FARMAKOLOGIA XIII
LEKI STOSOWANE W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ
Postacie kliniczne choroby niedokrwiennej:
silne bóle za mostkiem ( angina pectoris):
stabilna - napady są o podobnym nasileniu i częstości w ciągu dnia i tygodnia,
niestabilna - bardzo silne bóle zamostkowe, nie ustępują po podaniu leku, nieswoiste zmiany w EKG (nie odróżniamy tej postaci od zawału wczesnego, gdy nie ma zmian w EKG i enzymów, to leczy się tak jak zawał.
zawał serca,
nagła śmierć sercowa.
Patogeneza:
Zaburzenia bilansu podaży i zapotrzebowania na tlen przez mięsień sercowy. Ból spowodowany niedokrwieniem serca. Zapotrzebowanie na tlen jest znacznie większe niż podaż tlenu, podaż jest zmniejszona niedokrwieniem.
Leki pierwszej pomocy w angina pectoris:
NITROGLICERYNA (triazotan gliceryny)
Jest to jeden z wielu azotanów stosowanych w chorobie niedokrwiennej. Wszystkie azotany są estrami kwasu azotowego, posiadają część R - C - NO2.
Uwalniają NO, który penetruje do mięśni gładkich, głównie naczyń i po przeniknięciu przez błonę powoduje silną aktywację cyklazy guanylowej - wzrasta cGMP - następuje silny rozkurcz mięśni wszystkich naczyń, szczególnie włośniczkowych tętniczych i pojemnościowych żylnych.
Efekty farmakologiczne - przerwanie bólu:
spadek dopływu krwi do serca- spadek preload, spadek afterload.
Istotą nie jest działanie rozszerzające naczynia wieńcowe, tylko obwodowe.
Główna przyczyna napadów wieńcowych: zwężenie naczyń wieńcowych na skutek miażdżycy, po podaniu NITROGLICERYNY nie rozszerzają się one, sercu rozszerzą się tylko zdrowe naczynia. Ten efekt w sercu to efekt podkradania O2.
Większość napadów wieńcowych jest spowodowana wysiłkiem - dławica wysiłkowa
Wariant Prinzmetala dławicy piersiowej - jest wywołany skurczem naczyń ( nie są one zmienione miażdżycowo), prawdopodobnie pod wpływem LT i tu NITROGLICERYNA działa podwójnie - obwodowo i wieńcowo.
LECZENIE MIC:
I. AZOTANY
W pierwszym rzucie polega na znoszeniu bólów:
NITROGLICERYNA s.l. ( podjęzykowo)
bardzo szybko przechodzi do krążenia i szybko działa,
dawka: 0,3 mg; 0,5 mg- działa po 2-3 min i to działanie trwa około 10 20 min, nie podaje się p.o.
NITROGLICERYNA w aerozolu
NITROGLICERYNA (NITROVEN) we wlewie dożylnym - w bardzo silnych bólach, by utrzymać stałe jej stężenie.
AZOTANY O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU:
Azotany długo działające, podawane p.o. stale utrzymują rozszerzenie naczyń, szczególnie chronią chorego przed napadami wywołanymi w stresie pośpiechu.
SUSTONIT
NITROGLICERINUM PROLONGATUM
Postacie nitrogliceryny stosowane na mostek - o przedłużonym działaniu, wchłaniają się przez skórę do naczyń skórnych:
2% UNG. NITROGLICERINI - smaruje się mostek, potem chory musi dokładnie umyć ręce, by maść nie dostała się do spojówek, na śluzówki.
W postaci plastrów: NITRODISC, NITRADISC - w ciągu godziny uwalnia się z nich ta sama ilość NITROGLICERYNY.
DIAZOTAN SORBITOLU (CARDONIT) 20 mg, 40 mg co 6 h, co 12 h. Są również postacie wziewne, aerozole, maści i plastry. W ustroju DIAZOTAN SORBITOLU jest metabolizowany do MONOAZOTANU SORBITOLU (MONONIT, EFFOX) - tabl. ok. 6 - 12 h.
Działania niepożądane azotanów:
rozszerzenie naczyń szyi, głowy - na początku leczenia bardzo silne, dokuczliwe, tętniące bóle głowy, rumienie na klatce piersiowej, uczucie gorąca, zawroty głowy.
Po 2 - 3 tygodniach rozwija się tolerancja, jeśli leczenie trwa dłużej, to należy zmienić preparaty azotanów. Jeśli stosujemy NITROGLICERYNĘ całą dobę, to pojawia się efekt tolerancji, napady wracają i są częstsze, jest to spowodowane spadkiem wrażliwości na NO.- on łączy się z grupami sulfhydrylowymi. By uniknąć tego zjawiska, podajemy azotan 3x dziennie:
I dawka około godziny 700,
II dawka około godziny 1200,
III dawka zaś nie później niż około godziny 1700
Chodzi o to, by chory był pozbawiony przez dłuższy czas azotanów, to zapobiega rozwojowi tolerancji.
5- AZOTAN ERYTROLU (PENTAERYTROL) - nie jest polecany ponieważ działa bardzo gwałtownie, powodując bardzo gwałtowny spadek RR, co wywołuje odruchową sympatykotonię, prowadzącą z kolei do kołatania serca i arytmii.
Drugą grupą leków są POCHODNE SYDNONIMINY:
MOLSIDOMINA
taki mechanizm działania, jak NITROGLICERYNA - uwalnia NO,
jest stosowana tylko p.o., jej okres półtrwania to 6 - 8 h, podaje się ją 3 - 4 x dziennie.
MOLSIDOMINĘ można łączyć z β- adrenolitykami.
Interakcje azotanów:
SILDENAFIL (VIAGRA) - działa w miarę swoiście na ciała jamiste prącia, działa na fosfodiesterazy (PD) - one rozkładają cGMP, hamując PD, SILDENAFIL powoduje wzrost cGMP - rozszerzenie ciał jamistych prącia i napływ do nich krwi.
U zdrowych mężczyzn powoduje też rozszerzenie innych naczyń i spadek RR o 20- 30%.
Należy uważać u chorych zażywających leki obniżające RR, bo SILDENAFIL działa synergistycznie i powoduje jeszcze większy spadek ciśnienia. Nie należy stosować jednocześnie AZOTANÓW i VIAGRY.
II. B-ADRENOLITYKI:
Bezpośrednio wpływają na mięsień sercowy, powodując:
zmniejszenie mechanicznej pracy serca,
zmniejszają kurczliwość i napięcie,
zmniejszają szybkość przewodzenia i powstawania impulsów u nadawcy rytmu,
zmniejszają zużycie tlenu,
zwalniają akcję serca.
Lekami I-szego rzutu wśród β-adrenolityków są działające swoiście;
METOPROLOL
ACEBUTOLOL
BISOPROLOL
Podaje się je p.o. co 12 h, łączy się je z AZOTANAMI lub MOLSIDOMINĄ.
Przeciwwskazania:
odmiana Prinzmetala dławicy piersiowej, ale są nieszkodliwe, gdy łączy się je z azotanami.
III. LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY WAPNIOWE:
Gr. II b : NITRENDYPINA
Gr. III : AMLODYPINA, LACIDIPINA
rozszerzają głównie naczynia tętnicze, powodując spadek afterload.
IV. INHIBITORY ACE:
U chorych z dławicą przed zawałem i po zawale, ale dopiero po kilku dniach.
V. LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE:
ASPIRYNA
U mężczyzn po 40-tym roku życia i u kobiet po menopauzie: 75 - 150 mg dziennie.
ZASADY LECZENIA NADCIŚNIENIA
W leczeniu choroby nadciśnieniowej łagodnej i średnio ciężkiej czasem wystarcza monoterapia, ale częściej politerapia.
Monoterapia: diuretyk lub β-adrenolityk, antagonista wapnia, inhibitor ACE.
Politerapia obejmuje:
LEKI MOCZOPĘDNE:
TIAZYDY:
HYDROCHLOROTIAZYD
W bardzo małych dawkach ( 12,5 - 25 mg) stos. rano. Oczekujemy wzrostu wydalania Na, a nie efektu moczopędnego, spadek ilości Na w ścianach naczyń krwionośnych.
Duże dawki TIAZYDÓW ( do 100 mg) w obrzękach pochodzenia wątrobowego i sercowego.
DIURETYKI PĘTLOWE:
Nie stosuje się ich od razu, gdy GFR< 30 ml/min, to wtedy włączamy je.
Najlepiej TORASEMID, najmniej toksyczny.
W nadciśnieniu ciężkim włącza się leki bardzo toksyczne, wpływające na układ adrenergiczny:
KLONIDYNA
Pobudza receptory α2- adrenergiczne.
Stosowana w politerapii, jako 3, 4 lek.
METYLDOPA
Fałszywy przekaźnik, pobudza receptory α2.
Silny lek, stosowany w ciężkim nadciśnieniu, u ciężarnych.
Silnie uszkadza wątrobę, powoduje anemię hemolityczną..
REZERPINA ( RANPASIL?)
Obecnie znów jest stosowana, uwalnia NA z pęcherzyków synaptycznych, powoduje spadek aktywności noradrenergicznej.
Jako lek dodatkowy.
Był to pierwszy lek hipotensyjny, po raz pierwszy zastosowany w 1952 roku. Jest alkaloidem rośliny Rauwolfia serp.
W 1975 roku została skreślona z listy leków ze względu na wzrost ryzyka raka piersi u kobiet.
Objawy niepożądane:
objawy imitujące depresję endogenną,
działanie uspokajające,
Obecnie stosowana w dawce: 0,25 mg/d.
RANOLAZYNA
Pobudza receptory α2-adrenergiczne i receptory imidazolowe w mózgu, powodując spadek RR.
W ciężkich postaciach nadciśnienia stosuje się LEKI BEZPOŚREDNIO PORAŻAJĄCE MIĘŚNIE GŁADKIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH:
POCHODNE HYDRAZYNOFTALAZYNY (DIHYDRALAZYNA, TODRALAZYNA)
bardzo silnie porażają mięśnie gładkie, powodując silny spadek RR, powoduje to odruchowe kołatanie serca, zespół serca hiperkinetycznego,
TODRALAZYNA stosowana jest w stanach przedrzucawkowych u kobiet w ciąży,
stosowane są jako leki dalszego rzutu w politerapii nadciśnienia, podawana p.o.
MINOKSIDYL
bardzo silnie poraża mięśnie gładkie naczyń, powoduje wzrost cGMP,
jest bardzo toksyczny: uszkadza wątrobę i serce,
stosowany tylko w politerapii nadciśnienia złośliwego,
lek przeciw łysieniu typu męskiego
FARMAKOTERAPIA PRZEŁOMU NADCIŚNIENIOWEGO:
NIFEDYPINA (CORDAFEN) lub NITROGLICERYNA podjęzykowo,
NITROPRUSYDEK SODU - stały wlew dożylny 2- 3 doby, ewentualnie wlew z NITROGLICERYNY,
DIAZOKSYD (HIPERSTAT) - w bolusie.
4