………………………………………………. Krosno dnia …………………………….….

(Nazwisko i imię)

………………………………………………

(Adres)

…………………………………….……….

…………………………………………………………………………………………..

Wypowiadam umowę ubezpieczenia OC w …………………………………………………………………………

potwierdzoną polisą OC nr ………………………………………………………..

zawartą na okres od ……………………………. do ……………………………….

na samochód marki…………………………………………………………………….

nr rejestracyjny…………………………………………………………………………..

.………………………………………………..

(podpis)

Jednocześnie zwracam się z prośbą o wystawienie zaświadczeń o przebiegu ubezpieczenia komunikacyjnego OC/AC w ……………………………………………………………………………………... do w/w pojazdu.

………………………………………………….

(podpis)

---