………………………………..

.

Imię i Nazwisko

…………………………………

Adres

………………………………………….

Nazwa firmy ubezpieczeniowej

…………………………………………..

Adres

WYPOWIEDZENIE NABYWCY

Jako nabywca pojazdu marki………………………… o nr rejestracyjnym………………..
zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz.1152 z późn.zm) wypowiadam umowę
obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych potwierdzoną
polisą seria……………………………. nr…………………………………
zawartą na okres od …………………………….. do……………………………….
Data zakupu pojazdu…………………………
Zbywca pojazdu……………………………...............................................................
zamieszkały…………………………………………………………………………..

W załączeniu:
Kopia umowy nabycia pojazdu, polisa ubezpieczeniowa (kopia)…………………………….

Inne dokumenty

…………………………. …………………………. ………………………….

Miejscowość i data seria i nr dowodu osobistego podpis wypowiadającego

………………………………………….

Data i podpis osoby przyjmującej wypowiedzenie

pobrano ze strony:

www.ubezpieczenia.przemysl.pl