanowią ponad 80% nawrotowych infekcji

Czynniki ryzyka nawrotowych zakażeń u kobiet:

• aktywność seksualna (szczególnie niedawno podjętą bądź z częstymi zmianami partnerów)

• stosowanie kremów plemnikobójczych i plemnikobójczych i krążków dopochwowych (zaburzają skład mikroflory pochwy)

• antybiotykoterapia z innych przyczyn

• czynniki genetyczne (zakażenia nawrotowe układu moczowego u matki w wywiadzie rodzinnym)

• przebyte zakażenie układu moczowego poniżej 15 roku życia

• wady anatomiczne lub czynnościowe układu moczowego (rzadko)

Profilaktyka zakażeń nawracających

• wykluczyć możliwe do usunięcia czynniki ryzyka (np. zmiana metody antykoncepcji),

• picie dużych ilości płynów

• częste oddawanie moczu w ciągu dnia,

• oddawanie moczu przed zaśnięciem,

• oddawanie moczu po stosunku płciowym.

Profilaktyka zakażeń nawracających

• Przy braku skuteczności ww. zaleceń i częstych nawrotach (ponad 3 w ciągu roku) należy wdrożyć profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne

• Istnieją dwa sposoby profilaktyki:

• ciągłe, długotrwałe podawanie leku przeciwbakteryjnego w dawce subterapeutycznej raz dziennie lub co drugi dzień na noc

• jednorazowe przyjęcie pojedynczej dawki leku bezpośrednio po stosunku płciowym