NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Występowanie:
Prewalencja w krajach zachodnich uprzemysłowionych 20%. Liczba nie wykrytych albo niedostatecznie lub całkiem nie leczonych ludzi nadciśnieniem mieści się w tym samym przedziale procentowym.
Nadciśnienie jest najczęstsze w północnej Japonii, a najrzadszą u Inuitów.
Definicja:
Górna granica normy ciśnienia krwi 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg).
Wartości graniczne dla nadciśnienia krwi między 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg) a 21,3/12,7 kPa (160/95mmHg)
Nadciśnienie : ciśnienie krwi >21,3/12,7 kPa
( 160/95mmHg )
Postacie podwyższonego ciśnienia krwi:
nadciśnienie graniczne
( borderline hypertension): ciśnienie skurczowe: 18,7-21.3kPa (140-160mm Hg) rozkurczowe 12,0 - 12,7 kPa
( 90-95 mm Hg) 50% przypadków nadciśnienia granicznego przechodzi po latach w nadciśnienie przewlekłe.
nadciśnienie chwiejne i nadciśnienie powysiłkowe : nadciśnienie występuje jedynie okresowo lub przy obciążeniu fizycznym/psychicznym.
nadciśnienie ustalone - nadciśnienie trwałe ( wartości ciśnienia krwi stale podwyższone)
przełom nadciśnieniowy: występujący w postaci napadów skrajny wzrost ciśnienia
( ciśnienie skurczowo/rozkurczowe 340,7/17,3 kPa = 230/130 mm Hg) z zagrożeniem życia chorych.
2 główne przyczyny:
Zaawansowana niewydolność nerek
( 80% przypadków)
Gruczolak chromochłonny nadnerczy
( pheochromocytoma)
Patofizjologia:
Nadciśnienie jest następstwem zwiększania objętości minutowej serca, zwiększonego oporu obwodowego lub obu czynników razem.
Ciśnienie krwi= objętość minutowa serca x opór naczyniowy.
Nadciśnienie pierwotne:
( 90% wszystkich chorych z nadciśnieniem)
Przyczyna jest nieznana.
Nadciśnienie pierwotne- z reguły ujawnia się dopiero po 30 rż- jest zaburzeniem regulacji ciśnienia krwi uwarunkowanym przez wiele czynników; jego rozwojowi sprzyjają: wrodzone predyspozycje, konstytucja (pyknicy) sposób żywienia ( spożycie NaCl, nadwaga) i czynniki dokrewne ( częstszy początek nadciśnienia u kobiet w okresie klimakterium).
We wczesnym okresie nadciśnienia pierwotnego objętość minutowa serca jest lekko zwiększona , a w dalszym przebiegu występuje zwiększenie oporu obwodowego.
Rozpoznanie: polega na wykluczeniu wszystkich postaci wtórnych.
Uwaga. Jako zespół metaboliczny ( zespół) określa się najczęściej wspólnie występujące 4 choroby, które nawzajem wpływają na siebie i stanowią czynniki ryzyka dla wystąpienia przedwczesnej miażdżycy naczyń:
1. Otyłość
2. Cukrzyca typu II lub patologiczna tolerancja glukozy z powstaniem błędnego koła hiperinsulinomia - insulinooporność.
3. Hiperlipoproteinemia
4. Nadciśnienie pierwotne
Nadciśnienie wtórne
( 10% wszystkich przypadków nadciśnienia)
Przyczyna jest znana
1. Nadciśnienie nerkowe (około 5%)
nadciśnienie spowodowane chorobami miąższu nerek ( prawie5%)
nadciśnienie przy guzach nerek
nadciśnienie naczyniowo-nerkowe spowodowane zwężeniem tętnic nerkowych (<1%)
2. Nadciśnienie endokrynogenne (< 1%)
Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma)
zespół Cushinga / Conna zespół nadnerczowo -płciowy.
Akromegalia
3. Zwężenie cieśni aorty(<1%)
Nie należy zaliczać do przewlekłego nadciśnienia tętniczego:
chwilowego wzrostu ciśnienia przy chorobach ośrodkowego układu nerwowego ( zapalenie mózgu, nadciśnienie śródczaszkowe, poliomyelitis) i ostrych zatruciach (np.. tlenkiem węgla).
Wzrostu skurczowego ciśnienia krwi z obniżonym ciśnieniem rozkurczowym przy zwiększeniu objętości wyrzutowej serca np. przy niedomykalności zastawki aorty, znacznej bradykardii albo nadczynności tarczycy.
Nadciśnienia spowodowanego ciążą.
Wzrostu ciśnienia krwi wywołanego lekami ( środki hamujące owulację kortykosteroidy, karbenoksolon, niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, lukrecja) oraz nadużyciem narkotyków ( kokaina, amfetamina). Po odstawieniu tych leków ciśnienie znów ulega normalizacji.
Uwaga:
Nadciśnienie tętnicze ciążowe ma 3 postacie:
1. Nadciśnienie wywołane ciążą- swoiste ciśnienie związane z ciążą
Występowanie: 10% wszystkich ciąż szczególnie predestynowane są pierworódki w młodszym wieku.
Jest to przeważnie nadciśnienie okresowe ujawniające się po 22 tygodniu ciąży.
2. Uprzednio występujące ciśnienie , które było obecne już przed ciążą.
3. Nakładające się nadciśnienie związane z ciążą, która rozwija się na podłożu już istniejącego przewlekłego nadciśnienia w około 30% przypadków.
Fazy nadciśnienia wywołanego ciążą:
I. Izolowane nadciśnienie - nadciśnienie spowodowane gestozą
II. Nadciśnienie oraz białkomocz z obrzękami lub bez obrzęków - EPH- gestoza lub stan przedrzucawkowy.
III. Ciężki stan przedrzucawkowy z bólami głowy, zawrotami głowy, mdłościami i wymiotami.
Powikłania: zspot HELLP ( hemolysis, elevated liver enzymes , low platelet count).
IV. Rzucawka z uogólnionymi drgawkami
Zapamiętaj. Nasilenie nadciśnienia określa śmiertelność okołoporodowa matki I dziecka!
Klinika:
|Przez dłuższy czas mogą nie występować dolegliwości . Typowy jest ból głowy
( szczególnie w okolicy potylicznej) występujący we wczesnych godzinach porannych. Ból ten często zmniejsza się po podwyższonego zagłówka łóżka.
Inne objawy to:
zawroty głowy
szum w uszach
nerwowość ,
bóle przedsercowe
kołatanie serca,
chwiejność wazomotoryczna,
krwawienie z nosa
duszność powysiłkowa.
Przełomy nadciśnieniowe:
Jest to występujący nagły wzrost nadciśnienia zagrażający życiu chorego z powodu:
Encelafopatii nadciśnieniowej z zagrożeniem udarem: przerwanie autoregulacji mózgowej z ciśnieniową bierną hipoperfuzją mózgu →obrzęk mózgu i tarczy nerwu wzrokowego, bóle głowy, nudności zaburzenia widzenia, ew. ubytki neurologiczne i drgawki.
Przeciążenie lewej komory z zagrożeniem obrzękiem płuc
Ew. napadu dławicy piersiowej
Rzadsze powikłania: tętniak rozwarstwiający aorty
Powikłania:
1. Układ naczyniowy: przedwczesna miażdżyca tętnic występująca u 50-60% pacjentów z nadciśnieniem. Nasilenie zmian naczyniowych wywołanych nadciśnieniem można orientacyjnie ocenić na podstawie obrazu dna oka 4 stopnie nadciśnieniowej retinopatii ( fundus hypertonicus):
Stopień I: czynnościowe zmiany w naczyniach : tętnice zwężone tętniczki rozciągnięte na swym przebiegu
Stopień II: naczynia dodatkowo zmienione strukturalnie : tętnice o wyglądzie drutu miedzianego z nieregularnym kalibrem objaw skrzyżowania Salus - Gunna ( na skrzyżowaniu żył z tętnicami)
Stopień III: dodatkowe uszkodzenie siatkówki - krwawienie ogniska degeneracji ( ognisko-
„ cotton-wool - „ kłębków waty”, w ciężkich przypadkach ogniska przypominające nakrapianie wapniem wokół plamki żółtej )
Stopień IV: dodatkowo obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
2. Serce:
Niewydolność lewokomorowa i choroba wieńcowa serca są przyczynami zgonu u 66% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem:
a) Przerost „ ciśnieniowy” lewej komory. Początkowo przerost jest koncentryczny; powyżej krytycznej masy serca 500g następuje przejście w przerost odśrodkowy ze zwiększeniem liczby włókien mięśniowych ( hiperplazja) i powstaniem niewydolności lewej komory.
Uwaga:
Gdy przy niewyrównanej niewydolności lewokomorowej spada ciśnienie krwi mówi się o „ściętym” nadciśnieniu.
Echokardiografia : bezpośredni dowód przerostu lewokomorowego .
RTG : przy niewielkim przeroście lewej komory brak zmian radiologicznych na zdjęciu klatki piersiowej w projekcji P-A, następnie powiększenie serca w lewo ku dołowi i wydłużenie aorty. Przy niewyrównanej niewydolności lewej komory poszerzenie sylwetki serca w lewo.
EKG : cechy przerostu lewej komory ( wskaźnik Sokołowa- Lyona: Sv1 + Rv5 >3.5 mV) w dalszej kolejności zaburzenia repolaryzacji przedsercowo po stronie lewej jako oznaki uszkodzenia lewej komory przy przeroście ośrodkowym lub jako następstwo choroby wieńcowej przy przeroście ośrodkowym Lu jako następstwa choroby wieńcowej serca.
b) Choroba wieńcowa serca - pod 4 postaciami klinicznymi:
dławica piersiowa,
zawał serca,
nagła śmierć sercowa
i niewydolność lewokomorowa.
3. Zmiany mózgów: przyczyna zgonu u 4% pacjentów z nadciśnieniem:
a) Niedokrwienie i zawał mózgu zwykle na podłożu miażdżycy tętnic naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych.
b) Masywny krwotok związany z nadciśnieniem : stosunek częstości zawału niedokrwiennego do masywnego krwotoku 85:15.
c) Ostra encefalopatia nadciśnieniowa: niedostateczna autoregulacja naczyń mózgowych przy przełomie nadciśnieniowym z biernym poszerzeniem tętniczek i obrzękiem mózgu: silne bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia, splątanie, uogólnione drgawki. Niepodjęcie natychmiastowego leczenia grozi utratą świadomości, zaburzeniami oddychania i zgonem!
4. Zmiany nerek : wytworzenie się marskiej nerki z miażdżycą tętniczo- tętniczkową
( wczesny objaw mikroalbuminuria).
Poprzez mechanizm zmniejszonego przepływu krwi przez nerki i aktywacji układu renina - angiotensyna - aldosteron (RAA), każde nadciśnienie ( zarówno pierwotne, jak i wtórne nerkowe) może prowadzić do nerkowego utrwalania nadciśnienia (tak, ze np. również po usunięciu zwężenia tętnicy nerkowej utrzymuje się podwyższone ciśnienie krwi).
Przy znacznym nadciśnieniu dochodzi do upośledzenia czynności nerek które w nadciśnieniu „złośliwym” może przebiegać szybko w kierunku niewydolności nerek.
5. Tętniak aorty brzusznej 10% mężczyzn z nadciśnieniem > 65 rż,.
Umiejscowienie: w 90% przypadków poniżej objętości tętnicy nerkowej w 30% przypadków poszerzenie przechodzi na tętnice biodrowe.
Rozpoznanie:
USG,
KT,
angiografia.
Leczenie: wczesna operacja
( niebezpieczeństwo pęknięcia!)
Stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego (wg wartości ciśnienia rozkurczowego):
Nadciśnienie graniczne
12.0 - 12.5 kPa ( 90-94 mmHg
Nadciśnienie lekkie (łagodne)
12,7 - 13,9 kPa (95-104 mmHg)
(80% przypadków)
Nadciśnienie średnio ciężkie 14,0 -15,2 kPa
(105-114 mmHg)
Nadciśnienie ciężkie >15,3 kPa (115 mmHg)
Stadia nadciśnienia wg WHO:
I. nadciśnienie bez zmian narządowych
II. nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi:
przerost lewej komory,
retinopatia nadciśnieniowa I/II stopnia
białkomocz
III. Nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi:
Niewydolność lewokomorowa , retinopatia nadciśnieniowa III/IV powikłania mózgowe niewydolność nerek. Postać szczególna - nadciśnienie złośliwe.
Nadciśnienie złośliwe:
ciśnienie krwi skurczowe > 16.0 - 17,3 kPa ( 120-130 mm Hg)
zniesiony rytm dzienno-nocny zmiany ciśnienia przy pomiarach dobowych.
zmiany w dnie oka III -IV˚
powstanie niewydolności nerek
Nadciśnienie złośliwe może się rozwijać w każdej postaci nadciśnienia krwi.
W nadciśnieniu złośliwym dochodzi do wtórnego złośliwego stwardnienia nerek.
Obraz histologiczny:
W tętnicach międzypłacikowych i tętniczkach doprowadzających dochodzi do martwicy włóknikowatej, martwicy koncentrycznej warstwy wewnętrznej i całkowitego zamknięcia światła naczyń z licznymi zawałami nereki.
Rozpoznanie różnicowe:
pierwotne złośliwe stwardnienie nerek:
Nefropatia w przebiegu zespołu hemolityczno-mocznicowego
( zespół Gassera).
Triada: ostra niedokrwistość hemolityczna - trombocytopenia - ostra niewydolność nerek.
W zespole hemolityczno-mocznicowym przyczyną stwardnienia nerek nie jest nadciśnienie lecz uszkodzenie
infekcyjno-toksyczne tętnic nerkowych.
Istnieją 2 postacie tego zespołu:
1. Postać eneropatyczna wywołana szczepem enerohemoragicznym Escherichia coli (EHEC) - tworząca werotoksynę E.coli (VTEC) grupy serologicznej 0157.
2. Postać nieenteropatyczna wywoływana przez pneumokoki tworzące neuramidazę bądź przez nieznane czynniki.
Podstawowy program diagnostyki nadciśnienia:
1. Wywiad:
a) Ostre objawy:
bóle głowy, zaburzenia widzenia mdłości, dysuria, bóle w okolicy krzyżowej, męczliwość, niewydolność krążenia biegunka.
b) Wywiad dotyczy leków kortykosteroidy , niesteroidowe leki przeciwreumatyczne, leki hamujące jajeczkowanie, karbenoksolon, nadużycie narkotyków.
c) Palenie, spożywanie alkoholu, masa ciała.
d) Poprzednie choroby, zwłaszcza choroby nerek.
2. Badania fizykalne i diagnostyka laboratoryjna:
Oznaczenie ciśnienia na obu ramionach(!),
charakter tętna (ramiona oraz kończyny dolne→ zwężenie cieśni aorty), osłuchiwanie jamy brzusznej (szmer
okołopępkowy przy zwężeniu tętnicy nerkowej), badanie dna oka.
Badania laboratoryjne: badanie moczu w tym próba na białkomocz (albuminurię), określenie klirensu kreatyniny oraz nadciśnieniu należy myśleć o zespole litów w osoczu ( przy hypokalemii oraz nadciśnieniu należy myśleć o zespole Conna!), badanie skriningowe na obecność czynników ryzyka przedwczesnej miażdżycy naczyń (oznaczenie stężenia glukozy we krwi, cholesterolu triglicerydów i in.).
Oznaczenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu
(dla wykluczenia guza chromochłonnego ):
Przy podejrzeniu zespołu Cushinga - próba z deksametazonem).
Przy hypokalemii (nie spowodowanej leczeniem) wykluczenie zespołu Conna.
Diagnostyka z użyciem aparatury:
EKG, rtg klatki piersiowej echokardiografia ( przyrost lewej komory)
USG jamy brzusznej
(szczególnie nerek/nadnerczy)
badanie dopplerowskie kolorowe jamy brzusznej (badanie nerek dowód na obecność zwężenia tętnicy nerkowej i guz nadnerczy). Przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej selektywna angiografia nerkowa.
Pomiary ciśnienia krwi
Metody pomiaru:
Metoda bezpośrednia (krwawa) za pomocą przetwornika ciśnienia.
Wskazanie tylko w wyjątkowych przypadkach na oddziale intensywnej opieki.
Metoda pośrednia wg Riva-Rocci (RR):
Za pomocą nadmuchiwanego mankietu gumowego: po wypuszczeniu powietrza i zmniejszeniu ciśnienia w mankiecie (które powinno przewyższać oczekiwaną wielkość ciśnienia skurczowego) uderzenia fali tętna nad zaciśniętą tętnicą wskazują na wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.
Dwa warianty pomiaru:
Oscylometria: pomiar amplitudy tętniczego przepływu krwi
Osłuchiwanie tonów metodą Korotkowa
1. Pomiar ciśnienia krwi okazjonalny.
2. Samodzielny pomiar ciśnienia krwi przez pacjenta z zapisaniem w karcie badań.
3. Pomiar ciśnienia krwi w ciągu 24 godzin
( ambulatoryjny pomiar ciśnienia krwi APCK):
Rzeczywiste zachowanie się ciśnienia ( noc/dzień, w pracy/w domu ) najpewniej odzwierciedla pomiar 24-godzinny.
A przy własnoręcznym badaniu odpada możliwość podniesienia ciśnienia wskutek odruchu na „biały fartuch” występującego podczas badania w gabinecie lekarskim; u około 20% pacjentów, wykazujących podwyższone wartości ciśnienia przy pomiarze u lekarza, poza gabinetem lekarskim są one prawidłowe ! Jako górna granica normy dla APCK przyjmowane jest ciśnienie krwi 18.0/11,3 kPa(135/85 mmHg)
Zasady pomiaru ciśnienia krwi:
Ramię na którym dokonywany jest pomiar powinno, znajdować się na wysokości serca
Co najmniej raz należy przeprowadzić pomiar na obu ramionach
Przy podwyższonych wynikach pomiarów należy stale kontrolować tętno udowe i ew.
mierzyć ciśnienie krwi na udzie, gdzie wartości powinny być wyższe niż na ramieniu (różnica 4,0-5,3 kPa (30-40mmHg). Zmniejszone wartości ciśnienia na kończynach dolnych przy nadciśnieniu na ramionach stwierdza się przy zwężeniu ciśnienia aorty.
W miarę możliwości pomiar ciśnienia powinno się przeprowadzać u stojącego i leżącego pacjenta ( →wykrywanie ortostatyczne zaburzeń regulacji).
Przy dużym obwodzie ramienia zmierzona wartość RP jest zbyt wysoka
(przy obwodzie ramienia ponad 40cm - około 2,7 kPa = 20mm Hg)
Uwaga
Przy nadciśnieniu istnieje niebezpieczeństwo fałszywego wyniku pomiaru w skutek tzw. luki osłuchowej: zaniku tonów Korotkowa poniżej wartości pomiaru RR! Dlatego mankiet do pomiaru trzeba nadmuchać zdecydowanie do wystarczająco wysokich wartości ciśnienia i kontrolować wynik osłuchania jednocześnie obmacując tętno na tętnicy promieniowej!
Interpretacja wyników pomiaru:
Wysokość ciśnienia krwi wykazuje wyraźnie wahania dobowe. Przy wielogodzinnych ciągłych pomiarach widoczny jest dwufazowy zapis krzywej ciśnienia w ciągu 24 godzin ze szczytem wczesnym przedpołudniem oraz późnym popołudniem a najniższymi wartościami nocą.
Brak spadku ciśnienia nocą stwierdza się u pacjentów z wtórnymi postaciami nadciśnienia w nadciśnieniu ciążowym, jak też w przypadku uszkodzenia nerek i serca w przebiegu nadciśnienia.
Ponieważ ciśnienie krwi zależy od pory dnia, obciążenia fizycznego i psychicznego rozpoznanie nadciśnienia można podstawić dopiero po wielokrotnie powtarzających pomiarach.
Różnice miedzy wartościami ciśnienia krwi na obu ramionach > 2,7 kPa ( 20mm Hg) świadczą o patologii.
Występowanie:
1. Zespół łuku aorty:
Etiologia: zwykle miażdżyca tętnic, rzadziej kiła lub zapalenie naczyń (zespół Takayashu: przewaga u młodych kobiet, Azja Południowo - Wschodnia), zwężenie pnia ramienno - głowowego z jedno-lub obustronnym obniżeniem ciśnienia , ew. zanikiem tętna na ramieniu.
Rozpoznanie: badanie dopplerowskie
(postenotyczny charakter krzywej przepływu); arteriografia.
2. Zwężenie/niedrożność tętnicy podobojczykowej ( np. przez żebro szyjne lub wyrośla kostne obojczyka).
Leczenie:
A. Leczenie przyczynowe wtórnego leczenia nadciśnienia (np. usunięcie zwierzenia cieśni aorty lub zwężenia tętnicy nerkowej, leczenie nadciśnienia pochodzenia dokrewnego).
B. Leczenie nadciśnienia pierwotnego:
Postępowanie ogólne:
unormowanie masy ciała
dieta ubogosolna ( najwyżej 6g NaCl/d): żadnych słonych potraw, nie dosalać potraw, używać soli dietetycznej zawierającej KCl. Około 50% chorych na nadciśnienie jest wrażliwe na sól i służy im dieta z małą ilością soli.
Odstawienie leków zwiększających nadciśnienie
Uregulowanie trybu życia, zaprzestanie palenia, ograniczenie alkoholu i kawy ( <30g alkoholu dziennie), trening przeciwstresowy, ćwiczenia fizyczne.
Usunięcie albo leczenie innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego
( hipercholesterolemii, cukrzycy)
Zastosowanie jedynie ww. śródków postępowania ogólnego powoduje normalizację ciśnienia w wielu przypadkach łagodnego nadciśnienia!
2. Leki przeciwnadciśnieniowe:
Celem leczenia jest uzyskanie długotrwałego spadku ciśnienia krwi do wartości prawidłowej.
Własnoręczne pomiary, dokonywane przez pacjenta, i APCK pozwalają najlepiej ocenić, czy dotychczasowe leczenie jest dostateczne, można przy tym tolerować jako mieszczące się w granicach normy pojedyncze skoki ciśnienia .
Leczenie farmakologiczne z reguły prowadzi się przez wiele lat, często do końca życia chorego. Warunkiem powodzenia jest dobra współpraca miedzy lekarzem i pacjentem.
Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjenta, że na początku mogą występować często znaczne objawy uboczne, niezależnie od rodzaju preparatów ( uczucie znużenia, męczliwość brak napędu i in.), które z reguły znikają po normalizacji ciśnienia krwi. Jako bieżąca kontrola wystarczą samodzielne pomiary pacjenta, jak też APCK.
Program stopniowego leczenia farmakologicznego:
Nadciśnienie graniczne:
Leczenia nie trzeba koniecznie podejmować natychmiast, a u starszych osób tylko wyjątkowo. Jeśli u młodszych pacjentów postępowanie ogólne nie daje dostatecznych wyników, zaleca się monoterapię małymi dawkami, szczególnie przy współistnieniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Nadciśnienie łagodne i średnio ciężkie :
Monoterapia za pomocą preparatu należącego do jednej z 4 podstawowych grup leków przeciwnadciśnieniowych.
Celem jest normalizacja ciśnienia krwi za pomocą leku dającego najmniejsze działanie uboczne.
Podstawa wyboru jest indywidualna tolerancja leku i choroby towarzyszącej.
Ze względu na charakter zachowania się ciśnienia krwi w ciągu doby, z najwyższymi wartościami rano i najniższymi w czasie snu, leki przeciwnadciśnieniowe należy podawać rano po przebudzeniu.
Trzeba unikać zbyt dużych spadków ciśnienia nocą, szczególnie u osób starszych z uprzednio już uszkodzonymi naczyniami.
Przy niedostatecznym wyniku leczenia za pomocą monoterapii nie należy zwiększać dawki leku do maksymalnej (zwiększają się działania uboczne), lecz zmienić sposób leczenia na kombinację dwóch leków spośród wyżej wymienionych czterech grup podstawowych.
Nadciśnienie ciężkie:
Jeśli po wypróbowaniu różnych zestawów leków w podwójnej terapii nie dochodzi do normalizacji ciśnienia krwi, co zdarza się względnie rzadko należy dodać odpowiednio trzeci lek przeciwnadciśnieniowy np. diuretyk, inhibitor ACE oraz antagonista wapnia, albo też kojarzy się z dalszymi grupami leków (np. rozszerzające naczynia albo postsynaptyczne leki blokujące receptory α).
Istnieją tutaj przeróżne możliwości kojarzenia leku, przy czym wybór powinien być ukierunkowany, z uwzględnieniem tolerancji leku i towarzyszących schorzeń.
Lekoodporność
Niedostateczne obniżenie ciśnienia krwi po zastosowaniu rożnych kombinacji leków w potrójnej terapii może mieć następujące przyczyny:
nieregularne przyjmowanie leków lub ich zupełne nieprzyjmowanie.
niezwrócenie uwagi na metody postępowania ogólnego
przyjmowanie leków które zwiększają nadciśnienie (estrogeny, glikosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne i in.)
nie rozpoznane nadciśnienie wtórne
Wybór leku przeciwnadciśnieniowego z uwzględnieniem choroby towarzyszącej:
Leki przeciwnadciśnieniowe:
Leki moczopędne
Antagoniści wapnia:
Działanie: zmniejszenie oporu naczyń obwodowych (obciążenie następcze) poza tym działanie przeciwmiażdżycowe:
A. cechujące się działaniem antyarytmicznym
(antagoniści wapnia typu werapamilu):
Werapamil - diliazem - gallopami
B. nie mające działania antyarytmicznego (antagoniści wapnia typu nifedypiny lub dihydropirydyny.
Inne leki: darodypina anipamil
Działanie uboczne :
przekrwienie ,
bóle głowy,
zawroty głowy,
męczliwość,
reakcje alergiczne,
parestezje,
obrzęki kostek,
rzadziej zmiany obrazu krwi i in.
Interakcja: zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu → ew. zmniejszenie dawki digoksyny i oznaczenie stężenia w osoczu.
Antagoniści wapnia bez działania antyarytmicznego także nadaje się do skojarzenia z lekami blokującymi receptory β. Ostrzega się przed kojarzeniem antagonistów wapnia o działaniu antyarytmicznym z β- adrenolitykami ze względu na sumowanie się ujemnego działania chronotropowego i dramotropowego
(niebezpieczeństwo bloku A-V, szczególnie przy uprzednim uszkodzeniu układu bodźca przewodzącego)
Leki sympatykolityczne:
1. Leki blokujące receptory β
2. Leki blokujące receptory α i β:
Labetalol (Trandate)
Inaczej niż leki blokujące receptory β nie zwiększają oporu obwodowego.
Działanie uboczne i przeciwwskazania są podobne jak leków blokujących receptory β, rzadziej występują zaburzenia widzenia, uszkodzenia wątroby i żółtaczka.
Dawkowanie : 2 razy 100 -200 mg/d.
3. Leki blokujące postsynaptyczne receptory α,
Działanie :sympatykolityczne .
Objawy uboczne : reakcja ortostatyczna , ew. zapaść ortostatyczna po pierwszej dawce →zawsze zaczynać od najmniejszej dawki ! Zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, tachykardia, znużenia, rzadko obrzęki, priapizm i in.
Przeciwwskazania: ciąża, okres karmienia, u dzieci i in.
4. Sympatykolityki działające ośrodkowo:
a) Stymulatory ośrodkowe receptorów α2:
Klonidyna
Działanie: stymulacja postsynaptycznych ośrodków receptorów α2, w wyniku czego zmniejsza się obwodowe stężenie katecholamin. Nie zaleca się kojarzenia z lekami blokującymi receptory β.
Objawy uboczne: spowolnienie, suchość w ustach, reakcja ortostatyczna, zaparcia, bradykardia, zaburzenia snu , ew. koszmary senne, zaburzenia potencji, nastrój depresyjny.
Zapamiętaj. Nagłe odstawienie może powodować przełom nadciśnieniowy.
Przeciwwskazania: zespół chorego węzła zatokowo- przedsionkowego, bradykardia, depresja.
Dawkowanie: średnia dawka doustna 0,075 -0,3 mg/d.
Guanabenz (np. Wytensin)
Działanie objawy uboczne i przeciwwskazania: podobnie jak klonidyny.
Dawkowanie: 2 razy 4-16 mg/d
Guanfacyna (np. Estulic).
Działanie, objawy uboczne i przeciwwskazania : jak klonidyny; ponieważ czas półtrwania wynosi 15 -20 h, wystarcza podawać raz dziennie 1- 2 mg/d doustnie.
Metylodopa.
Objawy uboczne: alergia, niedokrwistość hemolityczna z dodatnim odczynem Coombsa, zespół LE, spowolnienie, suchość jamy ustnej, retencja sodu i wody, reakcja ortostatyczna, uszkodzenia wątroby, zaburzenia potencji, ginekomastia, zaburzenia psychiczne i in. Po przyjęciu metylodopy uzyskuje się fałszywie dodatnie wartości stężenia katecholamin w moczu!
Przeciwwskazania: choroby wątroby niewydolność nerek depresja
Dawkowanie: średnio 1-3 razy 125 mg/d doustnie ; dawkę zmniejsza się przy niewydolności nerek, kontrola obrazu krwi i testu Coombsa.
Moksonidyna (np. Physiotens)
Działanie: stymulacja receptorów ośrodkowych α2 i imidazolowych → sympatykoliza.
Objawy uboczne: znużenie suchość w jamie ustnej, bóle głowy, zawroty i In.
Przeciwskazania: zespół chorego węzła
blok A-V> I˚, bradykardia, niewydolność nerek i wątroby, ciąża i in.
Dawkowanie: 0,2 - 0,4 mg/d
b) Rezerpina.
Działanie: punkt uchwytu ośrodkowy i obwodowy (opróżnienie magazynów z noradrenaliny i amin biogennych); działanie sedatywne i obniżające ciśnienie krwi . Rozerpina jest rzadko stosowana z powodu możliwości wywoływania objawów ubocznych (depresja, lęki senne, in.)
Leki rozszerzające tętniczki:
Działanie:
Rozszerzenie tętniczek poprzez bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie naczyń .
Dihydralazyna ( np. Nepresol).
Objawy uboczne: tachykardia i ew. wywołanie dławicy piersiowej, zespół ortostatyczny , bóle głowy zaburzenia żołądkowo - jelitowe częstość występowania układowego tocznia rumieniowego o charakterze odwracalnym zależy od dawki ( nie przekracza dawki 100mg!) Szczególnie narażone są osoby wolne ascetylujące.
Przeciwwskazania: Choroba wieńcowa serca
Dawkowanie: 3 razy 12,5 - 25 mg/d
Minoksydyl (np. Lonolox)
Objawy uboczne: odruchowa tachykardia; zatrzymanie sodu i wody, dlatego zawsze należy podawać ten lek łącznie z diuretykami i β- adrenolitykami; często nadmiernie owłosienie, obecność płynu w osierdziu; zmiany załamka T w EKG.
Wskazania: tylko przypadki najcięższego ciśnienia
Przeciwwskazania: choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, względnie przeciwwskazany u kobiet z powodu hirsutyzmu.
Inhibitory ACE.
Działanie:
Blokowanie enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca angiotesynę I w angiotesynę II i przyspiesza rozkład bradykinin; działanie kardioprotekcyjne tłumaczone jest stabilizującym wpływem inhibitorów ACE na tkanki.
Większość inhibitorów ACE jest prekursorami leków które dopiero w wątrobie są hydrolizowane do aktywnych „prylatów”. Kaptopryl i lizynopryl są substancjami czynnymi.
Objawy uboczne: hipotonia ortostatyczna) → rozpoczynać od najmniejszej dawki (!); bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo - jelitowe; względnie częsty (około 5%) jest odruchowy kaszel, stąd wywodzi się podejrzenie występowania w bardzo rzadkich przypadkach alergicznych zmian w płucach; hiperkaliemia ( nie kojarzyć z diuretykami powodującymi zatrzymanie potasu).
Inne objawy uboczne są rzadkie: zaburzenia odczuwania smaku, białkomocz, zaburzenia czynności nerek, wysypka, leukopenia, agranulocytoza, obrzęk angioneurotyczny, cholestaza, zapalenie naczyń, mialgie i in.
U osób z pobudzonym układem renina-angiotensyna ( np. zwężenie tętnicy nerkowej, leczenie diuretynami) może dochodzić na początku terapii do groźnych spadków ciśnienia krwi → należy więc zaczynać od najmniejszej dawki. Przy niewydolności nerek dawki powinny być zmniejszane. Wskazana jest kontrola obrazu krwi i moczu.
Przeciwwskazania:
ciąża, okres karmienia, zwężenie tętnicy nerkowej przy jednej nerce, transplantacja, jednoczesne leczenie immunosupresyjne, obrzęk
naczyniowo- nerkowy, niewydolność wątroby/nerek, hiperkalemia i in.
Leki pobudzające syntezę prostacyklin:
Cykletanina (np. Justar)
Działanie: diuretyczne, rozszerzenia naczyń, hamowanie agregacji płytek.
Objawy uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, świąd, bóle i zawroty głowy,
hipokalemia (wskutek działania diuretycznego).
Przeciwwskazania: ciężka niewydolność nerek lub wątroby, ciąża
Dawkowanie: 5—100 mg/d
Zasady leczenia nadciśnienia u osób w wieku podeszłym:
Ostrożne powolne obniżanie ciśnienia w przeciągu tygodni .
Zaniechanie normalizacji ciśnienia, gdy jego wartość jest mniejsza niż 21,3 > 12,7 kPa
(160/95mm Hg ), występuje ogólne złe samopoczucie lub objawy uboczne po lekach, szczególnie zaburzenia ortostatyczne .
Uwzględnianie chorób towarzyszących przy wyborze leku przeciwnadciśnieniowego.
Rozpoczęcie leczenia od małych dawek i łatwy schemat terapii.
Regularne oznaczenie ciśnienia krwi, także w pozycji stojącej. Należy unikać objawowego ortostatycznego ciśnienia krwi.
Regularne badania kontrolne → m.in. pytania na temat subiektywnych objawów ubocznych i kontrola istotnych wskaźników laboratoryjnych ( np. stężenie elektrolitów, kreatyniny, glukozy we krwi in.).
Leczenie nadciśnienia u ciężarnych:
Współpraca między ginekologiem a internistą
Przy objawach łagodnego nadciśnienia w gest ozie - leczenie ambulatoryjne.
Przy gestozie EPH - leczenie szpitalne.
Codzienna kontrola ciśnienia krwi i masa ciała.
Regularne kontrolne badania moczu oraz czynności nerek.
Przy narastających zmianach - dalsze badania laboratoryjne (np. oznaczanie enzymów wątrobowych, płytek,)
Podawanie odpowiednio dobranych doustnych leków przeciwnadciśnieniowych:
Leki pierwszego rzutu: preparat blokujący selektywne receptory β1, metylodopa.
Leki drugiego rzutu: dihydralazyna , werapamil .
Leczenie doraźne przy rzucawce z uogólnionymi drgawkami:
Diazepan, 5-10mm powoli dożylnie lub
Siarczan magnezu, 1-3 g powoli dożylnie.
Dihydralazyna , 6,25mg lub
Urapidyl: 12,5 mg dożylnie
Zapamiętaj.
Jedyne możliwe leczenie przyczynowe gestozy EPH polega na możliwie najszybszym zakończeniu ciąży. Zachowawcze szpitalne leczenie, aż do rozwiązania, polega na podawaniu
pozajelitowym leków przeciwnadciśnieniowych i przeciwdrgawkowych
Uwaga.
Nie zaleca się drastycznego ograniczania podawania soli kuchennej w nadciśnieniu ciężarnych, ponieważ powoduje to ( podobnie jak przy diuretykach) zmniejszenie objętości osocza, co niekorzystnie wpływa na przepływ krwi przez macicę.
Zagadnienie, czy przez wczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego można zapobiec gestozie EPH, znajduje się obecnie w trakcie badań.