ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKOWEJ
(NADCIŚNIENIE
NACZYNIOWO-NERKOWE)

Występowanie:

1-2% wszystkich przypadków nadciśnienia

Etiologia:

1. Miażdżyca tętnic (60%) M >K; u osób w wieku starszym

2. Zwężenie włóknisto- mięśniowe (30%);

K >M; u osób młodszych.

Rzadko inne przyczyny

(np. tętniak t. nerkowej).

Patogeneza:

Zwężenie tętnicy nerkowej ze zmniejszeniem światła do 60% i mniej, prowadzi do zjawiska Goldblatta (aktywacji układu

renina - angiotestyna -aldosteron) i w następstwie do nadciśnienia.

Rozpoznanie:

• Myśleć o tym szczególnie w każdym przypadku nadciśnienia rozkurczowego

(> 14,7 kPa = 110 mm Hg) u młodszych osób!

• Osłuchiwanie : ew. szmer zwężenia w okolicy około pępkowej lub po bokach

(30% przypadków)

• Badania laboratoryjne ew. hipokalemia, zasadowica metaboliczna

• Arteriografia nerek: można ją wykonać tylko wtedy, gdy istnieje równoczesna możliwość rozszerzenia tętnicy za pomocą cewnika z balonem oraz gdy pacjent ew. zgadza się na ten zabieg!

Testy przesiewowe/skriningowe:

• Próba z kaptoprylem: po podaniu inhibitora ACE - kaproprylu następuje znaczny wzrost stężenia reniny (> 180µj./ml). O ile ustalenia obecności jednostronnego zwężenia tętnicy nerkowej bywa niezawodne, o tyle obustronne zwężenia często nie są rozpoznawane! Na 2 dni przed próbą należy odstawić inhibitory ACE i diuretyki.

• Ultrasonografia tętnicy nerkowej dwuwymiarowa i dopplerowska kodowana kolorem:

Jest to najczulsza przesiewowa metoda rozpoznania!

• Urografia dożylna z wczesną rejestracją obrazów:

Opóźnione wydalanie środka cieniującego na urogramach wczesnych, jak też dłuższe jego zaleganie na późnych urogramach po stronie chorej.

• Obustronna scyntygrafia czynnościowa nerek: upośledzenie czynności po stronie chorej.

• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA): za pomocą tej metody możliwe jest uwidocznienie zwężenia w 85% przypadków. DSA dotętnicza zapewnia lepsze obrazy niż dożylna.

Zapamiętaj.

Wszystkie metody przesiewowe cechuje obecność wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich. Jeśli powstaje podejrzenie kliniczne zwężenia tętnicy nerkowej, zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej, a następnie, w zależności od wyniku, w drugiej kolejności dotętniczej DSA lub angiografii.

Dowód obecności częściowo istniejącego zwężenia tętnicy nerkowej:

Aby móc ocenić szansę skuteczności operacji, należy oddzielnie dla obu nerek oznaczyć stężenie reniny w żylnej krwi nerkowej.

Jeżeli stosunek stężeń reniny we krwi żylnej nerek jest większy niż 2 (nerka chora : nerka zdrowa), są korzystne widoki na obniżenie ciśnienia krwi po zabiegu rewaskularyzacji. Ponieważ wartość prognostyczna tej oceny nie we wszystkich przypadkach jest trafna, niektóre ośrodki rezygnują z tego testu.

Leczenie:

• Przezskórna dylatacja ( rozszerzenie) wewnątrznaczyniowa :

Powikłania:

Rozwarstwienie warstwy wewnętrznej, zator i zawał nerki, restenoza

(> 30% przypadków przy zwężeniu pochodzenia miażdżycowego).

• Leczenie operacyjne:

Metoda:

Usunięcie obliteracji (ew. z podłużnym poszerzeniem) przy miażdżycy tętnicy, wstawka z żyły przy zwężeniu

włóknisto- mięśniowym.

Śmiertelność okołooperacyjna: około 2%

Wyniki po zabiegu rozszerzenia albo operacji : obniżenie ciśnienia krwi w 60-70% przypadków przy zwężeniu włóknisto -mięśniowym, jednakże tylko w około 40% przypadków przy zwężeniu miażdżycowym .

Wyjaśnienie: jeśli długo utrzymujące się nadciśnienie naczyniowo- nerkowe doprowadziło już do uszkodzenia przeciwległej nerki, to może być ona również wciągnięta w patogenezę nadciśnienia!