………………………………………………………. ……………………………………

(imię i nazwisko) (data)

………………………………………………………

(kod pocztowy, miasto)

……………………………………………………..

(ulica)

……………………………………………………..

(PESEL)

Wypowiedzenie

Wypowiadam umowę OC na pojazd

…………………………………………………………………………………………..

o nr rej.

……………………………………………………….

z dniem końca trwania umowy.

Nr. polisy:

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………

Podpis