Microsoft Word - 490-498.doc

490. Rozrosty nowotworowe komórek plazmatycznych – etiologia, postacie kliniczno-morfologiczne



Objawy: anemia, osłabienie, nawracające zakażenia, złamania patologiczne, niewydolność nerek, amyloidoza, bóle

kostne, wzrost lepkości krwi



Przyczyny: pestycydy, produkty ropopochodne, kosmetyki, azbest, naświetlanie



Fenotyp kom. npl:

IgG+, rzadko IgA, IgE, IgM

+ CD38, CD138, CD79alfa

Rzadko CD20+

Szpiczak mnogi (Myeloma multiplex)



Najczęstsza forma rozrostu kom. plazmatycznych



Klonalna proliferacja atypowych plazmocytów, najczęściej w kościach płaskich i długich, prudukujących monoklonalną

immunoglobulinę. Proliferacja npl stymulowana przez IL-6 wytw. przez fibroblasty i makrofagi podścieliska szpiku.



Wydziela białko monoklonalne – komponenta M w surowicy - u ok. 60% chorych składa się łańcuchów IgG, 20-25% IgA,

rzadko pozostałe; w niewielu przypadkach: produkcja tylko łańcuchów lekkich kappa lub lambda (wydzielane jako białko
Bence Jonesa w moczu).



W większości przypadków (80%) = komponenta M w sur. + białko Bence Jonesa w moczu



Nowotwór wieloogniskowy



Naciekający szpik i kości z osteolizą: najczęściej kręgosłup (66%), żebra, czaszka. Rozrost zaczyna się w jamie szpikowej,

następnie nacieka i niszczy część zbitą kości. Nadmierne wytwarzanie osteoklastów. Patologiczne złamania. Nacieki
plazmocytów. W miarę postępu choroby: nacieczenie narządów wewnętrznych – śledziona, wątroba, nerki, płuca,
węzły, nawet obraz białaczkowy.



Zmiany w nerkach = nerczyca szpiczakowa – śródmiąższowe nacieki z nieprawidłowych plazmocytów, białkowe złogi w

dyst. części kanalików krętych i cewkach zbiorczych; podniesienie się poziomu Ca++ w szpiczaku powoduje również
odkładanie soli wapniowych w nerkach; częste zmiany typu pyelonephritis



Warianty:

Zlokalizowany

O powolnym przebiegu

Agresywny

Białaczkowy = Białaczka plazmocytowa

 Najbardziej zaawansowane stadium

Niewydzielający (1%) -> białko M obecne tylko w masach nowotworowych



Rozpoznanie: RTG kości – kręgów, czaszki



Średni czas przeżycia: 2-4 lata

Plazmocytoma



Pojedynczy guz w kościach lub tkankach miękkich

Chłoniak limfoplazmocytowy = makroglobulinemia Waldenstroema



Zbudowane z mieszanej populacji kom. B (rozmaite formy przejściowe)



Obecne białko M w surowicy



Rozległe naciekanie szpiku, węzłów chłonnych, śledziony, czasem wątroby.



W odróżnieniu od szpiczaka = BRAK zmian OSTEOLITYCZNYCH w kościach



Wzrost lepkości krwi: zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne, skłonność do krwawień, krioglobulinemia



Średni czas przeżycia: 4-5 lat

Choroby łańcuchów ciężkich



Rozrosty plazmocytów produkujących tylko łańcuchy ciężkie Ig



Obraz kliniczny podobny do chłoniaków

Skrobiawica (amyloidoza) pierwotna, związana z rozrostem immunocytów



Rozrost plazmocytów i nadprodukcja łańcuchów lekkich -> odkładanie się w narządach jako złogi amyloidu

Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym przebiegu – MGUS



Białko M + u ok. 1-3% zdrowych ludzi >50 r.ż.



Najczęściej spotykana forma monoklonalnej gammapatii



U ok. 20% chorych z MGUS -> po kilkunastu latach rozwijają się nowotworowe rozrosty komórek plazmatycznych



Rozpoznanie: wymaga wykluczenie innych gammapatii



Białko M w surowicy <3 g/dl; białko Bence Jonesa nie obecne

491. Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne – definicja, obraz kliniczny i morfologiczny CML i

włóknienia szpiku

Zespół mieloproliferacyjny – klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej, proliferacja co najmniej 1 linii

komórkowej w szpiku z zachowanym dojrzewaniem, blastoza w szpiku <10%

Zaliczamy do nich:

1.  CML (Chronic Myeloblastic Leukemia)
2.  Policytemia Vera (PV) – czerwienica prawdziwa
3.  Nadpłytkowość samoistna (ET - Essential thrombocytosis)
4.  Przewlekła idiopatyczna mielofibroza (MF)
5.  Przewlekła białaczka eozynofilowa (CEL)
6.  CNL – Przewlekła białaczka neutrofilowa

1. CML (Chronic Myeloblastic Leukemia)

  Najczęstsza (15-20% wszystkich) białaczka u dorosłych, dzieci rzadko
  1-1,5/100000/rok
  Gł. 5-6 dekada
   Objawy:

ﺒ

Spadek masy ciała

anemia powiększenie śledziony i wątroby

ﺒ

Leukostaza: zaburzenia w krążeniu krwi w mikrokrążeniu spowodowane dużą liczbą leukocytów:

  Zaburzenia OUN
  Zaburzenia widzenia
  Ból glowy
  Objawy hipoksemii
  Priapizm (bolesny wzwód prącia) – może być pierwszym objawem CML

ﺒ

20-40% b/o

 Etiologia: nieznana (promieniowanie jonizujące)
 3 fazy:

ﺒ

Faza przewlekła

ﺒ

Faza akceleracji (AP)

  Mieloblasty we krwi obwodowej i/lub szpiku: 10-19%
  Bazofilia we krwi obwodowej (>20%
  Trombocytopenia (<100 000/µl)
  Trombocytoza (>1000 000/µl)
  Splenomegalia
  Dysplazja w układzie granulocytarnym lub megakariocytowym

ﺒ

Transformacja blastyczna

 Blastoza >20% we krwi i/lub pozaszpikowa proliferacja blastów (kom. blastyczne z linii

granulocytarnej, ale także erytroblastycznej, megakariocytowej, u 20-30% limfoidalnej)

  Genetyka:  do 95% chromosom Philadelphia (fuzja genu BCR [22] z regionem ABL [9]
  Prognoza: mediana przeżycia 5-7 lat
  Leczenie: allogeniczny przeszczep szpiku
  Rozpoznanie: badanie cytogenetyczne (chromosom Ph lub bcr-abl)

2. Przewlekła idiopatyczna mielofibroza (MF)

  Klonalne uszkodzenie krwiotwórczej komórki macierzystej z rozrostem
  Epidemiologia: 7 dekada
  Objawy: 30 % b/o

ﺒ

Pancytopenia, gorączka, hepatomegalia, anemia

 Etiologia: nieznana
 Obraz szpiku:

ﺒ

Faza komórkowa

 Wzrost komórkowości szpiku, minimalne włóknienie

ﺒ

Faza włóknienia

 Szpik hiper- normokomórkowy, włóknienie – czasem tworzenie nowych beleczek kostnych,

krwiotworzenie ogniskowe, czasem wewnątrz naczyń zatokowych, atypowe megakariocyty

 Krwiotworzenie pozaszpikowe: wątroba, śledziona, węzły, płuca, nadnercza, p.pokarmowy

 Prognoza: mediana przeżycia 3-5 lat

ﺒ

Możliwa transformacja w MDS lub ostre białaczki szpikowe (5-30% pacjentów z MF)

492. Czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość pierwotna – objawy kliniczne, obraz szpiku kostnego

1. PV (Policytemia Vera)

 Epidemiologia: średnia wieku 60 lat , nieco częściej kobiety
 Objawy:

ﺒ

Wzrost ciśnienia

ﺒ

Zakrzepica

ﺒ

Zapalenie żył

ﺒ

Krwawienia

ﺒ

Erytrocytoza

ﺒ

Wzrost Hb

ﺒ

Czasem hepato- splenomegalia

 Etiologia: nieznana (genetyka, wirusy, toksyny)
 Obraz szpiku: monoblastyczna proliferacja układu erytroblastycznego -> w przypadku krwawień i niedoboru Fe

w krwi obwodowej mikrocyty często dodatkowo rozrost układu megakariocytowego i granulocytarnego

2. ET - Essential thrombocytosis

 Epidemiologia: 1-2,5/100 000/rok; 5-6 dekada życia, częściej kobiety, drugi szczyt zachorowań 2-3 dekada
 Objawy: około 50% b/o

ﺒ

Wzrost płytek

krwotoki

zakrzepica dużych i drobnych naczyń z niedokrwieniem

narządów wewnętrznych np. mózgu

hepatosplenomegalia

 Etiologia: nieznana
 Obraz szpiku: komórkowość prawidłowa lub niewielki wzrost, rozrost dużych megakariocytów, skupiska

megakariocytów (zazwyczaj pojedynczo), czasem rozrost układu erytroblastycznego

493. Rozrosty szpiku z eozynofilią.



Klonalny rozrost prekursorowych komórek eozynofilów skutkujący eozynofilią w krwi i szpiku



Rozpoznanie: wykluczenie innych przyczyn eozynofilii:

Alergia

Choroby infekcyjne, pasożytnicze

Chłoniaki T-komórkowe i Hodgkina

ALL

Mastocytoza

MDS

MPD

AML



4 dekada życia



Przeżycie 5-letnie: 80%



Zawsze nacieki w szpiku i krwi, często w wątrobie i śledzionie

Szpik: na ogół prawidłowa erytropoeza i megakariopoeza

Liczne eozynofile z zachowanym dojrzewaniem

Mieloblasty: 5-19%



Przewlekła białaczka eozynofilowa (CEL)

Zespół mieloproliferacyjny (nowotworowy)

Może być dysplazja w każdej linii komórkowej



Zespół hipereozynofilowy (HES)

Eozynofilia z naciekiem i uszkodzeniem narządów i szpiku, ale brak jednoznacznych dowodów na chorobę

nowotworową

494. Zespoły mielodysplastyczne – definicja, podział, przebieg kliniczny

Zespół mielodysplastyczny - klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej, proliferacja co najmniej 1 linii
komórkowej w szpiku



przebiegają z anemią lub pancytopenią, zwiększonym odsetkiem blastów w szpiku



znaczna część transformuje w AML



70 r.ż.



Etiologia: nieznany wirus?, benzen?, radio- i chemioterapia



Klasyfikacja MDS wg WHO

1. Niedokrwistość oporna na leczenie (RA)

 Dysplazja w linii erytroblastycznej
 Blastoza <5%

2. Niedokrwistość oporna na leczenie z pierśnieniowatymi syderoblastami (RARS)

 Blastoza <5%

3. Cytopenia oporna na leczenie z wieloliniową dysplazją (RCMD)

 Blastoza <5%

4. RCMD z syderoblastami – RCMD RS

 Blastoza <5%

5. Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów (RAEB)

  Dysplazja jedno- lub wieloliniowa
  Typ 1: RAEB 1 – 5-9% blastów
  Typ 2: RAEB 2 – 10-19% blastów (najgorsze rokowanie)

6. MDS niesklasyfikowany (MDS-U)

 Dysplazja w jednej linii komórkowej
 Blastoza <5%

7. Zespoły mielodysplastyczne z izolowaną delecją chromosomu 5q (syndrom 5q)

  Kobiety w średnim i starszym wieku
  Oporna na leczenie niedokrwistość makrocytarna, czasem nadpłytkowość i leukopenia
  Dysplazja w linii czerwonokrwinkowej, czasem obniżenie ilości megakariocytów
  Przebieg długotrwały, możliwa ewolucja w inne postacie MDS lub AML

495. Zespoły mielodysplastyczne/mieloproliferacyjne – definicja, obraz kliniczny na podstawie

przewlekłej białaczki mielomonocytarnej

Klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem szpiku, krwi i narządów wewnętrznych, brak dojrzewania lub
minimalne, blastoza <20%

Przykłady:



CMML (Przewlekła białaczka mielomonocytowa)

Charakteryzuje się przewlekłą monocytozą we krwi, nieobecność chrom. Ph i zmutowanego BCR/ABL oraz

blastoza szpiku <20%

Podtypy:

 Mielodysplastyczny: z leukocytozą <13 000/µl
 Mieloproliferacyjny: z leukocytozą >13 000/µl

Średni wiek: 65-75 r.ż.

Objawy:

  Osłabienie, utrata masy ciała, gorączka, nocne poty
  Niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość
  Hepatosplenomegalia, pow. węzłów chłonnych, zmiany skórne
  Monocytoza >1000/µl



aCML

obraz jak CML lecz nie udaje się wykazać chromosomu Ph ani genu BCR/ABL



JMNL

496. Ostra białaczka szpikowa – definicja, podział

AML – klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem, krwi i narządów wewnętrznych, brak dojrzewania lub
minimalne, blastoza >20%



U dzieci stanowi ok. 15% białaczek. 30-35 r.ż.: zapadalność 1/100 000; >65r.ż. 10/100 000



Rzadko jako zmiana guzowata w tkankach – granulocytic sarcoma



Najważniejsza wartość diagnostyczna: kariotyp

Mieloblasty – delikatna chromatyna jądrowa, 3-5 jąderek

Pałeczki Auera

A. Klasyfikacja FAB – klasyczne ostre białaczki szpikowe

a. M0-M7

i. M0 – minimalnie zróżnicowana

ii. M1 – bez cech dojrzewania

iii. M2 – z cechami dojrzewania (30%)
iv. M3 – promielocytowa

v. M4 – mielomonocytowa (20-30%)

vi. M5 – monocytowa

vii. M6 – erytroleukemia

viii. M7 - megakariocytowa

b. Białaczki z bazofilów
c. Myeloid sarcoma

B. Ostre białaczki szpikowe ze zdefiniowanymi zaburzeniami genetycznymi

a.  AML t(8,21)
b.  AML inv(16)
c.  AML t(15,17) – char. dla M3 defekt receptora retinoidowego, niezłe efekty przy leczeniu analogiem witaminy A
d.  AML 11q23

C. Ostra białaczka szpikowa z dysplazją wieloliniową (z MDS lub MDS/MPD)
D. Ostra białaczka szpikowa i MDS związane z terapią (radio- i chemio-)

E. Ostra białaczka z niejednoznacznym różnicowaniem

a.  Białaczka niezróżnicowana
b.  Ostra białaczka dwuliniowa (dwie populacje komórek blastycznych mieloidalna i limfoidalna)
c.  Ostra białaczka dwufenotypowa (np. markery mieloidalne i limfoidalne na każdej komórce blastycznej)

497. Przeciwciała monoklonalne w diagnostyce chorób nowotworowych szpiku kostnego i węzłów

chłonnych



DLBCL – Chłoniak wielkokomórkowy B:

CD20, CD19, CD79alfa

Często CD30, bcl-6, bcl-2, CD10

Rzadko CD5, CD138

Ki67 >40% (wysoki index proliferacyjny)



ALTCL – Chłoniak anaplastyczny T-komórkowy

CD30+ (stały fenotyp)

Alk (głównie u dzieci, gdy + to lepsze rokowanie)

EMA

CD3, CD2, CD4, CD43 często +

CD5, CD7 często (-)



Chłoniak strefy MALT (tkanki chłonnej błon śluzowych)

CD20, CD79alfa, IgM

CD43+/-

CD5, CD10, 23 (-)



MZL śledzionowy

IgM+, czasem IgD, CD43-

Reszta j.w.



MZL węzłowy

J.w.



Rozrosty komórek plazmatycznych

IgG+, rzadko IgA, IgE, IgM

+ CD38, CD138, CD79alfa

Rzadko CD20+



AML

CD13+ CD14+ CD15+ CD64+

CD33+ - kom. macierzyste



ALL

TdT+

CD19+ (kom. B) CD2+ (kom.T)

498. Badanie histopatologiczne szpiku kostnego – wskazania, zasady pobierania materiału i obróbki

histopatologicznej

Wskazania:

Zespoły mielodysplastyczne i choroby nowotworowe układu krwiotwórczego

Diagnostyka chłoniaków

Choroby rozrostowe układu plazmatyczno-komórkowego

Przerzuty nowotworów litych

Ocena komórkowości szpiku po leczeniu chemioterapeutycznym, choroba resztkowa

Ocena szpiku przeszczepionego

Choroby infekcyjne i ziarniniakowe

Choroby metaboliczne

Miejsce pobrania  kolec biodrowy tylny górny (można też z innych: mostka, kręgów, ale zalecane pobieranie z kolca żeby była
standaryzacja)

Znieczulenie miejscowe, bo zabieg bolesny.

Stosujemy igły Janshidi (gruba igła z mandrynem, wbija się w kość, usuwa mandryn i pobiera materiał – 1-3 cm długości, 2-3 mm
średnicy; dość duże uszkodzenie tkanki podskórnej i kości)

Utrwalacze: Oxford lub Hannower

Przygotowanie:

1.  Odwapnianie lub
2.  Zatapianie w bloczki parafinowe lub masy plastyczne
3.  Barwienie HE, pAS, Gordon (na włókna retikulinowe), błękit pruski (na obecność złogów Fe), Giemsy, trichrom Massona

(na włókna kolagenowe)

4. Ocena w mikroskopie świetlnym: komórkowość, struktura, dojrzewanie, włóknienie, komórki patologiczne
5. Barwienia immunohistochemiczne

Wygląd szpiku:

U dzieci komórkowość – ok. 80-90%, u dorosłych 30-40%. Układ komórek: pozornie pomieszane, 75% -> układ granulocytarny,
rozmieszczone regularnie, gł. w okolicach okołobeleczkowych; 25% -> układ erytroblastyczny; 5% -> układ megakariocytowy.
Fizjologicznie: makrofagi i limfocyty, gł. wokół naczyń.

Badanie:

1. Informacje kliniczne: wiek, płeć, przebieg choroby, objawy, stosowane leki, choroby przebyte, badanie fizykalne, zmiany

skórne

2. Wyniki badań laboratoryjnych: morfologia (Hb, RBC, WBC, PLT), rozmaz, badanie cytologiczne, szpiku łącznie z

odczynami histo- i immunohistochemicznymi